KYSTES ET TUMEURS MAXILLO-MANDIBULAIRESKYSTES ET TUMEURS MAXILLO-MANDIBULAIRES

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KYSTES ET TUMEURS MAXILLO-MANDIBULAIRES

K. Mrad Dali – Grissa Service d’Imagerie Médicale

2009 CHU Sahloul

(2)

INTRODUCTION

Groupe hétérogène Origine odontogénique

Lésions essentiellement bénignes +++

Siège : mandibule

Symptomatologie fruste => diagnostic tardif.

Intérêt de l’imagerie :

Apprécier l’agressivité lésionnel Bilan l’extension locorégionale Approche étiologique

Confirmation : histologique

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RADIOGRAPHIES STANDARD :

L’orthopantomograhie (OPT):

 Incidence de base

 Quatre secteurs maxillaires

 Définition insuffisante pour la modification de la trame osseuse le film mordu ou occlusal:

 Soufflure ou destruction d`une corticale de la portion dentée L’incidence rétro alvéolaire:

 Meilleure analyse de la trame osseuse

 Rapports Tm/ dents adjacentes

MOYENS D’EXPLORATION

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Autres incidences : délaissées au profit de la TDM pour la mandibule:



Défilé mandibulaire : Branche horizontale, symphyse



Incidence face basse: Branche montante, col du condyle pour le maxillaire:



Incidence Blondeau



Rx du crâne (F+P)

MOYENS D’EXPLORATION

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TDM:

Progrès en matière de logiciels informatiques (dentascan, scanner 3D, angio scan )

Lésions volumineuses (sup 2 à 3 cm) Lésions à développement postérieur Matrice lésionnelle

Degré de prise de contraste Rapports

Racines dentaires (dentascan) Canal dentaire

Structures anatomiques avoisinantes (sinus maxillaire, cavité orbitaire, fosses nasales, canal du nerf alvéolaire inférieur)

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IRM :

Indication limitée

Lésions bénignes très évolutives ou agressives

Meilleure exploration des parties molles, médullaire osseuse, Skip métastase

Dépistage précoce des récidives (≠ce tissu tumoral - tissu fibreux cicatriciel)

L’examen comporte systématiquement:

SE pT1 dans les plans axial et coronal

SE pT2, Fast ou Turbo SE dans l’un ou l’autre des plans.

Séquences avec annulation du signal de la graisse Séquences en écho de gradient

Angio-IRM

Des séquences dynamiques : étude du comportement vasculaire des lésions

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ECHOGRAPHIE :

ANGIOGRAPHIE :

But thérapeutique

SCINTIGRAPHIE :

Hyper fixation infra radiologique

Localisations multiples

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ANALYSE RADIOLOGIQUE

(9)

Caractéristiques des lésions

Unique ou multiple

Mono ou poly ostotique Tonalité

ANALYSE RADIOLOGIQUE

Siège : maxillaire ou mandibule

Structure osseuse atteinte : corticale, médullaire

Segment d’os atteint : os basilaire, alvéolaire, condyle

Taille

(10)

Réaction de l’os péri lésionnel Aspect de la matrice

Etat de la corticale osseuse

Existence d’une réaction périostée et son aspect

Etat des parties molles

(11)

Rapports de la tumeur avec:

Dents avoisinantes Canal dentaire

Structures avoisinantes Cavités sinusiennes Fosse infra temporale Orbites

Base du crâne

(12)

En faveur de la bénignité :

Image bien limitée , liseré de condensation

Zone de transition étroite entre os sain / os pathologique

Aspect en double contour

Refoulement harmonieux “en fil à linge“ du canal dentaire

Bascule, Télescopage des dents avoisinantes

Rhizalyse +++

Soufflure, amincissement voire rupture des corticales mais sans envahissement

(13)

En faveur de la bénignité :

Image bien limitée , liseré de condensation

Zone de transition étroite entre os sain / os pathologique

Aspect en double contour

Refoulement harmonieux “en fil à linge“ du canal dentaire

Bascule, Télescopage des dents avoisinantes

Rhizalyse +++

Soufflure, amincissement voire rupture des corticales mais sans envahissement

(14)

En faveur de la bénignité :

Image bien limitée , liseré de condensation

Zone de transition étroite entre os sain / os pathologique

Aspect en double contour

Refoulement harmonieux “en fil à linge“ du canal dentaire

Bascule, Télescopage des dents avoisinantes

Rhizalyse +++

Soufflure, amincissement voire rupture des corticales mais sans envahissement

(15)

En faveur de la bénignité :

Image bien limitée , liseré de condensation

Zone de transition étroite entre os sain / os pathologique

Aspect en double contour

Refoulement harmonieux “en fil à linge“ du canal dentaire

Bascule, Télescopage des dents avoisinantes

Rhizalyse +++

Soufflure, amincissement voire rupture des corticales mais sans

envahissement

(16)

En faveur de la bénignité :

Image bien limitée , liseré de condensation

Zone de transition étroite entre os sain / os pathologique

Aspect en double contour

Refoulement harmonieux “en fil à linge“ du canal dentaire

Bascule, Télescopage des dents avoisinantes

Rhizalyse +++

Soufflure, amincissement voire rupture des corticales mais sans envahissement

(17)

En faveur de la bénignité :

Image bien limitée , liseré de condensation

Zone de transition étroite entre os sain / os pathologique

Aspect en double contour

Refoulement harmonieux “en fil à linge“ du canal dentaire

Bascule, Télescopage des dents avoisinantes

Rhizalyse +++

Soufflure, amincissement voire rupture des corticales mais sans envahissement

(18)

En faveur de l’agressivité :



Irrégularité



Flou des bords



Absence de ligne bordante



Aspect de dents flottantes



Réaction périostée complexe



Rupture corticale



Envahissement des parties molles

(19)

En faveur de l’agressivité :



Irrégularité



Flou des bords



Absence de ligne bordante



Aspect de dents flottantes



Réaction périostée complexe



Rupture corticale



Envahissement des parties molles

(20)

En faveur de l’agressivité :



Irrégularité



Flou des bords



Absence de ligne bordante



Aspect de dents flottantes



Réaction périostée complexe



Rupture corticale



Envahissement des parties molles

(21)

En faveur de l’agressivité :



Irrégularité



Flou des bords



Absence de ligne bordante



Aspect de dents flottantes



Réaction périostée complexe



Rupture corticale



Envahissement des parties molles

(22)

En faveur de l’agressivité :



Irrégularité



Flou des bords



Absence de ligne bordante



Aspect de dents flottantes



Réaction périostée complexe



Rupture corticale



Envahissement des parties molles

(23)

L´origine dentaire sera suspectée devant:



la présence d´opacité de tonalité dentaire



la présence d´une dent incluse au sein de la lésion.

(24)

LES LESIONS OSTEOLYTIQUES

(25)

kyste résiduel

LES KYSTES ODONTOGENIQUES

KYSTE INFLAMMATOIRE

Ce sont les plus fréquents (60%).

infection dentaire  un granulome apical

Dents définitives généralement mortifiée, que lactéales

kyste radiculo-dentaire apico-dentaire

kyste latéral

(26)

KYSTE APICO-DENTAIRE

(27)

(28)

(29)

Egalement très fréquents

Pic à la 3éme décennie et Homme déplacement dentaire

k. Corono-dentaire inséré autour du collet d’une dent incluse

k. Folliculaire englobant la totalité d’une dent ou l’ensemble d’un germe.

KYSTE DENTIGERE OU FOLLICULAIRE

(k. péri-coronaire, k. corono-dentaire ou apico- dentaire)

(30)

(31)

(32)

KYSTES FISSURAIRES

Le long des lignes de suture du squelette facial aucune relation vraie avec les dents

LES KYSTES NON ODONTOGENIQUES

K. naso palatin (k. du canal incisif) :

dilatation du canal nasopalatin « image en forme de cœur »

K. globulo mandibulaire : incisive latérale et canine supérieure « image en poire »

K. médio palatin: très exceptionnel, située sur la ligne de structure

médiane des 2 apophyses palatines en regard des molaires

K. médio mandibulaire = très rares

(33)

(34)

Enfant et adulte jeune Asymptomatique

Corps et symphyse mandibulaires

Ostéolyse circonscrite, fine ligne bordante, Aspect festonné autour des racines

Aspect feuilleté du contour

KYSTE ESSENTIEL

(k. osseux solitaire ou k. traumatique)

LES PSEUDO-KYSTES

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Tumeurs bénigne d’étiologie indéterminée Sexe féminin < 20 ans.

Localisation préférentielle : mandibule (angle, corps) tuméfaction osseuse indolore, d’évolution lente, asymétrie faciale

KYSTE ANEVRYSMAL

LES PSEUDO-KYSTES

(36)

14 %

30 et 40 ans

Mandibule (angle=50% ; BM=50%). condyle respecté

Déplacement dentaire, tuméfaction, signes inflammatoires, fistulisation (sécrétions blanchâtres parsemés de paillettes)

KÉRATOKYSTE

K. épidermoïde

LES TUMEURS ODONTOGENIQUES

(37)

(38)

Homme de 21 ans, 48 incluse, déformation dentaire découverte d’une lésion kystique

(39)

Syndrome de GORLIN

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Dérivent des améloblastes (cellules de l’émail) Sexe masculin.

Légère prédisposition pour la 4éme et 5éme décennie.

Mandibule (85 %) : région angulaire avec extension vers la BM (70%), région prémolaire (20%) et incisive (10%).

Latence clinique sinon tuméfaction masseterienne, déplacement ou anomalie d’évolution dentaire.

Caractère localement invasif et tendance à la récidive.

AMELOBLASTOME

(Adamantinome)

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(42)

(43)

(44)

IRM: masse polylobée, mixte, solide et kystique

parois épaisses, irrégulières,

iso intense T1, hyper intense en T2.

rehaussement intense de la

composante tissulaire, de la paroi et des septas.

Les zones kystiques en hypo signal.

(45)

(46)

Sujet jeune

Simule cliniquement un améoblastome Localisation mandibulaire distale

FIBROME AMELOBLASTIQUE

(47)

(48)

Sans prédisposition de sexe Observé avant l’age de 30 ans

Mandibule, rarement maxillaire et exceptionnellement les parties molles (gencives, ligament alvéolo-dentaire).

Tuméfaction lentement progressive associée à une anomalie d’évolution dentaire

MYXOME

(49)

(50)

Homme de 39 ans, tuméfaction gingivo-mandibulaire droite

(51)

Les tumeurs odontogéniques épidermoïdes

Les adéno-améloblastomes (ou tumeur odontogénique adénomatoïde)

Les tumeurs odontogéniques à cellules claires Les fibro-myxomes odontogènes.

Les fibromes odontogènes.

(52)

CHERUBISME

TUMEURS ET PSEUDO-TUMEURS NON ODONTOGENIQUES

(53)

(54)

(55)

- Femmes >> Hommes

- Surtout enfant et adulte jeune

- Tuméfaction osseuse recouverte de muqueuse brunâtre; dents mobiles et déplacées

- Mandibule (secteur incisivo-canin ou prémolaire)

- Aspect radiologique le plus fréquent: lacune bien limitée, lobulée, refoulant les corticales, de densité homogène; avec souvent des cloisons de refend (nid d’abeille).

GRANULOME A CELLULES GÉANTES

(56)

Rare (4,5% des cas)

Hyperfonctionnement parathyroïdien.

Adénome para-thyroïdien ou d’insuffisance rénale chronique.

Ostéolyse non spécifique à limites non précises, soufflure corticales voire leur rupture.

Aspect multiloculaire moins fréquent

Résorption de la lamina dura  signe précoce de l'hyperpara. primaire.

Imagerie cervicale : nodule parathyroïdien en cause.

Biologie : hyper-calcémie, hypo-phosphatasémie, hyper-phosphaturie, augmentation du turn-over du calcium, élévation de la parathormone.

TUMEUR BRUNE

(ostéose para-thyroïdienne ou t. de schmorl)

(57)

(58)

(59)

LES LESIONS

OSTEOCONDENSANTES ET MIXTES

(60)

les odontomes complexes

: masse compacte très dense (dentaire)

Entourée par un halo clair ou soudée à l’os adjacent

ODONTOMES

TUMEURS ODONTOGENIQUES

les odontomes composés

lésion extrêmement dense composée de multiples petites structures dentaires (dents miniatures)

Entourée d’un halo clair ou soudée à l’os .

Hamartomes, avant 20 ans

(61)

combine les aspects histologiques de l’améloblastome et de l’odontome complexe

large image géodique plus ou moins cloisonnée, à limites nettes, contenant des opacités denses, évoquant leur origine dentaire

Il est dû à une prolifération autonome de la lame dentaire ou à une déviation proliférative d’un germe dentaire normal

FIBRO-ODONTOME AMELOBLASTIQUE

(62)

 Prennent naissance à partir du cémentoblaste

 Rare

 Sujet jeune 20-30 ans, légère prédominance masculine.

 région prémolo- molaire

 Mandibule > maxillaire

 image radiologique variable stade de la maturation

quantité du matériel cémento-osseux existant

composante opaque, de type intermédiaire, entre la densité osseuse et dentaire

opacité cernée par un halo clair.

LES CEMENTOMES

(CEMENTOFIBROME, CEMENTOBLASTOME, DYSLASIE CEMENTAIRE)

(63)

Cémentofibrome

(64)

(65)

- Sexe féminin, 2éme décennie

- tuméfaction indolore augmentant lentement de volume; retards d’éruption ou déplacement dentaire

- Localisation préférentielle: région canine du maxillaire

- Aspect radiologique: aspect monogéodique, bien limité, 2 à 4 cm de diamètre, situé au contact d’une dent incluse ou l’englobant; le caractère ponctué de l’image par de fines opacités permet d’orienter le diagnostic.

TUMEUR ODONTOGÈNE ADENOMATOIDE

(66)

TUMEURS DE PINDBORG:

(tumeurs épithéliale odontogéniques calcifiante)

4éme décennie

sans prédilection de sexe

Tuméfaction indolore d’évolution lente mandibule (70%), prémolaire et molaire

lésion ostéolytique uniloculaire, parsemée de petites opacités une dent incluse est notée 1 cas sur deux

(67)

(68)

Fréquente au niveau de la face Des variantes ont été décrites

Fibrome ossifiant juvénile avec destruction osseuse importante

Fibrome cémento-ossifiant, bien circonscrit, opacité soit homogène de faible tonalité, soit hétérogène avec opacité de tonalité variable.

FIBROME OSSIFIANT

(69)

(70)

Unique, poly-ostotique : intérêt de la scintigraphie Syndrome d’Albright :

dysplasie fibreuse poly-ostotique, pigmentation cutanée anormale puberté précoce,

Syndrome de Mazabraud :

dysplasie fibreuse poly-ostotique myxome intra-musculaire

LA DYSPLASIE FIBREUSE

(71)

Forme condensante

plage de minéralisation intra médullaire homogène l’os est épaissi et dense

aspect floconneux ou de verre dépoli

limites nettes ou se raccordant progressivement à l’os normal et à la corticale.

(72)

(73)

(74)

OSTEOME

localisation crânio-faciale est très fréquente Souvent latent et indolore

Tuméfaction, troubles fonctionnels par compression ou déplacement

Syndrome de Gardner :

ostéomes multiples

kystes épidermoïdes cutanés multiples polypose colo-rectale

tendance à la dégénérescence maligne

Torus :

forme particulière des ostéomes médio-palatin,

ligne oblique interne de la mandibule

(75)

Ostéome ostéoïde

rare à la face

présente une structure spécifique le nidus constituée de tissu ostéoïde et entourée d’une ostéo-condensation réactionnelle

Le nidus > 10 mm de diamètre

L’ostéoblastome

ostéolyse fusiforme pouvant rompre la corticale, associé à une ostéo- condensation péri-lésionnelle modérée

si le centre de l’ostéolyse est calcifié, l’aspect est caractéristique

(76)

OSTEOCHONDROMES

10 % de la dégénérescence maligne La maladie exostosante : 10 à 25 % de dégénérescence.

(77)

(78)

CHONDROME

Multiple : enchondromatose

(dyschondroplasie ou maladie des chondromes multiples ou maladie d’Ollier).

Le syndrome de Maffucci est une variété particulière d’enchondromatose, associant aux tumeurs osseuses des angiomes cutanés

CHONDROBLASTOMES

ostéolyse inhomogène, pouvant contenir de petites calcifications ou une réticulation intra-lésionnelle

Sa localisation principale est le condyle mandibulaire

FIBROMES CHONDRO MYXOIDES

image lacunaire avec de fines calcifications intra-tumorales.

(79)

LES TUMEURS MALIGNES

(80)

CARCINOME ODONTOGENIQUE

LES TUMEURS MALIGNES D’ORIGINE DENTAIRE



Rare



transformation maligne



d'une tumeur odontogénique



à partir de vestiges d'épithélium odontogénique



issus du revêtement épithélial de

certains kystes odontogéniques

(81)

(82)

SARCOME AMELOBLASTIQUE

Transformation rare et du fibrome améloblastique Fibrosarcome améloblastique

Fibro-odontosarcome améloblastique Adulte jeune vers 30 ans.

La mandibule: le plus souvent atteinte

RX : ostéolyse irrégulière, rupture corticales, répercussions dentaires précoces.

Considérée habituellement comme un sarcome de basse malignité, extension locale, souvent considérable.

Les récidives fréquentes et souvent très tardives, parfois après une dizaine d'années

(83)

Jeune femme de 27ans; tuméfaction mandibulaire gche avec mobilité dentaire

Sarcome améloblastique

(84)

Sarcome osseux et cartilagineux Ostéosarcome

Sarcome d’Ewing Chondrosarcome

Sarcome des parties molles Fibrosarcome

Histiocytofibrome malin Hémato sarcome (lymphomes)

Lymphome de hodgkin et lymphomes non hodgkinien Plasmocytome (myélome)

Leucémies et chloromes

Angiosarcomes et hémangio-endothéliomes Schwanomes malins

métastases

LES TUMEURS MALIGNES D’ORIGINE NON DENTAIRE

(85)

incidence : 4 à 7 %.

prédominance masculine

âge de prédilection entre la 3eme et la 4eme décade 3 types:

- ostéolytique : surtout dans les localisations mandibulaires.

- ostéocondensant : surtout dans la localisations maxillaire supérieure.

- La forme mixte

L’élargissement desmodontal et du canal mandibulaire considérés comme deux signes précoces et non spécifiques, ne sont pas toujours rencontrés surveillance s’étale sur 10 ans.

OSTEOSARCOME

(86)

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(90)

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CHONDROSARCOME

la localisation cranio-faciale est <10%.

Le maxillaire supérieur : palais et région antérieure du maxillaire L’age moyen est de 30 à 40 ans.

Une prédisposition masculine est notée

TDM :

aspect de la matrice tumorale

état de la corticale et type de réaction périostée.

(92)

IRM

rehaussement sous formes de septa curvilignes attribués au tissu fibro vasculaire de la masse tumorale.

Les zones non rehaussées correspondent souvent à du tissu mucoïde, cartilagineux ou nécrosés.

En SE T2, l’hyper signal est attribué à la matrice chondroïde, les calcifications apparaissent en hypo signal

La surveillance s’étale sur une dizaine d’années

(93)

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(95)

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chondrosarcome myxoïde grade II.

(97)

SARCOME D’EWING

deuxième tumeur osseuse maligne de l’enfant 1-3%

trois fois plus fréquente au niveau de la mandibule qu’au niveau du maxillaire supérieur.

Pic de fréquence : 90% entre 5 et 30 ans

(98)

RX :

Stade précoce normale.

Stade avancé

ostéolyse perméative (type III) ou mitée (type II), à limites floues.

corticales détruites

réaction périostée en rayon de soleil.

Il n’y a pas de calcifications au niveau des parties molles (# ostéosarcome) TDM:

-La nature ostéolytique de la lésion.

-L’atteinte corticale.

-Réaction périostée.

-Envahissement des parties molles, sans calcifications.

-L’extension loco-régionale.

IRM:

hypo intense en T1, hyper intense hétérogène en T2, rehaussement hétérogène

(99)

(100)

lymphomes non hodgkinien

ostéolyse de type perméatif.

effacement progressif de la lamina dura et rhizalyse.

myélome multiple (maladie de Kahler)

volumineuses lésions ostéolytiques multiples sans liseré d’ostéo-condensation

sans lésion d’ostéoporose diffuse.

LYMPHOMES

(101)

7.8% les LMNH de la tête et du cou siègent au niveau de la mandibule.

Radio standard:

les signes radiologiques sont pauvres.

ostéolyse mal limitée perméative (type III), mitée (type II) ou géographique sans ostéocondensation périphérique.

Une atteinte condensante ou mixte est rare.

Réaction périostée évocatrice en bulbe d’oignon.

Rupture corticale possible.

Envahissement des parties molles.

TDM: caractérisation de la lésion:

Densité

-État des corticales -Réaction périostée

-Envahissement des parties molles

IRM: masse infiltrante isointense en T1 et en T2, rehaussée de façon modérée, sans zones kystiques ou de nécrose.

(102)

(103)

la plus commune des tissus mous (muscle squelettique) 18 % au niveau de la tête et du cou

La localisation strictement maxillaire ou mandibulaire est exceptionnelle.

Deux pics de fréquence: 1-4 ans et 15-19 ans

RHABDOMYOSARCOME

(104)

(105)

FIBROSARCOME

5% des tumeurs osseuses malignes 10% squelette faciale.

mandibule > maxillaire supérieur.

pas de prédilection concernant l’âge et le sexe.

tuméfaction douloureuse, odontologie, épistaxis si localisation maxillo- nasale

signes radiologiques ne sont pas spécifiques ostéolyse uni ou pluri-géodique

rupture corticale

réaction périostée inconstante, pas de calcifications tumorales.

(106)

(107)

Mandibule > maxillaires

lésions lytiques plus ou moins bien limitées fréquentes ruptures de corticale

parfois des réactions périostées

Rarement, images ostéo-condensantes ou mixtes (prostate, sein, poumon).

LES METASTASES

(108)

METASTASE DE NEUROBLASTOME

(109)

METASTASE DE RETINOBLASTOME

METASTASE DE SYNOVIALOSACOME

(110)

METASTASE D’UN CANCER DU SEIN

(111)

âge du patient

notion de fréquence siège lésionnel

signes radiologiques

CONCLUSION

imagerie en coupes, en particulier tomodensitométriques appréciation des rapports avec les structures anatomiques adjacentes

Matrice

La confirmation est histologique

surveillance

évoquer le diagnostic

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FIBROME AMELOBLASTIQUE

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