Thesis
Reference
Pronostic au long terme après une insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse
TRIVERIO, Pierre-Alain
Abstract
L'IRA aux soins intensifs est une pathologie courante, due majoritairement à une NTA dans le cadre d'une dysfonction multi-viscérale et associée à une forte mortalité. Si le patient survit, il est communément admis que les reins vont récupérer. De plus la littérature est équivoque sur la nécessité d'une thérapie de substitution au long cours. Nous avons montré dans un suivi de cohorte chez des patients ayant survécu 90 jours à un épisode d'IRA aux SI que l'IRC est fréquente et que cette insuffisance rénale chronique est associée à un excès de mortalité.
Nous avons également démontré que le recours à la dialyse est relativement fréquent surtout s'il existe une IRC, que ce soit avant l'évènement ou qui persiste après l'épisode d'IRA ayant nécessité une thérapie rénale de substitution. L'IRC est d'une part un facteur de risque indépendant de mortalité mais d'autre part facteur de progression vers l'IRT.
TRIVERIO, Pierre-Alain. Pronostic au long terme après une insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse. Thèse de doctorat : Univ. Genève, 2013, no. Méd. 10711
URN : urn:nbn:ch:unige-295963
DOI : 10.13097/archive-ouverte/unige:29596
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:29596
Disclaimer: layout of this document may differ from the published version.
1 / 1
Thèse
"
préparée
Pronos rénal
p
sous la
stic a le aig
prés pour obte
directio
au long guë néc
sentée à de l'Uni enir le g
Pierre
D’An
Thè
S D S S
on du Pro
g terme cessita
Thèse la Facult iversité
rade de D par
e Alain T
nniviers
èse n° 10 Genève
2013
Section d Départeme Spécialit Service d
fesseur P
e aprè ant un
té de Méd de Genève Docteur e
TRIVERIO
(VS)
0711
de Médeci ent de Mé tés de Néphro
Pierre-Yv
s insu ne dial
decine e
en médeci
ine Cliniq édecine In ologie
ves Marti
uffisan lyse "
ine
que nterne de
in
nce
es
2
Pronostic au long terme après une insuffisance rénale aiguë nécessitant une dialyse.
Pierre‐Alain Triverio, Pierre‐Yves Martin, Jacques Romand, Jerome Pugin, Thomas Perneger and Patrick Saudan. Long‐term prognosis after acute kidney injury requiring renal replacement therapy.
Nephrol Dial Transplant 2009 ; 24 : 2186 ‐ 2189
3
Table des Matières
- Thèse
o Introduction
o Patients et méthode o Analyses statistiques o Résultats
o Discussion
o Tableaux et figures o Annexes 1 et 2 - Bibliographie
- Résumé de 150 mots - Rapport de thèse
4
Introduction
L’insuffisance rénale aiguë (IRA) est un syndrome courant, responsable annuellement d’environ 2 millions de décès sur la planète et compliquant jusqu’à 30% des admissions en unité de soins intensifs (1). Elle est mal différenciée en raison de problèmes de méthodes et définitions. Dans les 10 dernières années, des progrès substantiels ont été réalisés dans le champ d’étude de l’IRA. En particulier un travail important a été effectué afin d’obtenir un consensus visant à unifier les définitions, se basant sur les données épidémiologiques, l’usage de biomarqueurs et tentant de définir la dose de thérapie de substitution idéale. L’étiologie principale de l’IRA est la nécrose tubulaire aigüe (NTA) pour plus de 90% des cas, le plus souvent dans le cadre d’une dysfonction multiple d’organes (DMO). Le pronostic au long cours de la NTA est peu clair. Il est communément admis que les reins vont récupérer si le patient survit à son épisode, du moins chez les patients à fonction rénale normale au préalable. Comme le conclut l’étude la plus récente et la plus complète qui a suivi 187 patients pendant 10 ans ayant survécu à une NTA (2) la fonction rénale est
« adéquate pour la plupart des patients » après cet épisode. Plus récemment, de 2008 à 2012, des études observationnelles utilisant de larges bases de données ont démontré que les patients qui survivent à un épisode d’IRA ont un risque significatif de progression vers l’IRC (3,4). La NTA est un processus potentiellement réversible, mais les patients nécessitant une thérapie de remplacement rénal (RRT) meurent souvent avant récupération de la fonction rénale. Ces patients sont en outre de nos jours de plus en plus âgés et présentent des comorbidités sévères, expliquant la mortalité encore importante (5). C’est pourquoi malgré l’amélioration de la prise en charge, cette mortalité n’a que peu varié dans les 30 dernières années (6) demeurant proche de 50% (1). Liano rapporte un taux de mortalité de 60% pour les patients présentant une NTA (7). Il y a peu de données sur la survie à long terme, le paramètre habituellement examiné étant la survie intra-hospitalière. Récemment, Schiffl et coll. ont montré la très faible proportion de patients (<1%) nécessitant une RRT au long cours (8). Ils ont encore mis en évidence l’absence de facteur pronostic permettant de prédire la récupération de la fonction rénale. Avant les années 90, un faible taux (<10%) de NTA irréversible
5
était jugé habituel (9). Des études plus récentes ont démontré a contrario un nombre plus important de patients requérant une dialyse chronique, en fonction de l’étiologie et jusqu’à près de 20% (10), ces chiffres semblant actuellement en augmentation. Ce changement de paradigme, à l’image de l’augmentation de mortalité due vraisemblablement à la population vieillissante et grevée de lourdes comorbidités dans le contexte de soins de plus en plus agressifs, nous a paru intéressant. Le
pronostic au long cours de la NTA ou l’IRA semblant donc incertain et source d’intérêt, notamment dans le suivi néphrologique qu’il faudrait potentiellement offrir aux patients ayant présenté une IRA ayant nécessité un traitement de substitution, nous a motivé à utiliser notre cohorte locale pour offrir une réponse à une question non dénuée de conséquences socio-économiques et éthiques. Cette cohorte, issue de l’étude prospective effectuée par Saudan et collaborateurs aux Hôpitaux
Universitaires de Genève (11) visant à déterminer l’effet de la dose d’épuration extra-rénale sur la survie des patients dialysés en milieu de soins intensifs en comparant hémofiltration et
hémodiafiltration, a permis une étude observationnelle que nous décrivons ici. Les données les plus actuelles de la littérature (12,13) ont montré les préoccupations de la communauté néphrologique et ont été relatées très récemment à l’occasion de la session des Actualités de la réunion de la Société de Néphrologie ayant siégé à Genève en octobre 2012. On y relevait que le risque d’IRC augmente quel que soit le score de propension utilisé en présence d’une IRA même si la récupération de fonction est complète. D’autre part et de façon préoccupante on relevait qu’une minorité de survivants était référée pour un suivi néphrologique après un épisode d’IRA. Il est actuellement difficile de déterminer quels sont les patients survivants à un épisode d’IRA qui sont à haut risque de développer des complications ou une progression de la maladie rénale chronique. La
connaissance de ces déterminants permettrait une intervention néphrologique précoce et ciblée, ce qui n’est pas le cas de nos jours (13). Elle permettrait une stratification du risque avec une attitude adaptée à cette catégorisation.
6
Patients et Méthode
Entre octobre 2000 et décembre 2003, 206 patients ont été inclus dans une étude prospective
randomisée contrôlée évaluant hémofiltration versus hémodiafiltration, dans l’IRA en unité de soins intensifs mixtes, pour des pathologies médicales, chirurgicales ou post-traumatiques. Les détails de cette étude ont été publiés et nous ne la commenterons pas en détail (11). Des données sur la survie et le niveau de fonction rénale des patients ayant survécu 90 jours ont été obtenues à 3 ans. La fonction rénale normale avant l’épisode d’IRA était définie par une créatinine plasmatique < 106 μmo/l chez les hommes et < 88 μmol/l chez les femmes, corroboré par un taux de filtration
glomérulaire (TFG) selon l’équation de l’étude MDRD ≥ 60 ml/min (14). L’absence de retour à la valeur de départ étant définie comme une récupération partielle.
Les objectifs primaires de l’étude étaient la survie et la nécessité d’une dialyse chronique.
Analyses statistiques
Des tests paramétriques et non paramétriques ont été utilisés pour évaluer les paramètres
confondants parmi les données démographiques et les caractéristiques de base chez les survivants et les patients décédés à 3 ans. Une valeur de significativité était établie à p < 0.05.
Un modèle de Cox a été utilisé pour évaluer les facteurs de risque de mortalité indépendants.
Une analyse de Kaplan-Meyer a été utilisée pour déterminer la survie à 3 ans chez les survivants avec une IRC connue ou développée de novo, ou sans IRC.
Les facteurs de risque de mortalité suivants ont été analysés : âge, sexe, diabète, étiologie de l’IRA (traumatique, médicale ou chirurgicale), le score Apache II à l’admission, la durée de l’épuration extra-rénale aux SI, la présence d’une IRC au préalable.
7
Résultats
Sur les 206 patients qui ont pris part à l’étude, 95 patients étaient encore en vie 90 jours après avoir bénéficié d’une épuration extra-rénale. Les données sur la survie et le niveau de fonction rénale à 3 ans ont été obtenus chez 89 de ces 95 patients (94%), soit par enquête auprès des médecins
traitants, soit en utilisant les données de la base informatique des HUG et parfois même en téléphonant aux patients. Six patients ont été perdus de vue. La créatinine avant évènement a été obtenue chez 71 patients. Les caractéristiques cliniques et démographiques des patients survivants et décédés sont reprises dans le tableau (1). La survie globale a chuté de 46% à 90 jours à 30%
après 3 ans (figure 1). Parmi les survivants à 90 jours, la survie à 3 ans est de 67%. Parmi les patients décédés à 3 ans, 79% avaient une IRC soit avant, soit après l’épisode d’IRA, alors que chez les survivants à 3 ans, seul 55% d’entre eux présentaient une IRC. La survie à 3 ans était respectivement de 50 et 83% avec et sans IRC (figure 1).
La présence d’une IRC est un facteur de risque de mortalité indépendant (HR 2.9, 95% IC : 1.10- 7.19) (tableau 2). Parmi les 52 patients dont la fonction rénale était considérée normale avant l’épisode d’IRA, une insuffisance rénale chronique s’est développée chez 9 d’entre-eux, dont 1 est resté dépendant de la dialyse. Une insuffisance rénale terminale s’est développée chez 8 patients dont 7 étaient déjà connus pour une IRC.
De façon plus globale, la mortalité annuelle est de 6%/an pendant les 3 années qui suivent l’épisode d’IRA, soit 10 fois plus que la mortalité annuelle de la population générale correspondante de Genève selon les données de l’Office Cantonal de la Statistique.
8
Discussion
Les études cliniques se sont intéressées jusqu’à présent surtout à la survie à court terme des patients ayant nécessité une épuration extra-rénale en milieu de soins intensifs, cherchant d’ailleurs plutôt à évaluer quelle est la méthode la plus adaptée ( hémodialyse intermittente vs hémofiltration ou hémodiafiltration) (11,15,16). Il y a peu de données à long terme du devenir des patients quant à leur survie d’une part, mais également quant à leur fonction rénale. L’incapacité à récupérer une fonction rénale normale a des implications importantes pour le patient, mais aussi pour la société avec in fine la possibilité de devoir recourir à une méthode de dialyse chronique. La survie globale, malgré l’amélioration de la prise charge, a de fait peu évolué récemment, même si la mortalité intra- hospitalière a diminué ces 20 dernières années (17), essentiellement en raison du changement de typologie du patient (18). Les patients sont de plus en plus âgés, présentent des comorbidités importantes voire invalidantes, ayant un impact important et d’autant plus marqué s’ils bénéficient d’un traitement de dialyse.
Les changements de créatininémie, survenant tardivement et ne reflétant pas immédiatement les modifications du taux de filtration glomérulaire, manquent de précision dans la détermination d’une atteinte rénale aiguë. Des changements modérés dans le taux de filtration glomérulaire ont
rapidement un impact sur les issues cliniques notamment au niveau mortalité avec nécessité d’une nouvelle terminologie passant d’IRA (ARF acute renal failure) à AKI (acute kidney injury) que nous traduirons par lésion rénale aigüe et qui permet un affinement du diagnostic par une
stratification plus précise (19). Par contre, peu d’intérêt a été porté sur la récupération de la fonction rénale et ses conséquences en termes d’état de santé, qualité de vie ou coûts de santé (20). Les patients survivant à un épisode d’IRA sont généralement considérés de bon pronostic rénal sans nécessité de recours à une thérapie de substitution à plus de 3 mois (21). Même si parfois
l’investissement en soins peut paraître disproportionné, la qualité de vie après un tel épisode semble acceptable et la plupart des patients jugent leur traitement utile et recommenceraient les mêmes procédures si cela devait être nécessaire (22), écartant ainsi la notion de futilité que l’on peut parfois
9
mettre en balance pour des thérapies aussi lourdes en milieu de soins intensifs (23). Car même si la mortalité initiale qui est élevée (41% à 28jours) peut passer de 57% à 1 an, à 70% à 5 ans (24), du point de vue du patient la fonction rénale a été récupérée chez 82% des survivants avec un coût acceptable pour ce type de thérapie agressive visant à sauver une vie et taxée de rentable,
« cost-effective » dans la littérature anglo-saxonne (25,26).
Nous avons donc tenté de savoir si, comme le montre Schiffl, la nécessité d’une thérapie de substitution au long cours est rare (<1%) (8) ou si au contraire comme l’a démontré Bandhari, l’IRT est plus fréquente que précédemment rapportée avec 16.2% des patients demeurant
dépendants de la dialyse (10). Nous avons également évalué la mortalité à 3 ans et les facteurs qui l’influencent.
En analysant les chiffres fournis par notre cohorte de patients on peut constater que la mortalité globale à 90 jours est de 54% et qu’elle grimpe à 74% à 3 ans, de façon relativement comparable aux chiffres élevés rapportés dans la littérature comme dans l’étude de Korkeila (25) qui rapporte une mortalité à 6 mois de 55% montant jusqu’à 65% à 5 ans ou dans celle d’Ahlstrom cité plus haut (24). Les patients décédés étaient plus âgés, présentaient plus souvent une IRC soit avant soit après l’épisode d’IRA, avaient un score Apache à l’entrée plus bas et ont démontré une dernière
créatininémie plus élevée avant leur décès. L’augmentation de mortalité dans la période qui suit l’épisode d’IRA a été précédemment rapportée par Lins (27) qui s’était déjà posé la question de la survie des patients les plus « fit » comme pourrait le montrer dans notre cohorte le score Apache d’entrée plus élevé chez les survivants à 3 ans, ceux-ci étant considérés comme des survivants au sens propre du terme, ayant réussi à traverser sans trop de dégats l’épreuve de l’IRA. Bagshaw l’avait déjà démontré avec des patients en IRT présentant une survie comparable aux patients sans dysfonction rénale (28). On sait d’autre part que l’IRC est considérée comme un facteur de risque cardio-vasculaire (FRCV) nécessitant du temps pour développer ses effets (29), faisant de cet élément un facteur de risque indépendant de mortalité et expliquant possiblement la différence de survie entre les patients présentant ou pas une IRC. Il serait intéressant d’observer à plus long terme
10
encore l’expression de ce facteur de risque qui doit développer son action dans le temps pour avoir une portée clinique. La plus longue période de suivi dans une étude sur 10 ans a démontré 71% de mortalité mais avec seulement 2 patients sur 187 nécessitant une dialyse chronique (30).
Les facteurs pronostics associés à une mise en route d’un traitement de substitution rénale
chronique ainsi que le taux d’insuffisance rénale terminale sont mal connus. L’étude de Schiffl (8) a montré un très faible taux d’IRT. Cependant le suivi d’un an y paraît bien court pour analyser la survenue d’une IRT, considérant le temps nécessaire à la progression de la maladie rénale chronique et si l’on se réfère à un suivi de 5 ans comme dans l’étude de Morgera (26), 10% des patients demeurent dépendants de la dialyse, chiffre plus proche de nos données. D’autres auteurs sont moins optimistes et rapportent 20% de dépendance à la dialyse chez les survivants (10, 31).
Dans une cohorte internationale récente regroupant 1218 patients (32), 14% étaient toujours dépendants de la dialyse à la sortie de l’hôpital. Mais d’autre part les patients qui n’ont pas besoin de dialyse à la sortie de l’hôpital à 90 jours préservent cet avantage à 1 an avec respectivement 1%
et 5% d’IRT à 1 et 5 ans dans une autre étude récente (33).
De nombreuses études n’ont pas permis de mettre en évidence les facteurs de risque de détérioration de la fonction rénale pouvant nécessiter dans un 2e temps la dialyse chronique après un épisode d’IRA. Nous avons démontré comme Uehlinger (34) que l’IRC était un facteur de progression vers l’IRT que ce soit, dans notre étude, avant ou après l’épisode d’IRA. Ceci a un impact direct sur le suivi que l’on devrait offrir aux patients ayant survécu à un épisode d’insuffisance rénale aux soins intensifs. Il est en effet clairement établi maintenant qu’une prise en charge précoce de l’IRC est non seulement nécessaire mais efficace, se focalisant sur le traitement de l’hypertension, la protéinurie, l’anémie, la maladie coronarienne ainsi que les troubles du métabolisme phospho- calcique. Elle réduit la progression de la néphropathie en diminuant le déclin annuel du taux de filtration glomérulaire.
11
Notre étude est observationnelle et repose sur un nombre limité de patients. Elle n’a pas le pouvoir statistique de déterminer les facteurs prédictifs de survie ou de nécessité de recours à une thérapie de remplacement rénal. Elle ne tient pas compte non plus de facteurs confondants tels que la présence d’une maladie cardiovasculaire ou d’une néoplasie. Elle ajoute cependant un élément supplémentaire à la réflexion sur la prise en charge précoce et tout ce qui est qualifié actuellement de « pré-dialyse » en nous rendant une nouvelle fois attentifs au suivi longitudinal de patients ayant subi un épisode d’IRA, à risque de développer une IRC ou une IRT et par conséquent à risque de développer des problèmes cardio-vasculaires, première source de morbi-mortalité. La rareté du suivi après IRA a déjà été cité plus haut (13) et ne manque pas d’inquiéter et questionner sur le rôle du néphrologue.
L’IRA est donc une cause d’IRT et peut augmenter le risque de développer une IRC. De plus, la sévérité, la durée et la fréquence des épisodes d’IRA sont des facteurs prédictifs importants de mauvais pronostic. Les données du groupe de Chawla à Washington ont identifié l’âge avancé, la présence d’un diabète sucré et une fonction rénale de départ altérée comme étant des facteurs de risque de progression vers l’IRC avancée (35). Ils ont également démontré que l’albumine sérique basse est un facteur prédictif fort de mauvaise évolution rénale, mettant en lumière les relations complexes entre diète, nutrition et catabolisme associés à une inflammation chronique tels que rencontrés en IR avancée ou en dialyse. Ce syndrome est parfois repris sous l’acronyme de MIA pour malnutrition-inflammation-athérosclérose, dans la littérature néphrologique.
Bien qu’il semble relativement évident que la sévérité d’un épisode d’IRA soit liée à la progression vers l’IRC, ce lien n’a été démontré que récemment suggérant l’existence d’un seuil dans le cours d’un épisode aigu initiant un processus chronique (36,37).
L’IRC est de façon très systématique un facteur de risque de développement d’une IRA, mais il apparaît que le risque soit bidirectionnel avec l’IRA augmentant de 4 à 40 fois le risque d’IRT selon la présence ou pas d’une atteinte préalable (38). Ces données suggèrent qu’IRA et IRC coexistent dans un cercle vicieux qui s’exprimera plus ou moins, en fonction de la réversibilité de l’atteinte rénale, et en fonction de processus de réparation également plus ou moins adaptés. Les mécanismes
12
exacts permettant à l’IRA d’initier ou d’aggraver l’IRC sont partiellement connus chez l’être humain. L’un des concepts importants est que le processus peut se faire de façon indépendante du phénomène original ayant provoqué une pathologie rénale, aboutissant à la perte de néphrons fonctionnels. Cette perte est compensée par l’hypertrophie glomérulaire compensatrice et
l’hyperfiltration (39) mais avec un processus pouvant aboutir à la glomérulosclérose et la fibrose tubulointerstitielle. Nous ne détaillerons pas ici les mécanismes associés, en rappelant cependant qu’ils font appel de plus à une inflammation interstitielle avec infiltration cellulaire, perte de la réserve vasculaire, arrêt du cycle cellulaire avec diminution de la réparation des cellules tubulaires et activation des fibroblastes subissant une transformation en myofibroblastes pseudo-tumoraux par des changements épigénétiques bien décrits dans des modèles animaux (40).
Des modèles ont été développés pour identifier les patients survivant à un épisode d’IRA à risque élevé de développer une IRC et afin de stratifier ce risque. Ils font appel à des variables multiples et ont été validé sur de larges cohortes permettant aux cliniciens à l’avenir d’évaluer le risque de progression vers l’IRC, que ce soit pour des raisons thérapeutiques ou pour l’inclusion dans des études cliniques (3). Ils utilisent le stade RIFLE (annexe 1), le besoin de dialyse, le taux de filtration glomérulaire de départ et l’albumine sérique. Associé à ces variables, l’usage de nouveaux
biomarqueurs montre un certain intérêt dans la prédiction de récupération de fonction. Parmi ces nouveaux marqueurs biologiques, citons la NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocaline) qui a entre autres démontré une amélioration de la précision du risque chez les patients présentant une IRA sévère (41). Ceci nous permettra probablement à l’avenir de nous affranchir progressivement des classiques mesures d’ « urée-créatinine » en gagnant en précision diagnostique, thérapeutique et pronostique via l’usage de nouveaux marqueurs sériques ou urinaires. Nous avons dans notre étude observationnelle utilisé la définition d’IRA et les marqueurs usuels et classiques en usage à ce moment-là, en constatant cependant que ces usages sont en cours de changement, de même que la stratification des épisodes faisant appel en plus au débit urinaire tel que formulé dans les critères RIFLE et AKIN (annexe 1) que nous ne commenterons pas ici et qui font partie d’une thématique à part entière sur la stratification de l’atteinte rénale aiguë. De la même manière, nous n’avons pas au
13
moment de l’étude utilisé la classification de l’atteinte rénale chronique (annexe 2) qui est maintenant d’usage courant et qui permet une meilleure stratification des dommages.
Nous introduisons ici, en conclusion et en guise de réflexion, un concept novateur et provocateur proposé récemment par Golestaneh en commentaire d’une étude de Lo et coll. (30) : la mémoire urémique. Nous parlons ici de dommages pathologiques permanents ayant une expression
histologique particulière comme empreinte d’un épisode d’IRA, ayant fait appel à des médiateurs de l’inflammation, de la fibrose et de l’apoptose, par analogie à la mémoire hyperglycémique. Cette mémoire urémique met le patient à risque de développer une IRC et donc une augmentation de morbidité et mortalité. Cela nous amène une fois de plus à nous focaliser sur ce qui arrive avant l’épisode d’IRA et nous pousse à favoriser la stratification des risques possibles de lésions rénales et la prévention dans les situations où la composante iatrogène prend une part prépondérante. Cela nous encourage de même à nous préoccuper de ce qui se passe après l’épisode d’IRA en offrant un suivi au long cours propice à une meilleure prise en charge permettant une prévention de l’atteinte rénale terminale et une meilleure gestion de ses complications. Plus de 30 ans après le papier fondateur de Brenner sur l’importance de l’hyperfiltration dans les dommages glomérulaires (39), nous voyons peut-être poindre ici une nouvelle ère dans la prise en charge de l’insuffisance rénale chronique.
14
Tableau 1
Caractéristiques cliniques et valeurs de laboratoire à l’entrée dans l’étude.
Survivants (n=60)
Non survivants (n=29)
Age (années) 58 16 68 11
†Genre masculin (%) 50 66
Diabète (%) 18 21
Diagnostic d’IRA
(traumatique/chirurgical/médical)
6/9/45 1/12/16
†Apache II score 23 8 18 6
††Sepsis (%) 60 41.4
CRRT durée (jours) 3 (2-5) 4 (2-5)
IRC présente avant IRA (%) 32 62
††IRC présente après IRA (%) 35 72
††Créatinine à 3 ans ou dernière avant décès (μmol/L)
88 (68-154) 159 (102-279)
††Données moyennes SD ou médianes ± IQR † p < 0.05, †† p < 0.01
15
Figure 1
Analyse selon Kaplan-Meyer de la survie à 3 ans en présence ou non d’IRC.
16
Tableau 2
Résultats selon le modèle de Cox pour la survie à 90 jours.
Variable HR non ajusté Valeur du p HR ajusté Valeur du p
Age 1.04 (1.01-1.07) 0.05 1.03 (0.99-1.07) 0.07
Genre 0.62 (0.29-1.34) 0.23 2.02 (0.71-5.76) 0.19
Diagnostic : Traumatique Chirurgical Médical
1.0
5.71 (0.74-44.02)
1.94 (0.26-14.59) 0.09 0.52
1.0
4.27 (0.43-41.96)
1.19 (0.14-10.44) 0.21 0.88
Apache II 0.93 (0.88-0.98) 0.007 0.91 (0.86-0.97) 0.004
Sepsis 1.78 (0.85-3.74) 0.13 0.69 (0.29-1.63) 0.40
CRRT durée 0.99 (0.94-1.04) 0.64 1.02 (0.97-1.08) 0.40
IRC 3.41 (1.51-7.71) 0.003 2.94 (1.10-7.20) 0.03
Les données sont exprimées avec un IC de 95%, ajusté pour le risque de décès à 90 jours
17
Annexe 1
Critères RIFLE d’IRA
Critères AKIN d’ IRA (AKI = Acute Kidney injury)
18
Annexe 2
Nouvelle classification de l’atteinte rénale chronique selon le taux de filtration glomérulaire
19
Bibliographie
1. Lameire N, Van Biesen W, Van Holder R. Acute renal failure. Lancet 2005; 365 : 417-430
2. Liano F, Felipe C, Tenorio MT et al. Long-term outcome of acute tubular necrosis : a contribution to its natural history. Kidney Int 2007 ; 71 : 679-686
3. Chawla LS, Amdur RL, Amodeo S et al. The severity of acute kidney injury predicts progression to chronic kidney disease. Kidney Int 2011 ; 79 : 1361-1369
4. Garg AX, Suri RS, Barrowman N et al. Long-term renal prognosis of diarrhea associated hemolytic uremic syndrome : a systematic review, meta-analysis, and meta-regression.
JAMA 2003 ; 290 : 1360-1370
5. Pascual J, Liano F, Ortuno J. The elderly patient with acute renal failure.
JASN 1995; 6 : 144-153
6. Druml W. Prognosis of acute renal failure. Nephron 1996; 73 : 8-15
7. Liano F and al. the spectrum of acute renal failure in the intensive care unit compared with that seen in other settings. Kidney Int 1998; 53(suppl.66) : S16-S24
8. Schiffl H. Renal recovery from acute tubular necrosis requiring renal replacement therapy : a prospective study in critically ill patients. Nephrol Dial Transplant 2006; 21 : 1248-1252
20
9. Kjellstrand CM, Ebben J, Davin T. Time of death, recovery of renal function, development of chronic renal failure and need for chronic hemodialysis in patients with acute tubular necrosis. Trans Am Soc Artif Intern Organs 1981; 27 : 45-50
10. Bhandari S, Turney JH, Survivors of acute renal failure who do not recover renal function.
Q J Med 1996; 89 : 415-421
11. Saudan P, Niederberger M, De Seigneux S, Romand J, Pugin J, Perneger T, Martin PY.
Adding a dialysis dose to continuous hemofiltration increases survival in patients with acute renal failure. Kidney Int 2006; 70 : 1312-1317
12. Jones J, Holmen J, De Graauw J, Jovanovich A et al. Association of complete recovery from acute kidney injury with incident CKD stage 3 and all-cause mortality.
AJKD 2012 ; 60 : 402-408
13. Siew ED, Peterson JF, Eden SK et al. Outpatient nephrology referral rates after acute kidney injury. J Am Soc Nephrol 2012 ; 23 : 305-312
14. Levey AS, Coresh J, Greene T et al. Using standardized serum creatinine values in the modification of diet in renal disease study equation for estimating glomerular filtration rate.
Ann Intern Med 2006; 145: 247-254
15. Vinsonneau C, Camus C, Combes A. continuous venovenous hemodiafiltration versus intermittent hemodialysis for the treatment of acute renal failure in patients with multiple- organ dysfunction syndrome : a multicentre, randomised trial. Lancet 2006; 368 : 379-385
21
16. Ronco C, Bellomo R, Homel P, et al. Effects of different doses in continuous veno-venous haemofiltration on outcomes of acute renal failure : a prospective randomized trial.
Lancet 2000; 356 : 26-30
17. Waikar SS, Curhan GC, Wald R et al. Declining mortality in patients with acute renal failure, 1988 to 2002. J Am Soc Nephrol 2006; 17: 1143-1150
18. Bellomo R. The epidemiology of acute renal failure : 1975 versus 2005.
Curr Opin Crit Care 2006; 12 : 557-560
19. Hoste EAJ, Kellum JA. Acute kidney injury : epidemiology and diagnostic criteria.
Curr Opin Crit Care 2006; 12 : 531-537
20. Bagshaw S.M. The long-term outcome after acute renal failure.
Curr Opin Crit Care 2006; 12 : 561-566
21. Bagshaw SM. Epidemiology of renal recovery after acute renal failure.
Curr Opin Crit Care 2006; 12 : 544-550
22. Gopal I, Bhonagiri S, Ronco C, Bellomo R. Out of hospital outcome and quality of life in survivors of combined acute multiple organ and renal failure treated with continuous venovenous hemofiltration/hemodiafiltration. Intensive Care Med 1997; 23 : 766-772
23. Druml W. Long term prognosis of patients with acute renal failure : is intensive care worth it ? Intensive Care Med 2005; 31 : 1145-1147
22
24. Ahlstrom A, Tallgren M, Peltonen S, Rasanen P, Pettila V. Survival and quality of life of patients requiring acute renal replacement therapy.
Intensive Care Med 2005; 31 : 1222-1228
25. Korkeila M, Ruokonen E, Takala J. Costs of care, long-term prognosis and quality of life in patients requiring renal replacement therapy during intensive care.
Intensive Care Med 2000; 26 : 1824-1831
26. Morgera S, Kraft AK, Siebert G, Luft FC, Neumayer HH. Long-term outcomes in acute renal failure patients treated with continuous renal replacement therapies.
Am J Kidney Dis 2002; 40 : 275-279
27. Lins RL, Elseviers MM, Daelelmans R. Severity scoring and mortality 1 year after acute renal failure. Nephrol Dial Transplant 2006; 21 : 1066-1068
28. Bagshaw SM, Mortis G, Doig CJ, Godinez-Luna T, Fick GH, Laupland KB. One-year Mortality in critically ill patients by severity of kidney dysfunction : a population-based assessment. Am J Kidney Dis 2006; 48 : 402-409
29. Go AS, Chertow GM, Fan D, Mc Culloch CE, Hsu CY. Chronic kidney disease and the risk of death, cardiovascular events and hospitalization. N Engl J Med 2004; 351:1296-1305
30. Ponte B, Felipe C, Muriel A et al. Long-term functional evolution after an acute kidney injury : a 10-year study. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 3859-3866
23
31. Bell M, Granath F, Schon S et al. Continuous renal replacement therapy is associated with less chronic renal failure than intermittent haemodialysis after acute renal failure.
Intensive Care Med 2007; 33: 773-780
32. Uchino S, Bellomo R, Kellum JA et al. Patient and kidney survival by dialysis modality in critically ill patients with acute kidney injury. Int J Artif Organs 2007; 30: 281-292
33. Schiffl H, Fischer R. Five year outcomes of severe acute kidney injury requiring renal replacement therapy. Nephrol Dial Transplant 2008; 23: 2235-2241
34. Uehlinger DE, Jakob SM, Ferrari P et al. Comparison of continuous and intermittent renal replacement therapy for acute renal failure. Nephrol Dial Transplant 2005; 20: 1630-16
35. Amdur RL, Chawla LS, Amodeo S et al. Outcomes following diagnosis of acute renal failure in US veterans : focus on acute tubular necrosis. Kidney Int 2009 ; 76 : 1089-1097
36. Ishani A, Nelson D, Clothier B et al. The magntude of acute serum cratinine increase after cardiac surgery and the risk od chronic kidney disease, progression of kidney disease and death. Arch Intern Med 2011 ; 171 : 226-233
37. James MT, Ghali WA, Knudtson ML et al. Associations between acute kidney injury and cardiovascular and renal outcomes after coronary angiography.
Circulation 2011 ; 123 : 409-416
38. Ishani A, Xue JL, Himmelfarb J et al. Acute Kidney Injury increases risk of ESRD among elderly. J Am Soc Nephrol 2009 ; 20 : 223-228
24
39. Hostetter TH, Olson JL, Rennke et al. Hyperfiltration in remnant nephrons : a potentially adverse response to renal ablation. Am J Physiol 1981 ; 241 : F85-F93
40. Wynn TA. Fibrosis under arrest. Nat Med 2010 ;16 : 523-525
41. Srisawat N, Murugan R, Lee M et al. Plasma neutrophil gelatinase-associated lipocalin predicts recovery from acute kidney injury following community-acquired pneumonia.
Kidney Int 2011 ; 80 : 545-552
42. Lowell J. Lo, Hsu C-Y and al. Dialysis-requiring acute renal failure increases the risk of progressive chronic kidney disease. Kidney Int 2009; 76 : 893 – 899
25
Résumé 150 mots
L’IRA aux soins intensifs est une pathologie courante, due majoritairement à une NTA dans le cadre d’une dysfonction multi-viscérale et associée à une forte mortalité. Si le patient survit, il est communément admis que les reins vont récupérer. De plus la littérature est équivoque sur la nécessité d’une thérapie de substitution rénale au long cours. Nous avons montré dans un suivi de cohorte chez des patients ayant survécu 90 jours à un épisode d’IRA aux SI que l’IRC est fréquente et que cette insuffisance rénale chronique est associée à un excès de mortalité. Nous avons
également démontré que le recours à la dialyse est relativement fréquent surtout s’il existe une IRC, que ce soit avant l’évènement ou qui persiste après l’épisode d’IRA ayant nécessité une thérapie rénale de substitution. L’IRC est d’une part un facteur de risque indépendant de mortalité mais d’autre part un facteur de progression vers l’IRT.
