Une psychothérapie des perversions sexuelles est-elle possible?

G. Abraham D. Vlatkovic

perversionsetparaphilies

Est-ce un signe de «civilisation langagière» que de chercher à purifier, pour ainsi dire, la nomenclature officielle de certains termes trop galvaudés par l’usage ? De telle manière que par exemple le terme «frigidité» est volontiers remplacé par celui de «désir érotique hypo-actif», celui d’«impuissance» par celui de «dysfonction érectile», ou encore celui de «psychopathie»

par celui de «trouble de la personnalité». Un terme qui, au contraire, semble résister à l’usage est celui d’«hystérie» re- couvrant par ailleurs une entité clinique confuse et «démodée»

qui mériterait un remaniement important dans sa description et son explication. Toujours est-il qu’un beau jour, quelqu’un a proposé qu’il n’était ni sérieux ni poli d’appeler un pervers

«pervers», lui attribuant d’emblée une configuration «raciste»

de personne génétiquement mauvaise et antisociale, condam- née à rester telle plus ou moins toute sa vie.

D’autre part, au sein même de la classification des perversions sexuelles, il y a eu avec le temps quelques modifications. Au- cune des entités classiques, à cet égard, n’a été enlevée de la liste officialisée déjà par Krafft-Ebing¹ et utilisée ensuite sans hésitation par Freud ^2-4 ou d’autres auteurs réputés rigoureusement scientifiques. Par contre, il y a eu quelques adjonctions, telle celle de «frotterisme» ou celle d’«asphixiophilie» qualifiant des procédures d’auto ou hétérostrangulation afin d’obtenir à travers une réduction momentanée d’oxygénation cérébrale une plus grande excitation sexuelle, sur- tout chez le mâle.

En outre, s’est vérifiée depuis quelques années la tendance à mettre en relief, parmi les différents cas de figure d’une activité sexuelle perverse, des comporte- ments particulièrement plus condamnables que d’autres d’un point de vue socio- médical. Ainsi, des comportements pouvant à la rigueur être considérés comme très dangereux, tels des actes de sadisme sexuel, ou perturbateurs de l’ordre social, comme l’exhibitionnisme, peuvent subir encore des procédures répressives et judiciaires importantes, mais seulement s’ils sont examinés cas par cas,^5-7 alors que des comportements ouvertement incestueux, et surtout pédophiliques, maintien- nent la perspective d’une condamnation sans appel, une condamnation a priori.

Ce qui complique davantage une prise de position sociale et médicale vis-à-vis des perversions sexuelles en général, et de la pédophilie en particulier, c’est d’une part le fait que ni les différentes théorisations auxquelles elles ont donné lieu ni la présence de mesures thérapeutiques efficaces n’ont jamais vu le jour. Et que d’autre part, dans le cas spécifique de la pédophilie, ces agissements pervers sont souvent pratiqués par des personnes qui, en principe, devraient être in- soupçonnables, comme par exemple des éducateurs, des moniteurs sportifs, des A psychotherapy of sexual perversions : is

it possible ?

Different psychotherapeutic interventions in order to cure paraphilic symptomatology appeared until now rather disappointing. We propose a new modality focusing especially on some particular aspects, for example the relationship between pleasure and pain and between excitation and inhibition.

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 654-8

Les différentes prises en charge curatives d’ordre psycholo- gique des paraphilies se sont révélées jusqu’à présent assez décevantes. Ici, nous faisons la proposition de cibler davan- tage des composantes dysfonctionnelles particulières au ta- bleau clinique, au lieu de l’affronter dans son ensemble.

Une psychothérapie ^des

perversions sexuelles est-elle possible ?

réflexion

654

–

–

Avenue Krieg 13 1208 Genève Dr Dejan Vlatkovic Rue de Vermont 9 1202 Genève

22_26_37763.indd 1 13.03.14 09:09

ecclésiastiques et, last but not least, les propres parents de sujets mineurs abusés.

En parlant de parents au pluriel, on pourrait paraître im- précis, puisque d’emblée on pense au personnage paternel en tant qu’auteur d’un abus intrafamilial, alors que, tout en ne tenant pas compte d’une augmentation statistique actuelle de la pédophilie féminine en tant que telle, la mère dans un couple, ou la compagne d’un prévenu, a pu montrer soit une complicité explicite, soit un «consentement» passif et naïf.

Quoi qu’il en soit, il apparaît comme indispensable de se mettre à réfléchir davantage sur ces entités qualifiables de socio-cliniques, que maintenant on nomme de plus en plus des paraphilies, mais qui possèdent néanmoins dans leurs entrailles la réputation d’une affection relativement incompréhensible et certainement pas facile à soigner et, pourquoi pas, impossible enfin à éradiquer.⁸

tentative d

’

Le mot même de paraphilie peut donner forme à une comparaison structurale avec ce que l’on nomme des para- somnies. Les paraphilies, en effet, expriment l’existence d’une activité sexuelle parallèle, mais en même temps dé- viante par rapport à ce que l’on considère comme une sexualité normale, tout en sachant combien il est difficile de définir les caractéristiques d’une telle normalité. De toute façon, la notion d’une normalité sexuelle ne peut pas se dispenser de faire appel à d’autres notions sur lesquelles elle devrait s’étayer, telle celle d’une normalité présumée quant au désir érotique, à sa fréquence, à son intensité et à une satisfaction correspondante.

Quant aux parasomnies, elles semblent se situer dans une perspective similaire, puisqu’elles représentent par rap- port au sommeil des comportements déviant de la norme, avec l’avantage qu’un état de sommeil normal est moins difficile à définir. Cependant, les parasomnies se déclenchent sur la base de niveaux de conscience bien loin de ceux qui caractérisent l’état de veille ordinaire. Or, il n’est pas à ex- clure a priori qu’une modification de l’état de conscience, si légère soit-elle, ne se produise pas lors de l’éclatement de comportements déviants. La réalité sous-jacente nous montrerait en tout cas qu’une fonction vitale importante, comme l’est le sommeil, ne concerne pas seulement l’indi- vidu isolé, mais impliquerait par la force des choses aussi sa vie relationnelle, puisque susceptible de mettre en place des réactions et des manifestations «étranges» tels le som- nambulisme, la narcolepsie, les terreurs nocturnes. En outre, une parasomnie qui se rapproche encore davantage des paraphilies est celle appelée par les Anglo-Saxons «sex- somnia», où le sujet présente pendant son sommeil une activité masturbatoire compulsive ne laissant au réveil aucune trace mnémonique.

N’oublions pas notamment que la sexualité peut se cen- trer – comme le sommeil, quoi qu’on en dise – sur le propos tantôt d’obtenir un plaisir, tantôt d’accomplir un devoir sociologique incontournable.

Tout cela nous permet d’introduire une autre comparai- son avec les paraphilies, moyennant un néologisme qui pourrait être celui de «paraphagies», se référant ainsi aux

troubles alimentaires, en particulier la boulimie et l’anorexie.

Du point de vue statistique, on pourrait argumenter que si ces troubles alimentaires semblent bien plus fréquents chez la femme, les paraphilies sembleraient par contre relative- ment plus fréquentes chez l’homme. En ce qui concerne les parasomnies, elles sembleraient de nouveau légèrement plus fréquentes chez la femme, en particulier la sex-somnia.

Dans les troubles alimentaires, le plaisir de se nourrir paraît s’adresser à des autoperceptions autres que celles propres à un comportement alimentaire ordinaire, en met- tant en relief un plaisir buccal et digestif paradoxal, centré sur un contrôle sur le plaisir de se nourrir lui-même, soit dans la forme restrictive typique de l’anorexie, soit dans celle impulsive typique de la boulimie. En exagérant quelque peu, on pourrait même imaginer retrouver dans ces deux formes de troubles alimentaires à la fois une prise de posi- tion de type «taoïste» préconisant un plaisir restrictif pour la sexualité, dans le sens d’éviter l’orgasme pour développer la satisfaction de son contrôle, et par contre une prise de position «tantriste» préconisant alors un débordement re- cherché des impulsions sexuelles apte ensuite à les mettre en silence pendant une certaine durée.

Un élargissement ultérieur du concept de paraphilie pourrait éventuellement se trouver par rapport à toutes les formes de dépendance, impliquant, à côté de la dépendan- ce proprement dite à la prise de substances, celle aussi à des comportements répétitifs, à des rites de contrôle, pas si éloignés d’ailleurs de ceux mis en place par des personnes souffrant de TOC, dépendance possible donc également à une intensité émotionnelle donnée, à des sensations fortes et répétitives. Dans ce cadre se profilerait le constat que même l’angoisse produite par l’abstinence de la prise de certaines substances, aussi bien que celle surgissant chez des personnes souffrant de TOC devant l’impossibilité d’ac- complir des rites de lavage ou de vérification, deviendrait par elle-même une nouvelle source de dépendance, en tant que relevant d’un mélange de fortes sensations et de fortes émotions confondues entre elles.

etl

’

,

?

En reprenant le départ, dans nos considérations des pa- raphilies, il faut reconnaître d’abord une sorte de capacité paradoxale propre à ces comportements déviants à dénicher des perspectives de marque érotique là où à première vue il n’y en aurait pas le moindre signe indicatif.

En fait, par exemple, le sado-masochisme permet de

«braver» la douleur pour la convertir «miraculeusement» en une forme de plaisir érotique ; le fétichisme est censé faire surgir une forte charge érotique dans des objets inanimés ou des parties du corps possédant en général un rôle mi- neur comme zones érogènes, tels les pieds ou les mollets ; le transvestisme joue habilement sur une ambiguïté quant à l’identité sexuelle. Aucun des comportements paraphiliques ne s’éloigne de cette perspective, puisque la zoophilie veut érotiser des animaux, la nécrophilie des cadavres, la pédo- philie même des nouveau-nés, la gérontophilie des corps de vieillards. Quant au voyeurisme et à l’exhibitionnisme, ils visent surtout d’un côté la peur d’être surpris et de l’autre la gêne des personnes devant lesquelles ils s’exhibent.

656

–

–

22_26_37763.indd 2 13.03.14 09:09

Revue Médicale Suisse

–

–

657

Néanmoins, il est certain que tout paraphilique «con- vaincu» se révèle de moins en moins intéressé par l’éro- tisme normal ou, si l’on préfère, physiologique. Peut-être se protègerait-il du «danger» que l’érotisme à l’état pur fasse défaut le moment venu, ou qu’il se détériore progres- sivement. En effet, le paraphilique ne semble pas baser son activité sexuelle sur la relation avec un partenaire donné, mais plutôt sur une forme de rite qui, lui, ne ferait jamais défaut pourvu qu’il soit accompli en bonne et due forme.

Ce qui est quand même à souligner, c’est que partant d’une sorte de caractéristique commune à toute paraphilie, celle qu’on vient de voir, donnant l’impression d’une vigueur érotique particulière et persistante, en pratique chaque paraphilique paraît plus ou moins «choisir» une ritualité érotique plutôt qu’une autre. Il n’est pas fréquent justement de se trouver en face de cas de «polyperversion» générali- sée.

Par contre, on retrouve facilement un ensemble de «sous- produits» où le comportement paraphilique ne semble pas assujetti à une ritualité d’accomplissement trop définie et alors d’allure franchement obsessionnelle. En d’autres ter- mes, on se trouve devant des jeux de constriction érotique, tel celui du «bondage» rappelant quelque peu le sado- masochisme, des jeux de transvestisme, des manifestations discrètes de fétichisme, une pédophilie visant des mineurs mais non des enfants en bas âge et telle donc à être nom- mée plutôt «éphèbophilie». Dans tous ces cas, donc, moins saillants, ce qui peut frapper n’est pas tellement le fait qu’il puisse s’agir de personnes pratiquant des comportements pervers seulement de temps à autre, mais le fait que ce type de comportement est ressenti à l’instar de la réalisation de fantasmes, apte en tout cas à revitaliser un érotisme vécu sur le moment comme déficitaire, insuffisamment com- parable à un élan érotique spontané et péremptoire. Si, du point de vue théorique, l’explication freudienne des perver- sions sexuelles en tant qu’images négatives (au sens photo- graphique) des névroses ne semblerait plus tout à fait de mise, par contre la notion freudienne de «perversion poly- morphe» s’étalant temporairement dans le développement psycho-sexuel de chacun reste plus que valable.^2,3

Cependant, vu d’une autre manière, la sexualité dite prégénitale (incluant cette traversée de la «perversion po- lymorphe») serait-elle en soi plus chargée d’érotisme, du moins virtuel, que la sexualité génitale consécutive, présu- mée plus mûre ? L’ensemble de tous ces propos pourrait, dans un arrière-plan, remettre en exergue l’omniprésent problème des rapports plaisir-douleur et surtout celui de la difficile gestion du plaisir tout court.

desthérapiesnon spécifiques existantes àdepossiblesthérapies spécifiques

Pour l’heure, il y a une tendance assez généralisée à considérer les paraphilies comme des troubles «comme les autres», c’est-à-dire à les insérer tant bien que mal dans un cadre par exemple de type psychiatrique, tel que pourrait l’être un syndrome névrotique, borderline, voire psycho- tique.

Si la psychanalyse ne peut évidemment pas se soustraire à l’idée d’une prise en charge thérapeutique des paraphilies,

il est déjà escompté d’avance que tout se bornerait à «ten- ter sa chance» avec quelques cas qui, d’ailleurs, devraient se montrer disponibles à courir l’aventure psychanalytique.

Par contre, des thérapies fondées dans le cadre d’une prise en charge soit de couple, voire familiale, soit visant un déconditionnement du genre déconditionnement d’une dépendance alcoolique, cocaïnomane, médicamenteuse, etc., les résultats obtenus jusqu’à présent semblent se situer dans des limites plus que modestes.

Quant aux thérapies d’ordre plus ou moins sexologique, allant d’un côté de la sexanalyse, fondée sur l’approche fantasmatique, ou à l’autre extrême à une «castration chimi- que», ici non plus on ne peut pas affirmer avoir repéré des ouvertures prometteuses et incontestables.

Ce qui nous pousse à reprendre en main des réflexions sans a priori, cherchant surtout une finalité thérapeutique plus concrète et pratique. Il ne s’agit en somme ni de pro- poser d’abord de nouvelles théories déjà encadrées dans un système de pensée qui les enveloppe ni de canaliser l’approche curative d’une manière univoque. Autrement dit, il s’agit plutôt de laisser entrevoir des «portes d’entrée» à considérer comme alternatives ou complémentaires entre elles, et à manier l’approche avec souplesse et discrétion, cas par cas.

Une première de ces «portes d’entrée» peut s’étayer sur la difficulté, existant d’autre part aussi dans toute sexualité, à tenir ensemble de façon satisfaisante les émotions, les sentiments, les affects, avec les différents aspects reliés à la sensorialité et à la sensibilité corporelle tout court. Emotions et sensations ont des durées différentes aussi bien que d’autres connotations par rapport à des représentations mentales de la vie sexuelle et par rapport également à un contexte culturel donné. C’est dans cet ensemble de para- mètres que peuvent se faire jour des problématiques re- liées autant à l’identité personnelle qu’au rapport plaisir- douleur, dans le sens que le plaisir peut engendrer entre autres un vécu de solitude en contraste avec la «solidarité»

engendrée pour ainsi dire d’office par la douleur.

Une deuxième «porte d’entrée» thérapeutique peut se laisser entrevoir par le contraste inévitable qui se produit dans la constante confrontation et, si l’on veut, la dialecti- que entre excitation et inhibition. A ne surtout pas oublier à cet égard des aspects trompeurs soit du côté de l’excita- tion, soit de celui de l’inhibition. En effet, une excitation ressentie au départ comme inopportune ou incontrôlable peut déclencher à l’improviste de fortes réactions inhibitri- ces, susceptibles à leur tour d’engendrer, à côté d’un éton- nement, des justificatifs pseudo-rationnels et moralistes.

Tandis que l’inhibition en tant que telle peut à maintes re- prises devenir stimulante, ne serait-ce que par le fait qu’elle joue dans ce cas sur la transgression des normes établies et sur un sentiment de toute-puissance énergétique con- sécutif. Il est d’ailleurs connu dans le domaine psychanalyti- que qu’il peut y avoir un renversement des rôles : un Surmoi qui, par ses excès inhibiteurs, pousse à la transgression, et un Ça qui, harcelant le sujet à rompre les amarres, suscite en lui la peur d’une perte de contrôle de son Moi pouvant aller jusqu’à la crainte de la dépersonnalisation.

Enfin, il existe une troisième «porte d’entrée», étayable sur les rapports dialectiques, si l’on peut dire, entre désir

22_26_37763.indd 3 13.03.14 09:09

et satisfaction. Tantôt ici un désir, réputé par le sujet et éventuellement par le contexte historico-culturel comme faible, peut déjà au départ endommager toute forme de satisfaction ; tantôt une satisfaction réputée décevante ou trop fugace est censée menacer même la renaissance d’un désir valable par la suite. Dans ce cas, le «rite pervers» peut avoir la partie belle, puisqu’il suggère qu’il faut tout sim- plement faire confiance à une pratique déviante de la norme pour obtenir un bon mélange entre justement désir et satisfaction érotiques.

Le propos thérapeutique commun à ces différentes ap- proches, c’est en premier lieu de provoquer un certain insight apte à amener le sujet en cause à se rendre compte de l’existence de tout un contexte sous-jacent à la pure procé- dure comportementale. Jusqu’à en arriver, comme propos optimiste et quoi qu’il en soit encourageant, à une transfor- mation progressive de manifestations ressenties comme

658

–

–

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Implications pratiques

Le fait de pouvoir envisager l’existence d’une intervention thérapeutique efficace, ne se limitant pas à la castration chimique, des perversions sexuelles (paraphilies), y compris de la pédophilie, est déjà en soi source de réassurance pour tout médecin

Cela peut être prometteur d’une meilleure compréhension de ces affections qui, étrangement, figurent officiellement (voir DSM-V) comme appartenant au domaine de la psychia- trie, alors qu’elles le dépassent largement

>

>

porteuses d’un renforcement narcissique en des symp- tômes simplement gênants.

1 Krafft-Ebing R von. Psychopathia sexualis. Stuttgart : Verlag von Ferdinand Enke, 1886. Tr. fr. Paris : Payot, 1950.

2 Freud S. Trois essais sur la théorie de la sexualité.

Paris : Gallimard, 1987.

3 Freud S. La vie sexuelle. Paris : PUF, 1969.

4 Freud S. Névrose, psychose et perversion. Paris : PUF, 1974.

5 * Stoller R. La perversion, forme érotique de la haine. Paris : PUF, 1978.

6 * Beech AR, et al. Assessment and treatment of distorted schemas in sexual offenders (Review). Trauma Violence Abuse 2013;14:54-66.

7 Marshall WL et al. Sexual offender treatment : A positive approach. Psychiatr Clin North Am 2008;31:

681-96.

8 * Palermo GB. An old problem seeking a new so- lution : Sexual offenders. Int J Offender Ther Comp Criminol 2012;56:3-5.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

22_26_37763.indd 4 13.03.14 09:09