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« Stops walking when talking » : 12 ans après

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« Stops walking when talking » : 12 ans après

BEAUCHET, Olivier, et al.

Abstract

Prédire simplement et efficacement la chute du sujet âgé reste un objectif à atteindre. Il y a douze ans, Lundin-Olsson et al. publiaient une étude intitulée « Stops walking when talking as a predictor of falls in elderly people », montrant que s'arrêter de marcher lors d'une conversation prédisait la survenue d'une chute. Bien qu'une grande majorité d'études montre que les chuteurs ont des performances, en condition de double tâche, plus faibles que les non-chuteurs, il n'existe toujours pas de test clinique fiable, c'est-à-dire suffisamment sensible et spécifique, basé sur l'analyse des performances de la marche sous condition de double tâche permettant de prédire la chute. Les études publiées sur les relations entre les modifications de la marche, en condition de double tâche, et la survenue d'une chute sont rares et contradictoires. Les divergences sont probablement dues à un manque de puissance de certaines études, une mauvaise compréhension des modèles explicatifs des interférences observées sous double tâche, l'absence de prise en compte des facteurs de confusion tels qu'un déclin [...]

BEAUCHET, Olivier, et al . « Stops walking when talking » : 12 ans après. Annales de gérontologie , 2009, vol. 2, no. 1, p. 13-16

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:27504

Disclaimer: layout of this document may differ from the published version.

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« Stops walking when talking » : 12 ans après

‘‘ Stops walking when talking ” : what about the detection

of an increase risk of falling with dual-task 12 years later?

OLIVIERBEAUCHET1 VÉRONIQUEDUBOST2 GILLESALLALI3 SÉBASTIENLLEONART1 CÉDRICANNWEILER1 FRANCOISHERRMANN4 GILLESBERRUT5

1Département de gériatrie, CHU dAngers, France

<olbeauchet@chu-angers.fr>

2FORMADEP, Korian, Paris, France

3Département de neurologie, CHU de Genève,

Suisse

4Département

de réhabilitation et gériatrie, CHU de Genève, Suisse

5Département de gériatrie, CHU de Nantes, France Tirés à part :

O. Beauchet

Article traduit en anglais - open access -

www.annales-de-gerontologie.com

E

Résumé. Prédire simplement et efficacement la chute du sujet âgé reste un objectif à atteindre. Il y a douze ans, Lundin-Olsson et al. publiaient une étude intitulée « Stops walking when talking as a predictor of falls in elderly people », montrant que s’arrêter de marcher lors d’une conversation prédisait la survenue d’une chute. Bien qu’une grande majorité d’études montre que les chuteurs ont des performances, en condition de double tâche, plus faibles que les non-chuteurs, il n’existe toujours pas de test clinique fiable, c’est-à-dire suffisamment sensible et spécifique, basé sur l’analyse des performances de la marche sous condition de double tâche permettant de prédire la chute. Les études publiées sur les relations entre les modifications de la marche, en condition de double tâche, et la survenue d’une chute sont rares et contradictoires. Les divergences sont probablement dues à un manque de puissance de certaines études, une mauvaise compréhension des modèles explicatifs des interférences observées sous double tâche, l’absence de prise en compte des facteurs de confusion tels qu’un déclin cognitif ou un état dépressif, et au fait que l’analyse des perturbations de la marche reposait sur l’œil du clinicien. Une meilleure compréhension de la nature des interférences, la standardisation des conditions de passation des tests, ainsi que l’utilisation des nouvelles techniques d’analyse spatio-temporelle de la marche permettront probablement le développement d’un test efficient. Par ailleurs, l’analyse des modifications des performances de la tâche attentionnelle semble être une nouvelle voie de recherche pertinente pour prédire la chute.

Mots clés:double tâche,marche,personne âgée,risque de chute

Abstract.Simple and efficient detection of the risk of falling in older adults is an objective yet to be reached. Ten years ago, a study published by Lundin-Olsson et al., entitled

«Stops walking when talking as a predictor of falls in elderly people», showed that an interruption of walking while talking was a predictor of fall. Although a majority of studies have reported that fallers under dual-task conditions perform more poorly than non- fallers, predicting falls with dual-task related gait changes remains an issue as no reliable clinical test with acceptable sensitivity and specificity is available. Few studies on the rela- tion between dual-task related gait changes and the occurrence of falls are available, and their results are contradictory. The divergence may probably be related to three main reasons. First of all, there is a lack of understanding of the theoretical models of dual-task interferences. Secondly, confusion factors such as a cognitive impairment or depressive symptoms were not taken into account. Thirdly, the analysis of dual-task related gait change depends on visual observation that does not give sufficient measures of gait and has poor inter-rater reliability related to its subjectivity. A better understanding of the nature of dual-task interferences, the standardization of test conditions as well as the use of user-friendly portable gait analysis systems that provide simple and objective gait measurements with less technical equipment and lower costs will most likely allow the development of efficient dual-task-based fall risk assessment tests. Additionally, the anal- ysis of changes in the performance of attention-demanding tasks seems to constitute a relevant new orientation of research in the detection of risk of falling.

Key words:dual-task, gait, older adults, risk of falling

A

u cours de ces douze dernières années, suite à la publication de Lundin-Olssonet al.[1] inti- tulée « Stops walking when talking as a predictor of falls in elderly people », on a pu assister à

un regain d’intérêt tout particulier de la part des clini- ciens pour l’analyse des performances de la marche lors de la réalisation d’une tâche dite attentionnelle chez le sujet âgé. Cet intérêt s’explique par le fait que

doi:10.1684/age.2009.0019

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Lundin-Olsson et al. ont montré que s’arrêter de marcher lors d’une conversation était prédictif de la survenue d’une chute dans les six mois suivant la réali- sation de ce test de double tâche. Au moment de sa publication, ce paradigme de double tâche était le premier à appréhender simplement et sous un angle nouveau, c’est-à-dire celui du contrôle moteur, le risque de chute du sujet âgé. Mais qu’en est-il de la prédiction de la chute vial’utilisation d’un paradigme de double tâche douze ans après cette publication ?

Malgré l’intérêt évident de l’utilité de ce type de paradigme dans la prédiction de la chute, il n’existe toujours pas de test clinique permettant d’identifier avec efficacité, c’est-à-dire avec une bonne sensibilité et spécificité, les chuteurs âgés potentiels. Nous tente- rons, au travers d’une revue de la littérature non exhaustive, et après un bref rappel sur les troubles de la marche et les chutes du sujet âgé, d’appréhender les raisons de ce que l’on peut considérer comme un échec, et d’aborder les perspectives que pourraient encore cacher les paradigmes de double tâche dans le domaine des troubles de la marche, de la chute et de sa prédiction chez la personne âgée.

Troubles de la marche et chute

Prévalence et incidence

La prévalence des troubles de la marche chez les personnes âgées est élevée. On estime que 8 à 19 % des sujets âgés non institutionnalisés, tout âge confondu, ont des difficultés pour marcher [2-4]. Chez ces sujets, la prévalence dépend de l’âge, passant de 6 % chez les 65-69 ans, à 38 % au-delà de 84 ans [2, 3]. En résidence, où l’état de santé de la population âgée est plus altéré, et quel que soit l’âge, les troubles de la marche sont beaucoup plus fréquents et peuvent atteindre une personne sur deux [2, 5].

Bien que l’analyse des performances de la marche connaisse un regain d’intérêt depuis peu, ces dernières ayant été reliées à la qualité de vie et à la survenue d’événements de santé délétères en cas de baisse [6, 7], les cliniciens ont fait, pendant longtemps, le choix de se focaliser sur la chute et ses conséquences.

Son incidence dans le groupe des personnes âgées est élevée et croît avec l’âge [8]. Cet événement récur- rent est si fréquent qu’il atteint un tiers des sujets de plus de 65 ans et la moitié des plus de 85 ans [2, 9-11].

La prévalence des chutes survenant en institution peut être jusqu’à trois fois supérieure à la prévalence des chutes survenant à domicile [12, 13]. Les chutes survien-

nent le plus souvent dans la chambre du patient, lors d’une hospitalisation ou en institution, et au domicile du sujet âgé plutôt qu’à l’extérieur. Alors qu’à l’hôpital, le sujet âgé chute surtout le jour, il chute essentielle- ment la nuit à domicile [13-16]. Dans les deux cas, la chute survient essentiellement au cours d’activités simples de la vie quotidienne, telles la marche à domi- cile et lors des transferts assis-debout ou debout-assis en institution [13-16].

Morbi-mortalité

Les troubles de la marche sont une source impor- tante de morbi-mortalité chez la personne âgéeviala réduction ou l’inactivité physique, et notamment les chutes qu’ils entraînent [2, 3, 5, 17]. Le paramètre le plus souvent utilisé dans l’étude des relations unissant les troubles de la marche et la morbi-mortalité est la vitesse de marche. À titre d’exemple, une étude [18] a rapporté qu’un ralentissement de la vitesse de marche était un facteur prédictif de la survenue d’une démence, dans une cohorte de 603 sujets âgés de 75 ans et plus, suivie sur une période de six ans, l’OR étant de 5,6 (IC 95 % 2,5-12,6). Par ailleurs, récemment, Montero-Odassoet al.[6] ont montré qu’une réduction de la vitesse de marche était prédictive d’une augmen- tation du recours aux soins médicaux. L’explication de ce type de relation trouve son origine, principalement, au niveau des effets délétères des co-morbidités sur la force musculaire des membres inférieurs, les capacités d’équilibration, ou la VO2max [6, 7].

Composante génotypique

Bien entendu, en dehors de cette composante

« phénotypique », qui est majeure, il semble que la composante génotypique soit à prendre en considéra- tion chez le sujet âgé. Dernièrement, Ortega-Alonsoet al.ont, en effet, rapporté qu’une partie de la variation de la vitesse de marche, entre des sujets âgés jumeaux monozygotes et hétérozygotes, était liée à des facteurs génétiques [19].

Conséquences des chutes

Les conséquences des chutes sont plus importantes au cours d’une hospitalisation comparées aux chutes survenant au domicile [13, 16, 20]. Les traumatismes physiques, tels que les fractures qui ne représentent que 5 % des traumatismes physiques chez les chuteurs vivant dans la communauté, sont plus fréquents à l’hôpital, avec une prévalence qui peut dépasser 10 % [13]. La peur de chuter, qui atteint 40 % des chuteurs, et O. Beauchet,et al.

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l’anxiété, qui se retrouve dans 20 % des cas, sont plus intenses à l’hôpital, aboutissant à une désadaptation posturale aiguë et à l’alitement, et expliquant une plus grande dépendance des chuteurs pour les actes de la vie quotidienne [13, 20]. Enfin, la chute est souvent à l’origine d’un manque de confiance du chuteur et de son entourage vis-à-vis de la prise en charge [16, 20].

L’ensemble de ces complications conduit à [21, 22] : –une augmentation de la charge de travail des équipes soignantes ;

–une dégradation de la qualité des soins ;

–une prolongation de la durée du séjour hospitalier engendrant un surcoût financier substantiel ;

–un taux de placements en institution élevé.

Première étape d ’ une prévention, l ’ évaluation du risque

Toute la difficulté pour identifier et catégoriser les troubles de la marche conduisant à un risque de chute élevé chez la personne âgée repose sur le fait qu’ils ne résultent pas d’une cause unique facilement identifiable, mais le plus souvent de la combinaison de multiples facteurs [2, 5, 14]. Ces facteurs ont été regroupés en trois grandes catégories :

–les facteurs intrinsèques, liés à l’état de santé du sujet qui dépend lui-même des effets du vieillissement physiologique et des co-morbidités cumulées avec l’âge ;

–les facteurs comportementaux, soit l’activité physique du sujet ;

–les facteurs environnementaux, c’est-à-dire la configuration de l’environnement dans lequel la personne âgée se déplace.

D’un point de vue clinique, ce caractère polyfacto- riel se retrouve également pour les troubles de la marche du sujet âgé, ce qui ne facilite pas leur caracté- risation, d’autant que certaines anomalies ne peuvent se manifester que sous certaines conditions. De ce fait, les troubles de la marche de la personne âgée sont généralement sous-estimés et pris en considération qu’après la survenue de la chute. L’exemple le plus classique est celui de la personne âgée qui a besoin de se rendre, rapidement et en pleine nuit, aux toilettes, en raison d’une incontinence, et qui chute dans un environnement encombré et mal éclairé.

Ce fait souligne tout l’intérêt d’une analyse de la marche plus écologique, correspondant aux conditions de la vie de tous les jours, qui sont bien souvent des conditions de double tâche.

Prévention et évaluation

Plusieurs études ont démontré que des programmes de prévention communautaires ou hospitaliers permet- tent de réduire le taux de chutes d’environ 20 à 25 % [20, 23]. Par ailleurs, une revue récente de la littérature a pu établir que l’identification des sujets les plus à risque de chute était l’élément le plus important pour qu’une intervention soit efficace [20]. L’évaluation du risque de chute est, par conséquent, le premier temps incontournable de toute démarche efficace visant à prévenir la chute de la personne âgée.

Limites de l’évaluation

Cette évaluation se heurte à différents problèmes qui la rendent peu opérante pour le clinicien.

Les échelles ou les algorithmes proposés sont le plus souvent complexes [14]. En effet, ils reposent sur une évaluation multidisciplinaire longue, en terme de temps de recueil des informations, dépassant large- ment le cadre des troubles de la marche et, de ce fait, peu adaptée à la pratique quotidienne du non- spécialiste [23, 24]. Par ailleurs, la sensibilité et la spéci- ficité des outils cliniques actuellement disponibles, visant à prédire la chute, sont inférieures à 70 % [20].

De plus, l’un des principaux reproches de ce type d’évaluation est de rester imprécis quant à la nature des troubles de la marche.

L’évaluation des troubles de la marche du sujet âgé est difficile car basée essentiellement sur l’examen du clinicien et est, en conséquence, subjective et impré- cise lorsque ce dernier a peu d’expérience dans le domaine. Par ailleurs, elle ne permet pas de rendre compte de certaines anomalies pertinentes, en termes de diagnostic étiologique, car inaccessible à l’œil du clinicien, comme l’augmentation de la variabilité du pas [25-27], qui est un marqueur sensible et spécifique de la chute à domicile du sujet âgé.

Hausdorffet al. [28] ont observé, dans une popula- tion de sujets âgés (âge moyen 82 ans), vivant à domi- cile, que les personnes aux antécédents de chutes se distinguaient des non-chuteurs par une plus forte varia- bilité de la durée du cycle et de la phase d’appui uni- et bipodal. De manière prospective, Maki et al. [29] ont démontré, dans une population de 183 personnes âgées (âge moyen 82 ans), suivie sur une période de un an, que les chuteurs étaient les sujets ayant une plus grande variabilité de la longueur et de la vitesse du pas, ainsi que du temps d’appui bipodal. Ainsi, les auteurs ont pu établir qu’une variation de 2 cm de la

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longueur du pas d’un cycle de marche à un autre multi- pliait par deux le risque de chuter.

Double tâche et risque de chute

La marche humaine peut se définir comme un acte moteur volontaire dirigé vers un but qui assure le déplacement du corps dans le plan horizontalviades contraintes posturales et d’équilibre. Il s’agit d’une acti- vité motrice simple d’exécution en apparence pour une personne valide, en raison de son caractère automa- tique prédominant, mais qui s’avère d’une grande complexité liée à la multitude des structures et des mécanismes mis en jeu lors de sa réalisation.

L’une des principales spécificités de la marche est qu’il s’agit d’une activité motrice automatique, ryth- mique et régulière en condition de marche lancée, caractérisée par l’alternance de mouvements coor- donnés de flexions-extensions croisés des membres inférieurs. Puisque le contrôle de la marche est essen- tiellement spinal et sous-cortical [30], il a été considéré pendant longtemps que ce comportement moteur ne sollicitait pas, ou très peu, de ressources attention- nelles. Si ce point a été validé chez le sujet jeune [31], plusieurs études ont démontré que ce n’est pas le cas du sujet âgé, car ce dernier mobilise des capacités attentionnelles lors de la marche [32]. Cette mise en jeu de l’attention peut être considérée comme une stra- tégie implicite dont l’objectif est d’assurer la fonction- nalité de la marche. Elle peut être interprétée, d’un certain point de vue, comme la marque d’une plasticité cérébrale modulaire, où le module attentionnel vient compenser un module locomoteur déficient.

Nouveau test clinique

Le test clinique utilisé pour mettre en évidence la mise en jeu de l’attention lors de l’exécution de la marche est basé sur un paradigme de double tâche dont le principe est de faire réaliser, en marchant, une tâche attentionnelle, et d’observer les modifications de la marche, la condition de référence étant toujours la marche réalisée seule [33, 34]. Le parcours de marche le plus utilisé se fait généralement en ligne droite, sur une distance variant de 3 à 10 mètres.

Depuis ces dix dernières années, plusieurs équipes de recherche tentent d’utiliser la charge attentionnelle requise par la marche pour prédire la chute via des tests cliniques basés sur la double tâche [1, 32, 35-40].

L’étude la plus importante dans le domaine clinique est certainement celle de Lundin-Olsson [1], publiée en

1997 et intitulée « Stops walking when talking as a predictor of falls in elderly people ». Cette étude, réalisée au sein d’une population âgée institutionna- lisée, est l’une des premières à avoir établi un lien entre le fait de s’arrêter de marcher, lors d’une conver- sation, et la survenue d’une chute dans les six mois suivant la réalisation du test de marche.

Valeur prédictive du risque de chuter

Ces résultats ont fait naître beaucoup d’espoir chez les cliniciens qui pensaient avoir trouvé le test clinique prédictif de la chute. Leurs espoirs étaient justifiés à plusieurs titres.

–Premièrement, la simplicité du test proposé s’opposait à la complexité des échelles ou algorithmes proposés pour prédire la chute.

–Deuxièmement, ce test de double tâche avait une sensibilité et une spécificité vis-à-vis du risque de chute bien supérieures à tous les autres tests, échelles ou algorithmes connus au moment de la publication de cette lettre.

–Troisièmement, l’abord de la problématique de la prédiction de la chute était original, car il mettait en lumière l’intérêt d’une approche globale basée sur une étude du contrôle moteur de la marche. La majorité des tests utilisés auparavant avait une approche analy- tique des principaux systèmes intervenant dans l’équi- libration (vision, proprioception, vestibule). Cette démarche ne permet pas de prendre en compte la coordination et les interactions entre les différents systèmes, pourtant cruciaux dans le domaine de l’équi- libre dynamique, tels que la marche. Deux exemples permettent d’étayer ce point.

–Premièrement, Indovinaet al.[41] ont montré que le système visuel, qui ne code pas les informations liées à la gravité, responsable de la chute d’un objet, peut tout de même traiter ce type d’informations. Cela est possible via une activation par des informations visuelles d’un réseau neuronal dit « vestibulaire » au niveau cérébral.

–Deuxièmement, il a été rapporté, dans le domaine de l’analyse des facteurs de risque de chute, que la résul- tante du cumul de ceux-ci chez un même individu ne relève pas d’un effet additionnel mais exponentiel [42].

Double tâche et chute, les données de la littérature

Les données, disponibles dans la littérature, qui ont montré un lien entre des modifications de la marche O. Beauchet,et al.

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sous double tâche et la chute, peuvent être classées en deux catégories sur la base du type de recueil (rétro- spectifversusprospectif).

Données rétrospectives

Tout d’abord, on peut individualiser les données rétrospectives, c’est-à-dire que les tests de double tâche ont été réalisés après la survenue de la chute, le plan de l’étude étant le plus souvent de type cas- témoins. Les résultats de ces études montrent claire- ment que les chuteurs ont le plus souvent des perfor- mances en condition de double tâche plus faibles que les non-chuteurs.

Citons, à titre d’exemple, deux études françaises récemment publiées qui reflètent bien cette littérature.

Dans la première, Toulotteet al. [43] ont rapporté que ce qui différencie les chuteurs des non-chuteurs est une altération des paramètres spatio-temporels de la marche sous condition de double tâche, et non en condition de marche seule, les deux groupes de sujets étant perturbés par la double tâche qui corres- pond, dans cette étude, au port d’un verre d’eau. À l’opposé, Vaillant et al. [44] ont, pour leur part, montré, au cours d’un test évaluant globalement la mobilité, le time up and go, incluant une marche en aller-retour sur trois mètres et deux phases de transfert (assis-debout, puis debout-assis), qu’il n’y a pas de différence en terme de temps mis pour réaliser ce test entre les chuteurs et les non-chuteurs lorsqu’ils font une épreuve de calcul mental.

Ces deux dernières études permettent de mettre en lumière l’importance d’une standardisation des para- digmes de double tâche. La divergence des résultats peut être due :

–premièrement, à des conditions de marche diffé- rentes, soit une marche en ligne droite pour la première étude versus une phase de transfert assis- debout et debout-assis associée à un aller-retour pour la seconde ;

–deuxièmement, à l’utilisation de tâches attention- nelles différentes. Alors que dans l’étude de Toulotteet al.[44], la tâche réalisée en marchant était le port d’un verre d’eau, celle de l’étude de Vaillant et al.[45] était une épreuve de calcul mental. Par conséquent, les interférences sont différentes bien qu’elles témoignent d’un dépassement des capacités attentionnelles clas- sées « centrales » pour celles liées à l’épreuve de calcul mental et « périphériques » pour celles dues à la tâche manuelle [33, 45].

Données prospectives

Concernant les données acquises de manière pros- pective, depuis l’étude de Lundin-Olsson et al.[1], les résultats publiés sur les modifications de la marche en condition de double tâche et leur relation avec la survenue d’une chute sont rares et contradictoires, certaines démontrant un lien et d’autres pas [36-40]

(tableau 1). Par ailleurs, si certaines études ont pu démontrer que les modifications de la marche sous double tâche sont reliées à la survenue de la chute, leur caractère prédictif reste à préciser. Les causes des divergences de résultats obtenus jusqu’à ce jour sont probablement dues :

–à un manque de puissance de certaines études ; –à une mauvaise compréhension des modèles explicatifs des interférences observées sous double tâche [45] ;

–à l’absence de prise en compte des facteurs de confusion tels que l’existence d’un déclin cognitif ou d’un état dépressif ;

–au fait que l’analyse des perturbations de la marche repose sur l’œil du clinicien.

Il est par ailleurs important de noter que les deux études n’ayant pas montré que les modifications de la marche sous double tâche apportent des informations supplémentaires quant au risque de chute par rapport à la condition de simple tâche, sont des études portant sur un collectif important de sujets, respectivement 311 [39] et 380 [40]. Cependant, dans l’étude de Stalenhoef et al.[39], seul le risque de chutes multiples, défini par la survenue de deux chutes et plus, a été examiné.

De plus, dans l’étude de Boostman-van et al. [40] et Stalenhoef et al.[39], les données ont été traitées sur un mode rétrospectif de type cas-témoins comparant les chuteurs et les non-chuteurs. Aucune analyse pros- pective, telle qu’en analyse de survie de type Kaplan- Meier, à la différence des trois précédentes études [1, 37, 38], n’a été réalisée.

Thymie, déclin cognitif et double tâche

La population de sujets âgés de l’étude de Lundin- Olsson et al.[1] était composée de 26 sujets remplis- sant les critères de démence et 25 dépressifs. Ces deux pathologies peuvent expliquer le résultat positif obtenu car il a été montré qu’elles influencent les modifica- tions de la marche sous double tache [46] et qu’elles sont associées à un risque de chute élevé [2, 5, 24, 47].

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Il est démontré depuis longtemps que l’état thymique d’une personne conditionne ses comporte- ments moteurs [48]. Une thymie dépressive s’accom- pagne, d’une manière générale, d’un ralentissement moteur comme le note la classification DSM-IV et ICD- 10 dans sa définition de l’épisode dépressif majeur.

Ces modifications « psychomotrices » affectent diffé- rents types d’actes moteurs, allant de la mimique faciale à la marche [49]. Leur présence est directement associée à l’intensité des signes dépressifs [50].

Très peu d’études ont caractérisé les anomalies spatio-temporelles de la marche chez les dépressifs, alors que, paradoxalement, la dépression est un facteur de risque de chute de la personne âgée fréquemment cité [2, 24]. Solmanet al.[51] ont été les premiers à démontrer l’existence d’une association entre thymie dépressive et altération des patterns de marche. Depuis, les rares études réalisées ont retrouvé le même profil d’atteinte [50]. Les dépressifs, comparés aux sujets contrôles, ont une vitesse de marche plus lente, une longueur du pas plus courte et un temps de double appui ainsi qu’un temps du cycle plus longs [47, 50, 51]. Enfin, il a été démontré, qu’à la diffé- rence des sujets contrôles, il existe chez les dépressifs une corrélation entre la diminution de la vitesse et la réduction de la cadence du pas [50]. Les anomalies de la marche observées chez les dépressifs ont été reliées à un dysfonctionnement localisé au niveau des ganglions de la base [52], de l’aire motrice supplémen- taire (AMS) [53] et du cortex préfrontal [54].

Le lien particulier qui unit les modifications de la marche sous double tâche, les troubles de la marche du sujet âgé, la cognition et la survenue d’une chute, reposent sur les fonctions exécutives. Ces dernières sont à l’origine de processus cognitifs qui contrôlent et régulent les autres activités cognitives [55-57]. Sheridan et al.[58] ont pu démontrer que des sujets atteints d’une maladie d’Alzheimer à un stade de démence modérée et ayant des troubles des fonctions exécutives avaient une variabilité du pas, et notamment du temps du cycle, particulièrement élevé. Ce paramètre est un marqueur sensible et spécifique du contrôle cortical frontal de la marche. En effet, Hausdorffet al. [59] ont pu montrer que le degré d’efficience des fonctions exécutives était corrélé à celui de la variabilité du temps du cycle.

Dubostet al.[26] ont également montré que l’augmen- tation de la variabilité du temps du cycle sous double tâche était due à la réalisation de la tâche attentionnelle et non à la réduction de la vitesse de marche. Par ailleurs, Beauchet et al. [60] ont identifié la tâche de décompte de 1 en 1 comme la tâche attentionnelle à l’origine de la plus forte variation du temps du cycle, comparée aux autres tâches attentionnelles telles que la fluence verbale chez des sujets âgés ayant un déclin cognitif débutant à modéré. Enfin, Allaliet al. [61] ont observé que la plus forte perturbation des paramètres spatio-temporels lors de la réalisation d’une tâche de décompte en marchant, chez des sujets âgés déments ayant un syndrome dysexécutif, était celle du coefficient de variation du temps du cycle de marche.

Tableau 1. Études cliniques ayant examiné les perturbations de la marche sous condition de double tâche et leur relation avec la chute.

Table 1.Clinical studies on gait disorders under dual-task conditions and their relation with falls.

Étude Sujets Tâche attentionnelle Modifications de la

marche en double tâche Relation avec la chute Lundin-Olssonet al.,

1997 [1]

N = 57 80,1 ± 6,1 ans Résidence

Parler Arrêt Oui

Lundin-Olssonet al., 1998 [37]

N = 42 79,7 ± 6,1 ans Résidence

Porter un verre d'eau Augmentation du temps de parcours

Oui

Vergheseet al., 2002 [38]

N = 66 79,6 ± 6,3 ans Communauté

Énumérer les lettres de l'alphabet

Augmentation du temps de parcours

Oui

Stalenhoefet al., 2002 [39]

N = 311

> 70 ans Communauté

Décompter de 2 en 2 Score anormal Non*

Bootsman-van Der Wiel

et al., 2003 [40] N = 380

> 85 ans Communauté

Fluence verbale Augmentation du temps de parcours

Oui

* Seul la relation avec les chutes multiples, cest-à-dire la survenue de2 chutes au cours de la période de suivi, a été étudiée.

Les modifications de la marche sous double tâche napportent pas dinformation supplémentaires quant au risque de chute par rapport aux performances de la marche en condition de marche seule.

O. Beauchet,et al.

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Double tâche et évaluation

du risque de chute, perspectives

Douze ans après« Stops walking when talking as a predictor of falls in elderly people », les perspectives des paradigmes de double tâche dans le domaine de la prédiction de la chute du sujet âgé existent toujours et sont doubles.

–La dernière étude publiée relance le débat du caractère prédictif, vis-à-vis de la chute, des modifica- tions cliniques observées sous double tâche. En effet, cette étude retrouve une relation très forte avec la chute [62]. Mais, à la différence des précédents résul- tats publiés, les auteurs n’enregistrent pas les modifi- cations de la marche, mais celles de la performance de la tâche attentionnelle, qui est une épreuve de calcul mental correspondant à une soustraction de 1 en 1 à partir du chiffre 50. Tout comme dans l’étude de Lundin-Olssonet al.[1], les sujets sont catégorisés en deux groupes, sur la base de leur performance au décompte enregistré lorsqu’ils sont assis sur une chaise et lors d’une marche en ligne droite sur une distance de 10 mètres. La performance est calculée en nombre de chiffres prononcés, avec un ajustement sur le temps du parcours de marche. Il a pu être ainsi montré que les sujets améliorant leur performance (c’est-à-dire qui prononcent plus de chiffres) en marchant, comparés à la condition assise, ont un risque de chute 53 fois supérieur (odd ratio ajusté = 53,3 [19,5-145,4] ; p< 0,001) par rapport à ceux qui dégradent leur performance. Les auteurs expliquent ce résultat par le fait que la tâche de décompte utilisée est une tâche attentionnelle, mais également une tâche rythmique qui peut jouer le rôle de régulateur (c’est-à-dire de métronome) chez les sujets ayant une marche irrégulière et donc le plus à risque de chute. L’amélioration des performances se ferait par un phénomène d’attirance des rythmes [63]

et serait un moyen indirect d’identifier les sujets au pas irrégulier.

–Une deuxième perspective des paradigmes de double tâche pour les prochaines années est certaine- ment l’analyse du caractère prédictif de l’augmentation de la variabilité du pas lors de la réalisation d’une tâche attentionnelle. La seule analyse clinique de la marche ne permet pas d’apprécier l’ensemble des modifica- tions des paramètres spatio-temporels constatées lors de la réalisation d’une tâche attentionnelle. Un large panel de techniques permettant une analyse détaillée de la marche est actuellement disponible. La sophistica- tion, le temps d’analyse que ces techniques nécessitent et leur prix en limitent l’utilisation. Récemment, des systèmes ambulatoires d’analyse de la marche ont été développés. Leurs avantages sont multiples par rapport aux techniques de laboratoire. En effet, ils permettent l’enregistrement de la marche dans les conditions de vie habituelles du sujet (domicile, rési- dence ou hôpital). Ils sont peu encombrants, faciles d’utilisation, et fournissent des données aussi précises et détaillées que les systèmes de référence optocinéti- ques tels Elite™ou Vicon™.

Conclusion

L’élaboration d’un test clinique prédictif de la chute du sujet âgé et basé sur un paradigme de double tâche, combinant la marche et une tâche attentionnelle, reste un objectif pour les années à venir. Malgré les diffé- rentes tentatives depuis la publication princeps de Lundin-Olssonet al.[1], il n’existe toujours pas de test clinique sensible et spécifique du risque de chute.

Une meilleure compréhension de la nature des interférences observées sous double tâche, la standar- disation des conditions de passation des tests, ainsi que l’utilisation des nouvelles techniques d’analyse spatio-temporelle de la marche permettront probable- ment le développement d’un test efficient. Par ailleurs, l’analyse des modifications des performances de la tâche attentionnelle semble être une nouvelle voie de recherche pertinente pour la prédiction de la chute.

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