LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE

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LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE

Formation aux partenaires

Date

2H00 d’animation

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2

LES OBJECTIFS DE CETTE RENCONTRE

 Vous informer sur le contexte et les avantages de la Complémentaire Santé Solidaire

 Vous donner les conditions d’attribution

 Vous permettre de constituer une demande et de réaliser le renouvellement

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01

CONTEXTE

02

QU’EST CE QUE LA CSS ?

03

LES CONDITIONS D’ATTRIBUTION

04

LA CONSTITUTION D’UNE DEMANDE

05

L’OUVERTURE DU DROIT

06

LE RENOUVELLEMENT

07

QUELQUES EXEMPLES

3

(4)

01

CONTEXTE

4

(5)

L’assurance maladie assure le paiement de la part obligatoire.

Une partie reste à la charge de l’assuré : le ticket modérateur.

Tout ou partie du ticket modérateur peut être pris en charge par un Organisme Complémentaire (appelé aussi « mutuelle »), y compris le dépassement d’honoraires des médecins du secteur II.

L’assurance maladie propose un dispositif, sous conditions de ressources :

5

(6)

Exemple pour une consultation chez le médecin généraliste :

6

POURQUOI AVOIR UNE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ OU MUTUELLE ?

25 € 16,50 €

7,50 € 1 €

La consultation est directement prise en charge par l’Assurance Maladie et l’organisme/mutuelle qui gère votre complémentaire santé solidaire.

Montant total de la consultation

Part remboursée par la Sécurité sociale (appelée part obligatoire)

Part complémentaire

Part forfaitaire

Montant pris en charge par la complémentaire santé solidaire

Exonération pour les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire

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Les principes :

Allègement des démarches via un seul formulaire de demande

Simplification du choix de l’organisme pour la part complémentaire via une liste Organismes Complémentaires conventionnés, intégrant la possibilité de choisir la CPAM

Les enjeux :

• Faciliter les démarches administratives

• Réduire la participation financière

• Supprimer le reste à charge

Réduire les renoncements aux droits et aux soins

7

CONTEXTE DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE

(8)

02

QU’EST CE QUE LA

COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE ?

8

(9)

9

QU’EST CE QUE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE ?

Une aide pour payer les dépenses de santé et bénéficier d’autres avantages…

Selon les ressources, 2 cas :

Mutuelle gratuite Mutuelle payante à prix réduit :

1 euro/jour et par personne

Cette aide couvre l’ensemble du foyer

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10

QUELLES DÉPENSES DE SANTÉ SONT PRISES EN CHARGE ?

Le médecin généraliste ou

spécialiste

Les soins dentaires

Auxiliaires médicaux :

infirmiers, kiné, psychomotriciens, ergothérapeutes….

L’Hôpital Le laboratoire Les médicaments

Avec la Complémentaire Santé Solidaire, l’assuré ne paie pas

(11)

11

QUELLES DÉPENSES DE SANTÉ SONT PRISES EN CHARGE ?

Dans la plupart des cas, l’assuré ne paie pas

Les prothèses dentaires

Les lunettes

Les prothèses auditives

Les dispositifs médicaux

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12

AVANTAGES DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE

Pas de participations forfaitaires et pas de franchises médicales

Pas de dépassements d’honoraires chez le médecin même si je consulte un

médecin qui en pratique habituellement*

Tiers payant (pas d’avance de frais)

Tarifs réduits sur les transports

*Attention : le médecin ne peut pas demander de dépassements d’honoraires,

sauf si l’assuré a des demandes particulières comme des visites à domicile non-justifiées.

(13)

03

LES CONDITIONS D’ATTRIBUTION

13

(14)

14

CONDITIONS POUR BÉNÉFICIER

DE LA COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE



Avoir une prise en charge des frais de santé en cours de validité

(résider en France depuis plus de 3 mois, et être en situation régulière)



Avoir des ressources qui ne dépassent pas un certain plafond

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04

LA CONSTITUTION D’UNE DEMANDE

15

(16)

16

LA DEMANDE DE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE

1 seule

demande pour le foyer

composé de

Du demandeur Du conjoint

Des enfants de

– 25 ans à

charge au foyer

(17)

17

LA DEMANDE DE COMPLÉMENTAIRE SANTÉ SOLIDAIRE

Pour les moins de 25 ans, 3 conditions cumulatives

Ne pas vivre chez ses parents

Ne pas percevoir de pension alimentaire des

parents

Etre indépendant fiscalement ou

s’engager à le

devenir

(18)

En complétant le formulaire Cerfa N° S3711j et en joignant les pièces justificatives

Vous pouvez le compléter

1.

Depuis le compte ameli de l’assuré

2.

Sur le formulaire en version papier

3.

Sur le formulaire en ligne

4.

En accueil sur rendez-vous

18

COMMENT FAIRE LA DEMANDE ?

Le formulaire et les pièces justificatives

sont à envoyer ou déposer à la CPAM

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19

DEPUIS LE COMPTE AMELI DE L’ASSURÉ

(20)

Le formulaire Cerfa N° S3711j est à complété au stylo noir, accompagné des pièces justificatives

20

COMMENT CONSTITUER LE DOSSIER ? FORMULAIRE SUR AMELI.FR

1 3 2

4

(21)

21

TUTORIEL VIDÉO POUR COMPLÉTER LE FORMULAIRE

(22)

22

FORMULAIRE PAGE 1 LE FOYER

Coordonnées du demandeur :

Nom, prénom, adresse, N° Sécurité Sociale, N° allocataire CAF

Cocher si l’un des membres du foyer bénéficie d’une des aides indiquées Les personnes à charge – 25 ans Coordonnées du conjoint

Cocher la situation familiale

(23)

FORMULAIRE PAGE 2 LES RESSOURCES

23

Indiquer les ressources perçues du 13

^ème

au 2

^ème

mois précédant la demande

Exemple : demande signée le 18/02/2022, période du 01/01/2021 au 31/12/2021

Dossiers sans ressources = non recevable Indiquez les aides éventuelles dans autres ressources (famille, amis…)

Le formulaire a valeur d’attestation sur l’honneur.

1

1 Indiquer le salaire net imposable ou fiscal et non le net à payer

2

2 Répondre à chaque question et indiquez les montants

Si pas de ressources, mettre 0

3 3

Ne pas compléter cette page pour

les bénéficiaires du RSA

(24)

24

FORMULAIRE PAGE 3 CHOIX DE MUTUELLE

Suivre le schéma pour choisir l’organisme complémentaire

L’assuré doit choisir dès maintenant son organisme

complémentaire

(25)

25

AIDE AU CHOIX DE L’ORGANISME COMPLÉMENTAIRE

1. Première demande :

2. Renouvellement

Pour retrouver la liste des mutuelles labellisées (à jour) sur

le site :

complementaire-sante- solidaire.gouv.fr

OC conventionné : Obligation de prendre cet OC pour la gestion de la CSS.

OC non conventionné ou absence de mutuelle : choix d’un organisme dans la liste ou choix de la CPAM comme organisme complémentaire.

Choix d’un organisme dans la liste ou choix de la CPAM comme organisme complémentaire.

(26)

26

FORMULAIRE PAGE 4

Mentionner tous les membres du foyer ayant désigné le même organisme

Dater et signer la demande

Indiquer les coordonnées du demandeur

Rubriques 3 et 4 à compléter uniquement si le

choix se porte sur une autre mutuelle que la caisse

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27

PIÈCES JUSTIFICATIVES À LA CONSTITUTION DE LA DEMANDE

L’avis d’imposition ou l’avis de situation déclarative à l’impôt (ASDIR)

Le cas échéant, l’avis de taxe

d’habitation et la taxe foncière pour les personnes propriétaires

JUSTIFICATIFS AU FORMULAIRE

Joindre une copie lisible des documents

et

(28)

05

L’OUVERTURE DU DROIT

28

(29)

29

ACCORD CSS SANS PARTICIPATION

Réception de l’attestation de droits à la CSS sur le compte

Ameli ou par courrier

Mise à jour la carte vitale

(30)

COMPLEMENTAIRE SANTE SOLIDAIRE NON PARTICIPATIVE

La droit débute le 1

^er

jour du mois suivant la date de traitement du dossier

Exceptions :

• Pour les bénéficiaires du RSA

 Le droit débute le 1

^er

jour du mois de dépôt de la demande de C2S.

• Possibilité d’effet rétroactif en présence d’un bulletin d’hospitalisation (2 mois maximum avant la demande)

30

ACCORD CSS SANS PARTICIPATION

(31)

1. Première année d’adhésion :

2. Renouvellement d’adhésion :

31

ACCORD CSS PARTICIPATIVE

Réception dubulletin d’adhésion et le mandat

de prélèvement

Envoyer le bulletin d’adhésion et le moyen

de paiement à la mutuelle ou à la CPAM

Après signature du contrat, réception del’attestation de droits complémentaire santé

solidaire

Mise à jour ma carte vitale

3 mois maximum

Réception dubulletin d’adhésion

Envoyer le bulletin d’adhésion à la mutuelle ou à la CPAM

Après signature du contrat, réception del’attestation de droits complémentaire santé

solidaire

Mise à jour ma carte vitale

Afin qu’il n’y ait pas rupture de contrat, le bulletin d’adhésion doit être retourner avant la date indiquée sur le courrier

(32)

32

L’OUVERTURE DU DROIT A LA CSS PARTICIPATIVE

Le droit débute le 1

^er

jour du mois suivant la réception des documents

CPAM

Le bulletin d’adhésion et le mandat de

prélèvement accompagné du RIB doivent être

retournés le plus rapidement possible à la CPAM

Organisme complémentaire conventionné

1. La CPAM adresse le courrier d’accord à

l’assuré et à la mutuelle

2. La mutuelle envoie à l’assuré le mandat de

prélèvement et le bulletin d’adhésion

3. L’assuré retourne les éléments ainsi que son

RIB à la mutuelle.

(33)

33

MONTANT DES COTISATIONS

Age au 1^erjanvier de l’année d’attribution

Montant mensuel de la participation

Assuré âgé de 29 ans et moins 8 euros

Assuré âgé de 30 à 49 ans 14 euros

Assuré âgé de 50 à 59 ans 21 euros

Assuré âgé de 60 à 69 ans 25 euros

Assuré âgé de 70 ans et plus 30 euros La participation financière dépend de l’âge des bénéficiaires.

La participation financière est identique quelque soit l’organisme complémentaire.

(34)

06

LE RENOUVELLEMENT

34

(35)

35

QUAND FAIRE LA DEMANDE DE RENOUVELLEMENT ?

Ouverture du droit Renouvellement

Dossier de renouvellement CSS sans participation

Dossier de renouvellement CSS avec participation

1 an

Fin de droit

4 mois avant la fin du droit

2 mois avant la fin du droit

Risque de rupture du droit La CSS doit être renouvelée chaque année

Le renouvellement est automatique pour les

personnes bénéficiaires du RSA ou de l’ASPA

(Allocation de Solidarité aux Personnes Agées)

(36)

07

QUELQUES EXEMPLES

36

(37)

37

UNE FAMILLE MONOPARENTALE

Exemple d’une famille monoparentale composée d’une mère (36 ans) et de 3 enfants de moins de 18 ans

Avant la complémentaire santé solidaire Coût de la mutuelle : 49€ / mois

Avec la complémentaire santé solidaire participative

Coût de la mutuelle : 14 + 8 + 8 + 8 = 38€ / mois

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38

UNE FAMILLE MONOPARENTALE

Exemple d’un jeune de moins de 29 ans

Avant la complémentaire santé solidaire Coût de la mutuelle : 28,11€ / mois

Avec la complémentaire santé solidaire participative

Coût de la mutuelle : 8€ / mois

(39)

TEST DE CONNAISSANCES

39

(40)

Quelles sont les pièces nécessaires pour réaliser une demande de C2S?

1.

Les justificatifs de ressources sur les 12 derniers mois (bulletin de salaires, CAF, Pôle Emploi…).

2.

Le formulaire C2S dûment complété.

3.

L’avis d’imposition ou l’avis de situation déclarative à l’impôt (ASDIR)

4.

La carte d’identité de chaque membre du foyer.

5.

Un justificatif de régularité.

40

TEST DE CONNAISSANCES

(41)

Quelles sont les pièces nécessaires pour réaliser une demande de C2S?

1.

Les justificatifs de ressources sur les 12 derniers mois (bulletin de salaires, CAF, Pôle Emploi…).

2.

Le formulaire C2S dûment complété.

3.

L’avis d’imposition ou l’avis de situation déclarative à l’impôt (ASDIR)

4.

La carte d’identité de chaque membre du foyer.

5.

Un justificatif de régularité.

41

TEST DE CONNAISSANCES

(42)

Quels sont les autres points de vigilance pour constituer une demande de complémentaire santé solidaire ?

1.

Le droit à la CSS est valable 1 an et le renouvellement n’est pas automatique

2.

La demande doit être réalisée par chaque membre du foyer

3.

Si la CSS est participative, le demandeur doit renvoyer des pièces complémentaires pour la mise en place de son adhésion

4.

Les ressources perçues dans l’intervalle du 13^ème au 2^ème précédant la demande

42

TEST DE CONNAISSANCES

(43)

Quels sont les autres points de vigilance pour constituer une demande de complémentaire santé solidaire ?

1.

Le droit à la CSS est valable 1 an et le renouvellement n’est pas automatique

2.

La demande doit être réalisée par chaque membre du foyer

3.

Si la CSS est participative, le demandeur doit renvoyer des pièces complémentaires pour la mise en place de son adhésion

4.

Les ressources perçues dans l’intervalle du 13^ème au 2^ème mois précédant la demande

Justification

Le renouvellement du dossier de CSS n’est pas automatique sauf pour les bénéficiaires de RSA La demandeur doit renvoyer 3 documents : le mandat de prélèvement, le bulletin d’adhésion, le RIB

43

TEST DE CONNAISSANCES

Demande le 02/06/22 Ressources du 01/05/22 au 30/04/22

(44)

Sophie a fait sa demande de CSS le 01/05/2022. Sa demande a été acceptée sans participation financière. A partir de quelle date le droit débute ?

1.

01/03/2022

2.

01/05/2022

3.

01/06/2022

44

TEST DE CONNAISSANCES

(45)

Sophie a fait sa demande de complémentaire santé solidaire le

01/05/2022. Sa demande a été acceptée sans participation financière. A partir de quelle date le droit débute ?

1. 01/03/2022

2. 01/05/2022

3. 01/06/2022

Justification

La droit débute le 1

^er

jour du mois suivant la date de traitement du dossier

Exceptions pour les bénéficiaires du RSA : le droit débute le 1

^er

jours du mois du dépôt de la demande de C2S

45

TEST DE CONNAISSANCES

(46)

Vous reconnaissez Sophie ?

Elle bénéficie de la CSS depuis le 01/03/2022. Le droit est valable 12 mois.

Comment se passe son renouvellement?

1.

Sophie doit préparer son dossier de renouvellement 2 mois avant la fin du droit

2.

3.

Le dossier de renouvellement à la CSS de Sophie est automatiquement renouvelé

46

TEST DE CONNAISSANCES

(47)

Vous reconnaissez Sophie ?

Elle bénéficie de la CSS depuis le 01/03/2022. Le droit est valable 12 mois.

Comment se passe son renouvellement ?

1.

 Dossier CSS non participative

2.

 Dossier CSS participative

3.

Le dossier de renouvellement à la CSS de Sophie est automatiquement renouvelé

 Dossier CSS pour les bénéficiaires du RSA

47

TEST DE CONNAISSANCES

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48