Antalgiques et rôle infirmier.
Patrick KIMBERG 2019
Définition :
La douleur est une manifestation totalement subjective, et sa définition est de ce fait difficile.
L’Association internationale pour l’étude de la douleur (IASP) a proposé en 1979 la définition suivante : « La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée à une lésion tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes impliquant une telle lésion ».
Ainsi, même si généralement la douleur est secondaire à une cause physique évidente, cette définition évite de lier étroitement la douleur à son seul stimulus nocif causal. Elle souligne également l’intrication étroite existant entre l’organicité d’une douleur et ses conséquences émotionnelles et affectives sur les réactions individuelles de chaque patient. Caractère multifactoriel:
La perception de la douleur émerge d’un système sensoriel chargé d’une fonction spécifique (la conservation de l’intégrité corporelle), organisé selon une architecture habituelle et opérant selon un mode commun aux systèmes sensoriels.
Les stimuli nociceptifs ont en commun de menacer l’intégrité du corps et d’activer un ensemble de récepteurs sensoriels : les nocicepteurs. Au sein des systèmes sensoriels, on reconnaît une fonction spécifique aux
nociceptions dans la mesure où elle peut être considérée comme un système d’alarme qui protège l’organisme : Elle déclenche des réponses réflexes et comportementales dont la finalité est d’en supprimer la cause et par conséquent d’en limiter les conséquences.
Mécanisme :
Il est généralement admis qu’il n’existe pas de structure spécifique histologiquement individualisée, pour capter la douleur.
Les messages nociceptifs sont générés au niveau des terminaisons libres des fibres nerveuses, constituant des arborisations plexi formes dans les tissus cutanés, musculaires, articulaires ainsi que dans les parois des viscères.
Les messages nociceptifs sont ensuite véhiculés dans les nerfs par différentes fibres, classées en fibres myélinisées et non myélinisées.
Le chemin de la douleur A partir du site d’une lésion, naît un message nerveux (dit nociceptif, du latin « nocere : nuire ») qui est véhiculé le long des nerfs périphériques jusqu'au cerveau où il devient réellement douleur. Il est modulé tout au long de son cheminement par différents systèmes qui peuvent en augmenter ou en diminuer l'intensité. Voyons plus en détail ce qui se passe. Un traumatisme localisé, comme par exemple une brûlure à la main, provoque l'excitation de récepteurs particuliers. Ces terminaisons nerveuses susceptibles de signaler la douleur se trouvent dans tous les tissus : la peau, mais aussi les viscères et les muscles. Le message est alors transmis par des fibres nerveuses jusqu'à la moelle épinière. Il existe plusieurs systèmes de transmission
périphérique. Des fibres de différents diamètres sont capables de transmettre plusieurs types de messages à des vitesses différentes :
• les fibres les plus grosses, qui conduisent l’information rapidement, informent de la présence d’une douleur localisée
• les fibres plus fines, qui conduisent plus lentement, vont être à l’origine d’une sensation de douleur plus diffuse De la moelle épinière, le message arrive ensuite au cerveau où il devient réellement douleur, c'est-à-dire une sensation localisée dans le corps et désagréable.
Différentes réactions motrices vont accompagner la transmission du message douloureux : par exemple, retirer sa main de la source de chaleur. La théorie de la « porte » Le message « douloureux » est modulé tout au long de son cheminement par des systèmes régulateurs : au niveau de la moelle épinière, il existe un filtre modulateur de très grande importance appelé la « porte ». Il a été décrit sous le nom de théorie du « gate control », par Patrick Wall et Ronald Melzack en 1965. Le message « douloureux » transite par cette porte qui peut être plus ou moins ouverte : le débit du message douloureux peut donc être augmenté, réduit ou même totalement interrompu. Plus
la porte est ouverte, plus le message douloureux est perçu comme intense. Cette théorie a permis de comprendre les effets de certaines réactions face à la douleur, comme par exemple mettre de l’eau fraîche sur une brûlure, qui peut effectivement soulager une douleur en provoquant la fermeture de la porte. Dans le système nerveux, différents mécanismes régulent l’intensité de la douleur.
Palier de l O.M.S.
Hiérarchisation des antalgiques en fonction de leurs puissance et de leur rapport B/R*
3 niveaux :
niveau 1 = analgésiques non morphiniques pour les douleurs faibles ou modérées.
niveau 2 = analgésiques morphiniques faibles pour les douleurs modérées à sévères.
niveau 3 = analgésiques morphiniques forts pour les douleurs très sévères voire rebelles .
*bénéfices/risques.
La douleur par excès de nociception est typiquement une douleur inflammatoire localisée à type de brûlure, de piqûre ou de pincement.
Elle est déclenchée par des médiateurs chimiques algogènes comme la bradykinine, l’histamine, la sérotonine, les prostaglandines et la substance P.
En général, les douleurs de nociception répondent bien aux médicaments morphiniques et aux analgésiques périphériques.
La douleur viscérale s’apparente aux douleurs de nociception avec cependant des différences dans le mécanisme d’intégration du message douloureux.
La douleur neurogène ou neuropathique suppose une lésion totale ou partielle des fibres nerveuses sensitives qui désorganisent le contrôle des voies inhibitrice de la douleur.
Elle survient à la suite d’une chirurgie, d’une radiothérapie, d’une amputation « syndrome du membre fantôme » ou encore d’un Zona.
La douleur neuropathique se manifeste par des sensations de brûlure, un prurit, des décharges électriques, une allodynie (douleur exagérée) quelques fois ces douleurs sont spontanées et peuvent apparaitre sans raisons apparente ni stimuli.
Souvent les douleurs neurogènes répondent mal aux antalgiques périphériques et aux morphiniques alors qu’une efficacité est constatée par l’emploie d’antidépresseurs et/ou de traitement antiépileptiques.
Antalgiques périphériques niveau I :
Mécanisme d’action, diminution de la sensibilité à la douleur par une inhibition de la sécrétion des prostaglandines.
Deux classes:
– Les antalgiques avec propriété anti - inflammatoire aspirine, AINS.
– Les antalgiques sans propriété anti - inflammatoire paracétamol.
Voie orale Paracétamol Dafalgan®
Doliprane®
Efferalgan®
Dolko®
Claradol®
Algodol®
Anti-Infl. Non Stéroïdiens
Diclofénac (Voltarène®) Kétoprofène (Profénid®) Ibuprofène (Advil®) Nurofen®
Antarène®
Spedifen®
Naproxène (Apranax®) Indométacine (Indocid®)
Voie parentérale Paracétamol Perfalgan®
Néfopam Acupan®
Anti-Infl. Non Stéroïdiens Voltarène®
Profénid®
Voie dermique
Anti-Infl. Non Stéroïdiens Niflugel®
Flector®
Advil®
Ketum®
Geldène®
Attention l’Aspirine n’est pas un médicament anodin
Voies orale et rectale: Aspégic©, Catalgine©, Kardégic©, Voie IV, Aspégic© injectable : antalgique, antipyrétique, anti : antalgique, anti - inflammatoire, antiagrégant plaquettaire TD, Syndromes hémorragiques, allergie : TD, Syndromes hémorragiques, allergie C.I. : HS, UGD, maladies hémorragiques, AVK, HS, UGD, maladies
hémorragiques, AVK, méthotrexate, grossesse 3°trimestre. Méthotrexate©, grossesse 3°trimestre. Précautions Précautions : ne pas dépasser les doses max : ne pas dépasser les doses max (6g) espacer en 3 prises. (6g) espacés en 3 prises.
Antalgiques périphériques niveau II :
Les antalgiques de palier II, selon la classification de l’OMS qui comporte 3 paliers, regroupent des opioïdes faibles, comme la codéine, dérivé hémi synthétique de la morphine, et le tramadol©, dérivé hémi synthétique de la méthadone.
La codéine possède un effet antalgique de 5 à 10 fois plus faible que la morphine, et est considérée comme peu toxicomanogène. La grande majorité des produits à base de codéine, sont commercialisés en association avec le paracétamol, association optimale d’un analgésique central avec un analgésique périphérique.
Ces différents produits se présentent sous forme de gélules, de comprimés, de sirop, de solution buvable et d’ampoules par voie intraveineuse lente pour le tramadol©.
Voie orale
Paracétamol-codéine
Dafalgan codéine®, Lindilane®, Efferalgan codéine®, Codoliprane®, Algisedal®, Klipal®
Codéine seule (Dihydrocodéine) Dicodin®
Paracétamol-opium-caféine Lamaline®
Aspirine-codéine-caféine
Sedaspir®
Tramadol
Topalgic®, Contramal®, Zamudol®, Zumalgic®
Tramadol-paracétamol Ixprim®, Zaldiar®
Voie parentérale
Tramadol Topalgic®, Contramal®
Antalgiques périphériques niveau III : Voie orale
Sulfate de Morphine Actiskénan®, Sévrédol®, Skénan® LP, Moscontin®, Oramorph®
Hydromorphone Sophidone® LP Oxycodone Oxycontin® LP Oxynorm®
OxynormORO®
Fentanyl
Actiq® (cp avec appl.
buccal)
Abstral® (cp sublingual) Effentora® (cp gingival) Instanyl® (spray nasal) Voie parentérale
Chlorhydrate de Morphine
Morphine injectable Oxycodone
Oxynorm®
MEDICAMENTS ANALGESIQUES CENTRAUX : Les morphiniques et les dérivés de la morphine.
La Morphine.
Alcaloïde naturelle de l’opium. (Pavot papaver somniferum).
C’est la molécule de référence du traitement analgésique puissant.
Comment ça marche ?
Propriété pharmacologique et mécanisme d’action.
En se fixant sur les récepteurs synaptiques aux opiacés, la morphine reproduit parfaitement les effets des neuropeptides endogènes comprenant les endorphines (hypophysaire), les dynorphines et les enképhalines (neuromédiateurs médullaires et SNC).
C’est la pluralité des récepteurs opiacés et leur large distribution tissulaire qui explique les nombreuses propriétés pharmacologique de la morphine.
Effets de la morphine
1. Action antalgique
2. Action psychodysleptique
3. Action sur la fonction respiratoire 4. Action émétisante
5. Action sur les fibres musculaires lisses.
Evaluation de la douleur
Évaluation de la douleur Échelle unidimensionnelle
Echelle verbale simple (EVS) : Il s'agit de demander verbalement au patient d'évaluer sa douleur selon 4 à 5 catégories desquelles résultera un score.
Échelle verbale simple en 5 points Quel est le niveau de votre douleur à l'instant présent?
• 0 : Pas de douleur
• 1 : Faible
• 2 : Modérée • 3 : Intense
• 4 : Extrêmement intense
Echelle numérique (EN) Elle permet au patient de noter la douleur en sachant que la note minimale est 0 et que la note maximale est 10. Pouvez-vous donner une note de 0 à 10 pour situer le niveau de votre douleur ? • Note 0 est égale à "pas de douleur"
• Note 10 est égale à "la douleur maximale imaginable" Donner une seule note de 0 à 10 pour la douleur au moment présent
Echelle Visuelle Analogique (EVA) C'est une réglette qui présente d'un côté une ligne subjective et de l'autre côté une réglette graduée de 100 mm.
Le patient tracera un trait ou avancera le curseur en fonction de l'intensité de la douleur allant de "pas de douleur" à "douleur maximale imaginable".
Le soignant devra en fonction du déplacement du curseur de la réglette faire correspondre avec la notation se trouvant à l’arrière. Ceci permettra de donner un traitement adapté, elle doit donc être renouvelée toutes les 24 à 48 heures.
Échelle pluridimensionnelle
Les questionnaires sont souvent établis en fonction du service et du type de pathologie.
Echelles comportementales de La douleur n'étant pas forcément verbalisée, une étude du comportement peut s'avérer nécessaire pour une bonne prise en charge de la douleur. Par contre il faut adapter cette échelle en fonction des personnes soignées.
Evaluation de la douleur chez l'enfant Question simple "As-tu mal ?" La réponse n'est pas forcément fiable, c'est pourquoi un dialogue permanent et une observation de l'enfant est nécessaire au quotidien. EVA (Echelle Visuelle Analogique) La technique est identique à celle de l'adulte. Planche de visages On présente à l'enfant de 2 à 4 ans des visages présentant plus ou moins de plaisir ou de peine. L'enfant va alors choisir le visage qui représente ce qu'il ressent au fond de lui-même. Sa validité est chiffrée par le même système que l'EVA. Utilisation du dessin On demande à l'enfant de dessiner une échelle représentant des douleurs légères, moyennes, importantes, très importantes, et d'y faire correspondre une couleur. On demandera ensuite à l'enfant de choisir la couleur qui lui correspond.
Cf. p.kimberg EIADE 2011.
