pseudokystesdu pancréas

(1)

pseudokystes du pancréas

Dr Jérémie JACQUES CHU Limoges

Pr René LAUGIER CHU la Timone Marseille

(2)

• Jérémie JACQUES:

• Invitation dans des congrès: Abbvie, Hospira, Norgine

• Présentations rémunérées: Abbvie, Hospira

• René LAUGIER

• Présentations rémunérées: Boston Scientific

(3)

▸ Connaître les indications thérapeutiques en fonction de la pathologie d’origine

▸ Quelle imagerie mettre en oeuvre?

▸ Modalités techniques?

▸ Quels résultats attendre?

(4)

▸ Collections post pancréatites : définition

▸

Choix de l’imagerie

▸ Pseudokystes et nécrose circonscrite:

▸ indications du drainage?

▸

quelle voie d’abord?

▸ Quelle technique

▸ Endoscopie: plastique ou métal?

▸ CAS particulier de la nécrose circonscrite (WON)

▸ Cas particulier de la pancréatite chronique

(5)

COLLECTIONS POST PANCREATITES: DEFINITION

▸ Classification d’ATLANTA révisée: TDM

COLLECTION LIQUIDIENNE PERIPANCREATIQUE

AIGUË

COLLECTION NECROTIQUE AIGUË

PSEUDOKYSTE

NECROSE CIRCONSCRITE (WON)

< 4 Semaines > 4 Semaines

PA Oedémateuse

PA Nécrosante

Banks PA, et al. Gut. 2012

(6)

COLLECTIONS POST PANCREATITES: DEFINITION

COLLECTION LIQUIDIENNE PERIPANCREATIQUE

AIGUË (APFC)

-pancréatite aigue oedémateuse

-collection homogène de densité liquide -adjacent au pancréas

-pas de paroi

< 4 Semaines

(7)

COLLECTIONS POST PANCREATITES: DEFINITION

COLLECTION NECROTIQUE AIGUË

(ANC)

-pancréatite aigue nécrosante

-collection héterogène de densité liquide et non liquide -intra ou extra-pancréatique

-pas de paroi

< 4 Semaines

(8)

COLLECTIONS POST PANCREATITES: DEFINITION

PSEUDOKYSTE

-collection bien limitée ronde ou ovale -collection homogène de densité liquide -densité purement liquidienne

-paroi bien définie

> 4 Semaines

(9)

COLLECTIONS POST PANCREATITES: DEFINITION

NECROSE CIRCONSCRITE

(WON)

-collection hétérogène de densité liquidienne et non liquidienne (débris) -paroi bien définie

-intra ou extra-pancréatique

> 4 Semaines

(10)

HISTOIRE NATURELLE

▸ Histoire naturelle : 50% cas de résorption

▸ Indications de drainage = SYMPTÔMES

PATIENCE!!!!

Lesur G et al.[Pseudocysts of the pancreas. Natural history and therapeutic indications]. Gastroenterol Clin Biol. 1994

Holt BA, Varadarajulu S. The endoscopic management of pancreatic pseudocysts (with videos). Gastrointestinal Endoscopy. 2015 Apr;81(4):804–12

(11)

HISTOIRE NATURELLE

▸ HISTOIRE NATURELLE

Manrai M, et al. Outcome of Acute Pancreatic and Peripancreatic Collections Occurring in Patients With Acute Pancreatitis. Ann Surg. 2016

40% résolution spontanée

(12)

CHOIX DE L’IMAGERIE

▸ TDM: examen clef

▸ diagnostic positif de PA

▸ diagnostic de gravité

▸ classification d’ATLANTA

▸ Infection des collections (bulles d’air)

MAIS PAS TOUJOURS EVIDENT DE DIFFERENCIER LIQUIDE ET NECROSE

Dhaka N. World J Gastroenterol. 2015

(13)

CHOIX DE L’IMAGERIE

▸ IRM vs TDM

-NON IRRADIANT

-AGENT DE CONTRASTE MOINS TOXIQUE

-IMAGES CANALAIRES

-PLUS SENSIBLE POUR LA NECROSE -DIFFUSION POUR L’INFECTION -DEGRÉ DE MATURATION ET DE LIQUEFACTION

-DISPONIBILITE

-DIFFICULTE SI MALADE INSTABLE

+

^-

Dhaka N. World J Gastroenterol. 2015 Cunha EF de C, et al. Radiol Bras. 2014

(14)

CHOIX DE L’IMAGERIE

▸ IRM: évaluation de l’atteinte canalaire

Kamal A,, et al. CT and MRI assessment of symptomatic organized pancreatic fluid collections and pancreatic duct disruption: an interreader variability study using the revised Atlanta classification 2012.

Abdom Imaging. 2015

(15)

CHOIX DE L’IMAGERIE

▸ IRM: évaluation de la nécrose:

▸ Changement de diagnostic dans 8/46 cas = 17%

Kamal A,, et al. CT and MRI assessment of symptomatic organized pancreatic fluid collections and pancreatic duct disruption: an interreader variability study using the revised Atlanta classification 2012.

Abdom Imaging. 2015

(16)

CHOIX DE L’IMAGERIE

▸ IRM de diffusion: diagnostic de surinfection

Coefficient de diffusion moyen, max et min

Borens B,, et al. Added value of diffusion-weighted magnetic resonance imaging for the detection of pancreatic fluid collection infection. Eur Radiol. European Radiology; 2016

(17)

CHOIX DE L’IMAGERIE

▸ Ne pas oublier les ultrasons!

▸ disponible

▸ au lit du malade

▸ excellent côut/efficacité/sécurité

▸ Très bonne visualisation des débris

▸ suivi régulier si collection visible

Dhaka N. World J Gastroenterol.

2015

(18)

INDICATIONS DE DRAINAGE

▸ SYMPTÔMES:

▸ Compression

▸ Infection

▸ Saignement

▸ Rupture

▸ Fistulisation

Indications principales

(19)

INDICATIONS DE DRAINAGE

▸ TEMPORISER 4 à 6 semaines au moins;

▸ Régression spontanée

▸ Constitution d’une paroi: PK ou WON

▸ Si drainage avant 4 semaines nécessaire: INFECTION non contrôlée:

▸ RCP

▸ Drainage endoscopique/radio/chir au cas par cas

(20)

INDICATIONS DE DRAINAGE

▸ CAS PARTICULIER DE L’HEMORRAGIE OU DU PSEUDO- ANEVRYSME:

▸ Hémorragie: embolisation préalable si saignement au TDM

▸ Pseudo-anévrysme: embolisation avant drainage

Remarque:

-prise en charge dans un centre avec embolisation, chirurgie et

réanimation disponible

(21)

CAS CLINIQUE

(22)

CAS CLINIQUE

▸ A- Il s’agit d’un PK compressif sur l’estomac

▸ B-vous effectuez un drainage radiologique

▸ C-vous effectuez un drainage endoscopique avec mise en place d’une prothèse métalique

▸ D-vous effectuez un drainage endoscopique avec mise en place de deux prothèses plastiques queues de cochon

▸ E-vous confiez le patient au chirurgien

(23)

CAS CLINIQUE

▸ A-il s’agit d’un PK compressif sur l’estomac

▸ B-vous effectuez un drainage radiologique

▸ C-vous effectuez un drainage endoscopique avec mise en place d’une prothèse métallique

▸ D-vous effectuez un drainage endoscopique avec mise en place de deux prothèses plastiques queues de cochon

▸ E-vous confiez le patient au chirurgien

(24)

PSEUDOKYSTES: VOIE D’ABORD

ENDO

RADIO CHIR

(25)

PSEUDOKYSTES: VOIE D’ABORD: ENDO VS CHIR

AUTEUR ANNEE DESIGN N SUIVI

Saul et al 2015 Retrospective 64 NA

Varadarajulu et

al 2013 Essai controlé

randomisé 40 24

Johnson et al 2009 Retrospective 54 10 à 15

Melman et al 2009 Retrospective 67 NA

Varadarajulu et

al 2008 Cas controles 30 NA

Zhao X, Feng T, Ji W. Endoscopic versus surgical treatment for pancreatic pseudocyst. Digestive Endoscopy. 2015 Oct 20;28(1):83–91.

(26)

PSEUDOKYSTES: VOIE D’ABORD: ENDO VS CHIR

▸ Efficacité comparable

▸ Profil de sécurité comparable

▸ Durée d’hospitalisation moins longue

▸ Côut inférieur

ENDO > CHIR

Zhao X, Feng T, Ji W. Endoscopic versus surgical treatment for pancreatic pseudocyst. Digestive Endoscopy. 2015 Oct 20;28(1):83–91.

(27)

PSEUDOKYSTES: VOIE D’ABORD: ENDO VS CHIR

SUCCES EIs

Eis liés au drainage Récidive

77,7%

91,2% 18% 11,5%

8,8% 11,5% 3,1% 3,2%

(28)

PSEUDOKYSTES: VOIE D’ABORD: ENDO VS RADIO

Akshintala VS, Saxena P, Zaheer A, Rana U, Hutfless SM, Lennon AM, et al. A comparative evaluation of outcomes of endoscopic versus percutaneous drainage for symptomatic pancreatic pseudocysts. Gastrointestinal Endoscopy. 2014 Jun;79(6):921–8–quiz983.e2–983.e5.

(29)

PSEUDOKYSTES: VOIE D’ABORD: ENDO VS RADIO

▸ Fistules pancréatico-cutanées de 15 à 100% cas

▸ Infection du trajet du drain (cutanée): 50%

▸ Qualité de vie: 55,5% des patients avec des drains à la maison

ENDO > RADIO

van Baal MC, et al. Br J Surg. 2010

Zerem E, et al. European Journal of Internal Medicine. 2010

(30)

PSEUDOKYSTES: VOIE D’ABORD: DRAINAGE PERCUTANEE

▸ Impossibilité drainage endoscopique et/ou chirurgicale

▸ Malade +++ altéré

▸ En complément d’un drainage endo/chir insuffisant

▸ En cas de Nécrose infectée: stratégie step-up

▸ En cas de drainage nécessaire d’une collection nécrotique aiguë

(< 4 semaines)

(31)

VOIE D’ABORD: PSEUDOKYSTES

ENDO

CHIR/RADIO

(32)

PSEUDOKYSTES: DRAINAGE ENDOSCOPIQUE:

ECHO-ENDO OU NON?

AUTEUR ANNEE Revue DESIGN N SUIVI

Park et al 2009 Endoscopy Essai

randomisé EUS: 31 Conventionnel

29

6 mois

Varadarajulu et

al 2008 GIE Essai

randomisé EUS 15

Conventionnel:

15

6 semaines

Barthet et al 2008 GIE Serie de cas

consécutif (Algorithme)

EUS: 28 Conventionnel:

13

> 6 mois

Kahaleh et al 2006 Endoscopy Serie de cas consécutif (Algorithme)

EUS: 46 Conventionnel:

53

6 mois

(33)

PSEUDOKYSTES: DRAINAGE ENDOSCOPIQUE:

ECHO-ENDO OU NON?

Panamonta N, et al. Endoscopic ultrasound-guided versus conventional transmural techniques have comparable treatment outcomes in draining pancreatic pseudocysts. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2012 Dec;24(12):1355–62.

SUCCES TECHNIQUE

SUCCES CLINIQUE A COURT TERME

(34)

PSEUDOKYSTES: DRAINAGE ENDOSCOPIQUE:

ECHO-ENDO OU NON?

SUCCES CLINIQUE A LONG TERME

COMPLICATIONS

(35)

PSEUDOKYSTES: DRAINAGE ENDOSCOPIQUE: ECHO- ENDO OU NON?

ECHO-ENDO > DRAINAGE CONVENTIONNEL

▸ Drainer les pseudokystes sous écho-endo

▸ EUS obligatoire si HTP

▸ EUS obligatoire si PK non bombant

▸ EN cas d’urgence, de PK bombant sans HTP et d’ echo-

endoscopie non disponible: OK drainage transmural

(36)

TECHNIQUE DE DRAINAGE

EUS- Drainage

Echo- endoscope Thérapeutique

Générateur Haute fréquence

CO2

HÉMOSTASE

Scopie Aiguille 19G

FIls guides 0,035

Prothèses

(37)

TECHNIQUE DE DRAINAGE: PSEUDOKYSTES

▸ repérage du pseudokyste et des interpositions vasculaires (d < 1 cm)

▸ choix de la position la plus stable possible pour l'écho-endoscope (la plus droite possible)

▸ cytoponction à l'aiguille 19 G access (évite de peler le fil guide)

▸ Enroulement du fil guide dans la cavité kystique

▸ retrait de l'aiguille

▸ repositionnement de la valve d'aspiration

▸ création de la kysto-gastrostomie ou kysto-duodénostomie à l'aide d'un cystotome de 10 french

▸ mise en place d'un deuxième fil guide à l'aide du cystotome puis retrait du cystotome

▸ mise en place d'une première prothèse double queue de cochon de 7 french

▸ mise en place d'une deuxième prothèse double queue de cochon de 10 french

E U S

E

N

D

O

(38)

TECHNIQUE DE DRAINAGE: PSEUDOKYSTES

(39)

DRAINAGE ENDO PK: PLASTIQUE OU METAL?

▸ Métallique + simple à poser

▸ Durée de procédure moins longue (20 min vs 40 min)

▸ Possibilité de nécrosectomie directe

▸ Diamètre + large donc efficacité plus rapide

▸ Pas plus d’effets secondaires

DANS L’INCONSCIENT COLLECTIF…..

(40)

DRAINAGE ENDO PK: PLASTIQUE OU METAL?

ET AU NIVEAU SCIENTIFIQUE?

Bang JY, Hawes R, Bartolucci A, Varadarajulu S. Efficacy of metal and plastic stents for transmural drainage of pancreatic fluid collections: A systematic review.

Digestive Endoscopy. 2015 Jan 16;27(4):486–98.

▸ Toutes les études sur drainage sous écho-endo

▸ Depuis 2008

▸ Toutes les études avec des prothèses métaliques

▸ Que les études avec plus de 50 patients pour les prothèses plastiques

(41)

DRAINAGE ENDO PK: PLASTIQUE OU METAL?

Bang JY, Hawes R, Bartolucci A, Varadarajulu S. Efficacy of metal and plastic stents for transmural drainage of pancreatic fluid collections: A systematic review. Digestive Endoscopy. 2015 Jan 16;27(4):486–98.

(42)

DRAINAGE ENDO PK: PLASTIQUE OU METAL?

(43)

DRAINAGE ENDO PK: PLASTIQUE OU METAL?

METAL PLASTIQUE

ETUDES 9 7

NOMBRE DE

MALADES 124 702

SUCCES CLINIQUE

GLOBAL 81,9% 80,7% NS

SUCCES CLINIQUE PK 83,3% (108 patients) 85,1% (416 patients) NS

SUCCES CLINIQUE

WON 77,9% (16 patients) 69,7% (167 patients) NS

EFFETS INDESIRABLES 23,3%

PK: 24,5%

WON: 18,1%

16,1%

PK: 14,4%

WON: 17%

NS

(44)

DRAINAGE ENDO PK: PLASTIQUE OU METAL?

Sharaiha RZ, DeFilippis EM, Kedia P, Gaidhane M, Boumitri C, Lim H-W, et al. Metal versus plastic for pancreatic pseudocyst drainage: clinical outcomes and success. Gastrointestinal Endoscopy. 2015

Nov;82(5):822–7.

▸ Retrospective bi-centrique

▸ 230 patients

▸ Que des PK selon la classification d’ATLANTA

▸ 2 prothèses plastiques 10 fr vs prothèse métalique

▸ Prothèse métalique = Wall-Flex ou GORE VIABIL + 1 plastique 7 fr

▸ Ablation des prothèses quand disparition complète du PK

▸ Suivi au moins 12 mois

▸ Objectif principal: disparition du PK à 12 mois

(45)

DRAINAGE ENDO PK: PLASTIQUE OU METAL?

Nov;82(5):822–7.

METAL PLASTIQUE

NOMBRE DE

MALADES 112 118

SUCCES Technique 92% 98% NS

Reintervention

dans le mois 9,8%(11) 21,1% (25) p=0,008

Disparition du PK à

1 an 98% 89% p=0,01

EFFETS INDESIRABLES liés au DRainage

16% 31% p=0,08

(46)

DRAINAGE ENDO PK: PLASTIQUE OU METAL?

Nov;82(5):822–7.

(47)

CAS CLINIQUE

S2 pancréatite

(48)

▸ A-Il s’agit d’une collection nécrotique aiguë infectée

▸ B-il s’agit d’une nécrose circonscrite infectée

▸ C-quelque soit la réponse au traitement médical il existe une indication urgente à un drainage de cette collection.

▸ D-La chirurgie ouverte est la voe à privilégier en cas de nécéssité de nécrosectomie

▸ E-Une stratégie mini-invasive step-up est à privilégier en cas de nécrose surinfectée

CAS CLINIQUE

(49)

▸ A-Il s’agit d’une collection nécrotique aiguë infectée

▸ B-il s’agit d’une nécrose circonscrite infectée

▸ C-quelque soit la réponse au traitement médical il existe une indication urgente à un drainage de cette collection.

▸ D-La chirurgie ouverte est la voie à privilégier en cas de nécéssité de nécrosectomie

▸ E-Une stratégie mini-invasive step-up est à privilégier en cas de nécrose surinfectée

CAS CLINIQUE

(50)

(51)

1 RÉELLE AVANCEE TECHNOLOGIQUE

▸ TECHNIQUE DE DRAINAGE

▸ Cystotomie

▸ Locker gaine

▸ Largage flange distale

▸ Delocker gaine

▸ Tracter la flange distale (debut tubulisation)

▸ Relocker gaine

▸ Delocker la flange proximale

▸ Larguer flange proximale

▸ Repousser gaine

100% EUS

(52)

1 RÉELLE AVANCEE TECHNLOGIQUE

(53)

DRAINAGE ENDO PK: ET LES PROTHESES D’APPOSITION?

1 RÉELLE AVANCEE TECHNLOGIQUE

(54)

(55)

DRAINAGE ENDO PK: ET LES PROTHESES D’APPOSITION?

Type de

Collection Succès

Technique Succès

Clinique Complications Retrait Gornals et al Surg Endosc

2012 9 PK: 4

WON:5 88,8% 100% 12,5% 33 jours

Walter et al Endoscopy

2015 61 PK:15

WON: 46 98% PK: 93%

WON: 81% 9% 32 jours

Shah et al GIE 2015 33 ? 91% 93% 5,2% ?

Rinninnella et

al GIE 2015 93 PK: 18

WON:52 99% 92,5% 5,4% ?

Siddiqui et al GIE 2016 82 PK: 14

WON:68 97,5% PK:100%

WON: 88,2% 9,8% 2 mois

Siddiqui et al GIE 2016 86 WON:86 97,7% 90% 12,7% ?

Vasquez-

Sequeiros et al GIE 2016 71 50% 97% 85% 21% ?

Sharaiha et al CGH 2016 124 WON: 124 100% 86,3% 18,5% ?

Bang et al Digestive Endoscopy

2017

20 PK:7

WON:13 Pk: 100%

WON: 100% PK: 100%

WON: 92,3% 15,4% ?

579 98%

^{WON: 87%}

(56)

▸ Etude rétrospective bi-centrique américaine

▸ LAMS (axios 15 mm) vs METAL (WALLFLEX) vs PLASTIQUE (2x 10 fr)

▸ 313 patients entre 2009 et 2015

▸ Au moins 6 mois de suivi

▸ Que de la WON

▸ Nécrosectomies: AXIOS 44%; PLASTIQUE 3,6%; METAL 1,7%

▸ Retrait des prothèses en moyenne à 2 mois

DRAINAGE ENDO: ET LES PROTHESES D’APPOSITION?

Siddiqui AA, et al. Fully covered self-expanding metal stents versus lumen-apposing fully covered self-expanding metal stent versus plastic stents for endoscopic drainage of pancreatic walled-off necrosis: clinical outcomes and success. Gastrointestinal Endoscopy. 2016 Aug 24.

(57)

DRAINAGE ENDO: ET LES PROTHESES D’APPOSITION?

(58)

(59)

▸ (NCT02685865) : RCT monocentrique américain débutée en février 2016

▸ 62 patients: WON, 31 PLASTIQUE vs 31 LAMS (HOT AXIOS)

▸ Analyse intermédiaire après 21 patients (12 AXIOS et 9 PLASTIQUE) car

▸ Complications: 50% AXIOS vs 0% PLASTIQUE, Toutes après S3

▸ 3 hémorragies

▸ 1 sténose biliaire

▸ 2 prothèses « enterrés »

DRAINAGE ENDO PK: ET LES PROTHESES D’APPOSITION?

1 RÉELLE AVANCEE TECHNLOGIQUE MAIS….

Bang JY, Haet al.. Lumen-apposing metal stents (LAMS) for pancreatic fluid collection (PFC) drainage:

may not be business as usual. Gut. 2016 Aug 31.

(60)

DRAINAGE ENDO PK: ET LES PROTHESES D’APPOSITION?

1 RÉELLE AVANCEE TECHNLOGIQUE MAIS…

Bang JY, Haet al.. Lumen-apposing metal stents (LAMS) for pancreatic fluid collection (PFC) drainage: may not be business as usual. Gut. 2016 Aug 31.

TDM à S3

ABLATION AXIOS SI

RESOLUTION WON

(61)

CAS PARTICULIER DE LA NECROSE CIRCONSCRITE (WON)?

▸ Efficacité du drainage moindre car débris +++

▸ Risque d’infection supérieure

▸ Pose d’un drain naso-kystique recommandée pour liquéfier la nécrose

▸ Nécessité de nécrosectomie dans 40 à 100% cas

▸ Supériorité potentielle des prothèses métalliques

▸ Si pose de prothèse métallique: retrait précoce

(62)

CAS PARTICULIER DE LA NECROSE CIRCONSCRITE (WON)?

▸ Jusqu’en 2010 référence pour nécrose infectée = Necrosectomie chirurgicale ouverte

▸ Alternatives mini-invasives existantes mais pas d’études comparatives

▸ De 2010 à 2016: 3 RCT

▸ PANTER

▸ PENGUIN

▸ TENSION

NECROSE INFECTEE

Modification de la prise en charge

de la nécrose infectée

(63)

CAS PARTICULIER DE LA NECROSE CIRCONSCRITE (WON)?

NECROSE INFECTEE: CHIR OUVERTE OU MINI-INVASIF?

van Santvoort HC, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med. 2010 Apr 22;362(16):1491–

502.

▸ Etude PANTER

▸ RCT: 88 patients

▸ 45 chirurgie ouverte

▸ 43 « step-up »: drainage radio puis VARD

(64)

CAS PARTICULIER DE LA NECROSE CIRCONSCRITE (WON)?

NECROSE INFECTEE: CHIR OUVERTE OU MINI-INVASIF?

ETUDE PANTER

(65)

NECROSE INFECTEE: CHIR OUVERTE OU MINI-INVASIF?

ETUDE PANTER

▸ Objectif principal: apparition d’une nouvelle défaillance d’organe ou décès:

▸ 40% vs 69% p=0,006

▸ Décès: 19% vs 16% p=0,7

▸ 40% de patients du groupe step up : uniquement drainage radio sans nécrosectomie nécéssaire!

STEP-UP > CHIRURGIE OUVERTE

(66)

CAS PARTICULIER DE LA NECROSE CIRCONSCRITE (WON)?

NECROSE INFECTEE: ENDOSCOPIE OU CHIR MINI-INVASIVE?

Bakker OJ. et al Endoscopic transgastric vs surgical necrosectomy for infected necrotizing pancreatitis: a randomized trial. JAMA. 2012.

▸ Etude PENGUIN

▸ RCT: 22 patients

▸ 12: chirurgie : VARD ou ouverte si pas d’accès

▸ 10 : nécrosectomie endoscopique

(67)

CAS PARTICULIER DE LA NECROSE CIRCONSCRITE (WON)?

NECROSE INFECTEE: ENDOSCOPIE OU CHIR MINI-INVASIVE?

ETUDE PENGUIN

(68)

CAS PARTICULIER DE LA NECROSE CIRCONSCRITE (WON)?

NECROSE INFECTEE: ENDOSCOPIE OU CHIR MINI-INVASIVE?

ETUDE PENGUIN

▸ Objectif principal: taux d’IL6

(69)

CAS PARTICULIER DE LA NECROSE CIRCONSCRITE (WON)?

NECROSE INFECTEE: ENDOSCOPIE OU CHIR MINI-INVASIVE?

ETUDE PENGUIN

▸ Objectifs secondaires:

▸ Complications graves:

▸ Endo 20% vs chir 80% p=0,03

▸ Nombre de séances de nécrosectomies

▸ Endo 3 vs Chir 1 p= 0,07

ENDO SEMBLE > CHIRURGIE

(70)

CAS PARTICULIER DE LA NECROSE CIRCONSCRITE (WON)?

NECROSE INFECTEE: ENDOSCOPIE OU CHIR MINI-INVASIVE?

ETUDE TENSION

▸ Etude TENSION

▸ RCT: 98 patients

▸ 47: chirurgie : VARD

▸ 51 : nécrosectomie endoscopique

(71)

NECROSE INFECTEE: ENDOSCOPIE OU CHIR MINI-INVASIVE?

ETUDE TENSION

(72)

CAS PARTICULIER DE LA NECROSE CIRCONSCRITE (WON)?

NECROSE INFECTEE: ENDOSCOPIE OU CHIR MINI-INVASIVE?

ETUDE TENSION

▸ Objectif principal: apparition d’une nouvelle défaillance d’organe ou décès:

▸ Endo 43% vs VARD 45% p=0,88

▸ Objectifs secondaires:

▸ Fistules: Endo 5% vs VARD 32% p=0,001

▸ Durée d’hospit: Endo 53 vs VARD 69 p=0,01

▸ Nombre de nécrosectomies > dans le groupe endo (p=0,006) mais 50% des patients par groupe: 0 nécrosectomie!!

▸ Côut: 20% moins cher dans le groupe Endo

(73)

CAS PARTICULIER DE LA NECROSE CIRCONSCRITE (WON)?

NECROSE INFECTEE

PEC MINI INVASIVE

STEP-U ^P

ENDOSCOPIE

(74)

Collections post PA symptomatiques

TDM +/-IRM

PK WON

DRAINAGE ENDO:

Plastique (ou métal?)

DRAINAGE ENDO +/- NECROSECTOMIE

METAL? AXIOS?

ST EP -UP

P A TI ENC E > 4S

(75)

▸ Savoir classer la collection (ATLANTA)

▸ Intérêt +++ de l’IRM

▸ Ne traiter que les collections symptomatiques

▸ 50% des collections se résorbent spontanément

▸ La patience est la clef du succès

▸ Le drainage par écho-endoscopie est la voie d’abord à privilégier

▸ Les prothèses d’apposition pourraient être à privilégier en cas de

nécrose circonscrite

(76)

PANCREATITE CHRONIQUE

(77)

PANCREATITE CHRONIQUE

(78)

PANCREATITE CHRONIQUE

▸ A: Il s’agit d’un PK communicant au niveau de la queue compliquant une PCC

▸ B: Compte tenu de la taille du kyste un drainage doit être systématique même en l’absence de symptômes

▸ C: si un drainage est indiqué, seul un drainage transpapillaire permet une rémission durable d’un PK communiquant

▸ D: un drainage transmurale est souvent nécessaire en cas de PK sur PCC localisé au niveau de la queue du pancréas

▸ En cas de drainage transmural, un drainage d’une durée courte par

prothèses plastiques double queue de cochon est à privilégier

(79)

PANCREATITE CHRONIQUE

▸ A: Il s’agit d’un PK communicant au niveau de la queue compliquant une PCC

▸ B: Compte tenu de la taille du kyste un drainage doit être systématique même en l’absence de symptômes

▸ C: si un drainage est indiqué, seul un drainage transpapillaire permet une rémission durable d’un PK communiquant

▸ D: un drainage transmural est souvent nécessaire en cas de PK sur PCC localisé au niveau de la queue du pancréas

▸ En cas de drainage transmural, un drainage d’une durée courte par

prothèses plastiques double queue de cochon est à privilégier

(80)

PANCREATITE CHRONIQUE

▸ 2 situations

Collections post PCC symptomatiques

Poussée sévère de PA PCC sans PA

Anomalies canalaires (40

à 66%)

(81)

PANCREATITE CHRONIQUE

Löhr JM, Dominguez-Munoz E, Rosendahl J, Besselink M, Mayerle J, Lerch MM, et al.

United European Gastroenterology evidence-based guidelines for the diagnosis and therapy of chronic pancreatitis (HaPanEU). United European Gastroenterol J. 2017 Jan 16;

▸ Prévalence : 20 à 40% des cas

▸ Question 1: Qui traiter?

▸ Pseudokystes symptomatiques (2A-Fort)

▸ Question 2 + 4: Comment traiter?

▸ Endoscopie

▸ Transmural si > 6cm: doubles queues de cochon sauf si WON

▸ Transpapilaire si < 6 cm dans la tête

▸ Au moins 2 mois (2A-FORT)

(82)

PANCREATITE CHRONIQUE

▸ Question 3: Echo-endoscopie ou endoscopie?

▸ Echo-endoscopie +++ (1B-FORT)

▸ Question 5: Traitement des pseudokystes asymptomatiques?

▸ Pseudokystes asymptomatiques > 5 cm persistant après 3 à 6

mois (2C-FORT)

(83)

PANCREATITE CHRONIQUE

Question 6: Exploration des anomalies canalaires?

Systématique avant le drainage d’un pseudokyste (2B-FORT) Question 7: Traitement des anomalies canalaires?

Systématique si présentes avec PK, même en cas de drainage

transmural efficace (2C-FORT)

(84)

(85)

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PANCREATITE CHRONIQUE

FAUT IL ASSOCIER UN DRAINAGE TRANS-PAPILLAIRE AU DRAINAGE TRANS-MURAL?

Yang D, ET al, et al. Gastrointestinal Endoscopy. 2016 Apr;83(4):720–9.

(87)

PANCREATITE CHRONIQUE

FAUT IL ASSOCIER UN DRAINAGE TRANS-PAPILLAIRE AU DRAINAGE TRANS-MURAL?

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PANCREATITE CHRONIQUE

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PANCREATITE CHRONIQUE

NS

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PANCREATITE CHRONIQUE

▸ Cas particulier de la queue déconnectée

▸ Si possible prothèse plastique transpapillaire de recanalisation + drainage transmural

▸ Si pas possible: Drainage transmural avec 2 queues de cochon au long cours (à vie?)

Dumonceau JM, Delhaye M, Tringali A, Dominguez-Munoz J, Poley JW, Arvanitaki M, et al. Endoscopic treatment of chronic pancreatitis:

European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) Clinical Guideline. Endoscopy. 2012 Jul 2;44(08):784–800.

(91)

PANCREATITE CHRONIQUE

PK sur PCC

< 6cm dans la tête

Drainage trans-papillaire

> 6 cm

Drainage trans-mural

Prothèses plastiques Essayer de traiter les anomalies

canalaires

?

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PANCREATITE CHRONIQUE

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▸ 1 AN APRÈS

PANCREATITE CHRONIQUE

(101)

▸ Drainer les collections symptomatiques

▸ Drainer les collections de plus de 5 cm persistant plus de 3 à 6 mois

▸ Drainage transmural à privilégier

▸ Prothèses double-queues de cochon à privilégier

▸ Traiter les anomalies canalaires associées?

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