Toutes les lettres ne sauront trouver les mots qu’il
faut…
Tous les mots ne sauraient exprimer la gratitude,
L’amour, le respect, la reconnaissance.
Aussi, c’est tout simplement que :
Je dédie cette
A mon très cher père
Tout l’encre du monde ne pourrait suffire pour
exprimer mes sentiments envers un être très cher.
Vous avez toujours été mon école de patience, de
confiance et surtout d’espoir et d’amour.
Vous êtes et vous resterez pour moi ma référence, la
lumière qui illumine mon chemin.
Ce travail est le résultat de l’esprit de sacrifice dont
vous avez fait preuve, de l’encouragement et le soutien que
vous ne cessez de manifester, j’espère que vous y trouverez
les fruits de votre semence et le témoignage de ma grande
fierté de vous avoir comme père.
J’implore Dieu, tout puissant, de vous accorder une
bonne santé, une longue vie et beaucoup de bonheur.
A ma très chère mère
Aucune dédicace très chère maman, ne pourrait
exprimer la profondeur des sentiments que j’éprouve pour
vous, vos sacrifices innombrables et votre dévouement
firent pour moi un encouragement.
Vous avez guetté mes pas, et m’avez couvé de
tendresse, ta prière et ta bénédiction m’ont été d’un grand
secours pour mener à bien mes études.
Vous m’avez aidé et soutenu pendant de nombreuses
années avec à chaque fois une attention renouvelée.
Puisse Dieu, tout puissant vous combler de santé, de
bonheur et vous procurer une longue vie.
A mon mari Rachad
Pour l’amour et l’affection qui nous unissent.
Je ne saurais exprimer ma profonde reconnaissance
pour le soutien continu dont tu as toujours fait preuve.
Tu m’as toujours encouragé, incité à faire de mon
mieux, ton soutien m’a permis de réaliser le rêve tant
attendu.
Je te dédie ce travail avec mes vœux de réussite, de
prospérité et de bonheur.
Je prie Dieu le tout puissant de préserver notre
attachement mutuel, et d’exaucer tous nos rêves.
A mon frère Ahmed, ma belle soeur Hanane et mon
adorable neveu Mehdi
En signe de l’affection et du grand amour que je vous
porte, les mots sont insuffisants pour exprimer ma
profonde estime.
Je vous dédie ce travail en témoignage de ma profonde
affection et de mon attachement indéfectible.
Que Dieu vous accorde santé, succès et félicité pour
faire de vous un couple uni et heureux à jamais.
A mon frère Younes
Ces quelques lignes, ne sauraient traduire le profond
amour que je te porte.
Ta bonté, ton précieux soutien, ton encouragement tout
au long de mes années d’étude, ton amour et ton affection,
ont été pour moi l’exemple de persévérance.
Je trouve en toi le conseil du frère et le soutien de
l’ami.
Que ce travail soit l’expression de mon estime pour toi
et que Dieu te protège, t’accorde santé, succès et plein de
bonheur dans ta vie.
A ma Sœur Imane
Aucune dédicace ne peut exprimer mon amour et ma
gratitude de t’avoir comme sœur.
Je ne pourrais jamais imaginer la vie sans toi, tu
comptes énormément pour moi, tu es la sœur qui assure
sone rôle comme il faut, je n’oublierais jamais ton
encouragement et ton soutien le long de mes études, je
t’estime beaucoup et je t’aime beaucoup.
Je te souhaite beaucoup de succès, de prospérité et une
vie pleine de joie et de bonheur.
A la mémoire de mon grand père paternel
Puisse Dieu vous avoir en sa sainte miséricorde et que
ce travail soit une prière pour votre âme.
A Mon grand père maternel et mes grand-mères
maternelles et paternelles
Je vous dédie cette thèse pour vos attentions
particulières, vos prières et votre amour inconditionnel.
Merci pour tout et que Dieu vous donne bonne santé et
longue vie parmi nous.
A mes tantes et oncles paternels et leurs conjoints
A mes tantes et oncles maternels et leurs conjoints
A mes cousins et cousines
A ma belle mère Naima
Je profite de la présente occasion pour vous remercier
pour tout le soutien, la sympathie et l’amour que vous
m’accordez.
Que Dieu le tout puissant vous comble de santé, de
bonheur et vous prouve une longue vie pleine de joie.
A mon oncle Soulaimane, son épouse Rahma et leurs
enfants : Sanae et Moujib
A mes chères amies
Amal Laila Rabia
Asmae Leila Rajae
Hajar Nada Sanae
Imane Nawal Sanae
Kawtar Ntissar Sihem
En souvenir des moments heureux passés ensemble,
avec mes vœux sincères de réussite, bonheur, santé et de
prospérité.
Aux docteurs: Baizri H, Regabi C, Mouzouri H
A tous ceux qui j’ai omis involontairement de citer
A notre maître et président de jury de thèse,
Monsieur le Professeur CHRAIBI .A
Professeur d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Mes sincères remerciements pour bien vouloir présider
notre jury de thèse, vous nous offrez le grand honneur et le
grand plaisir.
Vos qualités humaines et professionnelles sont
connues de tous et susciteront toujours notre admiration.
Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de notre
gratitude et notre profond respect.
A notre maître et rapporteur de thèse
Monsieur le Professeur RKIOUAK. F
Professeur d’Endocrinologie et Maladies Métaboliques
Je suis très sensible à l’honneur que vous m’avez fait
en me confiant ce sujet.
Votre modestie et votre simplicité font de vous en plus
de vos qualités professionnelles, une référence de bon sens
de compétence.
La gentillesse et la bienveillance avec lesquelles vous
avez guidé mes pas dans ce travail ont suscité ma bonne
volonté de donner de mon mieux.
Veuillez trouver dans ce travail l’expression de ma
haute considération, ma profonde reconnaissance et ma
sincère gratitude.
A notre maître et juge de thèse
Monsieur le Professeur CHAARI .J
Professeur de Médecine Interne.
Je tiens à vous exprimer toute ma reconnaissance pour
l’honneur que vous me faites de bien vouloir juger ma
thèse.
Vos qualités humaines et professionnelles, font de vous
un enseignant aimé de tous.
Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de ma
profonde estime et mon grand respect.
A notre maître et juge de thèse
Madame le professeur SAFFI .S
Professeur agrégé d’Endocrinologie.
Vous nous avez fait un grand honneur en acceptant de
siéger parmi les membres de jury de cette thèse.
Nous avons beaucoup apprécié votre vigueur
scientifique et votre dynamisme professionnel.
Veuillez trouver ici, cher maître, le témoignage de notre
profonde gratitude et nos vifs remerciements.
A
CENTRAMEDIC
TECHNIMEDE Maroc
SANOFI AVENTIS
Veuillez trouver dans ce travail le témoignage de notre
gratitude et nos vifs remerciements pour votre
collaboration.
INTRODUCTION ... 1
HISTORIQUE DE l’AUTOCONTROLE GLYCEMIQUE ... 4
HOLTER GLYCEMIQUE ... 7
I. Importance d’une surveillance continue de la glycémie ... 8
II. Différentes techniques de monitoring continu de la glycémie ... 10
1. Techniques non invasives ... 10
1.1. Glucowatch ... 10
1.2. Senseur optique et spectroscopie ... 13
1.3. Laser ... 15
2. Techniques micro invasives ... 16
2.1. Glucoday ... 16
2.2. Micro dialyse transcutanée non invasive ... 18
2.3. Méthode viscométrique ... 18 3. CGMS ... 19 3.1. Définition ... 19 3.2. Matériel ... 20 a- Capteur ... 20 b- Moniteur ... 21 c- Logiciel ... 23 3.3. Calibration ... 23 3.4. Fonctionnement ... 25 3.5. Mise en place... 26
3.6. Précautions d’emploi et recommandations ... 27
3.7. Lecture des résultats ... 30
3.8. Etude de fiabilité du CGMS ... 31
3.10. Utilisation du CGMS jusqu'à présent ... 39
a. Obtention de profils glycémiques continus ... 39
b. Comparaison des profils obtenus avec différentes thérapeutiques ... 40
c. Utilisations du CGMS pour corréler la glycémie à certains événements ... 42
d. Corréler les données du CGMS avec des données plus faciles à obtenir dans la vie quotidienne du diabétique ... 43
i. HbA1c ... 43
ii. Glycémie capillaire ... 43
e. CGMS et éducation ... 44
f. CGMS et diabète gestationnel ... 44
g. CGMS et détection des hypoglycémies ... 45
h. CGMS et amélioration de l’HbA1c ... 47
i. CGMS et paramètres de stabilité glycémique ... 48
3.11. Disponibilité et prix ... 57
3.12. Effets secondaires ... 60
3.13. Limites du CGMS ... 60
PATIENTS ET METHODES ... 63
I. But de l’étude ... 64
II. Recrutement des patients ... 64
III. Déroulement de l’étude ... 65
1. Préparation de l’étude ... 65
2. moyens mis en œuvre ... 65
3. Déroulement de l’étude ... 66
3.2. Deuxième visite ... 66 3.3. Troisième visite ... 67 4. Durée de l’étude ... 67 IV. Paramètres étudiés ... 68
RESULTATS ... 69 DISCUSSION ... 87 CONCLUSION ... 101 RESUME ... 103 ANNEXES ... 107 BIBLIOGRAPHIE ... 115
Liste des abréviations
ADO : Antidiabétiques Oraux
BMI : Body Mass Index
CGMS : Continuous Glycemic Monitoring System
DAC : Décompensation Acido cétosique
DCCT : Diabetes Control and Complications Trial
ECG : Electrocardiogramme
FAR : Forces Armées Royales
GAJ : Glycémie à jeun
GPP : Glycémie Post Prandiale
HbA1c : Hémoglobine glyquée
HTA : Hypertension Artérielle
LBGI : Low Blood Glucose Index
MAGE : Mean Amplitude of Glycemic Excursions
MIME : Mean Indices of Meal Excursions MMT : Mixed Meal Test
MODD : Absolute Means of Daily Differences
NPH : Neutral Protamin Hagedorn
P : Poids
T : Taille
Le diabète sucré est un trouble métabolique caractérisé par la présence d’une hyperglycémie chronique : une glycémie à jeun supérieure à 1.26g/l (7mmol/l), ou une glycémie à n’importe quel moment de la journée supérieure à 2g/l(11.1mol/l) et ce à deux reprises, ou encore une glycémie à la deuxième heure de l’hyperglycémie provoquée orale (HGPO) supérieure à 2g/l.
Les valeurs glycémiques indiquées ici correspondent à un dosage sur plasma veineux par la technique enzymatique spécifique de la glucose oxydase, avec une valeur normale comprise entre 0.70 et 1.10g/l (1).
Le diabète est un problème de santé publique mondial. En France par exemple, on dénombre environ 3.5% de la population comme diabétiques connus (soit environ 2 000000), auxquels il faut ajouter 300.000 à 500.000 qui s’ignorent. En Europe aussi le nombre de diabétiques est évalué à 30 millions, aux Etats Unis il y’a 18 millions de diabétiques pour moitié méconnus, et au Maroc les diabétiques représentent 6.6% de la population. Dans le monde entier, le nombre de diabétiques est estimé à 200 millions.
En fait, ces chiffres recouvrent deux maladies bien distinctes :
- Le diabète type 1 ou insulinodépendant, survenant le plus souvent avant l’âge de 20 ans et représentant 10 à 15% des diabétiques ;
- Le diabète type 2 ou non insulinodépendant, survenant le plus souvent après 50 ans et représentant 85 à 90% des diabétiques.
Le diabète représente un coût financier important en raison du taux élevé de complications dégénératives. Il constitue la première cause médicale de cécité avant 50 ans, la première cause d’amputation non traumatique, une des principales causes de dialyse et une source importante de complications cardiovasculaires.
Pour prévenir les complications chroniques du diabète, un contrôle de l’équilibre de la glycémie est nécessaire. C’est dans ce but que les chercheurs s’ingénient depuis des années pour mettre au point des systèmes fiables de plus en plus rapides et de moins en moins invasifs, permettant aux patients d’effectuer de manière autonome et en ambulatoire des mesures fréquentes de leurs glycémies.
L’auto surveillance traditionnelle, même si elle représente le plus grand progrès depuis la découverte de l’insuline, reste quand même imparfaite car les analyses capillaires 4 à 5 fois par jours ne révèlent que la valeur glycémique du moment; les hyperglycémies post prandiales ou les hypoglycémies nocturnes restent souvent non décelées.
Comme dans les mesures de la tension artérielle, il est intéressant d’avoir des valeurs de la fonction variable en continu de la glycémie sur un ou plusieurs jours. Des recherches effectuées ont permis la mise au point d’un système fiable, peu invasif et de simple utilisation, gérant de manière autonome et continue la mesure de la glycémie et l’ajustement thérapeutique.
Nous retracerons dans un premier temps les différentes tentatives de mise au point d’un suivi continu de la glycémie à travers une étude bibliographique, et dans un deuxième temps, nous exploiterons ce système à travers une étude prospective réalisée sur des sujets diabétiques.
Historique de
l’Autocontrôle
Il est connu que la fin des années 70 a constitué un véritable tournant dans l’histoire du traitement du diabète (2), c’est à cette époque que sont publiées les
données suggérant que l’apparition des complications du diabète est liée à la qualité du contrôle glycémique (3,4).
Nous sommes passés en 70 ans environ, des mesures occasionnelles de la glycémie veineuse et de la glycosurie par colorimétrie (bandelettes urinaires en 1948), à des techniques enzymatiques de plus en plus rapides (15 minutes en 1959 grâce à la O'toluidine et 5 secondes de nos jours) avec un besoin en volume sanguin de moins en moins important, de quelques ml dans les années 30 à une goutte de 5 μl à l’heure actuelle.
L’apparition de la mesure de la glycémie capillaire a été déterminante. Le premier lecteur de glycémie capillaire a été commercialisé en 1974; c’est l’année où sont développés les premiers pancréas artificiels reposant sur l’application, à la mesure de la glycémie, d’un principe physique permettant une mesure continue de la glycémie. Celle-ci est capable de commander le débit d’une pompe à insuline et de normaliser, au moins pendant quelques heures, la glycémie (5).
En 1976 a lieu la découverte du rapport entre le taux d’HbA1c et l’équilibre métabolique des mois qui précèdent (6), c’est aussi l’année où le pancréas bio-artificiel prend son essor, et où Paul Lacy applique à la greffe d’îlots de Langerhans le concept d’immunoaltération des îlots qui permet d’envisager une greffe en absence d’immunosuppression. C’est l’année des premières publications sur les pancréas bio artificiels dans lesquelles les îlots de Langerhans seraient immunoprotégés par une membrane artificielle, et où l’on
commence à parler de xénogreffe d’îlots en l’absence de toute immunosuppression.
En 1979, a lieu la mise au point du premier appareil autopiqeur permettant de développer véritablement l’auto surveillance glycémique (7)
, a été vues aussi les premières séries importantes de patients traités par pompes portables (8), et, près de 3 ans plus tard, les premières publications sur les pompes implantables.
Au cours des deux dernières décennies qui ont suivi, deux autres annonces ont fait espérer d’autres progrès permettant d’améliorer la qualité de vie de nos patients, et concernant , non pas le traitement, mais la surveillance du diabète : l’annonce en 1982, de la mesure continue de la glycémie au moyen d’un capteur de glucose implanté dans le tissu sous cutané (9), qui permettrait aux patients de disposer d’un dispositif indiquant en permanence leur glycémie, et surtout qui déclencherait une alarme en cas d’hypoglycémie imminente ; celle en 1991, de la mise au point de la mesure non invasive de la glycémie par spectroscopie infrarouge qui ne nécessiterait plus l’obtention d’une goutte de sang capillaire, annoncée à grands renforts médiatiques sous le nom de dream beam (10).
L’évolution a été marquée par le développement de techniques micro invasives de monitoring glycémique sous cutanées basées sur la glucose oxydase en l’occurrence le CGMS qui est apparu en novembre 1999, la Glucowatch autorisée en mars 2001 et le Glucoday en 2002.
Holter
I. Importance d’une surveillance glycémique continue
Ces dernières années ont été marquées par de nombreuses publications montrant que l’amélioration du contrôle glycémique des patients diabétiques par une insulinothérapie intensive retardait considérablement la survenue des complications micro et dans une moindre mesure, macro vasculaires (11,12). Malheureusement, ce bénéfice se fait au prix d’une augmentation de la fréquence et de la sévérité des hypoglycémies ainsi que l’a bien démontré l’étude américaine “Diabetes Control and Complications Trial” (DCCT) dans les années 90.
Il a été montré que, des patients qui participaient à des programmes appropriés d’enseignement et de traitement pouvaient établir à long terme un bon contrôle métabolique sans accroître le risque d’événements hypoglycémiques (13).
Néanmoins, la surveillance continue des changements glycémiques va aider le traitement insulinique intensif et diminuer les effets indésirables chez les patients diabétiques insulinotraités. De plus, la surveillance des changements glycémiques en continue sur 24 heures, devrait apporter aux patients pour la première fois, une image complète des oscillations de la glycémie pendant le jour, ceci ne peut pas être obtenu avec des mesures fréquentes ponctuelles, d’où l’intérêt d’un système de surveillance continue, peu invasif, qui permettrait d’observer la cinétique glycémique et qui comporterait un signal d’alarme fiable en cas de valeurs d’hypoglycémie.
Si un tel capteur de glucose devenait disponible, et qu’il serait suffisamment fiable et précis, il pourrait alors être utilisé pour rétablir la situation physiologique, c’est-à-dire pour constituer un pancréas artificiel(14)
Cette idée est une des forces motrices majeures pour le développement d’un capteur de glucose.
Avec un tel dispositif, les lectures de glucose des capteurs in vivo seraient immédiatement couplées, par le biais d’un ordinateur, à une pompe portable d’insuline. L’ordinateur calculerait les taux nécessaires de perfusion de l’insuline par des moyennes d’algorithmes appropriés de feed-back.
L’implantation d’un pancréas artificiel pourrait conduire à une plus grande optimisation du contrôle métabolique et dans le même temps libérerait les patients diabétiques du fardeau de l’insulinothérapie. Cette évolution représenterait une percée majeure dans la thérapie du diabète. Cependant, une délivrance sûre de l’insuline par ce moyen requerra des capteurs de glucose qui auront prouvé leur totale fiabilité après des années de tests en circuit ouvert.
II. Différentes techniques de monitoring continu de la glycémie 1. Techniques non invasives
1.1. Glucowatch
Figure 1- Le système Glucowatch
La Glucowatch (Figure 1), mise au point par la société Cygnus Inc. de Redwood City, en Californie, apparue en 1999 et commercialisée aux Etats Unis et en Grande Bretagne, est un système de mesure miniaturisé sous la forme d’une montre se portant au poignet pendant un maximum de 12h (15)
, le dessous de ce capteur est muni de timbres contenant un gel de glucose oxydase et des électrodes.
La méthode utilisée est l’ionotrophorèse. Son principe est d’extraire, par un champ électrique, le liquide extracellulaire à travers la peau dans une chambre dans laquelle se trouvent les deux bornes d’une pile (16)
. La peau, chargée négativement, est sélectivement perméable aux cations.
Le courant imposé entre l’anode et la cathode permet de provoquer vers la cathode un flux net d’ions et donc de solvant dans lequel des substances non chargées, comme le glucose, sont dissoutes en quantité micromolaire (17, 18,19) (Figure 2).
Figure 2 – La technique de l’ionotrophorèse
La concentration de glucose dissout dans le solvant est mesurée par un capteur ampérométrique (Figure 3) qui utilise la détection directe de l’H2O2 générée par l’oxydation du glucose. Ce système permet, après calibration à partir d’une valeur de glycémie mesurée au bout du doigt, d’afficher une valeur de l’estimation de la concentration de glucose toutes les 20 minutes, et dans la deuxième génération du système, toutes les 10 minutes pendant 12 heures. Une période de 3 heures de stabilisation du système est nécessaire avant l’affichage
de la première valeur. Le temps nécessaire à l’extraction du liquide interstitiel vers la chambre d’ionotrophorèse induit un délai de 18 minutes entre la mesure et l’affichage de l’estimation correspondante.
Figure 3- Assemblage des électrodes du biocapteur
L’étude de Satish k. Garg (20)
a regroupé 28 diabétiques hospitalisés de type 1 portant chacun deux Glucowatchs et 12 patients ambulatoires ne portant qu’un à la fois. Le coefficient de corrélation avec la glycémie capillaire était de 90% parmi les patients hospitalisés et 85% parmi les patients ambulatoires. La variation de la mesure entre deux capteurs portés par un même patient n’excédait pas 8%.
L’ensemble des études publiées (21)
montre un certain effet de la Glucowatch sur la peau. L’application du système entraîne, pour la majorité des sujets, des irritations cutanées sous forme d’œdème ou d’érythème (22)
. La Glucowatch contient des capteurs de température et de conductance. Les variations importantes de la température et de la sueur peuvent perturber la mesure du glucose interstitiel (la conductance étant liée à la quantité d’humidité
présente sur la peau), donc ces capteurs permettent de détecter les données aberrantes qui ne sont pas affichées (23). Or, la transpiration est un des symptômes de l’hypoglycémie, ce phénomène parait donc gênant dans le cadre d’un projet de détection de l’hypoglycémie. Ceci rend son utilisation difficile en pratique de routine. Néanmoins, il fait encore l’objet de recherches et d’études.
1.2. Senseur optique et spectroscopie
La méthode utilisée est la spectrométrie, qui est une technique basée sur la mesure de l’absorption ou de la dispersion de la lumière par un soluté en fonction de sa composition (dans le spectre des rayons visibles proches des infra-rouges (24,25) ou des rayons infra-rouges moyens (26)) pour déterminer la composition du soluté.
Le glucose comme d’autres molécules, montre une réduction typique de l’intensité lumineuse à différentes longueurs d’onde quand un faisceau lumineux est dirigé à travers une cuvette contenant une solution claire de glucose dans l’eau. Le spectre caractéristique d’absorption du glucose permet la quantification du soluté dans le laboratoire avec une grande précision.
La spectrométrie, comme méthode de quantification des solutés dans les liquides, est basée sur les bandes d’absorption spécifiques des solutés dans les gammes du spectre visible proche de l’infrarouge et au milieu de l’infrarouge. Aujourd’hui la quantification ex vivo du glucose dans des matrices complexes comme le plasma, le sérum ou le sang total est réalisable par cette approche(27,28). Il est aussi possible d’enregistrer l’intensité de la lumière à différentes fréquences dirigées vers la peau humaine après qu’elle ait été transmise (et ait été absorbée par le tissu fin) ou ait été réfléchie de façon diffuse par la peau.
Les problèmes posés par cette technique sont la variabilité du coefficient de dispersion de la lumière par la peau (notamment aux changements de température) et l’hétérogénéité du milieu testé (par exemple une main).
Le matériel reste également encombrant. De plus, le spectre du glucose est proche de celui des autres composés carbonés, et donc difficile à isoler dans un composant organique.
Bien que de nombreux groupes de recherches aient rapporté une bonne corrélation entre les niveaux de glucose sanguin et les résultats de l’analyse spectroscopique (Figure 4) (27, 28,29, 30, 31), l’évaluation de la précision et de la stabilité à long terme de cette approche a été décevante (32).
Figure 4 – Résultats de l’analyse de la grille d’erreurs comparant les mesures de glycémies (axe des x) et celles obtenues par des mesures spectrométriques (axe des y) quand 7 patients diabétiques de type 1 ont été étudiés plusieurs fois à différents niveaux de glycémies.
1.3. Laser
Paul G. Steffes (33) a travaillé sur des mesures non invasives du glucose effectuées par laser sur l’humeur aqueuse dans la chambre antérieure de l’œil.
Le principe repose sur le fait que l’humeur aqueuse contient peu de substances actives optiquement et que leur concentration est relativement stable (comme l’albumine) et corrélée à leur concentration plasmatique. De plus, des études antérieures chez le rat et le lapin ont montré la faible latence entre les variations sanguines et celles de la concentration glucosée dans la chambre antérieure. Il a pu utiliser les propriétés spectrométriques du laser pour ces mesures, mais aussi le changement de polarité du laser une fois passé à travers la cornée, c’est-à-dire sans toucher à la rétine. En effet, le spectre transmis et le changement de polarité dépendent de la composition du milieu traversé.
2. Techniques micro invasives 2.1. Glucoday
Mis au point en 2002, ce dispositif (Figure 5) répond enfin à la demande de commercialisation d’un système de monitoring continu de la glycémie fondé sur la microdialyse.
Figure 5 – le système Glucoday
Le circuit comporte un boîtier électronique de 245g, une pompe, deux poches en plastiques contenant respectivement le liquide de perfusion et le liquide de récupération et un tube en nylon contenant la microfibre de dialyse insérée en position sous cutanée dans la paroi abdominale (Figure 6). Une électrode en platine, recouverte d’une membrane imprégnée de glucose-oxydase et située dans le boîtier, permet la traduction du signal chimique en signal électrique.
Figure 6 – La mise en place du Glucoday
Les mesures sont effectuées toutes les 3 minutes pendant 48 heures et un logiciel permet de lire les données en direct. Une calibration unique initiale par un professionnel est requise 2 heures après la pose. Le passage de solutions détergentes (30 mn) puis de maintenance (5 jours) sont nécessaires à l’entretien de l’appareil. Le Glucoday ne nécessite qu’une éducation minimale du patient. En revanche, l’entretien par le professionnel est un peu lourd.
Ce système propose, en effet, une visualisation à posteriori des données enregistrées pendant 24 heures. L’étude de Maran et Al (34)
a permis ainsi d’obtenir le profil glycémique sur 24 heures de 60 patients diabétiques et de préciser la fréquence des épisodes hyper et hypoglycémiques détectés grâce à cet enregistrement continu. Parmi l’ensemble des glycémies capillaires mesurées, 5,5% étaient inférieures au seuil hypoglycémique défini inférieur ou égal à 68mg/dl. L’analyse des données enregistrées par le Glucoday a montré une différence de 2% entre les estimations de la concentration de glucose sanguin et ces glycémies, prouvant l’efficacité de ce système à fonctionner pour
des valeurs faibles de la glycémie. Cependant, le nombre d’études validant ce système reste à ce jour limité.
2.2. Micro dialyse transcutanée non invasive
Cette technique consiste à récolter un transsudat cutané obtenu en augmentant la perméabilité cutanée par un pansement en cellophane. Elle a été testée par De Boer J. (35) et son équipe néerlandaise sur des nouveaux nés nourris par voie veineuse. La perte d’eau était de 80mg/m²/h. La concentration glucosée du dialysat a été monitorée pendant 165mn, durée pendant laquelle la glycémie était modifiée par le débit de perfusion glucosée.
Une relation linéaire unissait la glycémie plasmatique et la concentration glucosée du dialysat. Les expériences n’ont pas été poursuivies.
2.3. Méthode viscométrique
Il s’agit d’un système de microdialyse transcutanée placé au niveau de l’avant-bras associé à des capteurs de pression. Au fur et à mesure où le liquide de dialyse s’enrichit en glucose, sa viscosité se modifie, d’où des variations de pression dans le circuit de dialyse.
Le système nécessite une calibration une fois installé sur le patient. Le délai d’obtention des mesures est d’une dizaine de minutes. La corrélation avec la glycémie capillaire semble acceptable (36).
3. CGMS 3.1. Définition
Figure 7 – Le CGMS de MiniMed
Le CGMS (Figure 7) est un outil d’exploration fonctionnelle conçu pour mesurer la concentration du glucose dans le liquide interstitiel, au cours d’une période continue d’enregistrement en ambulatoire. Il constitue un outil de diagnostic destiné aux médecins et permettant de suivre pas à pas l'évolution du taux de glucose dans le tissu sous-cutané chez les diabétiques.
Ce dispositif permet d’identifier les fluctuations de la glycémie, et d'observer les hypoglycémies et hyperglycémies qui passent inaperçues avec les tests standard de dosage de l'HbA1c et glycémies capillaires. Le système apporte un éclairage supplémentaire permettant d’ajuster le traitement, le régime alimentaire et le mode de vie des diabétiques. Le système de mesure du glucose en continu s’utilise comme un holter glycémique. Il est prévu pour être utilisé en complément, et non en remplacement, de l’autosurveillance classique de la
glycémie. Les patients peuvent porter ce dispositif aussi souvent que leur médecin le juge nécessaire.
3.2. Matériel
a- Capteur
Le capteur est composé d’une micro-électrode de platine recouverte d’une fine couche de glucose oxydase sous plusieurs couches d’une membrane biocompatible, avec une aiguille-électrode sous cutanée comparable au cathéter des pompes à insuline. La concentration du glucose est mesurée de manière électro-enzymatique, il convertit en continu le glucose présent dans le milieu interstitiel du patient en un signal électronique. Le dispositif effectue 288 mesures de la glycémie par 24 heures, soit 72 fois plus de données qu’avec la glycémie capillaire (4 fois par jour) (35).
Le capteur (Figure 8) est inséré dans le tissu sous cutané de la région abdominale et porté pendant 1 à 3 jours pendant lesquels le patient peut vaquer à ses occupations. Durant 72 heures, des valeurs sont mesurées toutes les 10 secondes et des moyennes sont faites toutes les 5 minutes.
Ce senseur doit être changé pour chaque patient, sa durée de vie dépend des soins et sa mise en place n’est pas plus douloureuse qu’une piqûre d’insuline. La mise en place se fait habituellement en milieu de semaine pour avoir des résultats pour une vie en semaine et en week-end, car la durée de vie moyenne est de 5 jours, bien que des résultats sur 8 jours, voir 10 jours, aient été observés si le site de mesure est bien protégé par le patient (36).
b- Moniteur
Le moniteur (Figure 9), porté à la ceinture ou dans la poche, ayant la taille d’une calculette, est connecté par un câble au glucosenseur inséré en sous cutané.
Figure 9 – Le moniteur du CGMS
Ce boîtier électronique, enregistre une valeur moyenne du taux de glucose interstitiel toutes les 5 minutes, et permet le téléchargement des données sur un ordinateur (Figure 10) sous forme de courbes et de tables Excel grâce à des émissions infra rouge transmises par un boîtier intermédiaire connecté à un ordinateur équipé du logiciel de téléchargement.
Figure 10 – Téléchargement des données sur un ordinateur
Le moniteur du CGMS possède 5 touches (Figure 11) sur sa face qui guident l’utilisateur à travers les écrans de programmation, ces écrans sont utilisés pour programmer et entrer les données. Les heures des repas, des injections d’insuline et d’activités physiques peuvent être enregistrées dans le moniteur pour faciliter l’interprétation des profils glycémiques et la tenue d’un carnet d’accompagnement spécifique est recommandée lors de cet examen.
Les bains sont déconseillés mais le patient peut prendre une douche en protégeant le boîtier dans un sac en plastique étanche fourni « shower pack ».
c- Logiciel
Il existe un logiciel (Figure 12) qui permet de traiter les informations et de les présenter sous forme de données graphiques et statistiques qui permettent l’analyse des profils glycémiques.
Figure 12- Le logiciel
3.3. Calibration
Il faut bien comprendre que le capteur de glucose produit un signal, sous forme d’un courant électrique, qui doit être retransformé en une estimation de la concentration en glucose par une étape appelée calibration du système. En principe, il suffirait de mesurer une ou deux fois la glycémie au moyen d’un lecteur de glycémie, de donner le résultat au système, lequel tiendrait compte des paramètres du capteur qu’il aurait calculé, pour transformer ensuite, en temps réel, le courant produit à chaque instant par le capteur en l’estimation recherchée de la glycémie.
En fait, les choses ne sont pas aussi simples, pour trois raisons : Tout d’abord la sensibilité du capteur (l’augmentation du courant produit par une augmentation de la glycémie) varie au cours du temps, il est donc nécessaire de recalibrer le capteur plusieurs fois par jour. La qualité de la calibration dépendra de la précision de la mesure de la glycémie ; or celle-ci présente 10 % d’erreur pour la plupart des lecteurs de glycémie utilisés par nos patients. Enfin et surtout, lorsque le capteur n’est pas placé directement dans un vaisseau sanguin (et nous avons observé que cette option est critiquable du fait de son risque), il mesure alors, non pas la glycémie, mais la concentration du glucose dans le tissu sous-cutané, c’est à dire celle se trouvant dans le liquide interstitiel ; Or, s’il est exact que dans l’ensemble, la concentration en glucose dans le tissu sous-cutané suit les variations de la glycémie, les deux valeurs ne sont pas toujours exactement identiques (37): par exemple, lorsque la glycémie augmente, la concentration en glucose dans le tissu interstitiel augmente avec un certain délai, et il y a donc une période où elle sera plus faible que la glycémie ; Or c’est à elle que le courant produit par le capteur de glucose est proportionnel, puisqu’il est placé non pas dans le sang mais dans le liquide interstitiel.
A l’évidence, si on tient compte, pour calibrer le capteur de glucose, d’une valeur de glycémie qui est déjà élevée, alors que le courant électrique correspondant est encore bas, on aura une sous estimation de la sensibilité du capteur. Lorsqu’on utilisera cette valeur de la sensibilité pour calibrer le système, on obtiendra des valeurs surestimées de l’estimation de la glycémie. Pour résoudre cette difficulté, la firme MiniMed propose de ne pas utiliser une valeur, mais au moins quatre mesures quotidiennes de la glycémie (38).
La sensibilité du capteur est calculée comme la pente de la droite de corrélation entre les courants mesurés et les glycémies correspondantes, et cette sensibilité est alors utilisée de manière rétrospective pour donner une estimation de la concentration en glucose au cours de la journée.
3.4. Fonctionnement
Le fonctionnement du capteur du glucose repose sur le principe de concordance entre les concentrations du glucose interstitielles et sanguines (Figure 13). Le glucose qui se trouve dans le liquide interstitiel est mesuré par méthode enzymatique et ampérométrique, il réagit avec le glucose oxydase qui se trouve sur l’aiguille du capteur polarisé à 0.65V (39). L’oxydation du glucose
par cet enzyme entraîne la formation de l’acide gluconique et de peroxyde d’hydrogène, ce dernier au contact du potentiel, se décompose en formant de l’eau, de l’oxygène, et un flux d’électrons générant un courant électrique dont l’intensité est proportionnelle à la concentration de glucose présent dans le liquide interstitiel.
Cependant, toute molécule capable de s’oxyder en présence du potentiel imposé au niveau de l’anode serait source d’interférence, c’est le cas de substances endogènes comme l’acide ascorbique, l’acide urique ou certains médicaments comme le paracétamol.
Il est heureusement possible de freiner l’accès de ces substances à l’anode par des membranes appropriées : acétate de cellulose pour l’ascorbate et l’urate, membrane composite à base de nafion pour le paracétamol (40). Afin de réduire les interférences, une autre méthode consiste à utiliser un médiateur, transporteur d’électrons entre l’enzyme et l’anode. Ce système peut alors fonctionner à un très faible potentiel et il est moins sensible aux interférents (41,
42)
.
3.5. Mise en place
L’insertion du capteur de glucose se fait le plus souvent au niveau de la partie inférieure de l’abdomen ainsi qu’au niveau des quadrants supérieur et inférieur des fesses. Le senseur doit être inséré en sous cutané dans la couche adipeuse la plus adéquate, loin des sites d’injections d’insuline, des pompes, des cicatrices, et des tissus atrophiés.
Au cours de la sélection du site d’insertion, il est important de choisir les zones non soumises à des mouvements violents durant l’exercice et l’activité, et les zones où les vêtements risquent le moins de se frotter à la peau ou de serrer le patient. Avant l’insertion du capteur, il faut veiller à ce que le site d’insertion soit propre et sec.
Pour placer le capteur, il faut le tenir par la base et le placer dans le sen-serter jusqu’à ce qu’il soit convenablement mis en place (Figure 14). On repose solidement les pieds du sen-serter à 45° de la surface de la peau dans le sens
horizontal et on maintient cet angle en plaçant les deux doigts de l’autre main au niveau de la zone de l’insertion. Pour terminer, on insère le capteur puis on glisse le sen-serter en l’éloignant doucement et on retire l’aiguille guide en vérifiant l’absence de rougeur, de saignement, de l’irritation, de la douleur, de sensibilité ou du gonflement sur le site d’insertion.
Figure 14 –Mise en place du CGMS
3.6. Précautions d’emploi et recommandations
Comme avec l’auto surveillance glycémique, l’analyse des résultats d’un holter glycémique consiste principalement à rechercher, au cours des différents jours de l’enregistrement, des phénomènes glycémiques reproductibles, que l’on pourra corriger par des conseils adaptés. En l’absence d’observation de telles similitudes, l’enregistrement sera peu contributif à l’adaptation du traitement du patient. Ces situations sont fréquentes, d’autant plus que la courte période d’enregistrement rend difficile la mise en évidence de phénomènes répétitifs.
Elles sont frustrantes, tant pour les malades que pour les médecins, qui attendent souvent de cet examen la solution à leurs problèmes d’équilibration.
Par expérience, il est possible de limiter les variations quotidiennes de l’équilibre glycémique des patients, mais il convient pour cela de s’entourer d’un certains nombre de précautions.
a- Choix pertinent de la période d’enregistrement
Il est crucial. Il ne doit pas être exclusivement guidé par la disponibilité du matériel ou du patient. La période d’enregistrement la plus propice à l’obtention de résultats reproductibles doit être décidée avec le patient pour éviter les journées où des activités inhabituelles sont prévues (repas, exercice physique ou autres).
Pour être utiles, les enregistrements doivent en outre couvrir les périodes où les problèmes d’équilibre se posent réellement. Un enregistrement effectué un week-end ou durant les vacances n’apportera pas les enseignements souhaités si le principal problème d’équilibration du patient se situe au cours de ses périodes d’activités professionnelles.
b- Recommandations aux patients
Il parait préférable de demander aux patients de renoncer, durant l’enregistrement, à certaines activités exceptionnelles, non prévues, auxquelles ils pourraient participer (invitation à dîner,…) au profit d’activités plus habituelles et plus répétitives. Il faut insister pour qu’ils retranscrivent sur un carnet le maximum de renseignements concernant les doses d’insuline réalisées, le type et l’intensité des activités ou l’importance des repas effectués afin de faciliter l’interprétation ultérieure des résultats. Un interrogatoire du patient en
fin d’enregistrement peut s’avérer utile pour collecter des informations manquantes.
Par ailleurs, un soin particulier doit être apporté à l’entrée des valeurs glycémiques utilisées pour les calibrations du CGMS. Sur un échantillon de 382 mesures ayant servi à cet effet, Buckingham (43) a retrouvé 5% de valeurs entrées avec un retard de plus de 15 min, 2% de valeurs erronées, 3% de valeurs entrées deux fois ainsi que 80 glycémies (21%) capillaires non utilisées pour la calibration. Le patient doit être sensibilisé à l’importance de ce recueil de données qui conditionne la qualité des tracés obtenus (44).
c- Allongement de la période d’enregistrement
L’allongement de la période d’enregistrement constitue sans doute la meilleure solution pour accroître l’efficacité du CGMS dans l’identification des phénomènes glycémiques répétitifs. Il se heurte néanmoins à des difficultés liées au surcoût qu’il impose (immobilisation plus longue du moniteur, utilisation de plusieurs capteurs pour un même patient) et à la nécessité d’apprendre aux patients de placer eux-mêmes les capteurs. Il est néanmoins intéressant de constater que dans la majorité des études publiées, où l’utilisation du CGMS a permis une amélioration de l’équilibre glycémique de patients diabétiques de type 1(45, 46, 47), la période d’enregistrement était supérieure à 3 jours. Des essais cliniques s’imposent pour préciser quelle est la durée optimale d’un enregistrement à l’aide du CGMS.
Reste que la durée effective des tracés obtenus après mise en place du CGMS est parfois bien inférieure à 3 jours du fait de problèmes d’ordre technique (épuisement prématuré du signal du capteur, problèmes de déconnexion) qui peuvent entraîner une absence totale de résultats pendant une
période plus ou moins longue. Là aussi, l’utilisation successive de plusieurs capteurs chez un même patient pourrait limiter les conséquences de ces incidences non prévisibles.
d- Consultation en fin d’enregistrement
L’analyse des résultats de l’holter doit être effectuée le plus rapidement possible après la fin de l’enregistrement afin de proposer aux patients des adaptations thérapeutiques véritablement utiles. Dans ce but, la période suivant immédiatement le retrait de l’appareil parait propice pour la réalisation d’une consultation.
3.7. Lecture des résultats
Une fois le relevé des glycémies effectué, le patient dépose le système auprès de son médecin qui transfère les données enregistrées sur son ordinateur, afin qu’il puisse visualiser et de mieux comprendre le fonctionnement du métabolisme glycémique du patient.
Il ressort une courbe indiquant à la fois les glycémies capillaires (points rouges) et le tracé du lecteur de glucose en continu (trait bleu) (Figure 15).
L’intérêt de ces données réside dans le fait qu’entre les heures de contrôle capillaire la glycémie varie beaucoup et que le patient ne perçoit pas forcément ses hyperglycémies et ses hypoglycémies puisque ses glycémies capillaires sont dans ou proche de l’objectif glycémique (35)
Figure 15 – Profil glycémique en continu
3.8. Etudes de fiabilité du CGMS
a- Corrélation aux lecteurs de glycémie capillaire
Nombreuses sont les études visant à évaluer l’exactitude de ce système par comparaison avec des glycémies de référence. Parmi celles-ci, celle effectuée dans le service de diabétologie de l’Hôtel-Dieu de Paris, qui a comparé l’exactitude de ce capteur avec des glycémies capillaires de référence aussi bien chez les patients hospitalisés qu’en ambulatoire.
Les résultats ont montré que 97.5% des points chez les patients hospitalisés et 94.5% des points chez les patients ambulatoires se trouvaient dans des situations cliniquement acceptables selon la méthode d’«Error–Grid analysis » de Clarke. Cette méthode découpe, de manière arbitraire, l’analyse de corrélation entre les mesures effectuées avec les deux systèmes en 4 zones dont deux sont considérées comme cliniquement acceptables (48).
Lors d’une autre étude ambulatoire incluant 135 diabétiques, Gross retrouve ce chiffre de 96% d’acceptabilité et 91% de corrélation (49)
. Sachedina
(50)
, plus récemment retrouve 97% des mesures dans la zone cliniquement acceptable (18 patients).
b- Reproductibilité
L’étude israélienne de Muriel Metzger en 2002 étudiant 11 sujets dont 2 sains portant chacun deux senseurs retrouve une corrélation de 84% entre les senseurs. 70% des mesures diffèrent de plus de 10%. La reproductibilité du CGMS n’est donc pas ici si satisfaisante (51).
c- Délai de réponse aux variations glycémiques
Le délai de réponse du système doit être suffisamment court : Dans les conditions physiologiques, le pancréas répond à une variation de la glycémie en trois minutes pour pouvoir assurer l’homéostasie glycémique. Si le système doit être utilisé dans la cadre d’un système de régulation de la glycémie (pancréas artificiel), une modélisation a montré que le temps de réponse du capteur devait être in vivo inférieur à 10 minutes (52). Si le système doit être utilisé comme alarme d’hypoglycémie, il doit donner l’information d’une manière suffisamment rapide pour que son utilisation par le patient puisse prévenir la survenue d’une hypoglycémie sévère, la rapidité de cette information dépend évidemment de la rapidité de la baisse glycémique.
En 2000, Boyne retrouve chez 11 diabétiques un délai inférieur ou égal à 13 minutes entre la mesure de sang veineux et la mesure du CGMS lors des variations glycémiques. Ce délai n’est significatif que lors de la hausse du glucose sanguin (53).
Des études ont également été effectuées sur volontaires sains. En 2002, Cheyne utilise un clamp hyperinsulinique chez 9 sujets sains (54). Il les laisse 1 heure en normoglycémie, puis 1 heure environ à 0.45g/l avant de les laisser revenir à l’euglycémie. Le coefficient de corrélation était correct de 79%. La chute de la concentration glucosée enregistrée par le senseur suivait de prés celle de la glycémie. En revanche, un délai de 26 minutes en moyenne était retrouvé entre la glycémie et le senseur lors de la normalisation glycémique. On en déduisait que le senseur était sensible pour détecter les hypoglycémies mais pas pour aider à quantifier les resucrages.
En 2003, Garry M.Steil étudie 5 volontaires sains. Pendant 2 heures, ils sont en euglycémie, 3 heures en clamp hyperglycémique (11mmol/l), puis 90 minutes en clamp hypoglycémique hyperinsulinique (jusqu’à 2,8mmol/l). Le délai moyen de détection des variations glycémiques par le senseur était de 4 ± 1 mn, sans différence significative entre la hausse et la baisse (55).
3.9. Indications du CGMS
a- Dépistage des hypoglycémies non ressenties
L’identification des périodes d’hypoglycémie constitue l’un des principaux objectifs du diabétologue. Grâce à l’auto surveillance, et aux perceptions du patient, les hypoglycémies posent en général peu de problèmes dans leur détection diurne. Il n’en est pas de même pour les hypoglycémies nocturnes qui sont souvent peu ressenties et plus longues que l’on imagine, avec des effets délétères parfois très sérieux.
La mesure continue du glucose devrait prendre une place de choix dans la recherche de telles situations (56) (Figure 16). Elle permet, non seulement,
d’établir avec exactitude le diagnostic d’hypoglycémie mais aussi de préciser le moment de survenue de l’épisode et de quantifier sa durée (57)
.
Elle permet aussi d’objectiver un éventuel rebond post hypoglycémique.
Figure 16 – Hypoglycémies non ressenties
Une étude a été faite chez certains patients indemnes de neuropathies digestives, traités par analogue rapide de l’insuline, a permis de mettre en évidence des hypoglycémies post prandiales immédiates, passées inaperçues en dépit d’une auto surveillance glycémique réalisée 2 à 3 heures après le repas (Figure 17).
Figure 17 – Hypoglycémies post prandiales non détectées par auto surveillance glycémique
b- Caractérisation des excursions glycémiques
Le CGMS permet d’analyser les variations de l’équilibre glycémique sur le nycthémère de manière plus précise qu’avec les méthodes de l’auto surveillance glycémique ponctuelles.
Comme pour les hypoglycémies, la possibilité de mettre en évidence la survenue et la durée d’excursions hyperglycémiques fournit des données importantes susceptibles d’influencer les conduites thérapeutiques à entreprendre. L’importance et la durée de l’hyperglycémie post prandiale peuvent être mieux optimisées par l’utilisation optimale d’analogues ultra rapides de l’insuline. Cette démarche est d’autant plus importante que l’hyperglycémie post prandiale joue un rôle non négligeable dans l’élévation du
taux d’hémoglobine glyquée et qu’elle est considérée comme délétère sur le plan cardiovasculaire.
Le capteur de glucose en continu semble être l’outil idéal pour étudier le phénomène de l’aube : Celui-ci correspond à une élévation nocturne tardive de la glycémie, souvent de 03h00 à 08h00 du matin, liée probablement aux pics de sécrétion de l’hormone de croissance en début de nuit. Il permet de visualiser l’amplitude de ces variations et de définir l’allure générale des fluctuations glycémiques quotidiennes de chaque patient. Dans l’exemple de la figure 18, la mise en évidence d’une augmentation régulière des glycémies au cours de la nuit a facilité la prise de décision thérapeutique : Une majoration de la dose de NPH au coucher a été proposée, la crainte d’hypoglycémies nocturnes ayant pu être écartée.
La mise en parallèle des renseignements fournis par le patient et des tracés du capteur permet de mieux percevoir l’impact des activités quotidiennes du patient (exercices, alimentation) sur son équilibre glycémique. On conçoit que le CGMS puisse contribuer à l’amélioration de la gestion de certaines pratiques sportives, durant lesquelles l’auto surveillance n’est pas toujours de réalisation facile (58).
c- Identification des conduites inadaptées
L’holter glycémique est également un outil intéressant dans la mise en évidence des conduites inadaptées. En effet, les resucrages excessifs en cas d’hypoglycémies ressenties aussi bien que le maintien des doses d’insuline habituelles en cas d’exercice physique prévisible avec hypoglycémies consécutives sont des situations qui peuvent être mises en exergue.
D’autres situations, telles que la non adaptation des doses d’insuline en cas d’excès alimentaire prévisible ou la non modification du schéma d’insulinothérapie en cas de décalage horaire et autant de situations, pour lesquelles l’holter glycémique peut être d’une utilité manifeste (36)
.
d- Outil pédagogique individuel et collectif
Contrairement aux résultats donnés par l’auto surveillance glycémique, l’analyse des enregistrements du CGMS n’impose pas l’effort d’extrapoler, à partir de quelques valeurs glycémiques et de leurs horaires de mesure, l’ensemble des résultats d’une journée. Le tracé d’un enregistrement donne quelque soit l’instant, une information complète dont le caractère visuel est directement compréhensible, en révélant l’ensemble des variations glycémiques y compris celles se situant entre 2 contrôles capillaires. La présentation
graphique des résultats en fonction du temps facilite la perception de certains phénomènes, comme la vitesse d’installation des hypo- ou des hyperglycémies.
Ces éléments font des tracés de l’holter glycémique un support particulièrement adapté à la discussion des résultats entre le patient et son médecin qui va pouvoir se concentrer plus facilement sur la recherche des causes du déséquilibre glycémique et sur les moyens de les corriger. Ainsi, la mise en place d’un CGMS parait être indiquée pour tenter de modifier le comportement des patients, qui par crainte d’hypoglycémies, se maintiennent en hyperglycémie « de sécurité » permanente.
Par ailleurs certains tracés sélectionnés peuvent être utilisés comme illustration d’une situation rencontrée en pratique, et servir de support à des sessions de formation collectives des patients (57).
e- Aide à la décision thérapeutique
Compte tenu de ses capacités à compléter les informations données par l’auto surveillance glycémique, un enregistrement continu de glucose est susceptible de fournir une aide précieuse pour l’adaptation thérapeutique du diabète chez des patients mal équilibrés, dans le cadre de modification de l’insulinothérapie (intensification, passage aux analogues d’insuline) et de l’optimisation du traitement chez des femmes enceintes (59)
ou d’enfants diabétiques (60).
3.10. Utilisations du CGMS jusqu'à présent
a. Obtention de profils glycémiques continus
Chez des diabétiques « standards »
Elisabeth Boland et Francine Kaufman ont montré que l’on accédait ainsi à des informations non fournies par les lecteurs de glycémie capillaire discontinus : hyperglycémies post prandiales importantes malgré des HbA1c, glycémies à jeun dans l’objectif thérapeutique (61), et hypoglycémies asymptomatiques notamment nocturnes (62).
Chez des grands sportifs
J. Largay étudie ainsi 4 cyclistes (63) et M. James 6 marathoniens (64). Grâce au CGMS, ils ont pu observer la variabilité des réactions des diabétiques à l’effort physique et ajuster plus personnellement leur dose d’insuline basale ou rapide et leur ingestion d’hydrate de carbone.
Chez des diabétiques dialysés
A. Carrie a ainsi pu observer que la moyenne glycémique calculée à partir de profils obtenus pendant les jours de dialyse n’était pas significativement différente de celle des jours sans dialyse (65), sans données néanmoins sur l’instabilité.
Plus récemment, Marshall J. (66) relate 8 cas de diabétiques insulinotraités en dialyse péritonéale à domicile, en les surveillant par CGMS. Il a pu mettre en évidence la supériorité des liquides de dialyse pauvres en glucose pour améliorer le contrôle glycémique de ce type de patients.
Chez des patients devant subir une chirurgie orthopédique
majeure
D. Garfinkel étudie 42 patients dont 12 non diabétiques (67). Il dépiste des excursions hypo ou hyperglycémiques chez 12 diabétiques avec le CGMS, versus 6 avec le glucomètre seul.
La question est de savoir si cette connaissance débouche sur une amélioration de la morbidité post-opératoire des diabétiques, ce d’autant que les informations fournies par le CGMS ne sont pas utilisables en temps réel mais rétrospectivement.
Chez des patients gastroparésiques
Tannenberg (68) compare des diabétiques avec gastroparésie (authentifiée par une scintigraphie), des diabétiques sans gastroparésie et des sujets sains contrôles.
Un CGMS est posé pendant 6 heures dont 5 heures post prandiales.
On observe que les patients gastroparésiques ont la même élévation glycémique que les autres diabétiques mais moins rapide (la différence est significative une heure après le repas).
b. Comparaison des profils obtenus avec différentes thérapeutiques
Diabétiques sous pompe ou sous injections discontinues Javor ED. compare deux diabétiques (69) : l’un sous pompe le premier jour de l’enregistrement puis sous injections discontinues, l’autre sous injections le premier jour puis sous pompe.
La moyenne glycémique est meilleure les jours sous pompe, mais il ne s’agit que de deux patients peut être mal appariés et les résultats ne sont pas significatifs statistiquement.
Pour Dana U (70), 8 patients sous 5 injections discontinues sont moins souvent dans l’objectif glycémique et plus souvent à moins de 0,7 g/l que 11 patients sous pompe.
L’HbA1c était équivalente dans les deux groupes.
Diabétiques sous pompe, greffés rein-pancréas et greffés
rein-îlots pancréatiques
Kesseler (71) étudie 10 patients sous pompe, 9 patients greffés rein-pancréas et tous sous insuline, et 7 patients greffés rein-îlots pancréatiques dont 4 sous insuline.
L’amplitude glycémique quotidienne (variabilité) est moindre dans les deux groupes greffés par rapport aux patients uniquement sous pompe. Dans ces 2 groupes, il y’a moins d’hypoglycémies, elles durent moins longtemps et la moyenne glycémique est meilleure dans le groupe non greffé.
Les deux groupes greffés ne sont pas statistiquement différents sur ces paramètres. Néanmoins, le sous groupe greffés d’îlots, ne nécessitant plus d’insuline, a une variabilité glycémique moindre que ses homologues insulinotraités et ne connaît pas d’hypoglycémies.
Les indications de greffe de tissu pancréatique ne sont pas les mêmes que celles de la mise sous pompe, et peut être que sous le même traitement, avant greffe, les patients uniquement sous pompe étaient déjà plus instables que les autres.
c. Utilisation du CGMS pour corréler la glycémie à certains événements
La douleur neuropathique
Oyibo (72,73) a étudié 20 diabétiques neuropathes, dont 10 présentent des crises algiques. Il trouve que la moyenne glycémique est plus élevée chez les patients douloureux. En revanche, des épisodes douloureux n’étaient pas corrélés à des excursions hyper ou hypoglycémiques.
Les événements coronariens
Cyrus Desorza (74) a montré une relation entre les épisodes hypoglycémiques ainsi que les chutes glycémiques de plus de 1 gramme par heure et l’élévation de la fréquence d’épisodes ischémiques. Pour ce faire, il a fait porter un appareil d’holter ECG aux patients en même temps que le CGMS. De nombreuses hypoglycémies ont été corrélées à des douleurs thoraciques, mais ces douleurs n’étaient associées que dans un petit nombre de cas à des modifications électrocardiographiques.
Les perturbations du sommeil chez l’enfant
Pilar G. a étudié 9 enfants diabétiques versus 8 sujets contrôles sains (75) puis 15 diabétiques versus 15 contrôles (76). On retrouve dans ces études que la vitesse de décroissance de la glycémie est un facteur de réveil de l’enfant (dès 0,2g/l/h).
Quand aux hypoglycémies stables mais pas parfois profondes, elles augmentent la durée du sommeil lent de l’enfant et l’activité delta sur l’électroencéphalogramme.
d. Corréler les données du CGMS à des données plus faciles à obtenir dans la vie quotidienne d’un diabétique
i. Corrélation entre l’HbA1c et les données du CGMS
Sharp PS. a montré en 2001 qu’il existe une corrélation entre la moyenne des glycémies obtenues par le CGMS et le niveau d’HbA1c (77,78)
.
Claressa S.Levetan (79) montre dans une étude incluant 42 diabétiques que l’HbA1c est peu corrélée aux glycémies à jeun et en revanche très corrélée à la moyenne des glycémies suivantes : de minuit à une heure du matin, de minuit à cinq heures, de 0 à 90 minutes après les repas, et de 0 à 120 minutes après les repas.
ii. Corrélation entre les glycémies capillaires et les données du CGMS
Samara R. (81) montre que :
- la glycémie capillaire à jeun avant le petit déjeuner est un bon reflet de la moyenne glycémique du CGMS dans les 8 heures précédant ce repas.
- la glycémie capillaire d’avant dîner est un bon reflet de la moyenne glycémique du CGMS dans les 8 heures précédant ce repas et un bon reflet de la moyenne glycémique entre le déjeuner et le dîner.
- la glycémie capillaire du coucher est corrélée à la moyenne glycémique obtenue entre le dîner et le coucher et entre le coucher et le petit déjeuner.
De son coté, Elizabeth A. Boland montre chez 56 enfants diabétiques que la moyenne glycémique obtenue grâce au CGMS est très proche de la moyenne
