CONVENTION COLLECTIVE NATIONALE
DES ENTREPRISES D’ARCHITECTURE
SOMMAIRE
DOCUMENT À SIGNER ET À REMETTRE À VOTRE EMPLOYEUR
3PRÉAMBULE
5OBJET DE LA GARANTIE 7
CADRE JURIDIQUE DU CONTRAT SOUSCRIT PAR VOTRE ENTREPRISE 7
QUAND BÉNÉFICIEZ-VOUS DE LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ ? 7
QUAND CESSEZ-VOUS DE BÉNÉFICIER DE LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ ? 7
DANS QUELS CAS POUVEZ-VOUS BÉNÉFICIER D’UN MAINTIEN DE LA GARANTIE ? 8
QUI BÉNÉFICIE DES REMBOURSEMENTS ? 8
COMMENT AFFILIER LES BÉNÉFICIAIRES ? 9
LES REMBOURSEMENTS PRÉVUS AU CONTRAT 9
COMMENT OBTENIR UN REMBOURSEMENT ? 11
COMMENT ÉVITER QUE DES PRESTATIONS SOIENT INDÛMENT VERSÉES ? 12
CONTRÔLE MÉDICAL 12
PRESCRIPTION 12 SUBROGATION 12
AUTORITÉ DE CONTRÔLE - RÉCLAMATION 12
ANNEXE
TABLEAU DES GARANTIES EN VIGUEUR AU 1er JUILLET 2012 13
IMPORTANT
Document à signer et à remettre à votre employeur
Je soussigné(e), . . . .
reconnais avoir reçu la notice d’information décrivant la garantie Frais de Santé souscrite auprès de Malakoff Médéric Prévoyance par mon entreprise :
. . . .
Ces garanties sont conformes à la Convention collective des Entreprises d’Architecture .
À . . . le . . . .
Signature :
PRÉAMBULE
La présente notice d’information, qui vous a été remise par votre employeur au titre du contrat d’assurance qu’il a souscrit auprès de Malakoff Médéric Prévoyance, se compose de deux parties :
1 . le présent document, exposant les dispositions relatives au contrat, les modalités de demande de prestations,
2 . un certificat d’inscription, précisant la catégorie de personnel assurée dont vous relevez et la date à laquelle vous êtes affilié au contrat .
Cette notice est établie en conformité avec les dispositions de l’article L 932-6 du Code de la sécurité sociale.
OBJET DE LA GARANTIE
La présente notice indique les conditions dans lesquelles Malakoff Médéric Prévoyance et Aprionis Prévoyance, institutions de prévoyance régies par le Code de la sécurité sociale, vous assure ainsi qu’à votre famille, conformément à l’accord du 5 juillet 2007 (et avenants subséquents) de la Convention Collective Nationale des entreprises d’architecture, et en contrepartie des cotisations, le remboursement de tout ou partie des frais de santé engagés en cas d’accident, de maladie ou de maternité .
Malakoff Médéric Prévoyance et Aprionis Prévoyance sont coassureurs de la garantie frais de santé pour une quote-part de 50 % chacune . Chaque Institution est engagée auprès de chaque Adhérent à hauteur de sa seule quote-part .
Votre entreprise est adhérente de Malakoff Médéric Prévoyance, qui est votre interlocuteur unique pour vos demandes de remboursements.
La nature et le niveau des prestations choisies par votre branche professionnelle sont précisés au tableau de garantie remis en annexe .
CADRE JURIDIQUE DU CONTRAT SOUSCRIT PAR VOTRE ENTREPRISE
Le contrat est régi par la législation et la réglementation en vigueur à sa date d’effet . Il se conformera à l’ensemble de la législation et de la réglementation sur le contrat responsable (cf . paragraphe « Les remboursements prévus au contrat ») :
En cas de changement de ce cadre juridique, les prestations garanties et les taux de cotisations peuvent être révisés . Jusqu’à la date d’effet des nouvelles conditions, le montant des prestations et leurs modalités de calcul, déterminés sur la base du contrat, demeureront inchangés .
Toutes éventuelles taxes, contributions ou charges qui seraient dues au titre du contrat souscrit par l’entreprise seraient à sa charge ou à votre charge .
QUAND BÉNÉFICIEZ-VOUS DE LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ ? Votre affiliation obligatoire
Votre affiliation au contrat est obligatoire :
– dès la date de prise d’effet du contrat si vous êtes présent à l’effectif à cette date,
– à défaut, à la date de votre entrée dans l’entreprise ou de votre promotion dans la catégorie de personnel affiliée . Toutefois, l’Accord frais de santé de votre branche professionnelle autorise certains cas de dispenses d’affiliation, sous réserve d’en faire expressément la demande auprès de l’employeur . À défaut de renonciation écrite, le salarié doit être obligatoirement affilié . Votre employeur vous communiquera la liste de ces cas de dispenses d’affiliation, qui sont en tout état de cause précisés à l’article 4 .2 de l’Accord frais de santé du 5 juillet 2007 figurant dans la Convention collective des entreprises d’architecture .
Le salarié ayant choisi d’être dispensé d’affiliation :
– doit être affilié dès qu’il cesse de justifier de la situation autorisant la dispense, et ce à effet du premier jour du mois suivant,
– peut à tout moment revenir sur sa décision et solliciter par écrit, auprès de l’employeur, son affiliation ; celle-ci prendra effet le 1er jour du mois suivant la demande ; cette décision sera alors irrévocable .
Vous bénéficiez des garanties à la date d’effet de votre affiliation.
L’affiliation facultative des membres de votre famille
Les membres de votre famille, tels que définis au paragraphe « Qui bénéficie des remboursements ? », peuvent être affiliés, à la même date que vous ; en cas d’affiliation postérieure à la vôtre, les membres de votre famille ne peuvent être affiliés qu’au 1er jour du mois qui suit la date de réception par Malakoff Médéric Prévoyance de la demande d’affiliation . Tant qu’ils remplissent les conditions pour être bénéficiaires, cette affiliation facultative est renouvelable le premier janvier de chaque année par tacite reconduction .
QUAND CESSEZ-VOUS DE BÉNÉFICIER DE LA GARANTIE FRAIS DE SANTÉ ?
La garantie cesse pour vous-même :
– à la date de prise d’effet de la suspension ou résiliation du contrat souscrit par votre entreprise,
– à la date de votre radiation des effectifs de l’entreprise ou la date à laquelle vous cessez d’appartenir à la catégorie de personnel assurée par le contrat,
– pendant les périodes de suspension de votre contrat de travail .
Dans ce dernier cas, la garantie cesse à la date de suspension du contrat de travail . La garantie reprend à la date effective de reprise du travail dans l’entreprise adhérente, sous réserve que l’Institution soit informée dans un délai de trois mois suivant la reprise ; dans le cas contraire, les garanties ne reprennent effet qu’à compter de la date de réception par l’Institution de la déclaration faite par l’entreprise .
Les exceptions à ce qui précède sont précisées au paragraphe suivant « Dans quels cas pouvez-vous bénéficier d’un maintien de la garantie ? » .
La garantie cesse pour les ayants-droit dont vous avez demandé l’affiliation :
– à la date à laquelle ils ne répondent plus aux conditions prévues pour être bénéficiaires,
– au 31 décembre de l’exercice au cours duquel la radiation est demandée, sous réserve que la demande écrite de radiation parvienne à Malakoff Médéric Prévoyance au plus tard le 31 octobre,
– et en tout état de cause à la même date que vous-même .
Les membres de la famille, une fois radiés, ne pourront plus bénéficier de la garantie au titre du contrat souscrit par votre entreprise. Cette radiation est définitive.
DANS QUELS CAS POUVEZ-VOUS BÉNÉFICIER D’UN MAINTIEN DE LA GARANTIE ? Suspension du contrat de travail
En cas suspension du contrat de travail donnant lieu à rémunération ou indemnisation (maintien de salaire par l’employeur, indemnités journalières versées par l’employeur ou un organisme tiers), la garantie vous est maintenue, les cotisations continuant d’être dues dans les conditions normales .
Dans les autres cas de suspension du contrat de travail, la garantie peut être maintenue à votre demande, les cotisations correspondantes étant à votre charge exclusive, acquittées par l’intermédiaire de l’entreprise .
Rupture du contrat de travail
Le bénéfice des garanties est maintenu gratuitement pendant une durée d’un mois :
– à compter de la rupture du contrat de travail, dans le cas où vous bénéficiez de prestations d’incapacité ou d’invalidité, d’une pension de retraite, ou d’un revenu de remplacement à la suite d’un licenciement, et ce également pour vos ayants droit éventuels qui étaient affiliés,
– à compter du décès du salarié, pour les ayants droit .
À l’issue de cette période de maintien des garanties, vous (et vos ayants-droit éventuels) pouvez souscrire un contrat individuel sans formalités médicales et sans période probatoire . La demande doit être faite dans les 6 mois qui suivent la rupture du contrat de travail ou le décès, la garantie individuelle prenant effet au lendemain de la date d’envoi de la demande, le cachet de la poste faisant foi .
QUI BÉNÉFICIE DES REMBOURSEMENTS ?
Vous bénéficiez des garanties, ainsi que tout ou partie de votre famille c’est-à-dire, au sens du contrat : Le conjoint : le terme « conjoint » est utilisé pour désigner :
– votre conjoint non séparé de corps judiciairement,
– à défaut la personne avec laquelle vous êtes lié par un PACS (pacte civil de solidarité),
– à défaut votre concubin, célibataire veuf ou séparé de corps judiciairement, sous réserve qu’il réside sous le même toit que vous depuis plus d’un an de façon notoire ; la condition de durée d’un an pour le concubinage est supprimée lorsque des enfants sont nés de cette union .
Les enfants légitimes, naturels, reconnus ou adoptifs de vous-même ou de votre conjoint, pris en compte par le fisc pour la détermination du quotient familial :
– de moins de 18 ans,
– de 18 ans à moins de 26 ans, s’ils poursuivent leurs études secondaires ou supérieures ou s’ils sont placés sous contrat d’apprentissage, contrat d’alternance ou de professionnalisation, ou s’ils sont à la recherche d’un premier emploi et inscrits à ce titre au Pôle Emploi .
– quelque soit leur âge s’ils sont reconnus en état d’invalidité avant leur 26e anniversaire, équivalente à l’invalidité de 2e ou 3e catégorie de la sécurité sociale ou tant qu’ils bénéficient de l’allocation d’adulte handicapé et sont titulaires de la carte d’invalide civil .
La qualité et/ou le nombre des bénéficiaires permet en outre de déterminer le montant de la cotisation, modulée selon :
– assuré seul,
– couple (l’assuré et 1 membre de la famille au sens du contrat, conjoint ou enfant à charge), – famille (l’assuré et l’intégralité de la famille au sens du contrat) .
8 Convention collective nationale des entreprises d’architecture
Régime frais de santé – Notice d’information n° 2948/1 - 1er juillet 2012
COMMENT AFFILIER LES BÉNÉFICIAIRES ?
Vous devez nous indiquer les bénéficiaires que vous souhaitez affilier à l’aide des formulaires prévus à cet effet : – lors de votre affiliation,
– à chaque modification de votre situation de famille, si vous avez décidé de faire bénéficier votre famille des garanties, et joindre les justificatifs suivants :
– une photocopie de l’attestation jointe à votre carte VITALE,
– une photocopie de l’attestation jointe à la carte VITALE pour chacun des bénéficiaires immatriculés personnellement à la Sécurité sociale,
– en cas de concubinage, une attestation sur l’honneur ; l’adresse figurant sur les attestations jointes aux cartes vitales doit être identique,
– en cas de PACS, une copie de la convention de PACS,
– pour les enfants de 18 à 26 ans, un certificat de scolarité ou photocopie du contrat d’apprentissage ou attestation d’inscription au Pôle Emploi, ainsi qu’une attestation certifiant que les enfants sont entièrement à votre charge ou que leurs ressources sont inférieures au SMIC,
– pour les enfants handicapés, une photocopie de la carte d’invalidité et de la notification de la CDAPH . En cas d’absence d’un de ces documents, les bénéficiaires concernés ne pourront pas être inscrits à la garantie frais de santé.
LES REMBOURSEMENTS PRÉVUS AU CONTRAT Généralités
La nature et le niveau des garanties sont précisés dans le tableau de garantie remis en annexe au présent document . Les frais doivent avoir été engagés pendant la période de garantie, la date des soins retenue par la Sécurité sociale faisant foi .
Malakoff Médéric Prévoyance n’intervient pas sur les actes n’ayant pas fait l’objet d’une prise en charge de la Sécurité sociale, sauf indications contraires mentionnées au tableau de garantie .
Le niveau des prestations est établi en fonction de la codification des actes médicaux, du montant de base du remboursement de la Sécurité sociale et de la législation en vigueur à la date des soins .
Le montant retenu pour les dépenses engagées est celui déclaré à la Sécurité sociale et figurant sur le décompte de prestation de cet organisme . Lorsque le contrat prévoit un remboursement au titre d’actes non pris en charge par la Sécurité sociale, alors le montant des dépenses engagées est celui figurant sur la facture établie par le professionnel de santé .
Les frais engagés d’une manière occasionnelle à l’étranger sont remboursés s’ils ont été pris en charge par la Sécurité sociale .
En cas de litige entre vous-même et la Sécurité sociale, Malakoff Médéric Prévoyance se conforme à la position de cet organisme .
Les assurés bénéficiant auprès d’un autre organisme assureur de garanties de même nature peuvent obtenir une indemnisation de Malakoff Médéric Prévoyance, les garanties étant cumulatives, dans la limite des frais restant à charge . À cette fin, les décomptes de remboursement établis par un autre organisme assureur doivent être communiqués par le salarié à l’institution .
Notion de contrat responsable
Votre contrat respecte les conditions du « contrat responsable » (articles L . 871-1, R . 871-1 et R . 871-2 du Code de la sécurité sociale) . Lors de la mise en service de la présente notice, la réglementation est la suivante : Dans le respect du parcours de soins :
Le contrat prévoit un remboursement minimum des frais occasionnés par le médecin traitant ou le médecin correspondant (article R . 871-2 du Code de la sécurité sociale) :
– 30 % du tarif opposable des consultations,
– 30 % du tarif servant de base au remboursement de la Sécurité sociale pour les médicaments prescrits et pris en charge par cet organisme à hauteur de 65 %,
– 35 % du tarif servant de base au calcul des prestations de la sécurité sociale pour les frais d’analyses ou de laboratoire prescrits .
Le contrat prend en charge les dépassements d’honoraires encadrés sur les actes techniques des médecins exerçant à titre libéral une spécialité chirurgicale, obstétricale ou d’anesthésie-réanimation ayant adhéré à l’option de coordination (depuis le 23 mars 2012, l’encadrement est fixé à 50 % du tarif opposable) .
En cas de non respect du parcours de soins
Le contrat ne compense pas la réduction par la Sécurité sociale du taux de sa prise en charge en cas de non respect du parcours de soins, c’est-à-dire dans les cas suivants:
– absence de désignation de médecin traitant,
– consultation d’un autre médecin sans prescription du médecin traitant, – refus d’accès au dossier médical (lorsque le processus sera généralisé) . Dans tous les cas
Le contrat ne prend pas en charge la participation forfaitaire mise à la charge de l’assuré (article L . 322-2 du Code de la sécurité sociale) :
– pour les consultations réalisées par un médecin en ville, en établissement ou en centre de santé (hors hospitalisation) et les actes de biologie médicale,
– pour les médicaments délivrés hors hospitalisation, les actes effectués par un auxiliaire en ville ou en établissement ou centre de santé (hors hospitalisation), les transports effectués en véhicule sanitaire terrestre ou en taxi à l’exception des transports d’urgence .
Le contrat prend en charge, au niveau du ticket modérateur la participation des assurés pour les actions de prévention (article R . 871-2 du Code de la sécurité sociale) ci-dessous indiquées, figurant sur la liste fixée par Arrêté ministériel, et retenues par la Convention collective des entreprises d’Architecture :
– détartrage annuel complet sus et sous-gingival (2 séances maximum) ;
– bilan du langage oral et/ou bilan d’aptitude à l’acquisition du langage écrit, à condition qu’il s’agisse d’un premier bilan réalisé chez un enfant de moins de 14 ans,
– vaccins DT polio, tous âges .
Principe indemnitaire
Le total des remboursements de Malakoff Médéric Prévoyance, de la Sécurité sociale et de tout autre organisme complémentaire ainsi que les sommes laissées à la charge de l’assuré (pénalités en cas de non respect du parcours de soins, contributions forfaitaires, franchises médicales), ne peut excéder le montant des dépenses engagées.
Actes dentaires
Par ailleurs, pour les actes dentaires non unitaires figurant sur la liste (exhaustive au premier janvier 2008) suivante : Bridge ackers, Overdenture prothèse amovible sur racine, Plaque Base Métal, Prothèse amovible partielle 1 dent, Prothèse amovible partielle 2 dents, Prothèse amovible partielle 3 dents, Prothèse amovible partielle 4 dents, Prothèse amovible partielle 5 dents, Prothèse amovible partielle 6 dents, Prothèse amovible partielle 7 dents, Prothèse amovible partielle 8 dents, Prothèse amovible partielle 9 dents, Prothèse amovible partielle 10 dents, Prothèse amovible partielle 11 dents, Prothèse amovible partielle 12 dents, Prothèse amovible partielle 13 dents, Prothèse amovible complète uni-maxillaire, Prothèse amovible complète bi-maxillaire, Prothèse amovible partielle immédiate 1 dent, Prothèse amovible partielle immédiate 2 dents, Prothèse amovible partielle immédiate 3 dents, Prothèse amovible partielle immédiate 4 dents, Prothèse amovible partielle immédiate 5 dents, Prothèse amovible partielle immédiate 6 dents, Prothèse amovible partielle immédiate 7 dents, Prothèse amovible partielle immédiate 8 dents, Prothèse amovible partielle immédiate 9 dents, Prothèse amovible partielle immédiate 10 dents, Prothèse amovible partielle immédiate 11 dents, Prothèse amovible partielle immédiate 12 dents, Prothèse amovible partielle immédiate 13 dents, Prothèse amovible complète uni-maxillaire immédiate, Prothèse amovible complète bi-maxillaire immédiate, Stellite groupé 1 dent, Stellite groupé 2 dents, Stellite groupé 3 dents, Stellite groupé 4 dents, Stellite groupé 5 dents, Stellite groupé 6 dents, Stellite groupé 7 dents .
Stellite groupé 8 dents, Stellite groupé 9 dents, Stellite groupé 10 dents, Stellite groupé 11 dents, Stellite groupé 12 dents, Stellite groupé 13 dents, Stellite groupé bi-maxillaire, Remplacement/ajout dent ou crochet sur base résine, Remplacement/ajout dent ou crochet sur base résine arc inf, Remplacement/ajout dent ou crochet sur base résine dent suivante, Remplacement/ajout dent ou crochet sur base résine suivant arc inf, Réparation fracture sur base métal, Réparation fracture sur base résine, Inter bridge 1 dent, Inter bridge 2 dents, Inter bridge 3 dents, Inter bridge 3 dents, Inter bridge 4 dents, Inter bridge 5 dents, Inter bridge 6 dents, Inter bridge 7 dents, Inter bridge 8 dents, Inter bridge 9 dents, Prothèse fixe sur implant 1 dent, Prothèse fixe sur implant 2 dents, Prothèse fixe sur implant 3 dents, Prothèse fixe sur implant 4 dents, Prothèse fixe sur implant 5 dents, Prothèse fixe sur implant 6 dents, Prothèse fixe sur implant 7 dents, Prothèse fixe sur implant 8 dents, Prothèse fixe sur implant 9 dents . La Base de remboursement de la Sécurité sociale (BR) tenant déjà compte dans sa cotation du nombre de dents, la seule référence à cette dernière suffit pour définir le montant du remboursement complémentaire .
Autrement dit, l’expression « 300 % BR par dent » pour ces actes est équivalente à l’expression « 300 % BR » .
10 Convention collective nationale des entreprises d’architecture
Régime frais de santé – Notice d’information n° 2948/1 - 1er juillet 2012
COMMENT OBTENIR UN REMBOURSEMENT ?
Pour obtenir votre premier remboursement, votre demande d’affiliation doit nous avoir été adressée par votre entreprise .
Traitement automatique des remboursements (NOEMIE)
Pour vous-même et les membres de votre famille indemnisés sous votre numéro de Sécurité sociale, il existe une procédure de traitement automatique des remboursements (NOEMIE) . Grâce à NOEMIE, vous n’avez rien à adresser à Malakoff Médéric Prévoyance, sauf demande expresse de nos services, dès lors que vous avez adressé une demande de remboursement à la Sécurité sociale .
Dès que la Sécurité sociale aura traité votre feuille de soins, elle nous adressera par voie informatique les données qui nous permettront d’effectuer immédiatement notre remboursement complémentaire .
Vous recevrez de la Sécurité sociale un décompte sur lequel sera indiquée la mention «décompte transmis à votre mutuelle» ou une formule similaire . Il est inutile de nous envoyer ce décompte.
Traitement manuel des remboursements
Tout décompte de la sécurité sociale ne comportant pas cette mention devra nous être transmis pour que nous puissions effectuer le remboursement .
Si, pour procéder à notre remboursement, nous avons besoin d’une facture (optique, prothèse dentaire…), nous vous la réclamerons . Vous n’avez rien à adresser sans demande de notre part .
Dans le cas où vous n’avez pas adressé de demande de remboursement à la Sécurité sociale, par exemple parce que vous n’avez acquitté que le ticket modérateur, vous devez nous adresser votre reçu des sommes acquittées pour que nous procédions au remboursement complémentaire .
Si, en changeant de domicile, vous changez de Caisse Primaire d’Assurance Maladie, vous devez nous adresser la photocopie de votre nouvelle attestation de carte Vitale pour continuer à bénéficier de cette procédure .
Cas des membres de votre famille ayant leur propre numéro de Sécurité sociale
Lorsque les membres de votre famille bénéficiaires du régime ont leur propre numéro de Sécurité sociale, vous devez déclarer sur la demande d’affiliation si ces derniers sont affiliés ou non à une autre mutuelle .
En effet, notre intervention diffère selon leur situation :
– s’ils sont affiliés à une autre mutuelle, ils bénéficieront éventuellement d’un remboursement surcomplémentaire auprès de Malakoff Médéric Prévoyance, après remboursement de l’autre mutuelle et sur justificatif du décompte qui leur aura été adressé par celle-ci,
– s’ils ne sont pas affiliés à une autre mutuelle, ils bénéficieront de la garantie de Malakoff Médéric Prévoyance et de la procédure NOEMIE dans les mêmes conditions que vous-même .
Dans le cas où l’un de vos ayants-droit bénéficiaire relève d’un régime particulier tel que : – régime étudiant,
– régimes de la fonction publique,
– régimes spéciaux des travailleurs non salariés, – régime minier,
il est nécessaire de nous adresser les décomptes de prestations de ces organismes ou de la mutuelle dont ils pourraient bénéficier en complément, pour que Malakoff Médéric Prévoyance puisse intervenir à titre complémentaire ou surcomplémentaire .
Que faire lors de la pose d’une prothèse dentaire ?
Si les dépenses prévues sont élevées, nous vous conseillons de faire établir un devis par votre chirurgien dentiste et de l’adresser à Malakoff Médéric Prévoyance avant le début des soins .
Comment bénéficier du tiers-payant ?
Le contrat bénéficie du système de tiers payant mis en place par Malakoff Médéric Prévoyance, permettant une dispense d’avance de frais chez les professionnels de santé ayant signé une convention de gestion à ce titre . L’institution délivre à cette fin une carte annuelle nominative mentionnant le nom du salarié et des éventuels ayants droits .
Il vous appartient de veiller à utiliser la carte de tiers-payant uniquement pour les personnes ayant la qualité de bénéficiaire à la date des soins.
En cas de radiation, vous vous engagez en outre à restituer la carte de tiers payant.
COMMENT ÉVITER QUE DES PRESTATIONS SOIENT INDÛMENT VERSÉES ?
Afin d’éviter que des prestations soient indûment versées par Malakoff Médéric Prévoyance, nous attirons votre attention sur la nécessité de nous signaler sans délai, le cas échéant par l’intermédiaire de votre entreprise, tout événement entraînant la perte de la qualité de bénéficiaire d’un membre de votre famille .
Votre employeur est tenu de nous déclarer la date à laquelle vous cessez d’être vous-même bénéficiaire . Nous vous invitons également à prévenir les professionnels de santé auxquels vous faites habituellement appel sans présenter la carte de tiers-payant (pharmacie, laboratoire d’analyses …) afin de vous assurer que leurs propres fichiers sont mis à jour sans délai .
En cas de prestations indûment versées, Malakoff Médéric Prévoyance vous en demandera le remboursement .
CONTRÔLE MÉDICAL
Malakoff Médéric Prévoyance se réserve le droit de faire procéder à un contrôle médical de tout bénéficiaire demandant des prestations notamment en matière d’art dentaire ou d’optique .
En cas de refus d’un bénéficiaire de répondre à ce contrôle, le paiement des prestations sera refusé.
En cas de contestation de la décision de Malakoff Médéric Prévoyance, vous devez, sous peine de déchéance, adresser dans les 30 jours suivant la notification une lettre recommandée mentionnant le nom du médecin chargé de représenter le bénéficiaire dans une entrevue amiable avec le médecin de Malakoff Médéric Prévoyance.
En cas de désaccord, il sera formé une Commission d’arbitrage comprenant, outre ces deux médecins, un troisième désigné par leurs soins ou, s’ils n’ont pu s’accorder, par le Président du Tribunal de grande instance de votre résidence, sur requête de la partie la plus diligente .
Chaque partie supporte les honoraires de son médecin ; ceux du troisième médecin ainsi que les frais de sa désignation sont supportés à parts égales par les deux parties .
PRESCRIPTION
Les actions relatives au contrat sont prescrites dans un délai de deux ans à compter de l’événement qui y donne naissance .
Toutefois, ce délai ne court :
– en cas de réticence, omission, déclaration fausse ou inexacte sur le risque couru, que du jour où Malakoff Médéric Prévoyance en a eu connaissance,
– en cas de réalisation du risque, que du jour où les intéressés en ont eu connaissance, s’ils prouvent qu’ils l’ont ignoré jusque là .
SUBROGATION
Malakoff Médéric Prévoyance est subrogée jusqu’à concurrence des prestations qu’elle a versées dans les droits et actions du salarié contre les tiers responsables .
AUTORITÉ DE CONTRÔLE - RÉCLAMATION
Malakoff Médéric Prévoyance est soumise à l’Autorité de Contrôle Prudentiel - 61 rue Taitbout, 75009 Paris .
Réclamation
En cas de difficultés dans l’application du contrat, les courriers sont à adresser à : Malakoff Médéric Prévoyance - Service Réclamations Particuliers
21 rue Laffitte 75009 Paris ou par e-mail :
reclamation-particulier@malakoffmederic.com
Si un différend persistait après réponse de l’Institution et sans préjudice du droit d’agir en justice, vous pouvez vous adresser au Médiateur du Centre Technique des Institutions de prévoyance (CTIP), à l’adresse suivante : 10 rue Cambacéres, 75008 Paris .
Informatique et libertés
Conformément à la Loi « Informatique et libertés », vous pouvez obtenir communication et le cas échéant rectification de toute information vous concernant sur les fichiers de l’Institution .
12 Convention collective nationale des entreprises d’architecture
Régime frais de santé – Notice d’information n° 2948/1 - 1er juillet 2012
ANNEXE
TABLEAU DE GARANTIES EN VIGUEUR AU 1
erJUILLET 2012
TABLEAU DE GARANTIES - RÉGIME GÉNÉRAL
POSTES DE SOINS GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
Hospitalisation Chirurgicale et Médicale Établissements conventionnés : 100 % des Frais Réels(1) Établissements non conventionnés : 90 % des Frais Réels dans la limite de 50 % du PASS par bénéficiaire et par an(1) Lit d’accompagnant (enfants âgés de - de 16 ans) Frais Réels dans la limite de 1,5 % du PMSS par jour Chambre Particulière (y compris maternité) Frais Réels dans la limite de 3 % du PMSS par jour
Forfait Hospitalier Frais Réels
Prime de naissance 10 % PMSS
Consultations, visites : généraliste ou spécialiste Analyses et auxiliaires médicaux
Frais de déplacement
Frais d’électroradiologie et radiothérapie Actes techniques médicaux, petite chirurgie
100 % BR 40 % BR 30 % BR 30 % BR 100 % BR
Frais de Transport 35 % BR
Médecine douce (ostéopathie, acupuncture, étiopathie,
microkinésie) limitée à 5 séances par an par famille(2) 20 € par séance
Prothèses médicales diverses (orthopédie…) 100 % BR
Prothèses auditives
(forfait limité à 2 prothèsespar an/bénéficiaire) Frais réels(1) dans la limite de 20 % PMSS Frais Pharmaceutiques
Remboursement 65 % par la SS (vignettes blanches) Remboursement 35 % par la SS (vignettes bleues) Remboursement 15 % par la SS (vignettes oranges)
35 % BR 65 % BR 85 % BR
Vaccins non remboursés Frais réelsdans la limite de 1,5 % du PMSS/bénéficiaire/an Soins Dentaires
Prothèses dentaires remboursées par la SS Prothèses dentaires non remboursées par la SS Implant dentaire (par an et par bénéficiaire)
Orthodontie remboursée ou non par la Sécurité sociale (pour les enfants de - de 16 ans uniquement)
30 % BR
Frais Réels(1), dans la limite de 300 % BR par dent 12 % PMSS par dent
12 % PMSS
Frais Réels(1), dans la limite de 150 % BR
Optique :
verres, montures et lentilles remboursées ou non par la Sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Frais Réels(1), dans la limite de : 11 % du PMSS/bénéficiaire/an pour les verres unifocaux + montures et lentilles
19 % du PMSS/bénéficiaire/an pour les verres progressifs + montures et lentilles
Consommation d’un seul forfait par an Cures Thermales remboursées par la Sécurité sociale
(soins et hébergement) Frais Réels(1), dans la limite
de 10 % du PMSS/bénéficiaire/an Actes de prévention (art . R . 871-2 Code SS)(3) :
- détartrage annuel complet sus et sous-gingival - 1er bilan du langage oral et/ou d’acquisition du langage
écrit / enfant de - de 14 ans - Vaccins DT Polio / tous âges
TM (2 séances maximum / base soins dentaires SC 12) TM (base tarif orthophoniste conventionné AMO 24)
TM
(1) Sous déduction des prestations de la Sécurité sociale
(2) La participation de Malakoff Médéric Prévoyance sera attribuée sur présentation de l’original de la facture acquittée et uniquement si les actes d’ostéopathie, d’acupuncture, de microkinésie, d’étiopathie ont été effectués par des praticiens habilités, diplômés d’état, inscrits au registre préfectoral et exerçant en France .
(3) Actes choisis dans une liste publiée par l’arrêté du 8 juin 2006, en application de l’article R . 871-2 II du Code de la sécurité sociale . Les dépassements d’honoraires autorisés mentionnés en page 9 « Contrat Responsable » sont pris en charge intégralement, indépendamment des garanties souscrites ci-dessus .
14 Convention collective nationale des entreprises d’architecture Régime frais de santé – Notice d’information n° 2948/1 - 1er juillet 2012
TABLEAU DE GARANTIES - RÉGIME ALSACE-MOSELLE
POSTES DE SOINS GARANTIE FRAIS DE SANTÉ
Hospitalisation Chirurgicale et Médicale
Établissements conventionnés : 100 % des Frais Réels(1) Établissements non conventionnés : 90 % des Frais Réels dans la limite de 50 % du PASS par bénéficiaire et par an(1) Lit d’accompagnant (enfants âgés de - de 16 ans) Frais Réels dans la limite de 1,5 % du PMSS par jour Chambre Particulière (y compris maternité) Frais Réels dans la limite de 3 % du PMSS par jour
Forfait Hospitalier Frais Réels
Prime de naissance 10 % PMSS
Consultations, visites : généraliste ou spécialiste Analyses et auxiliaires médicaux
Frais de déplacement
Frais d’électroradiologie et radiothérapie Actes techniques médicaux, petite chirurgie
80 % BR 10 % BR 10 % BR 10 % BR 80 % BR
Frais de Transport 35 % BR
Médecine douce (ostéopathie, acupuncture, étiopathie,
microkinésie) limitée à 5 séances par an par famille(2) 20 e par séance
Prothèses médicales diverses (orthopédie…) 80 % BR
Prothèses auditives
(forfait limité à 2 prothèses par an/bénéficiaire)
Frais réels(1) dans la limite de 20 % PMSS Frais Pharmaceutiques
Remboursement 65 % par la SS (vignettes blanches) Remboursement 35 % par la SS (vignettes bleues) Remboursement 15 % par la SS (vignettes oranges)
10 % BR 20 % BR 85 % BR
Vaccins non remboursés Frais réels dans la limite de 1,5 % du PMSS/bénéficiaire/an Soins Dentaires
Prothèses dentaires remboursées par la SS Prothèses dentaires non remboursées par la SS Implant dentaire (par an et par bénéficiaire)
Orthodontie remboursée ou non par la Sécurité sociale (pour les enfants de - de 16 ans uniquement)
10 % BR
Frais Réels(1), dans la limite de 280 % BR par dent 12 % PMSS par dent
12 % PMSS
Frais Réels(1), dans la limite de 150 % BR
Optique :
verres, montures et lentilles remboursées ou non par la Sécurité sociale (y compris lentilles jetables)
Frais Réels(1), dans la limite de : 11 % du PMSS/bénéficiaire/an pour les verres unifocaux + montures et lentilles
19 % du PMSS/bénéficiaire/an pour les verres progressifs + montures et lentilles
Consommation d’un seul forfait par an Cures Thermales remboursées par la Sécurité sociale
(soins et hébergement) Frais Réels(1), dans la limite
de 10 % du PMSS/bénéficiaire/an Actes de prévention (art . R . 871-2 Code SS)(3):
- détartrage annuel complet sus et sous-gingival - 1er bilan du langage oral et/ou d’acquisition du langage
écrit / enfant de - de 14 ans - Vaccins DT Polio / tous âges
TM (2 séances maximum / base soins dentaires SC 12) TM (base tarif orthophoniste conventionné AMO 24)
TM
(1) Sous déduction des prestations de la Sécurité sociale
(2) La participation de Malakoff Médéric Prévoyance sera attribuée sur présentation de l’original de la facture acquittée et uniquement si les actes d’ostéopathie, d’acupuncture, de microkinésie, d’étiopathie ont été effectués par des praticiens habilités, diplômés d’état, inscrits au registre préfectoral et exerçant en France .
(3) Actes choisis dans une liste publiée par l’arrêté du 8 juin 2006, en application de l’article R . 871-2 II du Code de la sécurité sociale Les dépassements d’honoraires autorisés mentionnés en page 9 « Contrat Responsable » sont pris en charge intégralement, indépendamment des garanties souscrites ci-dessus .
Malakoff Médéric Prévoyance Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale 21 rue Laffitte 75009 Paris - Tél. 01 56 03 34 56 - Fax 01 56 03 45 67 Une institution de prévoyance du groupe Malakoff Médéric
Siège social : 21 rue Laffitte 75009 Paris - malakoffmederic.com
APRIONIS Prévoyance
Institution de prévoyance régie par le Code de la sécurité sociale Siège social : 139-147 rue Paul Vaillant Couturier 92240 Malakoff
aprionis.fr ACST1207-2948
