Pinguecula et Ptérygion : On équipe ou on n équipe pas?

Novembre 2018

Pinguecula et Ptérygion : On équipe ou on n’équipe pas ?

Savoir si on équipe un pinguecula et/ou un ptérygion en lentilles de contact est souvent un sujet débattu entre professionnels : plutôt lentilles souples, plutôt lentilles rigides ? Quelles sont les indications de première intention ? Nous avons voulu étudier la littérature à ce sujet : peu d’études sur ce sujet malheureusement, mais surtout des retours d’expérience par étude de cas, qui finalement n’émettent pas une règle absolue car chaque philosophie d’adaptation a son utilité. C’est essentiellement le suivi du porteur qui guidera quelle option choisir.

Auteur : Marina Barthe, FIACLE, pour le compte de l'AFELC

Rappels sur le Pinguecula & le Ptérygion

Le pinguecula est un nodule jaunâtre bénin sur la conjonctive, qui est localisé proche de la cornée sans jamais aller sur la cornée. C’est une altération du tissu conjonctif, avec une substance hyaline anormale et où le collagène stromal est plus épais, enroulé. Le pinguecula peut être nasal, ou temporal, ou sur ces 2 portions, mais ils sont plus communément vus en nasal.

(Photo Instagram @optometry.case)

Le ptérygion est une condition similaire au pinguecula, sauf qu’il est localisé sur la conjonctive et également sur la cornée.

(Photo Instagram @optometry.case)

Le pinguecula et le ptérygion peuvent avoir comme symptômes les yeux secs, une inflammation, et de la rougeur oculaire. Une baisse de vision sera observée lorsque le ptérygion prend trop d’ampleur sur la cornée, et peut créer de l’astigmatisme irrégulier.

Les causes exactes de l’apparition du pinguecula ou du ptérygion ne sont pas vraiment connues, cependant l’âge (la plupart des cas apparaissent chez les adultes de + de 40 ans), et l’exposition aux ultraviolets, vent, poussière, fumée sont des facteurs contribuant à l’apparition de Pinguecula. Aussi, le port de lentilles contact est un facteur de risque important de développer un pinguecula (Mimura et al. 2010) ; l’étendue et l’élévation du pinguecula est plus importante lors du port de lentilles rigides (LRPG), plutôt que de lentilles souples (LS). La friction constante, et l’inflammation de la conjonctive causée par les bords de lentilles de contact pourrait être responsable de l’apparition précoce de pinguecula chez les porteurs lentilles.

Le pinguecula étant bénin, il est en général cliniquement insignifiant, mais il peut représenter un véritable challenge pour équiper en lentilles de contact. Un suivi spécifique devra être effectué, car on cherche à éviter une inflammation du pinguecula notamment par le frottement ou impact du bord de la lentille sur celui-ci, pouvant créer une pingueculite (photo). Un appel vasculaire est un signe d’inflammation et d’inconfort, et cela peut amener à modifier l’adaptation lentille. (Fiat-Rubolini, 2009)

Recommandations pour équiper en lentilles de contact

Les petits pingueculas ne provoquent que rarement des problèmes en lentilles souples et rigides. En revanche les pingueculas larges et/ou élevés affectent la mission de la paupière supérieure qu’est de lubrifier la surface oculaire, car elle passe alors en pontage par dessus le pinguecula : il peut en résulter une moins bonne accroche de la LRPG, une augmentation de la sécheresse oculaire aux zones 3H-9H liée à l’appel de larmes au bord des LRPG.

Figure 1 : Schématisation d’un œil vu de dessus, avec 2 pingueculas, et représentation de la paupière (en orange) avec mise en avant des zones cornéennes non-lubrifiées et soumises à de la sécheresse oculaire.

Selon les matériaux de lentilles souples, le bord de lentille peut mal s’ajuster au pinguecula et peut provoquer des zones conjonctivales non recouvertes par la lentille. Il est donc préférable d’utiliser les lentilles souples à faible modulus (matériaux très souples) car ils vont être plus en conformité avec la forme du pinguecula, et mieux protéger la surface oculaire. (Caroline, 2004)

Une étude a été menée par Prediger. JP et Edmondson LL. (1993) à la demande de l’American Academy of Optometry, pour sonder les différentes pratiques professionnelles d’adaptation en lentilles de contact sur les sujets ayant un pinguecula ou ptérygion.

96% des professionnels adaptent en lentilles sur des personnes ayant un pinguecula :

- 51% indiquent qu’ils n’ont aucune préférence entre lentilles souples (LS) et lentilles rigides (LRPG)

- 29% préfèrent équiper en lentilles souples (LS) - 19% préfèrent équiper en lentilles rigides (LRPG)

64% des professionnels adaptent en lentilles sur des personnes ayant un ptérygion : - 48% préfèrent équiper en lentilles souples

Lors d’une autre étude étudiant l’impact des lentilles de contact sur les pinguecula, un échantillon de 600 porteurs de lentilles qui avaient un pinguecula a été étudié : 84,3% étaient équipés en lentilles souples, 15,6% en LRPG. (Mimura et al. 2010)

D’après les constatations sur le terrain, il est donc possible de choisir d’équiper en LS ou en LRPG quelqu’un ayant un pinguecula, voici quelques recommandations concernant ces choix.

Pinguecula & équipement en lentilles souples : 2 méthodes, il faut choisir son camp !!

L’idée d’équiper en petit diamètre est d’éviter que le bord de la lentille soit en contact avec le pinguecula, il faudra néanmoins toujours s’assurer que la cornée et le limbe soient suffisamment recouverts par la lentille souple, sans créer d’irritation sur le limbe.

L’idée d’équiper en plus grand diamètre de lentilles souples est de recouvrir une partie ou tout le pinguecula, pour que le bord de la lentille ne butte pas sur sa base et ne l’irrite pas. Pour minimiser le frottement, il est recommandé d’utiliser un matériau très souple, à faible modulus

Ce sont les staining cornéens, conjonctivaux, et la rougeur conjonctivale lors des visites de contrôles qui vont guider le management de l’adaptation : si les signes cliniques à la lampe à fente sont jugés inacceptables, alors il faudra changer de camp et refaire une adaptation.

Pinguecula & équipement en lentilles rigides : 2 alternatives aussi !

La présence et l’étendue et la profondeur des stainings 3H-9H, et la rougeur conjonctivale 3H-9H vont permettre de mieux manager l’équipement en LRPG. Le choix de la géométrie interne de la lentille ainsi que les dégagements aux bords auront leur importance, car conditionneront l’appel de larmes sous la lentille, ce qui déstabilisera plus ou moins le film de larmes dans les zones 3H-9H.

D’après l’IACLE (International Association of Contact Lens Educator), il y a moins de staining 3h-9h lorsque les dégagements sont larges et que la lentille est proche de la cornée (Figure 2)

.

Dans le but de diminuer l’épaisseur de la lentille, ainsi que l’épaisseur au bord, pour minimiser l’espace entre la paupière et la cornée pour la lubrifier. C’est d’ailleurs ce que préconise en première intention Urs Besinger et ses collaborateurs (1989) : diamètre 8,50mm. Si ce choix ne donne pas de bons résultats, il est conseillé de passer en adaptation sous palpébrale en grand diamètre

Dans le but de diminuer l’exposition cornéenne, le grand diamètre permettrait de lubrifier les zones sèches par présence de larmes fraiches sous la lentille, grâce au renouvellement lacrymal.

Cependant, il faudra veiller à ce que le bord de la LRPG ne bute pas sur le pinguecula

Figure 2 :

représentation de l’appel de larmes selon le

dégagement axial au bord d’une LRPG

Conclusion

En conclusion, en présence de pinguecula, il n’y a pas de bon ou mauvais choix, bonne ou mauvaise méthode : l’intérêt est d’éviter un frottement ou butée tonique sur le pinguecula afin de ne pas créer d’inflammation. Aussi, étant donné que le port de LRPG occasionne des pingueculas plus larges/élevés que le port de lentilles souples, on pourrait penser qu’un équipement en lentilles souples serait à privilégier pour limiter les complications à long terme.

Le contrôle de l’appel vasculaire et les staining sur ou autour du pinguecula seront des éléments à contrôler lors de chaque visite de contrôle, afin de déterminer si le premier choix de stratégie d’adaptation était le bon !

En ce qui concerne le ptérygion, il n’est pas une contre-indications au port de lentilles de contact, tant que les mêmes règles que pour le pinguecula sont respectées : éviter la butée d’un bord de lentille sur celui-ci et éviter une inflammation. Cependant, plus le ptérygion empiète sur la cornée, plus l’équipement en lentilles peut devenir problématique et peut amener à ne pas être équipé en lentilles ou cesser le port de celles-ci. Dr Edrington (1998) préconise de suivre le porteur par photodocumentation du ptérygion, afin d’observer son éventuelle évolution/transformation au fur et à mesure du port.

Photo personnelle d’un ptérygion équipé en lentille souple multifocale, sans complication depuis 5 ans. Crédit : Marina Barthe

Bibliographie

Bell Alison. Pinguecula. Journal of visual communication in Medicine, 2006. Vol 29, No 2, pp 82-83 Businger U, Treiber A, Flury C. The etiology and management of Three and Nin O’clock staining. 1989.

ICLC Volume 16, Number 5

Caroline Patrick. Contact lens case reports : Working around Pingueculae. Contact Lens Spectrum, 2004

Edrington Timothy B. Pinguecula and Pterygium : to fit or not to fit ? Contact Lens Spectrum. 1998 Fiat-Rubolini Stéphane. Lentilles et conjonctive périlimbique. Les cahiers d’Ophtalmologie, 2009 Mimura T, Usui T, Mori M, Yamamoto H, Obata H, Yamagami S, Funatsu H, Noma H, Honda N, Amano S. Pinguecula and contact lens. Eye, 2010. N°24, 1685-1691

Prediger JP, Edmonson LL. Management of contact lens patient with Pinguecula or Pterygia. Optom Vis Sci. 1993 Jan;70(1):9-14.