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REACTION (S) OCTOBRE 2003
Depuis la fin des années 90, la plupart des facultés de médecine ont entrepris de doter d’un « bagage pédagogique » minimal les plus jeunes des chefs de clinique et assistants.
Dans certains cas, cette dotation peut se transformer en exigence, plusieurs facultés conditionnant l’attribution des postes de chefs de clinique à la validation de la formation pédagogique.
Cette formation peut revêtir des formes diverses. Elle a cependant tendance à s’harmoniser sur le format du diplôme universitaire ou de plus en plus, de diplômes interuniversitaires.
Les notions qui y sont développées sont classiques et volontairement pratiques:
comment constituer le programme d’un cours en y incluant quels types de données, comment les présenter aux étudiants avec les meilleures chances d’efficacité et à quels moments évaluer les étudiants, par quelles méthodes et pour quelles finalités ?
D’une manière assez surprenante, l’intérêt des jeunes chefs de clinique à ces formations est manifeste, même s’ils sont souvent très contraints par la lourdeur des charges de soins et de recherche/publications qu’ils doivent assumer par ailleurs. Pour que cet intérêt persiste, il est cependant souhaitable que la formation offerte soit de la meilleure qualité possible, que son utilité soit démontrée, et qu’elle reste condensée dans le temps.
Ces formations des futurs cadres hospitalo-universitaires ( auxquels sont associés aussi souvent que possible les généralistes qui interviennent de manière croissante dans la formation initiale ) constituent également l’occasion de recueillir leur point de vue sur les éléments d’information apportés.
En témoignent les deux réactions suivantes, livrées par des participants à l’une de ces formations et reproduites ici « bruts de décoffrage » :
Première réaction :
« Le concept d'apprentissage par problème ne me semble pas inintéressant mais n'est-ce pas simplement formaliser une démarche clinique standard, essayer d'extraire de leur contexte des démarches ordinaires de la pratique « au lit du malade »
Qu'est-ce que c'est que la médecine clinique ?: A partir d'une « demande »
(exprimées par le patient ou pas), rechercher des éléments (symptômes ou signes) dont l'association raisonnée, compte-tenu d'une culture médicale appropriée, permet de poser une étiquette sur la pathologie donnée, plus ou moins directement en s'appuyant sur des examens complémentaires. La démarche thérapeutique suit, à partir du problème à régler, des connaissances des moyens disponibles et de la discussion pour savoir quel est ce meilleur moyen...Quel est le rôle de l'enseignement dès qu'on sort du contexte clinique réel ??? Pour ma part, pendant des années d'études, je n'ai fait qu'emmagasiner des connaissances que j'ai ensuite utilisées pendant mes stages d'externes, en conditions réelles. Jamais autres
2 choses...quasiment jamais fait de QCM pour préparer l'internat, très peu de dossiers, jamais de sous-colles, jamais de formations du type de l'apprentissage par problème.
J'ai « bouffé » des pages de bouquins pendant des années... et je m'en porte
très bien. Je comprends les désirs des pédagogues de chercher des alternatives au cours magistraux et au « bachotage », et ils sont louables ; mais a posteriori, le bachotage en question, quelques professeurs capables de faire passer des messages (ça c'est un problème...) plus une bonne implication en stage (pour les internes comme les externes ; un second problème ? -naguère dans ma fac de province, je nous trouvais globalement plus volontaires, mais passons), tout cela même si sur le coup ça avait me pu paraître ingrat, j'en ressent les bénéfices aujourd'hui et je m'en estime satisfait.
Au risque passer pour un incompressible réac, je ne vois pas ce que des méthodes type apprentissage par problème peuvent apporter au cours du cursus médical, sous couvert d'une activité clinique, sur le terrain, valide. La faculté reste pour moi le lieu d'acquisition des principes et des connaissances et l'hôpital le lieu où on les utilise... »
Seconde réaction :
« Je suis convaincu par l'intérêt de l'évaluation et cela par mon cursus, en particulier mon passage comme dans un service où « faire mieux » est le moteur de l'évaluation.
Effectivement des exigences de qualité, de standardisation des compétences et de lisibilité des formations nécessite une évaluation critériée et certifiante.
Mes aînés libéraux ont vécu l'arrivée de l'évaluation, pas très heureuse et très comptable sous forme de RMO, comme une entrave à leur liberté et cette réaction est latente chez beaucoup d'étudiants. Il s'agit sûrement de la « liberté du clochard » si je puis dire. Mais cette réticence doit être prise en compte et pour une bonne acceptabilité de l'évaluation certifiante il me semble essentiel de mettre en exergue l'évaluation formative, d'en montrer l'intérêt, de la désigner comme un outil, comme une aide que l'étudiant doit s'attribuer. De même qu'il doit apprendre à aller au devant de l'information dans le système hospitalier, il doit chercher les guidelines qui sont rassurantes dans l'immensité des connaissances, mais pas pour vérifier s'il est bon ou mauvais, pour y puiser une nouvelle manière de travailler, des réponses...
Dans la mesure où pratiquement il est difficile de disqualifier indéfiniment un étudiant faible déjà bien avancé dans le cursus, l'évaluation formative est sûrement plus performante pour le faire progresser qu'un passage finalement « au chausse-pied » d'un examen final. Une évaluation formative dynamique me semble le meilleur garant pour finalement remplir des critères certifiant dont la nécessité s'impose.
Reste la disponibilité et la formation des enseignants pour le versant clinique qui pêche...
L'idée d'Habilitation à Diriger des Enseignements, à Evaluer me paraît intéressante mais en pratique, la diminution du nombre de chefs compromet encore plus la disponibilité pour formation et évaluation (des enseignants donc des étudiants). Peut-être faudrait-t-il un statut particulier, un cursus pédagogique « pur » ? J'ai eu l'occasion de participer à des séances de formation sur l'évaluation des étudiants sur la lecture critique, et il m'est apparu impossible d'évaluer honnêtement un étudiant sans au préalable recevoir une solide formation moi- même. »
3 De telles réactions, diversifiées, attestent la variété de points de vue et la vivacité des opinions ; et c’est bien comme cela.
Jean-Michel CHABOT Faculté de médecine Necker-
Enfants Malades
