Validation des acquis de l’expérience Demande DE Recevabilité - LIVRET 1
☒ Mme ☐ M
NOM : ………
PRÉNOM : ………..………
Date de réception du dossier : ... / ... / ...
Etablissement : ………
Demande suivie par : ………...
Date de réception du règlement : ... / ... / ...
Date de l’entretien : ... / ... / ...
DÉCISION DE LA COMMISSION PÉDAGOGIQUE ☐ Dossier recevable
N° d’inscription : ……… ☐ Dossier non recevable Date de la décision : ... / ... / ... Signature :
1. VOS INFORMATIONS
☐ Mme ☐ M
Nom de naissance : ………
Nom d’usage : ……….….…..………
Prénom(s) : ………..……….………..….………..
Adresse : ……….……….……..……….……….
Code postal : I__I__I__I__I__I Ville : ……… Pays de résidence : ……….
Mobile : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I Téléphone domicile : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I E-mail : ... @...
Date de naissance : ... / ... / ... Nationalité : ……….………
Numéro Sécurité sociale : I__I I__I__I I__I__I I__I__I I__I__I__I I__I__I__I
Ville de naissance : ……… Pays de naissance : ………. Dépt : I__I__I
2. VOTRE SITUATION ACTUELLE
☐ Salarié-e depuis le : ... / ... / ... ☐ Travailleur handicapé
Fonction exercée : ………
Entreprise : ………
Adresse : ………..……….………..….………
SIRET : I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I I__I__I__I__I__I APE : I__I__I__I__I
Code postal : I__I__I__I__I__I Ville : ……….
Secteur : ☐Privé ☐Public Temps de travail : ☐Plein ☐ Partiel ………. % Type de contrat : ☐ CDI ☐ CDD ou Intérim ☐ Contrat aidé ou contrat en alternance Personne référente à contacter : ………..
Fonction : ………..……….………..….………..
Mail : ……….………@……….….……… N° tél : I__I__I__I__I__I__I__I__I__I__I
☐ En recherche d’Emploi : depuis le : ... / ... / ...
Inscrit-e au Pôle Emploi ? ☐ Oui ☐ Non ☐ Dossier en cours d’instruction Date d’inscription : ... / ... / ... ☐ Travailleur handicapé
Type d’allocation :
☐ PARE (Plan d’Aide au Retour à l’Emploi) Fin de droit : ... / ... / ...
☐ RSA
☐ bénéficiaire d’autres minima sociaux (ASS, AP, AI, AAH, …) : ………
☐ bénévolat, mandat électif: depuis le : ... / ... / ...
Fonction exercée : ………
Organisme :………
☐ Travailleur indépendant : depuis le : ... / ... / ...
Fonction exercée : ………
Organisme :………
☐ Autre : depuis le : ... / ... / ...
Précisez votre situation : ……….………..
………
3. FINANCEMENT
☐ Personnel ☐ Entreprise
☐ Organisme financeur : ………..
4. VOTRE EXPERIENCE PROFESSIONNELLE
Décrivez chronologiquement vos différentes expériences professionnelles salariées (en commençant par la plus récente). En annexe, joindre les pièces justificatives référencées dans la notice.
Nom et lieu de l’entreprise (ou autre
structure) dans laquelle les activités
ont été exercées
Emploi occupé
Période d’activité Secteur d’activité, de l’entreprise ou de la
structure
TC - Temps de travail ou
TP : temps partiel
Principales activités exercées en rapport avec le titre visé et compétences mises en œuvre
Du Au
5. VOTRE EXPERIENCE EXTRA PROFESSIONNELLE
Décrivez chronologiquement vos différentes expériences extra professionnelles ; bénévole, associative, élective, syndicats, associations, autres organismes (en commençant par la plus récente).En annexe, joindre les pièces justificatives référencées dans la notice.
Nom et lieu de l’entreprise (ou autre
structure) dans laquelle les activités
ont été exercées
Emploi occupé
Période d’activité Secteur d’activité, de l’entreprise ou de la
structure
TC - Temps de travail ou
TP : temps partiel
Principales activités exercées en rapport avec le titre visé et compétences mises en œuvre
Du Au
6. VOS ACQUIS DE FORMATION
Décrivez vos diplômes, titres, certificats. En annexe, joindre les pièces justificatives référencées dans la notice.
Etablissement Nom/adresse
Période de
préparation Intitulé/Spécialité (Reporter l’intitulé exact)
Diplôme / titre obtenu
Obtention diplôme (Indiquer la
date)
Niveau du diplôme ou
du titre
Compétences acquises en rapport avec le titre visé
Du Au oui non
Avez-vous déjà eu recours à la validation des acquis ? oui / non Si oui, précisez pour quel diplôme, l’année et l’établissement :
...
...
Décrivez chronologiquement des différentes formations continues suivies (formations, études, stages, séminaires...) au regard de la validation visée. En annexe, joindre les pièces justificatives référencées dans la notice.
Etablissement Nom/adresse
Période Intitulé Compétences acquises en rapport avec le titre visé
Du Au
7. DECLARATION SUR L’HONNEUR
Cette déclaration est à remplir obligatoirement pour que votre dossier soit recevable.
Je soussigné(e), ...
déclare sur l'honneur
- que toutes les informations fournies sont exactes et
- que la présente candidature à la validation des acquis de l'expérience
en vue de l'obtention du titre suivant (intitulé exact du titre demandé et option) : ...
constitue l'unique demande pour ce diplôme pour la même année civile.
Je m'engage également à ne pas présenter plus de trois candidatures à la validation
des acquis de l'expérience pour des diplômes, certificats ou titres différents durant la présente année civile.
Fait à ... Signature du candidat : Le ... / ... / ...
La loi punit quiconque se rend coupable de fausses déclarations : « Constitue un faux toute altération frauduleuse de la vérité, de nature à causer un préjudice et accomplie par quelque moyen que ce soit, dans un écrit ou tout autre support d’expression de la pensée qui a pour objet ou qui peut avoir pour effet d’établir la preuve d’un droit ou d’un fait ayant des conséquences juridiques.
Le faux et l’usage de faux sont punis de trois ans d’emprisonnement et de 45000 euros d’amende (code pénal, art.441-1) Le fait de se faire délivrer indûment par une administration publique ou par un organisme chargé d’une mission de service public, par quelque moyen frauduleux que ce soit, un document destiné à constater un droit, une identité ou une qualité ou à accorder une autorisation, est puni de deux ans d’emprisonnement et de 30000 euros d’amende » (code pénal art.441-6)
8. ANNEXES
Ces annexes doivent être paginées et reportées dans le tableau ci-dessous.
Sommaire des annexes
Partie du dossier
Documents Page du
dossier
Contrôle
Une photocopie recto verso de votre carte d’identité recto-verso ou de votre passeport ou de votre titre de séjour en cours de validité p.
Curriculum vitae détaillé (3 pages minimum) p.
Une lettre de motivation précisant clairement votre demande et votre projet p.
Pour justifier de la durée (1 an au moins à temps plein) de vos activités professionnelles ou bénévoles en rapport avec le titre visée
4 Les certificats de travail en rapport avec la certification visée p.
4 Photocopies du premier et du dernier bulletin de salaire pour chaque emploi sinon
des attestations d’emploi signée de votre employeur p.
4 Eventuellement un relevé de carrière p.
4
Pour vos activités non salariées (libérales) : registre du commerce ou des sociétés, registre des métiers, URSSAF) ou déclaration fiscale 2035 et son annexe ou déclaration 2342, le cas échéant un extrait K bis.
p.
4 si vous êtes gérant de société non salariée : la déclaration fiscale 2065 p.
4 Autres :
p.
5 Pour vos activités bénévoles : attestation signée par deux responsables de l’association dans laquelle vous avez exercé ayant pouvoir de signature. p.
Pour justifier de vos diplômes, titres et formations :
6 Photocopie de vos diplômes, titres ou certificats, des attestations d'unités ou de dispenses d'épreuves, des notifications de décision de VAE.
p.
6 Photocopies des attestations de niveau de langue, descriptifs des formations continues et des stages
p.
L’ensemble des signataires s’engagent à se conformer aux dispositions de la loi modifiée n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, et du Règlement 2016/679 du Parlement européen et du Conseil du 27 avril 2016 relatif à la protection des personnes physiques à l'égard du traitement des données à caractère personnel et à la libre circulation de ces données. En particulier, MANITUDE s’engage à n’utiliser les informations à caractère personnel recueillies dans le cadre du présent Dossier VAE Livret 1 qu’en vue de sa nécessaire exécution. Les données recueillies sont transmises aux services internes compétents, aux Directeurs de Cours, ainsi qu’aux organismes de contrôle si l’exécution le nécessite. Ces données sont conservées pendant une durée de cinq (5) ans à compter de la fin de la relation contractuelle entre les parties. A ce titre, chaque candidat a le droit de demander au responsable de traitement l’accès aux données à caractère personnel, leurs catégories et leurs destinataires, la durée de leur conservation ou, à défaut, les critères utilisés pour déterminer cette durée, leur rectification, leur effacement et leur portabilité, ainsi que le droit de demander une limitation du traitement de ses données à caractère personnel, sur simple demande envoyée à l’adresse électronique suivante : rgpd@manitude.fr.
