Année 2020 N°
Thèse
Pour le
DOCTORAT EN MEDECINE
Diplôme d’État par
Rodolphe BURGADE
Né le 30 Octobre 1990 à Nantes (44)
FAUT–IL CIMENTER LES TIGES D’ANCRAGE DES PROTHESES TOTALES DE GENOU À CHARNIERE
ROTATOIRE ?
Présentée et soutenue publiquement le 21 Février 2020 devant un jury composé de : Président du Jury :
Professeur Philippe ROSSET, Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Faculté de Médecine – Tours
Membres du Jury :
Professeur Luc FAVARD, Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Faculté de Médecine – Tours Professeur Jean BRILHAULT, Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Faculté de Médecine – Tours
Docteur Jérôme DRUON, Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, PH Faculté de Médecine – Tours
Docteur Antoine SCHMITT, Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Pôle Santé Léonard de Vinci –Tours
Directeur de thèse : Docteur Antoine SCHMITT, Chirurgie Orthopédique et Traumatologique, Pôle Santé Léonard de Vinci – Tours
01/09/2019 / 1 UNIVERSITE DE TOURS
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CHARGES D’ENSEIGNEMENT Pour l’Ecole d’Orthophonie
DELORE Claire ... Orthophoniste GOUIN Jean-Marie ... Praticien Hospitalier Pour l’Ecole d’Orthoptie
MAJZOUB Samuel... Praticien Hospitalier Pour l’Ethique Médicale
BIRMELE Béatrice ... Praticien Hospitalier
SERMENT D’HIPPOCRATE
E n présence des Maîtres de cette Faculté, de mes chers condisciples
et selon la tradition d’Hippocrate,
je promets et je jure d’être fidèle aux lois de l’honneur et de la probité dans l’exercice de la Médecine.
Je donnerai mes soins gratuits à l’indigent,
et n’exigerai jamais un salaire au-dessus de mon travail.
Admis dans l’intérieur des maisons, mes yeux ne verront pas ce qui s’y passe, ma langue taira
les secrets qui me seront confiés et mon état ne servira pas à corrompre les mœurs ni à favoriser le crime.
Respectueux et reconnaissant envers mes Maîtres, je rendrai à leurs enfants
l’instruction que j’ai reçue de leurs pères.
Que les hommes m’accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses.
Que je sois couvert d’opprobre et méprisé de mes confrères
si j’y manque.
A Andreea
A mes parents
A ma famille
A notre président de thèse :
Monsieur le Professeur Philippe ROSSET
Professeur de Clinique Chirurgicale Orthopédique et Traumatologique
Par votre rigueur, votre sagesse, et votre humilité, vous nous avez transmis votre passion pour la chirurgie orthopédique.
Nous sommes très honorés de travailler au sein de votre équipe.
Nous vous assurons de notre profond respect.
A Monsieur le Professeur Luc FAVARD
Professeur de clinique chirurgicale orthopédique et traumatologique
Votre sens de la perfection et votre souci de ne rien laisser au hasard nous fascine.
Votre aisance chirurgicale est un exemple pour tous vos élèves.
Veuillez trouver, ici, le témoignage de notre sincère reconnaissance.
A Monsieur le Professeur Jean BRILHAULT
Professeur de clinique chirurgicale orthopédique et traumatologique
Pour l’honneur que vous nous faites d’être parmi le jury de cette thèse.
Pour votre instruction élégante et précise.
Pour votre enseignement inflexible et rigoureux.
Nous vous prions de trouver, ici, le témoignage de notre haute estime.
A Monsieur le Docteur Jerôme DRUON Praticien Hospitalier
Merci de m’avoir confié ce sujet passionnant.
Ton honnêteté et ta modestie sont un exemple pour nous tous.
Trouve dans ce travail le témoignage de mon profond respect.
A mon directeur de thèse :
Monsieur le Docteur Antoine SCHMITT
Tu me fais l’honneur de juger ce travail pour lequel tu m’as guidé rigoureusement.
Tes qualités de chirurgien ferme et efficace forcent l’admiration.
Reçois par ce travail, le témoignage de mon amitié sincère.
A Monsieur le Docteur Geoffroy DUBOIS DE MONT MARIN.
Ton courage face aux obstacles et aux embuscades de la chirurgie semble sans limite.
Travailler à tes côtés serait pour moi un honneur.
Reçois, ici, le témoignage de mon amitié sincère.
A Monsieur le Docteur Louis-Romée LE NAIL.
Ton adresse chirurgicale, ton enseignement et ton attention face au malade sont un exemple pour nous tous.
Je serais très honoré d’être ton élève (malgré la limitation de mes questions scientifiques autorisées à trois par jour).
Nous t’admirons, et espérons pouvoir un jour, te ressembler.
A Monsieur le Docteur Jacky LAULAN
Nous avons reçu un enseignement anatomique précis et passionnant auprès de vous.
Nous apprécions vos explications pragmatiques.
Soyez assuré de notre admiration.
A Madame le Docteur Stéphanie KRISSIAN
Tu as été pédagogue et attentive lors de nos gardes à l’Hôpital Trousseau et à Clocheville.
Tu nous as soutenu avec patience dans le service de chirurgie pédiatrique.
Ta rigueur scientifique et chirurgicale est un exemple pour nous tous.
A Monsieur le Docteur LAKHAL
Pour ta complicité et ton humour partagé avec toute l’équipe du bloc opératoire.
Tu nous as appris beaucoup pendant nos gardes.
Travailler avec toi était un réel plaisir que j’espère renouveler.
A Monsieur le Docteur Julien BERHOUET
Pour ton attention sincère face au malade et ta patience auprès des internes.
Tu nous as toujours aidé quand nous étions en difficulté et tu t’es toujours rendu disponible quand nous avions besoin de conseils.
Soit remercié pour ton soutien de chaque instant.
A Monsieur le Docteur Guillaume BACLE
J’ai été heureux d’assister à tes interventions délicates et pleines de malice.
Nos conversations en onomatopées étaient du plus haut niveau pendant le bloc opératoire.
Je serais heureux de travailler à nouveau à tes côtés.
A Madame le Docteur Emilie MARTEAU
Tu nous as enseigné des astuces précieuses sur la chirurgie de la main et du coude.
Nous avons tous apprécié ta gaieté musicale partagée avec l’équipe du bloc opératoire.
Il semble difficile de te vaincre en chansons françaises ainsi qu’en microchirurgie.
A l’équipe de Chirurgie Orthopédique Pédiatrique de l’hôpital Clocheville : Monsieur le Professeur BONNARD
Monsieur le Professeur ODENT
Monsieur le Docteur Benoit de COURTIVRON Monsieur le Docteur François BERGERAULT Madame le Docteur Laëtitia AGOSTINI.
A Madame VERNA Thuy pour m’avoir assisté avec patience dans l’élaboration de la base donnée.
A Monsieur Pascal GARAUD pour m’avoir accueilli et aidé dans la réalisation des statistiques.
A mes anciens chefs de cliniques , et aux nouveaux chefs : Clément, Charles, Bertille, Daniel, Carine, Benjamin Fr, Mathieu, Gaspard, Steven, Marion, Fabien, Benjamin Fe, Ramy et Marwan.
A mes amis co-internes, Pierre, Rémy, Pauline, Clara, Yanis, Vincent, Guillaume, Romain, Jiyun, Maxime B, Lisa, Manon, Maxime S, Alexandre B, Richard, Muhand, Adrien,
Alexandre M, Benjamin S, Rayane, et tous les autres.
A mes amis Drouais, Aurélien, Rime, Khris, Katy, Manon, Marc et Anaïs.
Au personnel du service d’Orthopédie, des consultations et des blocs opératoires qui m’ont soutenu pendant mon internat.
A Andreea pour me rendre heureux au quotidien.
RESUME : Introduction :
Les prothèses totales de genou à charnière rotatoire sont utilisées en première intention dans les cas complexes de gonarthroses avec instabilité ligamentaire et lors de certains changements prothétiques. Les tiges d’ancrage peuvent être cimentées ou fixées en
« pressfit » (sans ciment) dans les diaphyses. L’inconvénient de ces prothèses est le risque accru de descellement à cause des contraintes mécaniques importantes. L’objectif de notre étude est d’identifier si il existe un lien entre le mode de fixation des tiges d’ancrage et l’apparition d’un descellement radiographique. Les objectifs secondaires sont d’analyser la survie prothétique ainsi que les scores fonctionnels obtenus.
Matériels et méthode :
Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique réalisée sur 50 prothèses. Les tiges des implants étaient cimentées au choix de l’opérateur. Des radiographies ont été réalisées pour chaque prothèse et ont été classées par deux opérateurs non poseurs en aveugle en quatre catégories (radiographie normale, liseré stable, liseré évolutif, descellement). Le score
clinique IKS Genou et IKS Fonction a été utilisé pour comparer les résultats cliniques en fonction du mode de fixation des tiges.
Résultats :
Notre taux de survie sans dépose était de 86% à 4,1 ans de recul moyen et la survie sans descellement était de 64%. Sept prothèses ont du être déposées dont 2 cimentées et 5 pressfit.
Sur les 43 charnières encore en place en 2018, on comptait au moins 63% d’anomalies radiographiques. Les tiges fémorales pressfit présentaient significativement plus de
descellement que les tiges cimentées : 39% vs 8% OR= 4,9 ]1,1-20,7[ p=0,021 et avaient plus d’anomalies radiographiques : 94% vs 24% OR=3,9 ]1,9-8,0[ p<0,001. Les tiges tibiales pressfit présentaient significativement plus d’anomalies radiographiques par rapport aux tiges cimentées : 71% vs 32% OR= 2,2 ]1,1-4,6[ p=0,014 mais sans différence significative
concernant le descellement : 21% vs 11% OR = 2,0 ]0,4-9,1[ p=0,430. Il n’existait pas de lien statistique significatif entre le mode de fixation des tiges et les scores cliniques.
Conclusion :
D’après notre étude, ne pas cimenter les tiges fémorales des prothèses à charnière rotatoire expose au risque d’avoir quatre fois plus d’anomalies radiographiques, et cinq fois plus de descellement. Le risque d’avoir une anomalie radiographique sur les tiges tibiales est multiplié par deux en utilisant des tiges pressfit. Au total, nous pensons que cimenter les tiges d’ancrage permet de diminuer le risque de descellement et d’augmenter la durée de vie de ces implants.
SHOULD WE CEMENT STEMS OF ROTATING HINGE KNEE ARTHROPLASTIES ?
ABSTRACT : Introduction:
Rotating hinge knee arthroplasty (RHK) are used in primary complex cases of knee arthritis with ligament instability and in total knee arthroplasty revision. The stems could have a cemented or cimentless (pressfit) fixation into the bone. The problems with RHK is the increased risk of loosening due to stress shielding. The purpose of our study is to identify if there is a link between stem fixation and loosening and identify the link with functional scores.
Materials and methods:
Fifty RHK were identified during 2011 and 2016. The stems were cemented according to the operator's choice. Each RHK had X-ray analysis and the stem fixation was classified into four categories (normal fixation, stable radiolucent line, progressive radiolucent line and loosening). The IKS Knee and IKS Function score was used to compare clinical results according to the fixation stem.
Results:
Our non-revision survival rate was 86% at 4,1 years of average follow-up and non- loosening survival rate was 64%. Seven RHK had a revision including 2 cemented and 5 pressfit RHK stems. Among the 43 RHK still in place in 2018, there were 63% of
radiographic abnormalities. Femoral pressfit stems had significantly more loosening than cemented stems: 39% vs 8%, HazardRatio (HR) = 4.9 ]1.1-20.7[ p = 0.021 and had more radiographic abnormalities : 94% vs 24% HR = 3.9 ]1.9-8.0[ p <0.001. Tibial pressfit stems had significantly more radiographic abnormalities compared to cemented stems: 71% vs 32%
HR= 2.2 ]1.1-4.6[ p = 0.014 but they had no significant difference concerning loosening: 21%
vs 11% HR = 2.0 ]0.4-9.1[ p = 0.430. There was no significant statistical link between stem fixation type and clinical scores.
Conclusion:
According to our study, femoral pressfit stems of RHK had four times more
radiographic abnormalities, and five times more loosening than femoral cemented stems. The risk of having an x-ray abnormality on tibial stems is doubled by using pressfit stem. We believe that cementing the stems of these arhtroplasties reduces the risk of loosening and increases the life of the implants.
Keywords : Rotating hinge knee arthroplasty, stem, loosening, cement
TABLES DES MATIERES
INTRODUCTION………..…p 18
MATERIEL ET METHODE………....p 19 1. Population
2. Implant et technique opératoire 3. Evaluation
a. Survie
b. Evaluation clinique c. Evaluation radiographique d. Evaluateurs
e. Analyse statistique
RESULTATS………..….……..…p 25 1. Survie sans dépose
2. Survie sans descellement 3. Résultats radiographiques 4. Résultats cliniques
5. Complications
DISCUSSION……….………p 30 1. Survie et scores cliniques
2. Complications
3. Indication des charnières en première intention
4. Indication des charnières pour reprise et en traumatologie 5. Tiges d’ancrage et descellement
6. Comparaison entre prothèse charnière et semi-contrainte
CONCLUSION………...p 35 ANNEXE……….………p 36 HISTORIQUE……….………...p 37 REVUE DE LA LITTERATURE……….…...p 58 BIBLIOGRAPHIE………...p 67
INTRODUCTION :
En France, près de 90 000 Prothèses Totales de Genou (PTG) ont été posées en 2013, soit une augmentation de plus de 33% par rapport à 2008. Le taux de reprise pourrait même atteindre 6,7% selon le rapport de l’Agence Nationale de Sécurité du Médicament et des produits de santé (1) (ANSM).
Aux Etats Unis c’est plus de 450 000 implants qui ont été posés en 2005. Kurtz prévoit une augmentation de pose de 673% d’ici 2030 occasionnant jusqu’à 3,48 millions de pose par an(2). Le nombre de reprise de PTG serait multiplié par 6 ce qui amènerait au chiffre d’environ 270 000 reprises par an.
Parmi les différents concepts de prothèses totales de genou disponibles aujourd’hui on retrouve: les prothèses à glissement ultra congruentes, les prothèses postéro-stabilisées, les semi-contraintes et les prothèses totalement contraintes à charnières. Tous ces modèles
peuvent posséder un implant en polyéthylène rotatoire ou non (Historique en annexe page 37).
L’utilisation des charnières en France reste plus modeste qu’avec tous les autres types d’implants, avec seulement 573 poses en 2013 d’après la base de données médico-
administratives de l’Assurance Maladie et de l’ANSM (1). Ses indications phares concernent les reprises de prothèses totales de genou ainsi que certains cas plus rares de gonarthroses primaires avec laxité de la convexité. Son but est de pallier à l’insuffisance ligamentaire fréquemment retrouvée lors des changements ou sur des genoux comprenant des axes mécaniques extrêmes entrainant une distension des ligaments collatéraux (3).
Actuellement les modèles contraints les plus utilisés sont les prothèses à charnière rotatoire (4). Les tiges (ou quilles) d’ancrage des implants peuvent être : cimentées ou fixées en
« pressfit » (ancrage mécanique sans ciment). Une des configurations possible est l’utilisation d’une tige fémorale cimentée associée à une tige tibiale fixée en pressfit (configuration hybride).
L’objectif de notre étude est d’identifier si il existe un lien entre le mode de fixation des tiges d’ancrage et l’apparition d’un descellement radiographique sur le modèle de prothèse à charnière rotatoire posée dans notre service RT-Plus Modular® Smith&Nephew™ (5). Les objectifs secondaires sont d’étudier la survie de cette prothèse ainsi que les scores
fonctionnels obtenus.
MATERIEL ET METHODE :
1. POPULATION :
Nous avons mené une étude observationnelle radio-clinique rétrospective mono centrique au Centre Hospitalier Régional Universitaire de Tours (Hôpital Trousseau) sur des malades opérés entre mai 2011 et avril 2016.
Le registre pharmaceutique du bloc opératoire de l’hôpital, a permis de retrouver tous les patients ayant eu une pose de PTG à charnière type RT-Plus Modular® (Smith&Nephew™) quelque soit l’âge et l’étiologie hormis la reconstruction après chirurgie tumorale.
Cinquante trois prothèses charnières ont été posées par neuf opérateurs différents durant cette période chez 49 malades. Deux cas ayant des prothèses à tiges pressfit ont étés exclus à cause d’un recul inférieur à 2 ans (2 décès précoces survenus à 3 mois et 18 mois post opératoire sans lien avec l’intervention). L’aspect radiographique montrait déjà un liseré bipolaire pour l’un d’entre eux. Un cas avec des tiges cimentées a été exclu à cause d’une amputation trans- fémorale faisant suite à une ischémie survenue à 1 mois post-opératoire en lien avec
l’intervention (flowchart en annexe page 52).
Au total, 50 prothèses ont été analysées au recul moyen de 4,1 ans depuis la pose (29 côtés droits et 21 côtés gauches dont 3 cas de charnières bilatérales).
La moyenne d’âge était de 72,3 ans avec un IMC moyen égal à 28,6.
Les opérateurs étaient Professeurs Universitaires dans 66% des cas, Chefs de Cliniques Assistants dans 22% des cas et Praticiens Hospitaliers dans 12% des cas.
Les trois malades qui avaient des prothèses charnières sur leurs deux genoux étaient tous atteints de gonarthrose primaire sur genu valgum.
Parmi les 19 cas de gonarthroses primaire, 75% avait une maladie rhumatismale inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde ou rhumatisme psoriasique).
Les indications de pose sont résumées dans le tableau 1 en annexe page 55.
Tous les patients n’ayant pas subi de repris chirurgicale et qui possédaient encore leur prothèse à charnière jusqu’en décembre 2018 ont été reçu en consultation pour examen clinique et réalisation de clichés radiographiques dans le cadre du suivi annuel de leur
prothèse comme recommandé par la SOFCOT (Société Française de Chirurgie Orthopédique et Traumatologique) (6).
2. IMPLANT ET TECHNIQUE OPERATOIRE:
Le modèle utilisé dans le service était la PTG à charnière RT-Plus Modular® du laboratoire Smith&Nephew™ (fig. 1) (5). Chaque compte-rendu opératoire a été récupéré à l’aide du dossier médical informatisé et vérifié.
Toutes les interventions ont été réalisées sous anesthésie générale avec antibioprophylaxie selon le protocole de l’établissement.
L’utilisation de l’hémostase préventive par garrot n’a été utilisée pour aucun des cas.
La voie d’abord était para patellaire interne dans 98% des cas.
Les coupes fémorales distales et postérieures ont été effectuées avec un référencement antérieur selon l’ancillaire. Le carter fémoral et l’embase tibiale étaient déclinés en cinq tailles toutes en chrome- cobalt (taille 2, 4, 6, 8 et 10). A l’exception de la taille 2 et 10, les tailles pouvaient être associées à la taille qui leur était
immédiatement supérieure ou inférieure.
Des cales fémorales distales et tibiales proximales pouvaient être utilisées (5 ,10 et 15 mm d’épaisseurs) ainsi que pour les condyles postérieurs (5 et 10 mm) en fonction des pertes de substances osseuses. L’insert tibial en polyéthylène de haut poids moléculaire UHMW(Ultra High Molecular Weight) était disponible en cinq tailles basées sur la taille de l’embase tibiale (trois
épaisseurs disponibles : 8mm, 11mm ou 14mm). Dans tous les cas l’embase tibiale et le carter fémoral étaient cimentés au niveau des métaphyses à l’aide de ciment de méthacrylate de méthyle mélangé à de la gentamycine CERAFIX-GENTA®.
La patella était resurfacée ou non au choix de l’opérateur en fonction de l’état du cartilage ou de la taille de coupe possible. Les implants rotuliens en polyéthylène UHMW étaient disponibles en deux épaisseurs (8 mm ou 10mm) et étaient tous cimentés (diamètres 26mm, 29mm, 32mm, ou 35mm). Un rectus snip a été nécessaire dans 15 cas (30%) principalement pour les changements
prothétique (80% de cas).
Les tiges d’ancrage ont été cimentées ou non selon le choix de l’opérateur (fig. 2 et 3) (5).
Fig. 1 Prothèse RT-Plus Modular®
Smith&Nephew™
Fig 2 : Tiges d’ancrage
A : Tige cimentée B : Tige pressfit hexagonale
A
B
-Dans le cas d’un scellement des tiges tibiales ET fémorales (21 cas), les diaphyses étaient alésées jusqu’à 12 mm de diamètre. Un obturateur
résorbable (SEM STOP® ; SEM ™) était introduit dans chacune des diaphyses, puis celles-ci étaient
remplies de ciment de méthacrylate de méthyle associé à de la gentamycine à l’aide d’une seringue de Harris : Ciment CERAFIX-GENTA® (basse ou haute viscosité selon opérateur).
Des tiges spécifiques coniques en Chrome-cobalt (longueurs 95mm, 120mm ou 160mm) étaient cimentées dans les diaphyses.
-Dans le cas d’une fixation pressfit des tiges tibiales ET fémorales (23 cas), des tiges spécifiques rectilignes à coupe hexagonale faites en alliage de titane forgé Ti6Al4V sans revêtement étaient introduites dans les diaphyses après alésage correspondant. Le diamètre pouvait varier de 10 mm à 20 mm par incréments de 2 mm. Les longueurs disponibles variaient entre 95 mm, 120 mm, 160 mm et 200 mm.
-Dans le cas d’une fixation hybride (6 cas), un obturateur diaphysaire résorbable était introduit dans la diaphyse fémorale après alésage à 12mm, puis celle-ci était remplie de ciment CERAFIX-GENTA®. La tige tibiale était impactée en pressfit dans le tibia après alésage.
Le mode de fixation des tiges est répertorié dans le tableau 2 ci dessous:
Tableau 2: Configuration des tiges par prothèse
Tiges Tiges Fémorales Tiges Tibiales
Cimentées 27 (54%) 21 (42%)
Pressfit 23 (46%) 29 (58%)
Prothèses à tiges toutes cimentées
Prothèses à tiges toutes pressfit
Prothèses à tiges hybrides
21 (42%) 23 (46%) 6 (12%)
Fig. 3 Configuration des tiges d’ancrage
(de gauche à droite : Tiges cimentées, pressfit, et hybrides)
3. EVALUATION:
a) Survie
Une reprise chirurgicale avec dépose de la prothèse pour toute étiologie confondue constituait notre critère de survie (survie sans dépose). Nous avons également étudié la survie sans descellement dont le critère était la présence d’un descellement radiographique complet sur au moins une des tige de la prothèse (mobilisation de l’implant). Les complications
comprenaient les incidents per- et post-opératoires, les ré-interventions sans dépose ainsi que celles avec dépose.
b) Evaluation clinique:
Tous les malades ont été reçus en consultation dans le cadre de leur suivi annuel de leur(s) prothèse(s). Nous avons utilisé le score radio clinque IKS : International Knee Society (7) pour l’évaluation clinique post opératoire ( annexe page 53 ). Ce score est considéré comme fiable, faisable, cohérent et discriminant dans la littérature (8)(9). Il n’y avait pas de contre indication à son utilisation pour les PTG à charnières, en revanche nous ne disposions pas de données permettant d’obtenir un score d’évaluation pré opératoire. Le score est divisé en deux score notés sur 100 points chacun: IKS « Genou » côté sur 3 items objectifs (Douleurs,
Amplitude articulaire et Stabilité) et IKS « Fonction » côté sur 2 items subjectifs (Marche et Escaliers). Des items supplémentaires permettaient d’ajuster le score en comptant des critères négatifs comme : le flessum, le défaut d’extension active, le défaut d’alignement
radiographique et l’utilisation de cannes.
Nous avons également effectué une comparaison en sous-groupes afin d’obtenir une analyse semi-quantitative concernant la douleur :
- Groupe 1 : Aucune douleur
- Groupe 2 : Douleur légère (regroupe les paramètres : douleur légère ou
occasionnelle aux escaliers seulement + à la marche et aux escaliers )
- Groupe 3 : Douleur importante (regroupe les paramètres : douleur modérée
occasionnelle + douleur modérée continue + douleur sévère).
c) Evaluation radiographique:
Des radiographies de chaque prothèses ont été réalisées chez tous les malades (genou de face, profil, Défilé Fémoro-Patellaire (DFP) et pangonogramme en charge (fig.4
et annexe page 54 ). Fig . 4 Radiographie de face : ancrage normal des tiges
L’ancrage des tiges a été étudié sur des radiographies de face et de profil et classé selon quatre items (fig. 4 et 5):
-Ancrage normal : aucune clarté autour de la tige
-Liseré : apparition d’une clarté partielle autour de la tige stable dans le temps
-Liseré évolutif : évolution de la clarté dans le temps sur un seul versant
-Descellement : mobilisation de l’implant associé à un liseré complet de face et profil
Bien que le terme « descellement » soit étymologiquement conçu pour des tiges cimentées, nous l’avons tout de même utilisé pour parler de la mobilisation des tiges pressfit par soucis de clarté.
Le critère de jugement principal était l’identification d’un descellement des tiges tibiales et/ou fémorales identifié sur des radiographies de face et de profil du genou opéré.
Fig. 5 Anomalies radiographiques A : Liseré
B :Liseré évolutif(1an entre les radiographies) C : Descellement (chambres de mobilisation visibles)
A
B C
d) Evaluateurs :
Les radiographies ont été relues par 2 opérateurs séniors entrainés à la relecture de clichés radiographiques prothétiques en aveugle du poseur. La concordance entre les 2 relecteurs était de 91% concernant le scellement des tiges fémorales et 84% pour le scellement des tiges tibiales. Les cas discordants ont été confrontés entre chirurgiens, et ont été réinterprétés de manière collégiale. L’analyse statistique a été réalisée par un statisticien de l’établissement.
La relecture radiographique par les deux opérateurs indépendants ne justifiait pas de l’utilisation d’un coefficient interclasse.
e) Analyse statistique :
Le test de Khi2 a été utilisé pour l’analyse des corrélations entre données qualitatives. Le test de Mann-Whitney été mis en œuvre pour les comparaisons de groupes en fonction de données quantitatives. Les probabilités relatives aux hypothèses des tests ( p-values ) ont été estimées par simulation Monte-Carlo ( 5000 itérations – intervalle de confiance à 99% ). Tous les tests ont été bilatéraux et le seuil de significativité à été fixé à 5% ( p>0,05 ). Le logiciel XLSTAT v2019.2.2 (Addinsoft©) à été utilisé pour les calculs.
RESULTATS : 1) SURVIE SANS DEPOSE
Notre taux de survie sans dépose sur les 50 prothèses de départ était de 86% à 4,1 ans de recul moyen. Sept prothèses (5 pressfit et 2 cimentées) ont été déposées suite à 2
descellements septiques et 5 descellements aseptiques (14%).
Ces 2 cas de descellements septiques avaient déjà été opérés suite à un premier descellement septique de PTG (un cas avec tiges pressfit et un cas avec tiges cimentées au ciment
antibiotique selon la technique habituelle). Parmi les 5 cas de descellements aseptiques, 4 cas avaient déjà été opérés suite à un premier descellement aseptique de PTG. Les implants de reprises sont visibles dans tableau 3 en annexe page 56.
Le taux de survie sans dépose des prothèses à tiges cimentées était de 90,5%, celui des tiges pressfit de 78,3% et celui des tiges hybrides de 100%.
2) SURVIE SANS DESCELLEMENT:
Le taux de survie sans descellement était de 64% à 4,1 ans de recul moyen (32 prothèses en place sans aucune tige de descellée). Dix-huit prothèses possédaient au moins une des tiges de descellée (36%), dont 7 ont du subir une reprise chirurgicale (14%).
Au total 11 prothèses (22%) présentaient au moins une des tiges de descellée avec mobilisation de l’implant sans avoir subi de reprise chirurgicale (tableau 4).
Le taux de descellement aseptique parmi les 50 prothèses était de 32% et le taux de descellement septique de 4%.
Le taux de survie sans descellement des prothèses à tiges cimentées était 85,7%, celui des tiges pressfit de 60,9 % et celui des tiges hybrides de 80%.
Tableau 4 : Détails des taux de survie
Prothèses en place non
déposées
Prothèses en place non descellées
Prothèses descellées
Prothèses descellées déposées
Prothèses descellées non
déposées
43 (86%) 32 (64%) 18 (36%) 7 (14%) 11 (22%)
=survie sans dépose
=survie sans descellement
=taux de descellement
Aucun lien significatif n’a été mise en évidence entre la longueur des tiges et le descellement des prothèses à tiges pressfit (RR : 1,1 ]0,6-1,9[ p>0,999 ) et à tiges cimentées (RR=1,4 ]0,7- 3[ p= 0,534).
3) RESULTATS RADIOGRAPHIQUES :
Sur les 43 prothèses charnières encore en place en 2018, 27 possédaient une anomalie radiographique sur au moins une des tiges (parmi le liseré, le liséré évolutif et le
descellement), soit 63% d’anomalies radiographiques au niveau des tiges quelques soit leurs mode de fixation. La topographie du descellement des tiges par prothèse est conférée dans le tableau 5 ci dessous :
Tableau 5: Topographie du descellement/mobilisation des tiges
Tiges fémorales descellées
Tiges tibiales descellées
Descellement d’au moins une
des tiges
Descellement des deux tiges
(bipolaire)
Descellement d’une seule tige
(unipolaire) 9 cas (21%) 7 cas (16%) 11 cas (26%) 5 cas (12%) 6 cas (14%)
Concernant les tiges fémorales, 94% des tiges pressfit présentaient au moins une anomalie radiographique contre seulement 24% des tiges cimentées de manière significative : OR= 3,9 ]1,9-8,0[ p<0,001.
Il existait également une différence significative concernant le descellement : 39% pour les tiges pressfit contre seulement 8% pour les tiges cimentées : OR= 4,9 ]1,1-20,7[ p=0,021.
Concernant les tiges tibiales, 71% des tiges pressfit présentaient au moins une anomalie radiographique de manière significative contre seulement 32% pour les tiges cimentées : OR= 2,2 ]1,1-4,6[ p=0,014.
En revanche nous n’avons pas montré de différence au seuil alpha de 5% concernant le descellement entre les tiges tibiales malgré 5 cas parmi les tiges pressfit (21%) et 2 cas (11%) parmi les tiges cimentées. Le risque relatif était de 2,0 ]0,4-9,1[ p=0,430.
Les détails sont conférés dans le tableau 6 ci-dessous.
Tableau 6 : Anomalies radiographique et mode de fixation (*p<0,05 entre tiges pressfit et cimentées)
43 TIGES FEMORALES 43 TIGES TIBIALES 25 Cimentées 18 Pressfit 19 Cimentées 24 Pressfit
Anomalie 24%* 94%* 32%* 71%*
Liseré stable 12% 50% 16% 38%
Liseré évolutif 4% 6% 5% 12%
Descellement 8%* 38%* 11% 21%
Radio normale 76% 6% 68% 29%
Concernant la patella (fig. 6), nous avons retrouvés 21 cas qui présentaient au moins une anomalie radiographique indépendamment du mode de fixation des tiges (soit 49%) dont 4 cas de fractures parcellaires (9%), 11 cas de conflits avec le carter fémoral (26%) et 6 cas (14%) avec une patella luxée ou sub-luxée objectivée sur le DFP.
Conflits : patella native Patella resurfacée Fracture parcellaire Luxation
4) RESULTATS CLINIQUES :
Le score IKS Genou moyen était de 70,5/100 et le score IKS Fonction de 55,7/100 pour les 43 prothèses (détails dans tableau 7 ci-dessous).
Tableau 7 : Score IKS en fonction des tiges (p>0,05)
Prothèses à tiges pressfit (n=18)
Prothèses à tiges cimentées (n=19)
Prothèses à tiges hybrides (n=6)
Score IKS Genou 67 74,2 69,7
Score IKS Fonction 54,7 60,8 42,5
Nous avons du exclure les six prothèses avec configuration hybride afin de diminuer les biais lors de l’analyse statistique. Le score clinique était attribué selon une prothèse à tiges « toutes pressfit » ou « toutes cimentées » sans dissociation entre la tige fémorale et tibiale (en
raisonnant par prothèse dans sa globalité).
Aucun lien statistique significatif n’a été mis en évidence concernant le score clinique IKS Genou que ce soit en fonction du mode de fixation des tiges ( p=0,269 ]0,257-0,280[ ), de l’indication chirurgicale (p=0,178 ]0,168-0,188[ ), ou de la présence d’un rhumatisme inflammatoire (p=0,499 ]0,486-0,512[ ).
Nous n’avons pas mis en évidence de lien statistique avec le score IKS Fonction que ce soit en fonction du mode de fixation des tiges ( p=0,473 ]0,460-0,485[ ), de l’indication
chirurgicale (p=0,978 ]0,974-0,982[ ), ou de la présence d’un rhumatisme inflammatoire (p=0,837 ]0,827-0,846[ ).
Fig. 6 Complications patellaires sur le DFP
Les onze prothèses qui avaient au moins une tige de descellée sans avoir été déposées
possédaient un score clinique IKS Genou de 56,9 et IKS Fonction de 60,8. Aucune différence significative n’a été retrouvée entre ces scores cliniques et ceux des prothèses non descellées non déposées ( IKS Genou p=0,102]0,094-0,109[ et IKS Fonction p=0,668 ]0,656-0,680[.
Les détails sont conférés dans le tableau 8 ci-dessous.
Tableau 8 Analyse des scores cliniques ( p>0,05) Tiges
cimentées
Tiges pressfit
Première intention
Reprises chirurgicale
Polyarthrite Prothèse descellées
Prothèses non descellées IKS
Genou
74,2 67 69,1 72,4 78,7 56,9 75,2
IKS Fonction
60,8 54,7 57,6 58,1 62,1 60,8 54,7
Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative lors de l’analyse semi
quantitative de la douleur avec le mode de fixation des tiges p=0,156 ]0,142-0,169 [ , ni en fonction de la présence d’un rhumatisme inflammatoire p=0,791]0,777-0,806[ ou du descellement radiographique (RR=1,5 ]0,5-4,3[p =0,489).
5) COMPLICATIONS:
En incluant les 50 prothèses de départ, et en comptant les déposes, notre taux de complication toutes causes confondues était de 70%. (Tableau 9 en annexe page 57).
Trois fractures diaphysaires sont survenues dont deux au fémur et une au tibia (fig.7). Ces fractures ont toutes été causées par des tiges pressfit de 160 mm de long.
Fig. 7 Fractures diaphysaires en bout de tige
Un sepsis hématogène précoce compliqué d’une avulsion du ligament patellaire est survenu pour un cas et a été traité par lavage chirurgical, antibiothérapie et agrafe de Blount avec succès (fig. 8).
Un sepsis hématogène tardif compliqué d’un choc septique a été traité par lavage simple.
Sur les 43 implants encore en place, 5 cas possédaient un défaut d’axe supérieur ou égal à 5 degrés (tableau 10 et fig. 9 ci-dessous).
Tableau 10 : Défaut d’axes
Aucun des cas des genu valgum n’a eu de paralysie du nerf fibulaire commun dans notre série.
Un cas d’ischémie post-opératoire a conduit à une amputation trans-fémorale réalisée 1 mois après l’intervention.
Il n’ y a eu aucune complication liée au ciment comme les embolies graisseuses per opératoire.
Défaut d’axes > 5°
Varus 4 cas (9%)
Valgus 1 cas (2%)
Fig. 8:Avulsion du ligament patellaire
Fig. 9 :Défaut d’axe en valgus de 14° côté droit
DISCUSSION :
1) SURVIE ET SCORES CLINIQUES:
Dans notre série de 50 prothèses, nous avons retrouvés 32 prothèses non descellées (64%) et 18 prothèses avec au moins une des tige de descellée (36%). Sept prothèses (5 à tiges pressfit et 2 à tiges cimentées) ont du être déposées. Notre taux de survie sans dépose était de 86% à 4,1 ans de recul. Ces résultats étaient relativement en en accord avec ceux de la littérature scientifique actuelle. Cottino a retrouvé un taux de dépose de 9,7% à 2 ans de recul allant jusqu’à 22,5% à 10 ans sur 408 charnières rotatoires posées pour les mêmes indications (10).
Le taux de descellement aseptique était de 4,5% à 10 ans de recul contre 32% pour notre série en seulement quatre ans.
Peu d’études ont analysées ce modèle précis de prothèse à charnière dans la littérature.
Plusieurs articles Allemands ont fait part de résultats radio-cliniques concernant la version antérieure non modulaire à tige cimentée (RT-PLUS Solution® PLUS-Orthopedics™). Nous n’avons eu qu’un seul cas ayant ce modèle de prothèse à tiges non modulaires dans notre série (annexe page 66). Wilke (11) a obtenu en 2016 un taux de survie de 89,4% sur 62 prothèses au recul moyen de 6,8 ans. L’âge moyen était de 74,1 ans et le BMI moyen de 30,2. Trente six cas avaient un liseré radiographique, soit 58% sans obtenir de corrélation clinique, ce qui est cohérent avec nos résultats. Les scores K-KSS et F-KSS (équivalent du score IKS) semblaient êtres meilleurs que dans notre série : 89,2 pour le score « Genou » et 75,2 pour le score
« Fonction » contre 74,2 et 60,8 respectivement dans notre série concernant les prothèses à tiges toutes cimentées. Malzer (12) présentera des scores similaires dans sa série de 31 prothèses au recul de 5 ans ( IKS Genou 83,5 et IKS Fonction 63,2). Brinsuk ne retrouvera aucun descellement à 2 ans de recul dans sa thèse portant sur 136 prothèses RT-Plus cimentées de première génération (13). En revanche il retrouvait 13,5% de complications globales dont 2,8% de complications septiques. Müller retrouvera un taux de survie de 92, 9%
à 5 ans sur 89 prothèses (14). En France, Reigner (15) a obtenu un taux de survie de 95,7% à 8 ans sur 175 prothèses rotatoires cimentées Axel ®, alors que notre taux de survie des prothèses à tiges cimentées était de 90,5%. Les différentes données (revue de la littérature) sont résumées dans les tableaux 11 à 17 (annexes page 58 à 63).
2) COMPLICATIONS :
Notre taux de complication toutes causes confondues allait jusqu’à 70%, sur les 50 prothèses de départ. Pour Kouk, ce taux global variait de 9,2% parmi les 152 prothèses EnduRo®
étudiées par Giurea (16) jusqu’à 63% sur 111 charnières étudiées par Smith (17).
Parmi nos 16 cas de descellements aseptiques, 9 cas avaient déjà été opérés suite à un premier descellement aseptique ce qui augmente la probabilité d’avoir un nouveau descellement. Un cas de descellement bipolaire est survenu sur une prothèse posée pour un descellement aseptique à moins de 2 ans post opératoire. Il s’agissait d’une prothèse à tiges pressfit dont nous n’avions pas eu d’arguments septique ou allergique pour expliquer ce descellement rapide. Certains auteurs recommandent l’utilisation d’implants hypoallergéniques en Oxyde
