КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ
ЛЕЧЕНИЕ И ПОМОЩЬ ПРИ ВИЧ/СПИДе
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ
РедактоРы:
IrIna Eramova Srdan matIc monIquE munz
© Всемирная организация здравоохранения, 2007г.
Все права защищены. европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет обращения с просьбой разрешить перепечатку или перевод своих публикаций частично или полностью.
обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы ни в коем случае не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. там, где в заголовках таблиц используется обозначение “страна или район”, оно охватывает страны, территории, города или районы. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых пока что еще может не быть полного согласия.
Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.
Всемирная организация здравоохранения не гарантирует, что информация, содержащаяся в настоящей публикации, является полной и правильной, и не несет ответственности за какой-либо ущерб, нанесенный в результате ее использования. Мнения, выраженные авторами или редакторами данной публикации, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения.
РЕЗЮМЕ
Эти 13 протоколов по лечению и помощи являются основой стратегических действий, предпринятых ВоЗ в рамках содействия обеспечению всеобщего доступа к профилактике, лечению, помощи и поддержке при ВИЧ/
СПИде, о чем была достигнута договоренность между государствами-членами ооН. они заменяют протоколы ВоЗ по лечению и помощи при ВИЧ/СПИде для стран СНГ (2004г.) и были специально разработаны для всего европейского региона ВоЗ.
В комплексе, эти 13 протоколов представляют собой всеобъемлющий, основанный на доказательствах инструментарий, предлагая четкие и конкретные рекомендации по диагностике и ведению широкого спектра связанных с ВИЧ/СПИдом медицинских проблем у взрослых, подростков и детей, включая аРт, тактику ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями, туберкулезом и гепатитом, потребление инъекционных наркотиков, сексуальное и репродуктивное здоровье, профилактику передачи ВИЧ от матери ребенку, иммунизацию, паллиативное лечение и постконтактную профилактику.
так как лечение и оказание помощи людям, живущим с ВИЧ, является постоянно развивающейся областью, настоящие протоколы в будущем могут обновляться; поэтому Региональное бюро призывает пользователей проверять изменения на сайте www.euro.who.int/aids.
КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА:
cLInIcaL ProtocoLS
AIDS-RELATED OPPORTUNISTIC INFECTIONS DISEASE TRANSMISSION – prevention and control HEPATITIS A - prevention and control
HEPATITIS B - prevention and control HEPATITIS C - prevention and control
HIV INFECTIONS – prevention and control - drug therapy – immunology PatIEnt comPLIancE
ProGram EvaLuatIon GuIdELInES
EuroPE
дизайн обложки: Sørine Hoffmann
Верстка и печать: Phoenix Design Aid, Denmark (сертификация ISO 14001 и 9001)
Напечатано на бумаге, произведенной без вреда окружающей среде, с использованием типографской краски, изготовленной на растительной основе
Запрос на получение публикаций европейского регионального бюро ВоЗ следует направлять по адресу:
Publications
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПОМОЩИ ПРИ ВИЧ/СПИДЕ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ
Содержание
Благодарности ...Iv Сокращения ...vII Предисловие ...x Введение ...xI 1. Обследование и антиретровирусная терапия у взрослых и подростков ...5 2. Тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями и общими симптомами ВИЧ/СПИДа ...57 3. Предоставление паллиативной помощи людям, живущим с ВИЧ ...97 4. Туберкулез и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной
инфекцией ...143 5. ВИЧ/СПИД у потребителей инъекционных наркотиков: лечение и помощь ...173 6. Гепатит С и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной
инфекцией ...255 7. Гепатит В и ВИЧ-инфекция: тактика ведения пациентов с сочетанной
инфекцией ...309 8. Профилактика гепатитов А, В, С и воздействия других гепатотоксических
факторов у людей, живущих с ВИЧ ...339 9. Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья людей,
живущих с ВИЧ ...351 10. Профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку...409 11. Лечение и помощь при ВИЧ/СПИДе у детей ...441 12. Иммунизация людей, живущих с ВИЧ, и лиц с высоким риском
ВИЧ-инфекции ...489 13. Постконтактная профилактика ВИЧ-инфекции ...521
Благодарности
Редакторы благодарят многонациональный коллектив авторов и их организации за значительную помощь, оказанную при разработке этих протоколов.
Основные авторы
Niyazi Cakmak (европейское региональное бюро ВоЗ), Jean-Pierre Coulaud (Institut de Mé- decineet d’Epidémiologie Appliquée, Франция), Siobhan Crowley (штаб-квартира ВоЗ), Pier- paolo de Colombani, Martin Donoghoe, Irina Eramova и Ekaterina Filatova (все из европейского регионального бюро ВоЗ), Sarah Hawkes (London School of Hygiene and Tropical Medicine, Великобритания), Isabelle Heard (Hôpital Européen Georges-Pompidou, Франция), Mazeda Hossain (London School of Hygiene and Tropical Medicine, Великобритания), Eamon Keen- an (Addiction Services, Cherry Orchard Hospital, Ирландия), Gunta Lazdane (европейское региональное бюро ВоЗ), Jean-Elie Malkin (Pasteur Institute, Франция), Руслан Малюта (John Snow, Inc., СШа), Srdan Matic (европейское региональное бюро ВоЗ), Monique Munz (европейское региональное бюро ВоЗ), Tomasz Niemiec (Institute for Mother and Child Health, Польша), Dominique Salmon-Ceron (Hôpital Cochin, Medicine Interne et Maladies Infectieuses, Франция), Peter Selwyn (Montefiore Medical Center, СШа), Mike Sharland (St George’s Hospi- tal, Великобритания), Igor Toskin (штаб-квартира ВоЗ), Christian Traeder (Vivantes Auguste- Viktoria-Klinikum, Германия), Diane Vandervliet (Pasteur Institute, Франция), Annette Verster (штаб-квартира ВоЗ)
Эксперты, принимавшие участие в создании протоколов
авторы выражают глубокую признательность следующим лицам за обеспечение технической достоверности протоколов: Музам абдукадырова (Институт вирусологии, Узбекистан), Paul Aldins, (Infectology Center, Латвия), Захид алиев (Научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии, ташкент, Узбекистан), араз алигулиев (Республиканский наркологический диспансер, азербайджан), Jesus Almeda Ortega (Center for Epidemiological Studies on HIV/AIDS of Catalonia (CEESCAT), Испания), Keikawus Arastéh (Vivantes Auguste- Viktoria-Klinikum, Германия), Гаяне авагян (Министерство здравоохранения, армения), Al- berta Bacci (европейское региональное бюро ВоЗ), Markus Backmund (Krankenhaus München Schwabing, Германия), елена Байбарина (Исследовательский центр акушерства, гинекологии и перинатологии, Российская Федерация), Beata Balinska (Фонд ооН в области народонаселения, Польша), Andrew Ball (штаб-квартира ВоЗ), Pablo Barreiro (Service of Infectious Diseases, Hospital Carlos III, Испания), John Bartlett (Johns Hopkins University, СШа), Inge Baumgarten (европейское региональное бюро ВоЗ), Monica Beg (United Nations Office on Drugs and Crime, австрия), Josip Begovac (University Hospital of Infectious Diseases, Хорватия), Laurent Belec (Centre de Recherches Biomédicales des Cordeliers, Франция), Marek Beniowski (Centre for AIDS Diagnostic and Therapy, Польша), Sandra Black (штаб-квартира ВоЗ), Ирина Ближевская (Херсонский областной наркологический диспансер, Украина), Kees Boer (Academic Medical Center, Нидерланды), Arièle Braye (офис ВоЗ, Украина), Barbara Broers (Geneva University Hospitals, Швейцария), Louis Bujan (Hôpital Paule de Viguier, Франция), Patrice Cacoub (Hôpital la Pitié-Salpêtrière, Франция), Mary Callaway (Open Society Institute, СШа), Ricardo Camacho (Hospital Egaz Moniz, Португалия), Maria José Campos (Abraço, Португалия), Maria Patrizia Carrieri (Institut Paoli Calmettes Institute, Франция), Thomas Cherian (штаб-квартира ВоЗ), Oriol Coll (Hospital Clínic de Barcelona, Испания), Jane Cottingham (штаб-квартира ВоЗ), An- ders Dahl (Danish Family Planning Association, дания), Catherine D’Arcangues, (штаб-квартира ВоЗ), Izabelle de Zoysa (штаб-квартира ВоЗ), Micheline Diepart (штаб-квартира ВоЗ), Lucica Ditiu (европейское региональное бюро ВоЗ), Samsuridzal Djauzi (Kanker Dharmais Hospital,
Украина), Rudi Eggers (штаб-квартира ВоЗ), Rene Ekpini (штаб-квартира ВоЗ), Nedret Emiro- glu (европейское региональное бюро ВоЗ), Ade Fakoya (International HIV/AIDS Alliance, Великобритания), Marilène Filbet (Centre de Soins Palliatifs, Centre Hospitalier Universitaire Lyon-Sud, Франция), Sabine Flessenkaemper (офис ВоЗ, Индонезия), Kathleen Foley (Open Society Institute, СШа), Xavier Franquet (European AIDS Treatment Group, Испания), Юрий Галич (клинический и реабилитационный центр для наркопотребителей, Украина), Giuliano Gargioni (штаб-квартира ВоЗ), Diana Gibb (Medical Research Council, Clinical Trials Unit, Великобритания), Charles Gilks (штаб-квартира ВоЗ), Mieke H. Godfried (Academic Medical Centre, Нидерланды), Wolfgang Goetz (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addic- tion, Португалия), Deniz Gökengin (Ege University, турция), Manuela Gomes (European Moni- toring Centre for Drugs and Drug Addiction, Португалия), Yevgenij Goryakin (штаб-квартира ВоЗ), Taylor Graham (Imperial College London, Великобритания), Mauro Guarinieri (European AIDS Treatment Group, Бельгия), Valentina Hafner (европейское региональное бюро ВоЗ), Dagmar Hedrich (European Monitoring Centre for Drugs anad Drug Addiction, Португалия), Lital Hollander (ESMAN Medical Consulting, Италия), Эдуард Ховханисян (Республиканский центр по профилактике СПИда), Andrej Kastelic (Center for Treatment of Drug Addiction, Словения), Любовь кейнова (ташкентский медицинский институт, Узбекистан), Светлана комар (Украинский центр профилактики и борьбы со СПИдом, Украина), алексей кравченко (Российский центр борьбы со СПИдом, Российская Федерация), M. Suresh Kumar (Centre for Harm Reduction, Burnet Institute, Индия), Volodymyr Kurpita (офис ВоЗ, Украина), Marc Lal- lemant (Research and Development Institute, Франция), John Lambert (Mater Misericordiae Uni- versity Hospital, Ирландия), Elena Lage (европейское региональное бюро ВоЗ), Bertrand Leb- eau (независимый консультант, Франция), Karen Lindenburg (Municipal Health Service of Amsterdam, Нидерланды), Jean-Michel Livrozet (Hôpital Edouard Herriot, Франция), Monica Lu- minos (National Institute of Infectious Diseases, Румыния), E.G. Hermione Lyall (Imperial College London, Великобритания), Marina Malena (Centre of Preventive Medicine, Италия), Kasia Ma- linowska-Sempruch (Open Society Institute, СШа), Cathy Mathei (Бельгия), Luis Mendão (Ab- raço, Португалия), Fabio Mesquita (Indonesian HR Prevention and Care Program, Индонезия), Charles E. Millson (St James’s University Hospital, Великобритания), Matthijs Muijen (европейское региональное бюро ВоЗ), Сергей Мусиенко (Всеукраинская сеть людей, живущих с ВИЧ, Украина), Fortune Ncube (Communicable Diseases Surveillance Centre, Великобритания), Jeannine FJB Nelen (Academic Medical Centre, Нидерланды), Stine Nielsen (европейское региональное бюро ВоЗ), Francisco José Nunes Antunes (Hospital de Santa Ma- ria, Португалия), Lubomir Okruhlica (Centre for Treatment of Drug Dependency, Словакия), Igor Oliynyk (офис ВоЗ, Украина), Edna Oppenhiemer (независимый консультант, Великобритания), Mikael Ostergren (европейское региональное бюро ВоЗ), Christophe Pasquier (Centre Hospit- alier Universitaire de Toulouse, Франция), Игорь Пчелин (движение людей, живущих с ВИЧ
«Шаги», Российская Федерация), Richard Pebody (Health Protection Agency, Великобритания), Dina Pfeifer (штаб-квартира ВоЗ), Christophe Piketty (Hôpital Européen Georges-Pompidou, Франция), Olexandr Polishchuk (европейское региональное бюро ВоЗ), Maria Prins (Municipal Health Service of Amsterdam, Нидерланды), Kylie Reed (South London and Maudsley National Health Service Trust, Великобритания), Dace Rezeberga (Riga Maternity Hospital, Латвия), Pab- lo Rivas (Hospital Carlos III, Испания), Marty Roper (штаб-квартира ВоЗ), Anne-Marie Roque- Afonso (Hôpital Paul-Brousse, Франция), Gray Sattler (Региональное бюро ВоЗ для стран западной части тихого океана, Филиппины), Nina Sautenkova (европейское региональное бюро ВоЗ), Fabio Scano (штаб-квартира ВоЗ), George Schmid (штаб-квартира ВоЗ), Jerod Scholten (европейское региональное бюро ВоЗ), Augusto Enrico Semprini (ESMAN Medical Consulting, Италия), алла Щербинская (Украинский центр профилактики и борьбы со СПИдом, Украина), Зореслава Шкыряк-Ныжнык (Институт педиатрии, акушерства и гинекологии, Украина), Vladimir Shoukhov (офис ВоЗ, Russian Federation), Princess N.
Simelela (International Planned Parenthood Federation, Великобритания), Tin Tin Sint (штаб- квартира ВоЗ), Валерий Скопыч (Ивано-Франковский наркологический центр, Украина), Vincent Soriano (Hospital Carlos III, Испания), John Spika (европейское региональное бюро
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПОМОЩИ ПРИ ВИЧ/СПИДЕ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ
v
ВоЗ), Peter Strebel (штаб-квартира ВоЗ), Donald Sutherland (штаб-квартира ВоЗ), Roland Sutter (штаб-квартира ВоЗ), Michel Tailhades (WHO Regional Office for the Western Pacific, Филиппины), Mark Tyndall (University of British Columbia, канада), Ambros Uchtenhagen (Re- search Institute for Public Health and Addiction, Швейцария), Pierre Van Damme (University of Antwerp, Нидерланды), Jos Vandelaer (штаб-квартира ВоЗ), Wim Vandevelde (European AIDS Treatment Group, Португалия), Marco Vitoria (штаб-квартира ВоЗ), евгений Воронин (Республиканская клиническая инфекционная больница, Российская Федерация), Alessandra Vucetich (ESMAN Medical Consulting, Италия), Steven Wiersma (штаб-квартира ВоЗ), Lucas Wiessing (European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction, Португалия), Alex Wodak (St Vincent’s Hospital, австралия), Nat Wright (Centre for Research in Primary Care, Великобритания), олег Юрин (Российский центр борьбы со СПИдом, Российская Федерация), Владимир Жовтяк (Всеукраинская сеть людей, живущих с ВИЧ, Украина), Patrick Zuber (штаб-квартира ВоЗ).
Многие из этих экспертов приняли участие в одном или нескольких из перечисленных ниже технических консультативных совещаний, являвшихся частью процесса разработки протоколов:
• техническое консультативное совещание ВоЗ по разработке клинического протокола
«Поддержка сексуального и репродуктивного здоровья людей, живущих с ВИЧ», проведенное 1-3 июня 2005 г. в г. Стреза (Италия);
• техническое консультативное совещание ВоЗ по разработке клинического протокола по лечению и помощи при ВИЧ/СПИде у потребителей инъекционных наркотиков, проведенное совместно с европейским центром мониторинга по наркотикам и наркозависимости (EMCDDA) 13-15 июня 2005 г. в Лиссабоне (Португалия);
• техническое консультативное совещание ВоЗ по разработке клинических протоколов по вирусным гепатитам у ВИЧ-инфицированных, проведенное совместно с европейским центром мониторинга по наркотикам и наркозависимости (EMCDDA) 9-11 июня 2005 г. в Лиссабоне (Португалия).
отдельную благодарность выражаем Jeffrey V. Lazarus и Bente Drachman за помощь в организации процесса публикации, Misha Hoekstra и Thomas Petruso за редактуру текста протоколов, Sørine Hoffmann за разработку дизайна обложки, бывшим интернам ВоЗ Nico Kerski, Ulf Gehrmann и Andrea Nelsen, Максиму осипову за перевод на русский язык, а также татьяне Иконниковой за редактирование русской версии, Vera Ilyenkova (офис ВоЗ, Беларусь) за корректуру.
Irina Eramova, Srdan Matic, Monique Munz Европейское региональное бюро ВОЗ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПОМОЩИ ПРИ ВИЧ/СПИДЕ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ
vii
Сокращения
адС адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин
акдС адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина алат аланинаминотрансфераза
аПНЗ атипичные клетки плоского эпителия неопределенной значимости аРВ антиретровирусные
аРт антиретровирусная терапия
аРЧIg антирабический иммуноглобулин, человеческий асат аспартатаминотрансфераза
БаР биполярное аффективное расстройство БВ бактериальный вагиноз
БЦЖ бацилла кальметта-Герена
ВааРт высокоактивная антиретровирусная терапия в/в внутривенно
ВВЗ вирус варицелла-зостер (вирус ветряной оспы/опоясывающего лишая) ВГа вирус гепатита а
ВГВ вирус гепатита В ВГС вирус гепатита С
ВЗIg иммуноглобулин против вируса варицелла-зостер ВИЧ вирус иммунодефицита человека
ВЛГ венерическая лимфогранулема в/м внутримышечно
ВМк внутриматочный контрацептив ВН вирусная нагрузка
ВоЗ Всемирная организация здравоохранения ВПГ вирус простого герпеса
ВПЧ вирус папилломы человека
ВСВИ воспалительный синдром восстановления иммунитета ГВIg иммуноглобулин против вируса гепатита В
ГГт гамма-глутамилтрансфераза Гкк гепатоклеточная карцинома дИ доверительный интервал
дМПа депо-медроксипрогестерона ацетат дНк дезоксирибонуклеиновая кислота Жкт желудочно-кишечный тракт
Зто заместительная терапия опиоидами ИНФ интерферон
ИП ингибиторы протеазы
ИПВ инактивированная полиомиелитная вакцина ИППП инфекции, передаваемые половым путем ИРт инфекции репродуктивного тракта
ИФа иммуноферментный анализ кВВ кандидозный вульвовагинит
кИк комбинированные инъекционные контрацептивы кок комбинированные оральные контрацептивы кПк коклюш, эпидемический паротит и краснуха кПт когнитивно-поведенческая терапия
кС кесарево сечение
кт компьютерная томография кФк креатинфосфокиназа ЛдГ лактатдегидрогеназа ЛЖВ люди, живущие с ВИЧ ЛНГ левоноргестрел
ЛПВП липопротеиды высокой плотности ЛПоНП липопротеиды очень низкой плотности Мак комплекс Mycobacterium avium-intracellulare Мао моноаминоксидаза
МдМа 3, 4-метилендиоксиметамфетамин
МкБ-10 Международная статистическая классификация болезней и других проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр
МНо международное нормализированное отношение МСМ мужчины, практикующие секс с мужчинами
НИот нуклеозидные или нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ННИот ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы
НСПВС нестероидные противовоспалительные средства НХЛ неходжкинская лимфома
НЧIg нормальный человеческий иммуноглобулин НЭт-ЭН норэтистерона энантат
оИ оппортунистические инфекции оПВ оральная полиомиелитная вакцина отП ортотопическая трансплантация печени
Пап-мазок мазок, окрашенный по Папаниколау, для цитологического исследования ПГЛ персистирующая генерализованная лимфоаденопатия
ПеГ-ИНФ пегилированный интерферон
ПИН потребители инъекционных наркотиков
п/к подкожно
ПкВ пневмококковая конъюгированная вакцина ПкП постконтактная профилактика
ПкС плановое кесарево сечение ПМР передача ВИЧ от матери ребенку
ППВ пневмококковая полисахаридная вакцина
ППМР профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку ПСIg противостолбнячный иммуноглобулин
ПЦП пневмоцистная пневмония (возбудитель Pneumocystis jirovecii, раньше P. carinii)
ПЦР полимеразная цепная реакция
РкИ рандомизированные контролируемые испытания РНк рибонуклеиновая кислота
РПГа реакция пассивной гемагглютинации Са столбнячный анатоксин
СИоЗС селективный ингибитор обратного захвата серотонина
Ск саркома капоши
СМЖ спиномозговая жидкость
СПИд синдром приобретенного иммунодефицита СиРЗ сексуальное и репродуктивное здоровье
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПОМОЩИ ПРИ ВИЧ/СПИДЕ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ
ix
тБЛ туберкулез легких тГк тетрагидроканнабинол
тЛМ терапевтический лекарственный мониторинг тМП/СМк триметоприм/сульфаметоксазол (котримоксазол) тСЗП терминальная стадия заболевания печени
ттГ тиреотропный гормон
УВо устойчивый вирусологический ответ УЗИ ультразвуковое исследование
ЦИН цервикальная интраэпителиальная неоплазия ЦМВ цитомегаловирус
ЦНС центральная нервная система
ЧПк чисто прогестиновые контрацептивы Эд эректильная дисфункция
ЭкГ электрокардиография ЯМР ядерно-магнитный резонанс ASI индекс тяжести зависимости
СНоР циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон (схема химиотерапии)
CYP цитохром P450
EPOCH этопазид, преднизолон, винкристин, циклофосфамид, доксорубицин (схема химиотерапии)
EuropASI6 индекс тяжести зависимости, европейская версия 6 HBsAg поверхностный антиген вируса гепатита В
HBcAg ядерный антиген вируса гепатита В Hib Haemophilus influenzae типа b
Предисловие
ВИЧ/СПИд является серьезной проблемой общественного здравоохранения для европейского региона ВоЗ, где, согласно оценкам, число людей, живущих с ВИЧ, составляет более 2,5 миллионов. Эпидемия продолжает распространяться - 2006г. стал для Региона вторым в истории по количеству вновь зарегистрированных случаев инфекции.
к счастью, с появлением более 10 лет назад высокоактивной антиретровирусной терапии (ВааРт) прогноз для большинства инфицированных ВИЧ людей в Регионе – не смерть, а жизнь с «управляемым» хроническим заболеванием.
Следовательно, при разумном подходе к лечению и решению других вопросов, связанных со здоровьем, люди с ВИЧ-инфекцией могут надеяться на то, что доживут до старости.
там, где обеспечен всеобщий доступ к лечению и помощи при ВИЧ-инфекции, это не только позволяет людям, живущим с ВИЧ, рассчитывать на почти нормальную продолжительность жизни и ее адекватное качество, но и значительно снизить риск дальнейшего распространения инфекции.
таким образом, высококачественное лечение и помощь при ВИЧ-инфекции требуют рассмотрения не только вопросов, связанных с долговременным предоставлением помощи, но и вопросов комплексного взаимодействия различных состояний и заболеваний, которые могут одновременно проявляться у человека, живущего с ВИЧ. Сложнейшей задачей, стоящей перед работниками здравоохранения европы, является интеграция лечения и помощи при ВИЧ-инфекции с услугами по поддержанию психического здоровья и лечению наркотической зависимости; с услугами по лечению таких основных коинфекций как гепатит и туберкулез; с профилактикой и лечением инфекций, передаваемых половым путем; с другими услугами по репродуктивному здоровью, а также с паллиативной помощью. Протоколы по лечению и помощи могут помочь в решении этой задачи, предоставляя основанный на фактических данных набор эффективных, ориентированных на пациента вмешательств по ведению случаев хронических заболеваний.
ооН поручила ВоЗ взять на себя лидирующую роль в обеспечении реагирования сектора здравоохранения на эпидемию ВИЧ/СПИда, в частности, в предоставлении эффективного лечения и помощи. В значительной мере эта роль заключалась в оказании содействия планомерному увеличению масштаба доступной антиретровирусной терапии в тех странах, где еще несколько лет назад о лечении можно было только мечтать. ВааРт сегодня доступна во всех странах европейского региона, и теперь наша задача – обеспечить эффективными препаратами в соответствующих дозировках всех, кто в них нуждается.
Эти 13 протоколов являются основой стратегических усилий европейского регионального бюро ВоЗ, направленных на достижение всеобщего доступа к профилактике, лечению, помощи и поддержке при ВИЧ/СПИде. они были специально разработаны для всего европейского региона ВоЗ на основе новейших знаний, с учетом имеющихся в Регионе навыков, технического потенциала и инфраструктуры систем здравоохранения и заменяют протоколы ВоЗ по лечению и помощи при ВИЧ/СПИде для стран СНГ (2004г.).
Д-р Ната Менабде Заместитель Регионального директора
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОТОКОЛЫ ПО ЛЕЧЕНИЮ И ПОМОЩИ ПРИ ВИЧ/СПИДЕ ДЛЯ ЕВРОПЕЙСКОГО РЕГИОНА ВОЗ
xi
Введение
ВИЧ-инфекция – это хроническая инфекция, средства для излечения которой пока не известны, и люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), до конца жизни должны находиться под медицинским наблюдением. ВоЗ пропагандирует комплексный подход к лечению и оказанию помощи ЛЖВ, который охватывает весь спектр связанных со здоровьем нужд пациента, многие из которых могут изменяться на протяжении его или ее жизни.
Лежащий в основе данного подхода принцип можно обозначить, как «лечение человека, а не болезни».
Главным компонентом этого подхода является предоставление антиретровирусной терапии (аРт). оптимальная форма аРт, известная как высокоактивная аРт (ВааРт) – одновременное использование трех или более препаратов. Использование ВааРт увеличивает продолжительность и повышает качество жизни ЛЖВ, одновременно снижая дальнейшее распространение вируса. Фактические данные, собранные за последнее десятилетие в Западной европе и других индустриально развитых странах, свидетельствуют о том, что заболевание, которое когда-то почти во всех случаях заканчивалось смертью, превратилось в управляемое хроническое состояние, и что доступные на сегодняшний день препараты могут обеспечить ЛЖВ продолжительность жизни, сравнимую с продолжительностью жизни не инфицированных ВИЧ людей.
Эти протоколы по лечению и помощи для европейского региона ВоЗ являются частью предпринимаемых под руководством ооН глобальных усилий, направленных на достижение к 2010г. всеобщего доступа к профилактике, лечению, помощи и поддержке при ВИЧ/СПИде. В них содержатся нормативные практические рекомендации и технический инструментарий, необходимые для повышения способности работников здравоохранения планомерно увеличивать масштаб предоставляемых ими услуг по лечению и помощи при ВИЧ-инфекции.
Протоколы были специально разработаны для клиницистов и работников здравоохранения, которые ежедневно занимаются диагностикой, лечением, уходом и предоставлением любой другой медицинской помощи людям, живущим с ВИЧ. Использование этих протоколов, будет способствовать сотрудничеству и взаимодействию между различными программами здравоохранения.
В комплексе, эти 13 протоколов предоставляют всеобъемлющий, основанный на доказательствах инструментарий, предлагающий четкие, конкретные рекомендации по диагностике и решению широкого спектра медицинских проблем, связанных с ВИЧ/СПИдом у взрослых, подростков и детей. основные темы клинических протоколов:
аРт, тактика ведения пациентов с оппортунистическими инфекциями, ВИЧ-инфекция и туберкулез, ВИЧ-инфекция и гепатит, ВИЧ-инфекция у потребителей инъекционных наркотиков, сексуальное и репродуктивное здоровье, профилактика передачи ВИЧ от матери ребенку, иммунизация, паллиативное лечение и постконтактная профилактика.
В ряде случаев протоколы отличаются от нормативных документов, разработанных штаб-квартирой ВоЗ для учреждений с ограниченными ресурсами, расположенных в разных регионах мира. В частности, мы учли специфические для европейского региона характеристики эпидемии ВИЧ-инфекции, заслуживающие особого внимания – например, значительную роль потребления инъекционных наркотиков в распространении инфекции.
Это привело к тому, что значительной части населения требуется не только аРт, но и специфические вмешательства, связанные с психическим здоровьем и с потреблением наркотиков, что вызвало необходимость в разработке клинических рекомендаций по ведению гепатитов и других сопутствующих заболеваний. тот факт, что сотни тысяч ВИЧ-инфицированных людей в Регионе живут долго, активно и продуктивно, также создает необходимость в разработке подробных рекомендаций по обеспечению не только выживания как такового, но и высокого качества жизни. Например, одной из специфических областей, которые рассматриваются в протоколах, является сексуальное и репродуктивное здоровье людей, живущих с ВИЧ, в том числе возможность иметь детей и жить безопасной и полноценной половой жизнью.
организация систем здравоохранения европейского региона, их потенциал, технологические, институциональные и человеческие ресурсы отличаются от систем здравоохранения других регионов ВоЗ. Эти различия заставили нас не только определить в данных протоколах минимальные критерии качественного лечения и помощи при ВИЧ- инфекции, но и стимулировать работников здравоохранения рационально использовать комплексные технологии, которые широко доступны в государствах-членах европейского региона ВоЗ.
Мы уверены, что установление не просто минимальных, а оптимальных стандартов, играет решающую роль в обеспечении эффективного подхода общественного здравоохранения к лечению и помощи при ВИЧ-инфекции. При разработке этих протоколов мы старались учесть мнения людей, живущих с ВИЧ, и представителей групп риска, давая, таким образом, возможность клиницистам принимать рациональные решения, которые одновременно позволяют достичь как желаемых результатов для населения в целом (например, уменьшение связанной c ВИЧ-инфекцией заболеваемости и смертности), так и ощутимого благоприятного воздействия на индивидуальном уровне.
Фундаментальный этический принцип работы медицинских профессионалов- достижение здоровья и благополучия как в целом для населения, получающего лечение, так и для конкретного инфицированного человека. Принципы медицинской этики, которые формировались, начиная с 1945г., подчеркивают обязанность каждого врача отстаивать, пропагандировать и защищать индивидуальные интересы отдельного пациента. как гражданин, медицинский работник должен учитывать более широкое общественное благо, но как медик, он или она обязаны служить интересам конкретного человека. Усилия по сдерживанию расходов, забота о рентабельности и ограничение ресурсов порой прямо противоречат принципам медицинской профессиональной этики. В этих протоколах мы попытались примирить эти два, часто противоречащих друг другу приоритета.
так как государства-члены европейского региона ВоЗ существенно отличаются друг от друга, мы призываем министерства здравоохранения отдельных стран адаптировать эти протоколы так, чтобы они отвечали их специфическим нуждам, или использовать их как фундамент для разработки собственных национальных протоколов. И, наконец, необходимо помнить, что лечение и помощь при ВИЧ/СПИде является быстро развивающейся областью. Мы призываем пользователей проверять на www.euro.
who.int/aids изменения, которые будут вноситься в протоколы, и принимать участие в их дальнейшем совершенствовании, предоставляя нам отзывы об их технической применимости.
yÌÜÖÐÏÙÍËØÓÐÓËØÝÓÛÐÝÛÙÍÓÛÞÜØËÊ ÝÐÛËÚÓÊÞÍÒÛÙÜÖæàÓÚÙÏÛÙÜÝÕÙÍ
uvsxsp|ustz{y}yuyvovpm{yzpt|uyny{pnsyxkmyr
I. Введение...5
II. Обследование и лечение пациентов с ВИЧ-инфекцией...6
1. Первичное обследование...6
1.1. Подробный личный, семейный и медицинский анамнез...6
1.2. Физикальное обследование...8
1.3. Лабораторные и другие исследования...9
2. Консультирование по вопросам, связанным с ВИЧ-инфекцией...10
3. Профилактика оппортунистических и других инфекций... 11
4. Антиретровирусная терапия...12
4.1. Начало АРТ...12
4.1.1. Клинические и иммунологические критерии...12
4.1.2. Значение вирусной нагрузки...12
4.1.3. Исследование лекарственной устойчивости...13
4.2. Схемы ВААРТ первого ряда...13
4.2.1. Рекомендации по выбору НИОТ...14
4.2.2. Рекомендации по выбору ННИОТ...15
4.2.3. Альтернативные схемы ВААРТ первого ряда...15
4.3. Приверженность АРТ...16
4.3.1. Причины недостаточной приверженности и способы ее повышения...17
4.4. Эффективность и неудачи АРТ...19
4.4.1. Вирусологический ответ...19
4.4.2. Иммунологический ответ...20
4.4.3. Клинический ответ...20
4.4.4. Расхождение между вирусологическим и иммунологическим ответом...20
4.5. Схемы ВААРТ второго ряда...21
4.5.1. Рекомендации по выбору НИОТ...21
. . . 4.5.2..Рекомендации по выбору ИП...22
. . 4.6..Резервные схемы терапии...22
. . 4.7..Плановый перерыв в лечении...23
. 5.. Клиническое наблюдение за пациентами с ВИЧ-инфекцией...23
. . 5.1..Мониторинг лабораторных показателей перед до начала АРТ...23
. . 5.2..Мониторинг лабораторных показателей у пациентов, получающих АРТ...24
. . 5.3..Воспалительный синдром восстановления иммунитета (BCBИ)...25
. . 5.4..Мониторинг приверженности лечению...25
. . 5.5..Тактика при проявлениях токсичности и побочных эффектах . АРВ-препаратов...26
. . 5.6..Лекарственные взаимодействия...29
III. Минимальный перечень данных, рекомендованных для сбора в медицинских учреждениях...32
Приложение 3. Исследования лекарственной устойчивости...35
Приложение 4. Основные сведения об АРВ-препаратах...36
Приложение 5. Методы оценки приверженности лечению...39
Приложение 6. Перечень АРВ-препаратов...40
Приложение 7. Словарь ...43
Приложение 8. Перспективы...44
Библиография...45
I. введение
ВИЧ-инфекция — это хроническое заболевание, излечить которое пока не удается, поэтому люди, живущие с ВИЧ (ЛЖВ), нуждаются в постоянной медицинской помощи на протяжении всей жизни (1—3). Основным компонентом лечения и помощи при ВИЧ/СПИДе является анти- ретровирусная терапия (АРТ). Правильно подобранная АРТ увеличивает продолжительность и повышает качество жизни ЛЖВ и, кроме того, снижает риск передачи вируса другим лю- дям. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) поддерживает такой подход обществен- ного здравоохранения к предоставлению АРТ (4), который способствует рациональному вы- бору и последовательному использованию антиретровирусных (АРВ) препаратов различных классов в схемах первого и второго ряда и в резервных схемах; упрощению и стандартизации клинического ведения пациентов, а также стандартизации ведения документации. Такой под- ход позволяет сохранить возможности выбора АРВ-препаратов для АРТ, свести к минимуму их токсичность и побочные эффекты, добиться максимальной приверженности лечению и поддержать цели АРТ.
Цели АРТ:
• Клинические: продление жизни и улучшение ее качества;
• Иммунологические: количественное и качественное восстановление иммунитета для пре- дупреждения оппортунистических инфекций (ОИ);
• Вирусологические: максимально возможное подавление вирусной нагрузки (ВН) на мак- симально долгий срок с целью замедления прогрессирования болезни и предупреждения (либо отсрочки) развития лекарственной устойчивости;
• Эпидемиологические: снижение частоты, в идеале, предупреждение дальнейшей передачи ВИЧ (5).
ВОЗ выпустила серию рекомендаций для поддержки предоставления АРТ в националь- ных программах; эти рекомендации доступны на сайте ВОЗ: http://www.who.int/hiv/
universalaccess2010/en/index.html. В данном протоколе акцент сделан на руководствах и реко- мендациях по определению клинических и иммунологических стадий ВИЧ-инфекции и про- ведению АРТ у подростков и взрослых.
Данные анамнеза и осмотра, сведения о проводившейся АРТ, результатах лабораторных и дру- гих исследований, а также сведения о социальных условиях необходимо документировать на протяжении всего периода лечения, которое может длиться годами или даже десятилетиями.
Такая регистрация данных (например, результатов эндоскопических процедур, компьютерной томографии, микробиологических исследований, измерений ВН) важны не только для па- циента, но и для ретроспективных исследований. Рекомендуется использовать электронную систему регистрации и хранения данных, особенно на клиническом уровне. Необходимо обес- печить конфиденциальность медицинской информации.
Оптимально, если лечение и помощь при ВИЧ-инфекции обеспечивает комплексная бригада.
В идеале, такая бригада, обеспечивающая медицинскую помощь и ведение пациента, должна состоять из врача (часто инфекциониста), медицинской сестры и социального работника или другого персонала, занимающегося решением немедицинских вопросов. Каждый из членов бригады выполняет определенные функции, дополняя друг друга. Также необходимо, чтобы ЛЖВ имели доступ к другим специалистам и группам само- и взаимопомощи (6)...
леЧение и пОМОЩЬ при виЧ/Спиде. клиниЧеСкие прОтОкОлы для еврОпеЙСкОГО реГиОна вОз
II. Обследование и лечение пациентов с виЧ-инфекцией
Надлежащее ведение пациентов, живущих в ВИЧ, - сложный, пожизненный процесс, скон- центрированный на их потребностях. Он должен включать:
• первичное исследование на ВИЧ и подтверждение результатов тестирования;
• соответствующее консультирование в процессе выявления ВИЧ-инфекции;
• клиническую оценку;
• консультирование пациента;
• наблюдение за состоянием здоровья пациента;
• начало и поддержание АРТ;
• предупреждение и лечение ОИ, других сопутствующих инфекций и заболеваний;
• психологическую поддержку;
• поддержку приверженности лечению;
• направление в соответствующие службы для обеспечения непрерывности предоставления помощи.
Клиническое обследование пациентов должно включать лабораторные исследования и кон- сультирование с целью выявления и предупреждения проблем, связанных с самой ВИЧ-ин- фекцией, а также с другими болезнями и состояниями, которые могут повлиять на лечение ВИЧ-инфекции, особенно при взаимодействии с АРТ.
1. первичное обследование
Цель первичного обследования — всесторонне оценить состояние пациента и стадию ВИЧ-ин- фекции, разработать план по дальнейшему ведению пациента и при необходимости направле- нию его во вспомогательные немедицинские службы.
Первичное обследование должно включать:
• подтверждение диагноза ВИЧ-инфекции и, если возможно, установление, когда пациент был инфицирован;
• подробный личный, семейный и медицинский анамнез;
• физикальное обследование;
• лабораторные и другие исследования;
• осмотр специалистами, если необходимо;
• определение клинической и иммунологической стадии болезни.
1.1. подробный личный, семейный и медицинский анамнез
Перед физикальным обследованием новых пациентов, которым только что поставлен диагноз ВИЧ-инфекции, и пациентов, которые уже получали лечение и переведены из других учреж- дений, необходимо собрать полный анамнез (см.табл. 1) (7)..
Таблица 1. анамнез, коТорыйнеобходимособраТьприпервичномобследовании
Общая информация:
• ФИО пациента
• дата рождения
• пол
• дата опроса
Данные о тестировании на ВИЧ:
• дата первого положительного теста на ВИЧ
• причина проведения тестирования
• последний отрицательный тест на ВИЧ, если известно Риск заражения ВИЧ и путь заражения (если известно):
• потребление инъекционных наркотиков
• половые контакты (гетеро-или гомосексуальные; тип контактов: оральный, вагинальный, анальный)
• переливание крови или продуктов крови; трансплантация органов и тканей
• передача от матери ребенку
• контакт на рабочем месте (описать)
• неизвестно
• ВИЧ-статус половых партнеров (если известно)
• факторы риска у половых партнеров (если известно)
Время и место (страна), где произошло заражение (если известно или с большой долей вероятности мож- но предположить)а
История лечения и ухода при ВИЧ-инфекции (см. Приложение 1)
• время и место предшествующего лечения (или ухода), включая перерывы в лечении
• схемы АРТ
• побочные эффекты
• соблюдение режима лечения
• лабораторные данные [число лимфоцитов CD4, ВН, электролиты, биохимические показатели функции . печени и почек, общий анализ крови — в хронологическом порядке у пациентов, у которых инфекция выяв- лена давно (несколько лет назад)] (8)
• записи о результатах исследований лекарственной устойчивости (если проводили)
Заболевания и состояния, обусловленные ВИЧ-инфекцией, и клиническая стадия ВИЧ-инфекции
• туберкулез (ТБ)
• инфекции органов дыхания
• другие вирусные, бактериальные и грибковые инфекции
• гепатиты C и B
• новообразования
• прочее
Другие заболевания и состояния
• госпитализации
• операции
• психические расстройства (депрессия и др.)
• заболевания печени и почек
• эндокринные нарушения
• инфекции, передаваемые половым путем (ИППП)
• вакцинация
• аллергические болезни
• изменение телосложения
• лекарственные средства, принимаемые в настоящее время
Семейный анамнез (сахарный диабет, артериальная гипертония, кожные болезни, онкологические заболевания и др.) Сердечно-сосудистые заболевания и факторы риска (ожирение, курение, артериальная гипертония и пр.) Контакты с больными ТБ (у пациента или членов семьи)б.
Лекарственные средства, принимаемые в настоящее время [включая заместительную терапию опиоидами (ЗТО)]
Потребление психоактивных веществ
• нелегальные наркотики (в прошлом и в настоящее время)
• алкоголь
Репродуктивное и сексуальное здоровье
• методы контрацепции (у женщин)
• данные о беременности (в прошлом, в настоящее время, планируемая)
• типы половых контактов (оральные, анальные, вагинальные) Социальный анамнез
• состав семьи (партнер, супруг/супруга, дети, другие члены семьи)
• трудовая занятость и профессия
• социальная поддержка (социальная и медицинская страховка, поддержка со стороны общественных органи-
