Questionnaire Responsabilité Contractuelle et Professionnelle des Entreprises du Transport

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Questionnaire Responsabilité Contractuelle et Professionnelle des Entreprises du Transport

Questionnaire Responsabilité Contractuelle des Transporteurs ± Ed 03/2010 CNA Insurance Company Limited 37 rue de Liège 75008 PARIS

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Ce questionnaire a pour objet de renseigner l¶Assureur sur le risque à garantir.

Les réponses apportées aux questions posées ci-après ainsi que les documents à fournir serviront de base à l¶établissement des termes et conditions de votre contrat en cas d¶acceptation. L¶attention du Souscripteur et du signataire du présent questionnaire est en conséquence attirée sur l¶importance des déclarations qui vont suivre.

L¶absence de réponse à une question équivaut à une réponse négative.

La signature du présent questionnaire n¶engage aucunement le Souscripteur à souscrire ce contrat d¶assurance. Toutefois, si ce dernier donne suite à la proposition faite par l¶Assureur, toute fausse déclaration pourrait remettre en cause la validité du contrat.

Merci de joindre au présent questionnaire un extrait K-Bis Le Proposant

1. Nom de l¶assuré ________________________________ ________________________________ ___

2. Adresse ________________________________ ________________________________ _________

________________________________ ________________________________ __________________

3. Date de création ________________________________ ________________________________ __

Activités professionnelles à garantir

Montant du Chiffre d¶affaires réalisé par votre entreprise au cours du dernier exercice annuel (¼) _______

________________________________ ________________________________ __________________

Part du Chiffre d¶affaires réalisé par les sous-traitants %

(Par chiffre d¶affaires il faut comprendre le total brut, sans aucune déduction, des facturations hors taxes de l¶assuré à sa clientèle en contrepartie d¶opérations entrant dans l¶activité assurée).

Activités OUI NON % du chiffre d¶affaires

Voiturier

Loueur De Véhicules Industriels Commissionnaire De Transport Transitaire

Déménageur De Particuliers Déménageur Industriel Manutentionnaire ± Levageur

Empotage ± Dépotage De Conteneurs Entrepositaire

Gestionnaire de stocks

Autres (a préciser ci-dessous)

________________________________ ________________________________ __________________

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Marchandises spéciales confiées au proposant

% OUI NON Marchandises dangereuses : (Explosibles, inflammables ou toxiques)

Objets indivisibles transportés sous le régime du transport exceptionnel Matériels tractés ou remorqués

Cadres, conteneurs, citernes et autres engins Accessoires du transport :

Liquides et pulvérulents en citernes ou conteneurs :

Marchandises très fragiles (Cristallerie, verre à vitre, maquettes, etc.) Marchandises sous température dirigée :

Animaux vivants :

Mobiliers de déménagements :

Objets d¶art, d¶antiquité ou de collection :

Prestations et activités particulières

Traitez-vous toutes vos opérations sous le régime du droit commun (LOTI, CMR) ? Oui Non Si non, quels sont les accords particuliers conclus avec vos clients ?

________________________________ ________________________________ __________________

(joindre un exemplaire des accords particuliers, cahier des charges spécifiques précisant les déplafonnements de responsabilité éventuels)

Avez-vous conclu avec vos substitués des accords qui restreignent vos droits à recours à leur

encontre ? Oui Non

Si oui, précisez la nature et l¶étendue de ces restrictions et l¶identité des bénéficiaires.

________________________________ ________________________________ __________________

Si vous exercez une activité de Commissionnaire, effectuez-vous des enlèvements ou des livraisons accessoires à un transport principal, au moyen de véhicules dont le PTAC n¶excède pas 3.5 T. ?

Oui Non Prenez-vous en location, même occasionnellement, des grues et engins de levage au cours d¶opérations

de manutention ? Oui Non

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Zone Géographique de Garantie

Traitez-vous des transports internationaux ? Oui Non

Exercez-vous une activité de cabotage ? Oui Non

Si oui, dans quels pays ? «««««««««««««««««««««««««

Quels sont les pays à inclure dans la zone géographique de garantie

________________________________ ________________________________ __________________

Quel est le pourcentage de votre chiffre d¶affaires relatif aux transports internationaux ?...% du Chiffre d¶affaires total transport

Garanties demandées

Responsabilité Contractuelle Oui Non

Ordres d¶assurer Oui Non

Conditions de garantie

Garantie « Evénements majeurs » Oui Non

Garantie de tous dommages et pertes matériels Oui Non

Garantie des dommages immatériels Oui Non

Antécédents

1. Un assureur a-t-il déjà résilié, annulé ou non renouvelé l¶un de vos contrats d¶assurance

Responsabilité Contractuelle ou Professionnelle? Oui Non

Si oui merci de nous détailler les motifs:

2. Au cours des trois dernières années les garanties de votre assureur actuel ou de tout assureur précédent ont-elles déjà été amenées à jouer ? Oui Non

Si oui indiquer les faits, la date des faits et le montant réglé par votre assureur

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3. La société proposante a-t-elle connaissance, après enquête, de fait ou événement susceptible de mettre en jeu sa responsabilité civile professionnelle celle de ses filiales ou de ses associés?

Oui Non

Si oui aux questions 2 et/ou 3 merci de nous joindre les détails.

Véhicules utilises par le proposant / limites de garantie

________________________________ ________________________________ __________________

Cotisations

Forfaitaire annuelle

Ajustable sur Chiffre d¶affaires

Franchise demandée (minimum 150 ¼) ««««««« ¼

Date d¶effet souhaitée : ««/««/««. Echéance annuelle : «../««/««

Souhaitez-vous régler votre cotisation sur base : Annuelle

Semestrielle

Trimestrielle Déclaration

Le proposant dûment représentée par le soussigné déclare qu¶à sa connaissance les déclarations ci- dessus sont exactes, complètes et sincères.

En cas de modification de ces informations entre ce jour et la date de prise d¶effet du contrat, le soussigné s¶engage à en informer l¶Assureur, qui se réserve alors le droit de modifier son offre. Les dites informations font partie intégrante du contrat.

Conformément aux articles L.113.8 et L.113.9 du code des assurances, le contrat d¶assurance est nul en cas de réticence ou de fausse déclaration intentionnelle de la part de l¶Assuré, si cette réticence ou cette fausse déclaration change l¶objet du risque ou en diminue l¶opinion pour l¶Assureur, alors même que le risque omis ou dénaturé par l¶Assuré a été sans influence sur le Sinistre.

Fait à _____________________________ le___________________________

Signature et fonction du représentant légal du proposant avec cachet du proposant :

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QUESTIONNAIRE COMPLEMENTAIRE POUR LA GARANTIE RC EXPLOITATION

Effectuez-vous des travaux d¶installation ou de montage chez vos clients ? Oui Non Utilisez-vous des embranchements ferroviaires particuliers ? Oui Non Prenez-vous en location, même occasionnellement, des grues et engins de levage au cours d¶opérations

de manutention ? Oui Non

Certaines de vos installations sont elles soumises à l¶autorisation préfectorale prévue par la Loi du 19. 7.

1976 sur les installations classées pour la protection de l¶environnement ? Oui Non

Est-il fait usage de sources radioactives ? Oui Non

(Si Oui, joindre copie des autorisations CIREA).

________________________________ ________________________________ __________________

Nombre de personnes, y compris le patron, les membres de la famille, les associés travaillant dans l¶entreprise : ________________________________ ________________________________ ________

Chiffre d¶affaires global de l¶entreprise : ________________________________ __________________ ¼ Masse salariale globale de l¶entreprise : ________________________________ _________________ ¼ Liste exhaustive et adresse des sites (y compris filiales) à garantir :

________________________________ ________________________________ __________________

Antécédents du risque sur les 3 dernières années : Années Nombre

de sinistres

Nature des sinistres Montants réglés Nombre de corporels