ةعماج ايلوم ليعامسإ
مولعلا ةيلك
ت .م .م) ليلاحتلل كرتشملا زكرملا) سانكم
B.P. 11201 Zitoune Meknès, Maroc- -ب.ص - نوتييزليا 11201- برغغملغغا-سانكم -
Tél: +212 5 35 53 73 21/ 53 88 70 : فيتايهلييا / Fax: +212 5 35 53 68 08 :سكافلغغا E-mail: cca@umi.ac.ma : ينورتكللغغا ديربلغغا - / Site Web:
http://www.fs-umi.ac.ma/ :الموقع ينورتكللغغا Université Moulay Ismaïl
Faculté des sciences Centre Commun d’Analyses
(C.C.A) Meknès
FICHE DE DEMANDE D’ANALYSES
« GC-MS »
Cette demande ne sera prise en considération que si elle est accompagnée d’un bon de commande original.
Nom et Prénom .………
Etablissement...
Adresse...
Tél, ………...Fax ...
E-mail…….………...
Etat : solide liquide (□ liquide volatil)
Autres : Préciser……….
Toxicité éventuelle de l’échantillon pour Le manipulateur : Non
Oui : Nature………....
Stabilité des échantillons: Sensibles à la lumière Sensibles à la chaleur : Température critique………..
Sensibles au changement de PH : Préciser……….
Autres Informations :
…...
………
□ Qualitatif □ Quantitatif
*le standard est à fournir par le client, préciser les quantités, les volumes et la concentration du standard interne ou externe dans le protocol
d’extraction:………
……….
……….
Conditions de chromatographie (joindre éventuellement un chromatogramme) :
*Colonne :…………..……….
*Débit ……….…...
*Injection Split (débit du split) ou splitless :……....
………...
*Températures :
-Injection :………
-Détecteur :………
*Programmation de la température :
……….
………
*Données SM (photocopies des spectres éventuellement)
*Composés possibles (Formule brute et structure proposée) :
………
………
………
………..
Solubilité
(solvant ?) ………..
Protocole(3) d’analyse est il fourni ? □Oui □Non Veuillez joindre le protocole à la demande ou remplir le formulaire des conditions d’analyse.
Ionisation:
type Impact électronique(EI)
Intervalle de masse :
de ……… ……… à ……..……... uma NB : Notre GCMS ne dispose pas du mode d’ionisation chimique.
N
°
Symbole donné à l’échantillon par le
client
Numéro d’enregistrement
interne de
l’échantillon N°
Symbole donné à l’échantillon par le
client
Numéro d’enregistrement interne de l’échantillon
1 11
2 12
3 13
4 14
5 15
6 16
7 17
8 18
9 19
1
0 20
*Le client est seul responsable du mode d’échantillonnage ainsi que de la/des référence(s) qu’il donne aux échantillons soumis pour analyse.
*la présente demande dûment remplie doit être obligatoirement retournée au CCA (cca.fs@umi.ac.ma), accompagnée d’un moyen de paiement (Chèque, Bon de Commande ou Bon d’Analyse validé) ;
*Pour les demandeurs de la FSM, seule la signature du demandeur qui a fait valider le Bon d’Analyse est acceptée.
*Si l’analyse doit être réalisée selon des normes particulières, il appartient au client de signaler ces normes sur la fiche de demande d’analyses.
Cadre réservé aux Universitaire Référence du Bon d’Analyse :………..
Equipe :………..
Département :………
Cette demande s’inscrit dans le cadre d’un(e) :
Licence Master Doctorat Autres:Préciser………
………
Cadre réservé à la direction du CCA :
N° Fiche :
CCA………
Date de Réception :
………
C.C.A
.م .م ت
ClientEchantillonConditons d’analyseCodification d’échantillon
ةعماج ايلوم ليعامسإ
مولعلا ةيلك
ت .م .م) ليلاحتلل كرتشملا زكرملا) سانكم
B.P. 11201 Zitoune Meknès, Maroc- -ب.ص - نوتييزليا 10211 - برغغملغغا-سانكم -
:léT
07 88 35 /12 37 35 53 5 212+ : فيتايهلييا / :xaF 5 212: 80 86 35 53+ سكافلغغا am.ca.imu@acc :liam-E :beW etiS / - : ينورتكللغغا ديربلغغا
يعيقوملييا: /am.ca.imu-sf.www//:ptth ينورتكللغغا
-coraM ,sènkeM enuotiZ 10211 .P.B - ب.ص - نوتييزليا 10211 - برغغملغغا-سانكم -
:léT
07 88 35 /12 37 35 53 5 212+ : فيتايهلييا / :xaF 5 212: 80 86 35 53+ سكافلغغا am.ca.imu@acc :liam-E :beW etiS / - : ينورتكللغغا ديربلغغا
يعيقوملييا: /am.ca.imu-sf.www//:ptth ينورتكللغغا
Université Moulay Ismaïl
Faculté des sciences Centre Commun d’Analyses
(C.C.A) Meknès
* Il faut mettre en pièce jointe toute information utile à l’analyse.
*Le client ayant remis des échantillons à analyser par le CCA, reconnaît implicitement qu’il a pris connaissance des responsabilités susmentionnées.
*Tout échantillon n’est pas bien préparé au préalable par le client ne sera pas analysé.
Lu et approuvé par le client Visa du directeur
