Recommandations de bonne pratique pour la surveillance biologique de l’exposition professionnelle aux agents chimiques (SBEP) : recommandations de la Société française de médecine du travail, associée à la Société française de toxicologie analytique et à

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Recommandations de bonne pratique pour la surveillance biologique de l’exposition professionnelle aux agents chimiques (SBEP) : recommandations de la

Société française de médecine du travail, associée à la Société française de toxicologie analytique et à la Société

de toxicologie clinique

Catherine Nisse, Damien Barbeau, Dominique Brunet, Mounia El Yamani, Bernard Fontaine, Yves Goujon, Laurence Labat, Anne Maitre, Florence

Pillière, Irène Sari-Minodier, et al.

To cite this version:

Catherine Nisse, Damien Barbeau, Dominique Brunet, Mounia El Yamani, Bernard Fontaine, et al..

Recommandations de bonne pratique pour la surveillance biologique de l’exposition professionnelle aux

agents chimiques (SBEP) : recommandations de la Société française de médecine du travail, associée

à la Société française de toxicologie analytique et à la Société de toxicologie clinique. Toxicologie

Analytique et Clinique, Elsevier, 2017, 29 (4), pp.351 - 376. �10.1016/j.toxac.2017.05.001�. �hal-

01794512�

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RECOMMANDATIONS

Recommandations de bonne pratique pour la surveillance biologique de l’exposition professionnelle aux agents chimiques (SBEP) : recommandations de la Société

franc ¸aise de médecine du travail, associée à la Société franc ¸aise de toxicologie

analytique et à la Société de toxicologie clinique

Practice guidelines for biological monitoring of occupational exposure (BMOE) to chemicals: Recommendations of the French Society of Occupational

Medicine, associated with the French Society of Analytical Toxicology and the Society of Clinical Toxicology

Catherine Nisse

, Damien Barbeau

, Dominique Brunet

, Mounia El Yamani

,

Bernard Fontaine

, Yves Goujon

, Laurence Labat

, Anne Maître

, Florence Pillière

,

Irène Sari-Minodier

, Antoine Villa

, Robert Garnier

aPathologieprofessionnelleetenvironnement,CHRU,IMPECS,universitédeLille2,59045 Lillecedex,France

bLaboratoiredetoxicologieprofessionnelleetenvironnementale,CHU,UMRCNRS5525, universitéGrenobleAlpes,38000Grenoble,France

cUnitéévaluationdessubstanceschimiques,Anses,94701Maisons-Alfortcedex,France

dUnitéévaluationdesexpositionsprofessionnelles,SantépubliqueFrance,94410 Saint-Maurice,France

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:catherine.nisse@univ-lille2.fr(C.Nisse).

https://doi.org/10.1016/j.toxac.2017.05.001

2352-0078/©2017Publi´eparElsevierMassonSASaunomdeSoci´et´eFranc¸aisedeToxicologieAnalytique.

ePôlesantétravail,59014Lillecedex,France

fAHI33,servicedesantéautravail,33300Bordeaux,France

gBiologiedumédicamentettoxicologie,groupeCochin,AP—HP,75014Paris,France

hDépartementétudesetassistancemédicales,INRS,75011Paris,France

iUMRCNRS7263,médecineetsantéautravail,CHUdeMarseille,Aix-Marseilleuniversité, 13284Marseille,France

jCentreantipoisondeParis,AP—HP,75475Paris,France Rec¸ule22avril2017 ;acceptéle1^er mai2017 DisponiblesurInternetle25aoˆut2017

MOTSCLÉS

Surveillancebiologique; Expositionprofessionnelle; Agentschimiques;

Recommandationdebonnepratique KEYWORDS

Biologicalmonitoring;

Occupationalexposure;

Chemicals;

Guidelines

Abréviations

ACGIH American conference of governmental industrial hygienists

ANSES Agence nationale de sécurité sanitaire de l’alimentation,del’environnementetdutravail BAL Biologicalactionlevel

BAR BiologischerArbeitsstoff-Referenzwerte BAT BiologischerArbeitsstoff-Toleranzwerte BEI Biologicalexposureindices

BGV Biologicalguidancevalue BLV Biologicallimitvalue BLW BiologischerLeit-Wert

CESVLEP Comitéd’expertsspécialisés«Expertiseenvuede lafixationdevaleurslimitesàdesagentschimiques enmilieuprofessionnel»

CHSCT Comitéd’hygiène,desécuritéetdesconditionsde travail

DFG DeutscheForschungsgemeinschaft DJT Dosejournalièretolérableparingestion DMST Dossiermédicalensantétravail

EKA Expositionsäquivalente für Krebserzeugende- Arbeitsstoffe

ENNS Étudenationalenutritionsanté EPC Équipementdeprotectioncollective EPI Équipementdeprotectionindividuelle FIOH Finnishinstituteofoccupationalhealth

FRMP Fiche derenseignementsmédicauxetprofession- nels

GEH Grouped’expositionhomogène

HAS HauteAutoritédesanté

IBE Indicateurbiologiqued’exposition

INRS Institutnationalderechercheetdesécurité InVS Institutdeveillesanitaire(devenuSantéPublique

France)

IPRP Intervenantenpréventiondes risquesprofession- nels

LOQ Limitedequantification

NIOSH Nationalinstituteofoccupationalsafetyandhealth OSHA OccupationalSafetyandHealthAdministration RfC Reference concentration (dose de référence par

inhalation)

RfD Referencedose(dosederéférenceparingestion) SBEP Surveillancebiologiquedesexpositionsprofession-

nellesauxagentschimiques

SCOEL Scientific Committee of Occupational Exposure Limits

SFMT Sociétéfranc¸aisedemédecinedutravail SFTA Sociétéfranc¸aisedetoxicologieanalytique SST Servicedesantéautravail

STC Sociétédetoxicologieclinique

TRGS903 TechnischeRegelfürGefahrstoffe903 VBI Valeurbiologiqued’interprétation VBR Valeurbiologiquederéférence VGD Valeurguidedéveloppement VGF Valeurguidefranc¸aise VLB Valeurlimitebiologique

VLEP Valeurlimited’expositionprofessionnelle

VTD Valeurtoxicologique sans effet sur le développe- ment

Introduction Contexte

Lasurveillancebiologique desexpositions professionnelles (SBEP)estunélémentfondamentaldel’évaluationetdela surveillanceindividuelleetcollectivedesrisqueschimiques.

Elle permet d’objectiver lesactivités à risques,de mesu- rerlacontaminationdesindividus,deguiderd’éventuelles mesures de réduction des expositions et d’en apprécier l’efficacité.

C’estl’outilindispensable delatrac¸abilitéindividuelle des expositions àdes substanceschimiques. LaSBEPpeut aussi utilement servir à assurer une trac¸abilité collec- tive des expositions au niveau d’une entreprise, d’un secteur d’activité, d’une région ou d’une nation, pour

l’identificationdepostesdetravail,depratiques,oudesec- teursd’activité à risqueélevé etsur lesquels des actions depréventionpeuventêtreciblées(lapoursuitedelaSBEP permettantd’évaluerl’efficacitédecesdernières).

L’article R. 4412-51 du Code du travail indique que le médecin du travail doit prescrire les examens médi- cauxnécessairesàlasurveillancebiologiquedesexpositions aux agents chimiques. L’article R. 4624-16 du même code précise que la fréquence etla nature des examens complémentaires sont fixées par le médecin du travail en tenant compte « des bonnes pratiques existantes ».

En fait, il n’existe pas à l’heure actuelle de recom- mandations médicoprofessionnelles pour la SBEP, ce qui constitue un frein à sa mise enplace par le médecin du travail.

Lesrecommandationspour laSBEPontpour finalitéde guiderlemédecindutravail:

• dans sa décision de mettre en place une telle sur- veillance;

• danslechoixdesmodalitésdesonexécution;

• dansl’interprétation,ainsiquedanslarestitutionindivi- duelleetcollectivedesrésultats;

• danslesmodalitésdecollecteetdeconservationdesdon- nées en vue de leur exploitation collective à visée de prévention.

Cadrage du thème

Lesrecommandationsserontspécifiquementcibléessur la SBEPàdesagentschimiques,àl’exclusiondelasurveillance deseffetsprécocesetdestestsvisantàidentifierdessus- ceptibilitésindividuelles.

État des lieux documentaire

EnFrance,laSBEPn’estréglementairementorganiséeque pourlesdérivésinorganiquesduplomb etencoren’est-ce aujourd’huiquetrèspartiellement.

LalittératurescientifiquesurlaSBEPesttrèsabondante.

L’ANSES a produit, en 2010, un « document de réfé- rencepourlaconstructionetlamesuredevaleurslimites d’exposition à des agents chimiques en milieu profes- sionnel » ; sa dernière mise à jour date de janvier 2014.

Divers organismes nationaux et internationaux (dont l’INRS, en France) ont publié des outils pour la mise en œuvredelasurveillancebiologiquedel’expositionprofes- sionnelle à des agents chimiques (notamment la base de données Biotox). Pour chacun des agents chimiques exa- minés,ces outilsapportentdes informationsutiles surles indicateursbiologiquesd’exposition(IBE),lesconditionsde recueil et les valeurs de référence disponibles, ainsique desélémentssurdesparamètresàprendreencomptepour l’interprétation durésultatle cas échéant. Certainslabo- ratoiresd’analyseproposentégalementuneaideàlamise enœuvredelasurveillancebiologiqueetàl’interprétation des résultats. Cependant, il n’existait pas jusqu’alors de recommandationsscientifiquesfranc¸aisesouétrangèressur lesbonnespratiquesdemiseenœuvreetd’interprétation dela surveillancebiologique des expositions à desagents chimiques.

Participants et méthode de travail

CetterecommandationpourlaSBEPaétéélaboréeselonla méthodedes«recommandationspourlapratiqueclinique» préconiséeparlaHaute Autoritédesanté(HAS). Lespar- ticipantsetdifférentesphasesdetravailsontprésentésen Annexes1et2.

Professionnels concernés par ces recommandations

Ces recommandations de bonne pratique s’adressent à touslesprofessionnelsdesanté(médecindutravail,infir- mier(ère)sdesantéautravail,assistantsensantéautravail, personneshabilitésàréaliserdesprélèvementsbiologiques, biologistesmédicaux)intervenant pourlaprescription des examensutilesàlaSBEPàdesagentschimiques,pourlaréa- lisationdesprélèvementsnécessairesetdesanalyses,pour l’interprétationdes résultats,l’informationdessalariés et desemployeurssurlesobjectifsdelaSBEPetl’intérêtde samiseenœuvrepourlasurveillanceetlaprotectiondela santédestravailleurs.

Elless’adressentaussiauxmédecinstraitantsdessalariés quipeuventêtreconsultésparleurpatientellesurl’intérêt, leslimites et/ou les résultats de la SBEPmise en œuvre dans l’entreprisequi lesemploie etqui sont ensituation d’êtrelesprescripteursdelaSBEPquandelleconcernedes travailleursindépendants.

Elles concernent aussi les catégories de personnes qui n’ont accès qu’aux résultats globaux et anonymes de la SBEP,enparticulierlesemployeurs,lesmembresdesCHSCT, lesreprésentants despersonnels etles professionnelsdes services de santé au travail qui ne sont pas directement impliquésdans la SBEP (hygiénistes, intervenants enpré- ventiondesrisquesprofessionnels).

Travailleurs concernés par ces recommandations

Tousles travailleurs exposés à des agents chimiques pour lesquelsuneSBEPestpossible.

Liste des questions prévues

Les questions auxquelles les recommandations doivent répondresontlessuivantes:

Q1. Comment se définit la surveillance biologique des expositions professionnelles(SBEP)àdesagentschi- miques?

Q2. Sur la base des avantages et des inconvénients de la surveillance biologique des expositions profes- sionnelles, quelles en sont les indications et les non-indications?

Q3. Comment articuler la surveillance biologique des expositions professionnelles avec la surveillance de l’expositionexterne?

Q4. Quelles sontlescaractéristiquesd’unbonindicateur biologiquedel’exposition(IBE)àunagentchimique? Comment faire le choix entre plusieurs IBE dispo- nibles?

Q5. Comment définir la stratégie de mise en œuvre et prescrireunesurveillancebiologique desexpositions professionnelles?

Q6. Comment effectuerun prélèvement etun transport deséchantillonsdebonnequalité?

Q7. Quels sont les éléments à prendre en compte pour choisirunlaboratoire?

Q8. Quels sont les éléments à prendre en compte pour interpréterlesrésultatsdelasurveillancebiologique desexpositionsprofessionnelles?

Q9. Comment restituer les résultats de la surveillance biologique des expositions professionnelles aux tra- vailleursconcernés?

Q10. Comment restituer les résultats de la surveillance biologique des expositions professionnelles à lacol- lectivitéconcernée?

Q11. Comment assurer la conservation des résultats de lasurveillancebiologiquedesexpositionsprofession- nelles pour assurer la trac¸abilité des expositions individuelles et collectives et permettre le cas échéant, leurpartage etleurexploitationàdes fins deprévention?

Recommandations

Q1 : comment se définit la surveillance biologique des expositions professionnelles à des agents chimiques ?

La SBEP à des agents chimiques, également nommée biométrologie, biosurveillance ou biomonitoring, a été définie en 1984 par des experts réunis par la Commis- sion des communautés européennes (CEC), le National Institute of Occupational Safety and Health (NIOSH) et l’Occupational Safety and Health Administration (OSHA) comme « l’identification et la mesure des substances de l’environnementdupostedetravailoudeleursmétabolites dans les tissus,les excreta, les sécrétions oul’air expiré des travailleurs exposés, pour évaluer l’exposition et les risquespour la santé, encomparant lesvaleurs mesurées àdesréférencesappropriées».

LesparamètresmesuréssontappelésIBE,biomarqueurs d’exposition ou encore bio-indicateurs d’exposition. Les références auxquelles on peut comparer les IBE seront dénomméesdanscesrecommandationsVBI.LaVBIestune valeur à laquelle on peut se référer pour interpréter le résultat d’un IBE dans le cadre de la SBEP. Il peut s’agir devaleurslimitesétabliesspécifiquementdansuncontexte d’exposition professionnelle ou des valeurs usuelles en populationgénérale.

Lemesuraged’IBEestunexamencomplémentaireetsa prescriptionestdelaresponsabilitédumédecindutravail (articlesR.4412-51,R.4412-51-1,R. 4624-25duCodedu travail).

Dans cet argumentaire et les recommandations asso- ciées,sontconsidéréscommedesIBE,lesagentschimiques eux-mêmeset leurs métabolites, analysés dans un milieu biologique.Enrevanche,lesindicateursd’effets,lestests degénotoxicité,lesexamensradiotoxicologiques,lesexa- mens de dépistage de prise volontaire de substances

psychoactives et les indicateurs de susceptibilité indivi- duelle sont exclus du champ de ces recommandations (Fig.1).

Q2 : sur la base des avantages et des inconvénients de la surveillance biologique des expositions professionnelles, quelles en sont les indications et les non-indications ?

Réglementairement,laSBEPreposesurledécret n^o 2009- 1570 du 15 décembre 2009 relatif au contrôle du risque chimique sur les lieux de travail, transposant en droit franc¸aisles directives européennes98/24/CE(agents chi- miquesdangereux)et2004/37/CE(agentscancérogèneset mutagènes).

Elleestutileàl’établissementduvoletmédicaldesdocu- mentsd’attestationd’expositionauxrisquesprofessionnels¹ permettant de justifier la mise en œuvre d’un suivi pos- texpositionoupostprofessionnel.Lesdonnéesanonymeset globalesdelaSBEPserventaumédecindutravailàrensei- gnerlesélémentsdelafiched’entrepriserelatifsaurisque chimique dont la lecture pourraêtre utile à l’employeur pour la rédaction du document unique d’évaluation des risques.Elleestdeplus,undesélémentsdudossiermédi- calensantétravailetpeutêtreundescritèresintervenant dansl’aménagementdupostedetravailetdansladécision d’aptitude à ce dernier.Elle peut faciliter une démarche dereconnaissancedemaladieprofessionnelle(requisedans plusieurstableaux).

LesavantagesdelaSBEPsont:

• de prendre en compte toutes les voies d’absorption del’agentchimiqueconsidéré, respiratoire,cutanée et digestive;

• de prendre en compte les caractéristiques des exposi- tions (débit ventilatoire, température ambiante, effort physique,portd’équipementdeprotectionindividuelle, hygiène des individus...) et des particularités indivi- duellesdes personnes exposées (dermatose, pathologie hépatiqueourénale,phénotypedemétabolisation...);

• de prendre en compte toutes les sources d’expositions professionnellesetextra-professionnelles.

LeslimitesdelaSBEPsont:

• de ne pas être adaptée à l’évaluation du risque lié à l’exposition à des agents chimiques ayant des effets exclusivement locaux ou de mécanisme irritatif ou allergique ou encore, résultant uniquement de pics d’expositionplutôtquedel’expositionmoyenneoucumu- lée;

• lenombreréduitd’IBEvalidéset/ouceluidevaleursbio- logiquesd’interprétation(VBI)associées;

• l’insuffisance actuelle dela formation des médecinset deséquipesdesantéautravaildanscedomaine.

1Sontconcernés:l’attestationd’expositionpourlesexpositions antérieuresau1^erfévrier2012;lafichedepréventiondepénibilité pourlesexpositionscomprisesentrele1^erfévrier2012etle17août 2015;ladéclarationd’expositionpourlesexpositionspostérieures au17août2015.

Recommandations

R1.Lamiseenœuvred’unesurveillancebiologique del’expositionprofessionnelle(SBEP)permet:

• d’évaluer les risques pour la santé de chacun des travailleursexposés;

• d’identifierdesgroupesàrisquesauseind’unatelier, d’une entreprise,d’uneprofessionoud’unsecteur d’activité;

• d’évaluerl’efficacitédesmesuresderéductiondes expositionsmisesenplace;

• d’assurer la trac¸abilité des expositions professionnellesàl’échelonindividueletcollectif.

Elledoittoujours êtreenvisagéepour l’évaluation et le suivi des risques sanitaires sauf quand l’agent chimique concerné a des effets critiques a) quisont uniquement locaux et/ou b) qui ont un mécanisme irritatif ou allergique et/ou c) qui résultent de pics d’expositionplutôtquedel’expositionmoyenneoude l’expositioncumulée.(Accordd’experts).

Q3 : comment articuler la surveillance biologique des expositions professionnelles avec la surveillance de l’exposition externe ?

LaSBEPetlasurveillancedel’expositionexternesontdes approches différentesetcomplémentairesde l’évaluation del’expositionprofessionnelleauxagentschimiques.Elles font toutes deux partie intégrante de l’évaluation des risqueschimiques.LesarticlesR.4412-27etR.4412-76du Code du travail font obligation aux employeurs de faire mesurer par un organisme accrédité les concentrations atmosphériques des agents chimiques dangereux présents dansleursentreprisesetpourlesquellesilexisteunevaleur limite d’exposition professionnelle (VLEP) réglementaire.

Concernant la SBEP, le Code du travail indique que c’est le médecin du travail qui en est le prescripteur et qu’il informeletravailleurdesrésultatsleconcernantetdeleur interprétation,l’employeurdevantlui-mêmeêtre informé del’interprétationanonymeetglobaledesrésultats dela SBEP,engarantissantlerespectdusecretmédical(article R.4412-51).EnFrance,àcejour,laseuleSBEPquiaunfon- dementréglementaireestlasurveillancedelaplombémie destravailleursexposésauplomb(décretn^o 2003-1254du 23décembre2003).

Quandleseffetscritiquesdel’agentchimiqued’intérêt sont systémiques et sous réserve de son acceptabilité et de la faisabilité de sa mise en œuvre (voir question 2), la SBEP est préférable à la surveillance de l’exposition externe, en particulier à la métrologie atmosphérique, parce qu’elle reflète la dose réellement absorbée, pre- nantencomptetouteslesvoiesd’exposition,lesconditions réellesd’expositionauxagentschimiquesetlesparticulari- tésdestravailleursexposés.

Le logigramme ci-après (Fig. 2) présente la stratégie recommandéepourlechoixdelaméthoded’évaluationdes expositionsprofessionnellesàprivilégier.

Quand c’estla SBEPquiestutilisée enpremièreinten- tionetqu’ellepermetd’identifierunouplusieursindividus

exposés,lesinformationsqu’elleapportepeuventêtreuti- lementcomplétéespar:

• uneobservationdétailléedesactivitésaupostedetravail (respect des mesures d’hygiène et utilisationdes équi- pementsdeprotectionaupostedetravail,habitudeset pratiquesindividuellestellesquel’onychophagie...);

• uninterrogatoireàlarecherched’uneéventuellesource d’expositionextra-professionnelle;

• lecaséchéant,endemandantàl’employeurqu’ilréalise lamesuredesexpositionsexternesauxpostesdetravail.

L’ensemble de ces informations peut permettre d’identifier les sources de la contamination et ainsi deleshiérarchiserpourdéterminerlesmesurescorrectives àmettreenœuvre.

Recommandations

R2. Quand elle est pertinente (au sens de la recommandation R1) et réalisable, la surveillance biologiquedesexpositionsprofessionnelles(SBEP)àdes agentschimiquesest:

• préférable à la surveillance de l’exposition externe aux agents chimiques, en particulier à la métrologie atmosphérique, parce qu’elle reflète la dose réellement absorbée, prenant en comptetouteslesvoiesd’exposition,lesconditions réelles d’exposition aux agents chimiques et les particularitésdestravailleursexposés;

• recommandée en association avec la métrologie atmosphérique quand celle-ci est réglementairementobligatoire.(Accordd’experts).

R3. Quand la SBEP objective une contamination jugéepréoccupanteparlemédecindutravail,illuiest recommandéd’identifieretdehiérarchiserlessources d’exposition:

• en réalisant avec son équipe une observation détailléedesactivitésaupostedetravail;

• enrecherchantune éventuellesource d’exposition extra-professionnelle;

• le cas échéant en demandant à l’employeur d’évaluer la contamination des milieux (prélèvements atmosphériques et surfaciques : plans detravail,poignéesdeportes,mains,gants, sanitaires, etc.), afin qu’il mette en place des mesurescorrectivesadaptées.(Accordd’experts).

Q4 : quelles sont les caractéristiques d’un bon indicateur biologique de l’exposition à un agent chimique ? Comment faire le choix entre plusieurs IBE disponibles ?

Le choixd’un IBEpour la mise en œuvre d’une SBEP est conditionnépar:

• lesqualitésdel’indicateur(spécificité,sensibilité,varia- bilité intra-individuelle, stabilité, facilité de mise en œuvredesprélèvementsetdel’analyse...);

• l’existence de valeurs permettant l’interprétation des résultats des mesurages (valeurs biologiques d’interprétation[VBI]).

Figure1. Continuumexposition—effetssanitaires(ANSES2014).

Figure2. Logigrammepermettantlechoixdelaméthoded’évaluationdesexpositionsprofessionnellesàprivilégier.

QuandplusieursIBEsontdisponiblespourunmêmeagent chimique,ilsapportentparfoisdesinformationsdifférentes surl’expositionet/ouladose interne.Lechoixest déter- minéparlanaturedel’information recherchée etilpeut êtreutiled’utilisersimultanémentplusieursIBE.

Quand pour un même agent chimique, les mesurages de l’agentlui-même et d’un ouplusieurs deses métabo- litessontpossibles,l’agentchimiquelui-mêmeestsouvent unindicateurplusspécifique,enrevanche,l’utilisationdes métabolites permet d’éviter les erreurs résultant de la

contaminationexternedesprélèvements.D’autresraisons depréférerunIBEàunautresontsamoindrevolatilitéou meilleurestabilitéouencoresaresponsabilitédirectedans lasurvenuedeseffetscritiques.

Recommandations

R4.Envuedelamiseenœuvredelasurveillance biologique des expositions professionnelles (SBEP), il est recommandé de choisir un indicateur biologique d’exposition (IBE) quiréponde au mieux aux critères suivants:

• une bonnespécificitévis-à-visde l’agentchimique considéré;

• une sensibilité adaptée aux niveaux d’exposition attendus;

• unefaiblevariabilitéintra-individuelle;

• unprélèvementbiologiquepeuoupasinvasif;

• unestabilitémaîtriséedel’échantillon;

• une méthode d’analyse validée et accessible en routine;

• des relations connues avec les effets sanitaires (relations dose—réponse ou dose—effet) ou, à défaut,avecl’expositionexterne;

• existencedevaleur(s)biologique(s)d’interprétation (VBI) (en population professionnellement exposée et/ouenpopulationgénérale).(Accordd’experts).

R5. À performances égales pour l’évaluation de l’expositionetsilemétaboliteestspécifiquedel’agent chimiqueconcerné, il estrecommandé deprivilégier ledosaged’unmétaboliteplutôtqueceluidel’agent chimiquedanslecasoù:

• latoxicitéestexercéeaprèsactivationmétabolique et/ou;

• lerisquedecontaminationlorsduprélèvement est réelet/ou;

• l’agent chimique est instable ou volatil. (Accord d’experts).

Q5 : comment définir la stratégie de mise en œuvre et prescrire une surveillance

biologique des expositions professionnelles ?

La stratégie de mise enœuvre de la SBEP est de la res- ponsabilité du médecindu travail. C’est lui quichoisitle laboratoire chargé des analyses. Il est recommandé qu’il associelesmembresdel’équipepluridisciplinairequ’ilaura missionnés ets’assure qu’ils ont rec¸u une formation adé- quate.

La mise en œuvre de la SBEP doit être décrite dans unplandeprélèvementquiserviradeprocédure. L’étape préalable est une évaluation des dangers (légalement du ressort de l’employeur) qui peut se baser sur les élé- ments du document unique et être complétée par une évaluation plus détaillée (identification des agents chi- miques impliqués, de leurs effets et caractérisation des relations dose—effet). La seconde étape est un repé- rage des conditions d’exposition (étude de poste de

travail, constitution de groupes d’exposition homogène [GEH]...).

Unefois,cetteétaped’évaluationréalisée,lemédecin dutravaildécidedelapertinencedelaSBEPetendéfinit lesobjectifs:

• assurer pardes mesuragespériodiques la trac¸abilitéde l’expositiond’untravailleur;

• évaluerl’expositionliéeàdenouvellesmodalitésdetra- vail;

• vérifier l’efficacitédesmesures depréventionet/oude correctionenplace;

• identifier les postes ou tâches nécessitant des actions prioritairesentermesdeprévention;

• évaluerlanécessitédemettreenplaceunesurveillance des effets, décider d’une soustraction temporaire ou définitivede certains travailleurs identifiéscommesur- exposés ou qui auraient une susceptibilité particulière aux effets de l’agent chimique (état pathologique, grossesse...);

• documenterledossiermédicalpourdéclarerunemaladie professionnelle.

L’étape suivante est l’élaboration du plan de prélè- vement, par le médecin du travail, au besoin avec le laboratoired’analysechoisi:matriceetIBEretenus,choix dumomentdeprélèvement,périodicitédesprélèvements, rôledesdifférentsacteursdelaSBEP...

Ladéterminationdumomentdeprélèvementdoittenir compte de la cinétique d’élimination de l’IBE dans la matrice choisie (quand il existe une valeur biologique d’interprétation [VBI], il faudra se référer au moment recommandédeprélèvementassociéàcettevaleur).

Afin deprendre encompte l’influence des facteurs de variabilité(liésaux individus età l’exposition)etobtenir la meilleure estimation possible des niveaux d’exposition destravailleurs,ilestpréconiséd’effectuerplusieurspré- lèvements dans des conditions similaires et à intervalles déterminés, y compris quand les résultats des premiers mesuragesindiquentdesconcentrationsinférieuresauxVBI.

Cettestratégie,avant d’êtremiseenœuvre,doitêtre présentéeàl’équipepluridisciplinairedesantétravail(infir- mier(ère),assistant(e)ensantétravail,intervenantenpré- ventiondesrisquesprofessionnels[IPRP]...)etàl’ensemble des partenaires concernés dans l’entreprise (employeur, comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de tra- vail[CHSCT],travailleurs), pourqu’ilsencomprennentles enjeux.

Le médecindutravail choisitfinalementle laboratoire quidevra réaliser lesanalyses et rédige une prescription individuelleoucollectivequidoitnécessairement:

• identifierletravailleurconcerné,lemédecinprescripteur etl’adressedefacturation;

• indiquerladatedeprescription;

• préciserletyped’échantillonàpréleveretlanaturede l’analyseattendue,lemomentduprélèvement parrap- portauposteetàlapériodetravaillée;

• indiquer le laboratoire dans lequel le prescripteur sou- haitequel’analysesoiteffectuée;

• porterlasignaturedumédecinprescripteur.

Cette prescription sera adressée au laboratoire chargé del’analyseavecl’échantillonetlafichederenseignements

médicauxetprofessionnels(FRMP)(décritedanslaquestion 6)dûmentremplie.

Recommandations

R6. Il est de la responsabilité du médecin du travail d’établir la stratégie de mise en œuvre de la surveillance biologique des expositions professionnelles (SBEP). Il est recommandé que le médecin du travail et les membres de l’équipe pluridisciplinaire qu’il a associés à cette mise en œuvre aient rec¸u une formation adaptée. (Accord d’experts).

R7.Ilestrecommandédepréparer lastratégiede laSBEPavecl’équipepluridisciplinaire,lestravailleurs etleurencadrement,ensuivantlesétapesci-dessous:

• étudedespostesdetravailconcernés;

• constitution de groupes d’exposition homogène (GEH)quandl’effectifdetravailleurslepermet;

• établissementd’unplandeprélèvementsibesoinen collaborationaveclelaboratoired’analyse.(Accord d’experts).

R8.Afinquechaquepersonneconcernéeparlamise enœuvredelaSBEP(travailleurs,employeurs,comité d’hygiène,desécuritéetdesconditionsdetravail[ou àdéfautlesdéléguésdupersonnel],laboratoire...)en comprennelesenjeux,ilestrecommandéquel’équipe desantéautravail,souslacoordinationdumédecindu travail,apporte à tous lespartenaires impliquésune informationclaireetappropriée.(Accordd’experts).

R9. Il est recommandé que la prescription de la SBEPparle médecin dutravail comporte,a minima, lesélémentssuivants:

• identificationdutravailleur;

• datedeprescription;

• identification et coordonnées du médecin prescripteur;

• typed’échantillonprimaire etnaturedes examens prescrits(indicateurbiologiqued’exposition(IBE)et agentchimiqueconcerné);

• moment deprélèvement par rapport aux périodes d’exposition;

• laboratoired’analysechoisi;

• adressedefacturation;

• signature du médecin prescripteur. (Accord d’experts).

Q6 : comment effectuer un prélèvement et un transport des échantillons de bonne qualité ?

Le prélèvement d’un échantillon biologique pour la SBEP doit satisfaireaux mêmes obligations réglementaires que toutexamencomplémentaireréalisédanslecadredelasur- veillancemédicaleenmilieu detravail,notamment quant àsonfinancement,àlapriseenchargedutempsdetravail etdesfraisdetransportnécessitésparcesexamens.

Le biologiste du laboratoire d’analyse a la responsabi- lité légale dela phasepré-analytique. Il devrafournir au médecinprescripteurouàl’infirmier(ère)desantéautra- vail,toutesinformationsenvuedelabonneréalisationdu prélèvement,delaconservationdeséchantillonsetdeleur

acheminement vers le laboratoire et transmettre, le cas échéant, le matériel (ou les références) nécessaire(s) au prélèvementetautransportdeséchantillons.

Touteslesinformationsutiles àlaréalisationdu prélè- vement,saconservationetsonacheminement,au recueil d’informations età lapériodicitédela surveillance,ainsi quelerôledechaqueintervenant,aurontétécolligéesdans leplandeprélèvement(cf.question5).

La réalisation de l’analyse nécessite une prescription médicale. En plus des éléments contenus dans la feuille de prescription, des renseignements médicaux et profes- sionnelssontàcollecterdansuneFRMP,afindepermettre unebonneinterprétationdesrésultats(modèledeFRMPen Annexe3).

Lesprélèvementsbiologiquespeuventêtreeffectués:

• dansleSST;

• dansunlaboratoiredebiologiemédicale;

• dansl’entreprisesouslaresponsabilitéduservicedesanté autravail.

Il est rappelé que, lorsque le prélèvement n’est réa- lisé ni dans un laboratoire de biologie médicale, ni dans un établissement de santé, une convention signée entre le représentant légal du laboratoire et le professionnel de santéquiréalise le prélèvement (ou lastructure dans laquelle exerce celui-ci) doit fixer les procédures appli- cables(articleL.6211-14duCodedelasantépublique).

Silesprélèvementssontréalisésdansleservicedesanté autravail,ilestrecommandéquelacoordinationdespré- lèvements,deleurconservationetdeleuracheminement soitassurée parl’infirmier(ère) desantéau travail,ense référantauplandeprélèvement établiparle médecindu travail.

Danslecasdeprélèvementsurinaires,ilestsouhaitable d’expliqueretdecommenterautravailleurlesprécautions à prendre pour le recueildes échantillons figurantsur le plandeprélèvement,enformulantaubesoindesconsignes écrites.

L’étiquetagedeséchantillonsdoitcontenirlesinforma- tionsnécessairespourétablirunliennonéquivoqueavecle travailleurprélevé,aveclepréleveuretaveclemomentde prélèvement.

Danslamesuredupossible,lacollectedel’échantillon devrait être assurée par SST ; le médecin et/ou l’infirmier(ère) desantéau travailremplisse(nt)lesinfor- mations médicales de la FRMP en collaboration avec le travailleur, afinde permettreune interprétationoptimale desrésultatsets’assurentdelaconformitédel’étiquetage del’échantillon.Lesmembresdel’équipepluridisciplinaire quiontunebonneconnaissanceduterrainpeuventremplir ledescriptifdesactivitésdetravaildecetteFRMPmais,tout commelesautrespersonnesdel’entreprise,nepeuventpas recueillirlesinformations àcaractère médical.Une copie delaFRMPestconservéedans ledossiermédicalavecles résultats.

Letransfertdeséchantillonsverslelaboratoiredoitse faire dans lesplus brefs délais etêtreeffectué de préfé- renceparunprofessionnelspécialisédansl’acheminement des colis contenant des matières biologiques de catégo- rie Betenrespectantcertainesconsignes (prescriptionet FRMP jointes etisoléesdes échantillons,optimisation des délais d’acheminement, transport sous triple emballage,

conditionsdeconservationpréconiséesparle laboratoire, conformitédel’étiquetageducolisaveclesrèglesdetrans- portdesmatièresbiologiquesdecatégorieB).

Recommandations

R10.Avantle prélèvement des échantillons,il est recommandéau médecindutravailprescripteurouà l’infirmier(ère)decontacterlelaboratoirequiréalisera les analyses afin d’obtenir toutes les informations nécessaires à la bonne réalisation du prélèvement, à la conservation des échantillons avant envoi et à leur acheminement vers le laboratoire. Ce contact permettraaussi,lecaséchéant,d’obtenirlematériel (ou les références) nécessaire(s) au prélèvement et au transport des échantillons, ainsi que la fiche de renseignementsmédicaux etprofessionnels (FRMP) à envoyerenmêmetempsquel’échantillon.Undouble decetteFRMPseraconservédansledossiermédical.

(Accordd’experts).

R11. Il est recommandé qu’au sein du service de santé au travail, ce soit uniquement le médecin du travail ou l’infirmier(ère) qui prenne en charge les prélèvementsdepuislerecueiljusqu’àleurenvoivers lelaboratoireenseréférantauplandeprélèvement.

(Accordd’experts).

R12.Afind’obtenirleuradhésion,ilestrecommandé d’expliquer et de commenter aux travailleurs les précautionsàprendrepourlerecueildeséchantillons prévuesparle plandeprélèvement(enformulantau besoindesconsignesécrites)(Accordd’experts).

R13. Il est recommandé que la collecte de l’échantillon soit assurée par le service de santé au travail;lemédecinet/oul’infirmier(ère)remplisse(nt) uneFRMPencollaborationavecletravailleur,afinde permettreune interprétation optimale des résultats.

Seuls les éléments de cette fiche correspondant au descriptifdel’activitédetravailpeuventêtreremplis par d’autres membres de l’équipe pluridisciplinaire.

(Accordd’experts).

R14. Il est recommandé que le transfert des échantillons vers le laboratoire respecte les points suivants:

• prescription et FRMP jointes et isolées des échantillons;

• optimisationdesdélaisd’acheminement;

• transportsoustripleemballage;

• conditions de conservation préconisées par le laboratoire;

• conformité del’étiquetageducolis aveclesrègles detransportdes matièresbiologiquesdecatégorie B.(Accordd’experts).

R15.Quandleséchantillonsdoiventêtreacheminés versle laboratoire d’analyse par le service de santé au travail, il est recommandé à celui-ci de confier le transport du colis à un professionnel spécialisé dansl’acheminementdecoliscontenantdesmatières biologiquesdecatégorieB.(Accordd’experts).

Q7 : quels sont les éléments à prendre en compte pour choisir un laboratoire ?

DanslecadredelaSBEP,lemédecindutravaildoitchoisir unlaboratoirequiluiassureunebonnequalité analytique etunaccompagnementdequalité.

Concernantl’accompagnement,lelaboratoiredoitpou- voir fournir les conseils quant à la mise en place de la surveillance biologique, quant aux conditions de prélève- ments,deconservationetd’acheminementdeséchantillons verslelaboratoire.Ildoitaussipouvoirapporteruneaide àl’interprétationdesniveauxd’IBEmesurésetnotamment indiquerlesVBIpertinentes.

Concernant la qualité analytique, il est préférable de choisirunlaboratoirequinesoustraitepasl’analysedeman- dée,etsic’estlecas,lelaboratoirechoisidevras’assurerde laqualitéetdesperformancesdulaboratoiresous-traitant etinformerlemédecindutravailprescripteur.

Laméthode dedosage choisieparle laboratoiredevra respectercertainscritères:

• êtrespécifiquepournedoserquel’IBEconcerné;

• avoirunesensibilitéadaptéeauxniveauxd’expositionque l’on souhaite détecter(inférieure auxdixièmes des VBI retenues et adaptée aux niveaux d’exposition des tra- vailleursconcernés);

• êtreprécise(concentrationstrèsvoisineslorsdudosage répétéd’unmêmeéchantillon,avecousansmodification desconditionsd’analyse);

• êtreexacte(apteàdonnerdesrésultatsexemptsd’erreur systématique).

Afin d’obtenir des résultats de SBEP de qualité, il est dansl’intérêtdu médecindutravail dechoisirunlabora- toire d’analyse qui a mis enplace une démarche qualité d’unniveau équivalentaux normesde l’accréditation ou, dans le cas de l’existence d’une valeur limite biologique réglementaire,quiaobtenul’accréditationpourcedosage.

La démarche qualité mise en place au sein du labo- ratoire doit permettre de limiter les erreurs inhérentes à la méthode de dosage, de contrôler et de maintenir l’exactitudeetlaprécisionanalytiques.Ellereposesurdeux procédures:

• lecontrôledelaqualité(contrôlesinterneetexternede qualité);

• l’évaluationdelaqualité(auditsinterneetexternedela qualité).

Lecompte rendudesrésultats validésparle biologiste doit être accompagné d’une interprétation biologique. Il estsouhaitable que le laboratoirey précise, latechnique d’analyse, l’incertitude de mesure, la limite de quantifi- cation ainsi que les VBI pertinentes qui permettent une interprétationdesrésultats.L’interprétationbiologiquedoit prendreencompte:

• lesélémentsdesFRMPtransmisesaulaboratoire;

• la répartition des résultats dans un groupe présumé d’expositionhomogène;

• lesrésultatsdescampagnesdeSBEPprécédentessielles sontdisponibles.

Le laboratoiretransmet les résultats au médecin pres- cripteur,accompagnésdesélémentsdelaFRMP(voired’une

copie de cette dernière), pour qu’il puisse effectuer au mieuxsoninterprétationcontextuelle.

Ilparait opportun deprévoir uneprocédure spécifique entrelelaboratoireetleservice desantéau travail(SST) afind’alerterrapidementle médecindu travailencasde résultatanormal,afinqu’ilpuisseprendrelesmesures qui s’imposent.

Recommandations

R16. Il est recommandé au médecin du travail de choisir un laboratoire qui ne sous-traite pas l’analyseetquiassureunaccompagnementdequalité: conseils quant à la mise en place de la surveillance biologique, aux conditions de prélèvements, de conservationetd’acheminementdeséchantillonsvers le laboratoire, puis interprétation des niveaux des indicateurs biologiques d’exposition (IBE) mesurés.

(Accordd’experts).

R17. Il estrecommandé au médecin du travailde choisirunlaboratoired’analysequiamisenplaceune démarchequalité d’unniveauéquivalentaux normes del’accréditationou,danslecasdel’existenced’une valeurlimite biologique réglementaire, quia obtenu l’accréditationpourcedosage.(Accordd’experts).

R18. Il est recommandé au médecin du travail de s’assurer auprès du laboratoire que la sensibilité de la technique analytique qui va être mise en œuvre est adaptée aux niveaux d’exposition des travailleursconcernésetenparticulier, quela limite de quantification est toujours inférieure au dixième desvaleursbiologiquesd’interprétation(VBI)retenues pourl’interprétation.(Accordd’experts).

R19.Ilestrecommandéquelelaboratoireprécise, dans le compte rendu des résultats, la technique d’analyse, l’incertitude de mesure, la limite de quantification ainsi que les VBI pertinentes qui permettentune interprétation des résultats. (Accord d’experts).

Q8 : quels sont les éléments à prendre en compte pour interpréter les résultats de la surveillance biologique des expositions professionnelles ?

L’interprétationcontextuelleentermesderisquesanitaire et la restitution individuelle et collective des résultats, sontdelaresponsabilitédumédecindutravailprescripteur (articleR.4412-51duCodedutravail).

L’interprétation consiste à situer les niveaux mesurés par rapport à des VBI, aux résultats antérieurs du même individuet à ceux du GEH auquelil appartient. Lesdon- nées interprétées permettent, en particulier, d’identifier lesgroupes les plus à risque, devérifier si les conditions d’expositionsontacceptablesetsilesmesuresdepréven- tionsontadéquates.Ellesserventdesupportpourproposer des améliorations, tant techniques qu’organisationnelles, visantàdiminuerl’expositionetàterme,l’occurrencedes pathologiesliéesàdesrisqueschimiquesprofessionnels.

Lesparamètresrelatifsauxconditionsdeprélèvements et d’analyse et le choix des VBI pertinentes ont dû être discutés enamont,notamment avecle laboratoire.Avant l’interprétation,ilestutiledevérifierlerespectdesbonnes pratiqueset duplan deprélèvement pour s’assurer de la validitédesrésultats.

Afin d’interpréter au mieux les résultats, le médecin du travail doit prendre en compte un certain nombre d’élémentstels que lesconditionsrelatives àl’exposition (représentativité,voies, chronologiedel’exposition,équi- pement de protection...), les caractéristiques de l’IBE choisi (spécificité, toxicocinétique, variabilité intra- et interindividus...),lesmodalitésdeprélèvement,detrans- port et d’analyse, les paramètres relatifs à l’individu (sexe,âge, pathologies,tabagisme, médicaments, exposi- tions extra-professionnelles...), les résultats de SBEP du GEH auquel il appartient et ceux de ses contrôles anté- rieurs,l’existencedeVBIvalidéesetadaptéesàl’exposition (Tableau1).

LaFRMP,ainsiquelecompterendudesrésultatstransmis parlelaboratoireapporterontl’essentiel desinformations nécessairesàl’interprétationdesrésultats.

Afind’estimerleniveaudecontaminationd’unindividu enraisondesonexpositionprofessionnelle,lesrésultatsdes IBEmesuréspeuventêtrecomparésàuneoudesVBI.

Les VBI professionnelles franc¸aises ou étrangères sont élaboréesàpartir:

• dela relationentrela concentrationde l’IBE etl’effet critiquedel’agentchimique,ou;

• delarelationentrelaconcentrationdel’IBEetlaconcen- trationatmosphériquedel’agentchimique,ou;

• des concentrations observées dans des groupes profes- sionnelsrespectantlesrèglesdebonnespratiques.

LesVBIprofessionnellesnesontpasdisponiblespourtous les IBE. En France, il existe une seule valeur biologique réglementaire contraignante (plombémie, Art. R. 4412- 152duCodedutravail).Lescaractéristiquesetréférences desprincipalesVBIprofessionnellessontdécritesenAnnexe 4.Lesvaleursdeces VBIprofessionnellessont disponibles surlesiteInternetBiotoxdel’INRS².

LesVBIenpopulationgénéralesontdéfiniessoit:

• àpartirdeladistributiondesvaleursd’unIBEmesurédans lapopulationgénéraleadulte;ellessontleplussouvent établiesàpartirdu95^epercentile;

• àpartirdeladistributiondesvaleursd’unIBEmesurées dansunepopulationprofessionnellenonexposéeàl’agent chimiqueconcerné;

• par ailleurs, certains organismes internationaux com- mencentàélaborerdesvaleursseuilsbaséssurleseffets sanitaires.

Les caractéristiques et références des principales VBI professionnellessontdécritesenAnnexe5.

UnchoixhiérarchisédesVBIadaptéesàl’IBEetàl’agent chimiqueetauxcirconstancesd’expositionestproposédans lesrecommandationsR22etR23.

Lesrésultatspourrontêtreinterprétés:

2http://www.inrs.fr/publications/bdd/biotox.html (01/04/2016).

Tableau1 Listedes éléments essentiels àprendre encompte pour l’interprétation des résultats dela surveillance biologiquedel’exposition(certainesdesétapeslistéespeuventêtreconcomitantes).

Circonstancesjustifiantun questionnement

Quevérifier Sourcesd’information Commentaires Vérifierlavaliditédesrésultats

IBEdosédanslesurines Laconcentrationde créatinineurinaireoula densitéurinairesiune correctionselonladiurèse estpréconisée

Compterendudes résultatsbiologiques considérés

Résultatininterprétablesi créatinineurinaireinférieure à0,3ousupérieureà3g/L Renouvelerleprélèvementet l’analyseencasde

prélèvementnonconforme Résultatinférieuràlalimite

dequantification(<LOQ)

LaLOQdoitêtre inférieureau10^edes valeursbiologiques d’interprétation(VBI) pertinentes

NB:Ceciauraitdûêtre vérifiéauprèsdu

laboratoireavantmiseen œuvredelaSBEP

Compterendudes résultatsbiologiques considérés

Sisensibilitéinsuffisante,une sous-estimationde

l’expositionestpossible

RésultatprochedelaVBI Vérifierlaprécision analytiquepourestimerle risquededépassementde laVBI

Compterendudes résultatsbiologiques considérés

Renouvelerleprélèvementet l’analyse,sirisquede dépassementdelaVBI S’assurerdurespectdes

conditionsdeprélèvement, detransportetde

conservation

Danstouslescaseten particuliersilerésultatest discordantparrapportau niveauattendu,parrapport auxrésultatsGEH,ousile résultatestsupérieurauxVBI professionnelles:

risquedesous-estimation (journéeduprélèvementnon représentativedel’exposition habituelle,momentde prélèvementdécalé, dégradation)

Risquedesurestimation (contaminationexterne, horairedeprélèvement inadapté)

Lieu,dateetheurede prélèvement

Respectdesmodalitésde prélèvement:vêtements detravail,douche, désinfection...

Adéquationdusupportde prélèvement

Modedetransportetde conservation

Dated’arrivéeau laboratoire,date d’analyse

Représentativitédela périodedetravailévaluée Momentdeprélèvement enadéquationaveclaVBI choisie?

Compterendudes résultatsbiologiques considérés

FRMP

Interrogerlelaboratoiresur l’impactpotentield’une déviationparrapportauplan deprélèvement

Émettredesréservessurla fiabilitédurésultat

Renouvelerleprélèvementet l’analyse,sinécessaire,en respectantleplande prélèvement

ChoisirlesVBIadaptées

Danstouslescas PertinencedesVBI professionnelleset/ouen populationgénérale fourniesparlelaboratoire pourinterpréterle résultat

Compterendudes résultatsbiologiques considérés

ConsultationdeBiotox

L’existencedeVBI

permettantl’interprétation doitêtrevérifiéeavantmise enœuvredelaSBEP SiplusieursVBI,choix hiérarchiséproposé(R22et R23)

Danscertainscas

particuliers:spéciation,type d’expositionspécifique,IBE nonspécifique(correspondant àplusieursagents)

SpécificitédelaVBIpar rapportautype

d’expositionetàlaforme chimiquedel’agent

Interrogationdu laboratoire

ConsultationdeBiotox

Tableau1 (Suite) Circonstancesjustifiantun

questionnement

Quevérifier Sourcesd’information Commentaires Identifierlesfacteurs

extraprofessionnels influenc¸antlerésultat Danstouslescaseten particuliersilerésultatest élevéparrapportauniveau attenduouauGEHjustifiant delarecherchedefacteurs derisqueetéventuellement d’uneactiondeprévention

Pathologiefavorisant l’imprégnationou générantuntrouble métaboliqueoude l’excrétion

PriseMédicamenteuse pouvantinterférer Sourcesd’exposition extra-professionnelle: alimentation,tabac, loisirs,cosmétiques, médicaments...

FRMP Échange

complémentaireavec letravailleur

Réserveéventuellesurla partd’expositionattribuable àl’environnement

professionnel

Identifierlesfacteurs

professionnelsexplicatifsdu résultat

Danstouslescaseten particuliersilerésultatest plusfaibleouplusélevépar rapportauniveauattenduou auGEHjustifiantdela recherchedefacteursde risqueetéventuellement d’uneactiondeprévention

Réalitédel’exposition préalableauprélèvement etreprésentativitépar rapportautravailhabituel Duréed’expositionettype (habituelle,

accidentelle...) Co-expositionspouvant interférer

Équipementsde protectioncollective (EPC)etindividuelle (EPI):adéquationet modalitédeport, hygiène...

Résultatsdel’étudede poste,delamétrologie atmosphériqueou surfacique FRMP Échange

complémentaireavec letravailleur

Réserveéventuellequantàla représentativitédurésultat parrapportàl’exposition habituelle

Renouvelerlasurveillance biologiqueenrespectantles conditionshabituellesde travail

Situerunrésultatparrapportà ceuxduGEH

Lorsquel’ondisposed’une séried’analysesdumêmeIBE dansunGEHdetravailleurs

Vérifierla

dispersion/homogénéité desrésultatsdansleGEH présumé

Identifierlestravailleurs ayantunniveauaberrant parrapportaugroupeet identifierlesfacteursde risqueexplicatifs

Résultatsbiologiqueset leurexploitation statistique FRMP

L’analysecomparative apporteaumédecindu travaildesélémentspourla restitutiondesrésultatset lesconseilsdeprévention individuelsetcollectifs

Étudierl’historiquedes résultats

Lorsquel’ondisposed’une sériechronologiquepourle mêmeindividuouauseind’un GEH

Vérifierl’évolutiondes résultatsparrapportaux moyensdeprévention utilisésetaux

modificationsdeprocess industriel

Résultatsbiologiques FRMPpourla

descriptiondesEPCet EPI

L’analysecomparative apporteaumédecindu travaildesélémentspourla restitutiondesrésultatset lesconseilsdeprévention individuelsetcollectifs

• soit dans un contexte de surveillance individuelle de l’expositiond’untravailleur(échelleindividuelle);

• soitpourévaluerlerisquepourungroupedetravailleurs (échellecollective).

Lorsque la constitution de GEH est possible, l’interprétation collective au niveau du GEH sera réa- liséeenpremierlieu,permettantensuited’interpréterles résultats d’un travailleur (interprétation individuelle) par rapportàsonGEH.

L’interprétation des résultats par rapport aux VBI professionnelles ou en population générale permet de juger à l’échelon individuel ou collectif si les conditions d’expositionprofessionnellesontmaîtrisées,àaméliorer,ou inacceptables(Fig.3).

Dans le cas particulier des femmes enceintes expo- sées à des agents chimiques pour lesquels des données de reprotoxicité expérimentales pour le développement existent, mais qui ne sont pas classés reprotoxiques 1A ou1B(ce quiimposeraitle retrait deposte), unerecom- mandationdela Sociétéfranc¸aisede médecinedu travail (SFMT)proposedebaserladécisionderetraitdupostesur lesdonnéesd’exposition de latravailleuse : enl’absence de valeur guide développement (VGD) publiée pour les expositions professionnelles (valeur dérivée de la valeur toxicologique sans effet sur le développement [VTD]), la SFMT recommandeque le résultatde la SBEP nedépasse pas le dixième de la VBI professionnelle chez la femme enceinte.

Àl’issuedel’interprétation,lemédecindutravaildéter- minelanécessitéderenouvelerlaSBEP,enparticuliers’il soupc¸onne unrésultat aberrant du fait d’une contamina- tion ou inversement d’une exposition non représentative de l’exposition habituelle, s’il observe une incohérence d’un résultat (qu’il soit trop élevé ou trop bas) par rap- port aux résultats des autres travailleurs du GEH, ou par rapport aux résultats attendus (compte tenu de résultats antérieurs, del’étudedeposte,des résultatsdemétrolo- gieatmosphérique...),ouenfinsilaVBIprofessionnelleest dépassée.

Recommandations

R20. Alors que la validation et l’interprétation initiale des résultats de la surveillance biologique des expositions professionnelles (SBEP) relèvent du biologiste, l’interprétation contextuelle finale en termes de risques sanitaires est de la responsabilité du médecin du travail prescripteur qui connaît les caractéristiquesdel’entreprise,duprocessindustriel etdestravailleurs.Ilestrecommandéquelemédecin du travail prenne en considération les informations figurant sur la fiche de renseignements médicaux et professionnels (FRMP) (paramètres d’exposition, caractéristiques individuelles influenc¸ant les niveaux desindicateursbiologiquesd’exposition(IBE)...)etsur lecompterendudesrésultatsvalidésparlebiologiste, afin que son interprétation soit optimale. (Accord d’experts).

R21. En vue d’une interprétation optimale des résultats de la SBEP, il est recommandé que le médecin du travail prenne en compte les éléments suivants : les conditions relatives à l’exposition, les élémentsayantguidélechoixdel’IBE,lesparamètres relatifs à l’individu, les conditions de prélèvement, de transport et d’analyse des échantillons, les résultatsdelaSBEPdugrouped’expositionhomogène (GEH) auquel appartient le travailleur, les résultats antérieurs de SBEP de l’individuconcerné, ainsi que la(les) valeur(s) biologique(s) d’interprétation (VBI) pertinente(s).(Accordd’experts).

R22. Lors de l’interprétation, il est recommandé de situer les résultats de la SBEP en priorité par rapport à une VBI professionnelle quand elle existe, enconsidérantl’ordredeprioritésuivant(cf.glossaire pourladéfinitiondesacronymesutilisés):

• lesvaleurslimitesbiologiquesréglementaires;

• àdéfaut,lesVLBproposéesparl’ANSES;

• àdéfaut,lesvaleurslesplusrécenteset/oulesplus faibles parmi les suivantes : cellesrecommandées dans l’Union européenne parle SCOEL(BLV) ; aux États-unis par l’ACGIH(BEI) ; en Allemagne parla DFG(BAT,EKA,BLW);enFinlandeparleFIOH(BAL).

Toutesces VBI sont disponiblessur le siteInternet Biotoxdel’INRS.(Accordd’experts).

R23. Lors de l’interprétation, il est recommandé de situer les résultats de la SBEP par rapport à une VBI enpopulationgénérale quandil n’existepas de VBI professionnelle ou quand les concentrations mesuréeschezlestravailleurssontinférieuresauxVBI professionnelles. Dansces cas,ilestrecommandéde choisirlaVBIenconsidérantl’ordredeprioritésuivant (cf.glossairepourladéfinitiondesacronymesutilisés):

• lesVBRrecommandéesparl’ANSES;

• àdéfaut,lesvaleursfranc¸aisespubliéesparl’InVSà partirdel’étudenationalenutritionsanté;

• à défaut, les valeurs de référence en population générale adulte établies dans des pays dont les caractéristiques et le mode de vie sont les plus proches possibles de ceux de la population de travailleursétudiée.(Accordd’experts).

R24. Afin de situer le résultat par rapport à une ou des VBI appropriée(s), il est recommandé que le médecindutravails’assurequelesVBIfigurantsurle compterenduderésultats:

• ont été choisies tel que préconisé dans les recommandationsR22etR23;

• nesontpasobsolètes;

• sontadaptéesàl’expositionrésultantdelasituation detravailétudiée.(Accordd’experts).

R25. Il est recommandé que l’interprétation individuelledesrésultatsdelaSBEPsoitaccompagnée, chaquefoisquec’esttechniquementpossible,parune interprétation collective au niveau du GEH. (Accord d’experts).

Figure3. Logigrammed’interprétationàl’échelleindividuelledesrésultatsdelasurveillancebiologiquedesexpositionsprofession.

Q9 : comment restituer les résultats de la surveillance biologique des expositions professionnelles aux travailleurs concernés ?

Commepour touteanalysebiologique,lesrésultatsindivi- duelsrelèventdusecretmédical.Lesrésultatsdesdosages sont transmis par le laboratoire au médecin prescripteur ens’assurantque des donnéespersonnelles nesoientpas transmisesauxservicesadministratifsoucomptables.Aucun autrepréventeur,àl’exceptiondel’infirmier(ère)desanté autravail,nepeutavoiraccèsauxrésultatsindividuels.

Le médecin du travail doit informer personnellement chaquetravailleurdeses résultats etluiencommuniquer l’interprétation.Ilestrecommandé qu’illefasse enmain proprelors d’unentretien médical. Si le résultatde l’IBE estsupérieuràlaVBI,larestitutiondevraêtreorganiséele plusrapidementpossible.Àdéfautdepouvoirêtreremisen mainpropre,ets’ilestinférieuràlaVBIretenue,lerésul- tatdelaSBEPpourraêtreadresséaudomiciledutravailleur avecuncourrierexplicatif.

Lecommentairedesrésultats,leurcomparaisonauxVBI pertinentes,auxvaleursantérieuresetàcellesdugroupe, sont unexcellentsupportpédagogiqueàl’éducationsani- taire du personnel et permettent au médecin du travail d’informerletravailleursurledangerdesagentschimiques, surlesconséquencesmédicalesdesexpositionsaupostede travail, sur le suivi médical nécessaire et les moyens de préventionàmettreenœuvre.Lesrésultats,leurinterpré- tation,lesmodalitésetdatesderestitutionsontconsignés dans le dossier médical individuel de santé au travail (DMST).

En cas de sous-traitance ou de recours au travail temporaire, il importe que les médecins du travail de ces entreprises soient en contact avec le médecin de l’entreprise utilisatrice en amont. Le médecin du travail del’entrepriseutilisatriceaobligationderéaliserlesexa- menscomplémentairesobligatoiresouenrapportavecune surveillancemédicalerenforcéeetdoitrestituerlesrésul- tats delaSBEPauxtravailleurs concernésainsiqu’àleurs médecinsdutravailrespectifs.

Recommandations

R26. L’interprétation et la restitution des résultatsdelasurveillancebiologiquedesexpositions professionnelles (SBEP) relèvent réglementairement dumédecindutravailprescripteur.Ilestrecommandé que le médecin du travail rende en main propre à chaquetravailleursesrésultatsinterprétés:

• un entretien médical est indispensable et devra être organisé le plus rapidement possible en cas de résultat supérieur à la valeur biologique d’interprétation (VBI) retenue ou se démarquant nettementdeceuxdugrouped’expositionhomogène (GEH),pourrechercherlescausesdecetteanomalie et définir, le cas échéant, les mesures à prendre pour réduire ou supprimer l’exposition à l’agent chimique;

• en cas de résultat inférieur à la VBI retenue et à défaut de pouvoir le remettre en main propre, le résultat de la SBEP accompagné d’un courrier explicatif sera adressé au domicile du travailleur souspliconfidentiel.(Accordd’experts).

R27. La restitution individuelle des résultats effectuée par le médecin du travail doit permettre à chaque travailleur de se situer par rapport à la VBI professionnelle et éventuellement à la VBI en population générale, mais aussi par rapport à ses résultats personnels antérieurs et par rapport à son GEH.(Accordd’experts).

R28. Il est recommandé, lors de la restitution desrésultats, d’informerle travailleursurlesrisques associés à l’exposition à l’agent chimique concerné, surlesmoyensdepréventionetsurlecalendrierdes prochainescampagnesdemesures.(Accordd’experts).

R29. En cas de sous-traitance ou de recours au travailtemporaire,ilestrappeléaumédecindutravail de l’entreprise utilisatrice qui a mis en œuvre une SBEP son obligation d’en restituer les résultats aux travailleurs concernés ainsi qu’à leurs médecins du travailrespectifs.(Accordd’experts).

Q10 : comment restituer les résultats de la surveillance biologique des expositions professionnelles à la collectivité concernée ?

Le médecin du travail a l’obligation réglementaire d’informer l’employeur des résultats « anonymes et glo- baux » de la SBEP. Il est souhaitable que l’ensemble des responsables et des gestionnaires des risques de l’établissement(employeurs,CHSCT,hygiénistedutravail, IPRP...) mais également l’ensemble du collectif de tra- vail concerné (travailleurs) soient destinataires de cette information. Il est souhaitable que les résultats de la SBEPsoientagrégéspréalablement àleurdiffusion.Même avec l’accord du travailleur, l’accès aux résultats indivi- duelsn’estpaspossiblepourl’employeur,sesreprésentants ou les préventeurs non médicaux sans déroger au secret médical.

Il est souvent utile de comparer les résultats de la campagne de SBEP actuelle avec les résultats des SBEP précédentes,d’examinerleurconformité aveclesVBIdis- poniblesetsipossibledecomparerlesrésultatsavecceux issusdelalittératureconcernantdessalariésdumêmesec- teurd’activitéàunposteetunetâchesimilaires.Quandle nombred’échantillons est faibleeten particulier dans le casd’unseultravailleur,ilfautêtreparticulièrementpru- dentdansl’interprétationdesrésultats.Afinderespecterle secretmédical,lemédecindutravailrestitueralesrésultats ensituant simplement le niveaud’exposition par rapport àlaVBIretenue (inférieure,del’ordrede,supérieure) et indiqueral’évolutionparrapportaux précédentsrésultats (amélioration,stabilité,dégradation).

Ilestconseilléquecetterestitutiondumédecindutra- vail se fasse dans un premiertemps aux responsables de l’entreprise et éventuellement à l’ensemble des parties concernées,par exemple enCHSCT, avecremise en main propredelasynthèseécritedel’interprétationdes résul- tatsglobauxetanonymes,puisàl’ensembleducollectifde travail.

Ledélaientrelesrestitutionsindividuelleetcollective devraêtrelepluscourtpossible.

Recommandations

R30. Il est recommandé au médecin du travail de transmettre à l’employeur une synthèse écrite restituant et commentant les résultats globaux et anonymesdelasurveillancebiologiquedesexpositions professionnelles(SBEP).(Accordd’experts).

R31. Après information de l’employeur, il est recommandé au médecin du travail de restituer en personnelesrésultatsglobauxetanonymesdelaSBEP et leur interprétation au collectif de travail (comité d’hygiène, de sécurité et des conditions de travail [CHSCT],travailleursconcernésetpréventeurs).Cette présentationseraidéalementsuiviedespropositionsde mesures correctives (quand elles sont utiles) parles responsablesdel’entreprise.(Accordd’experts).

R32.Ilestrecommandéquel’interprétationglobale desrésultatssefasseparrapport:

• aux valeurs biologiques d’interprétation (VBI) appropriées;

• aux valeurs disponibles dans le même secteur d’activitéet/ouaumêmetypedepostedetravail;

• auxautresgroupesd’expositionhomogène(GEH)de l’entreprise;

• aux résultats antérieurs du ou des même(s) GEH.

(Accordd’experts).

R33. Quand le nombre d’échantillons est faible et en particulier dans le cas d’un seul travailleur, il est recommandé aux médecins du travail d’être particulièrement prudent dans l’interprétation des résultats. Il leur est recommandé de restituer les résultatsensituantsimplementleniveaud’exposition parrapportàlaVBIretenueetd’indiquerl’évolution par rapport aux précédents résultats. (Accord d’experts).