Covid-19 et atteintes myocardiques

Covid-19 et atteintes myocardiques

Le système cardiovasculaire est largement affecté par le corona- virus SARS-CoV-2. La maladie à coronavirus  2019 (Covid-19) peut déclencher une réaction inflammatoire intense, respon- sable de lésions myocardiques directes et indirectes chez environ un quart des patients hospitalisés. L’objectif de cet article est de décrire les mécanismes sous-jacents aux atteintes cardiovascu- laires et de discuter les potentielles implications cliniques.

COVID-19 and myocardial injury

SARS-CoV-2 affects the cardiovascular system triggering a pro- inflammatory response which results in direct and indirect myo- cardial injury. The objective of this article is to describe the under- lying mechanisms and clinical implications.

INTRODUCTION

La maladie à coronavirus  2019 (Covid-19), dans sa forme sévère, peut provoquer une atteinte inflammatoire importante ainsi qu’une défaillance multisystémique. Les systèmes respi- ratoires et cardiovasculaires sont particulièrement affectés.¹ Environs 20 % des patients hospitalisés avec un Covid-19 présentent des signes d’atteintes myocardiques, définis par une augmentation des troponines.^2-5 Ces patients sont généralement âgés, avec une prévalence élevée d’hypertension, de diabète, de coronaropathie et d’insuffisance cardiaque.

L’étendue de l’atteinte myocardique est associée à la sévérité de la maladie, à une augmentation de la mortalité hospitalière et à des besoins en assistance respiratoire. L’objectif de cet article est de décrire la relation entre l’infection à SARS- CoV-2 et l’atteinte cardiovasculaire.

SARS-COV-2 ET SYSTÈME CARDIOVASCULAIRE

Le SARS-CoV-2 présente un fort tropisme pour le système cardiovasculaire, dont les interactions directes ou indirectes sont médiées par l’inflammation, l’activation puis la dys- fonction endothéliale et la formation de microthromboses vasculaires.⁶ L’étendue de l’atteinte cardiovasculaire est déterminée par la réponse immunitaire et la présence de comorbidités. Les mécanismes potentiels de cette atteinte myocardique seront abordés dans les paragraphes suivants.

Invasion virale directe du myocarde

Le SARS-CoV-2 est un bêtacoronavirus à acide ribonucléique (ARN) simple brin qui pénètre les cellules cibles via une protéine membranaire spiculée (protéine  S) qui se lie avec une grande affinité au récepteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 (ECA2).⁷ L’ECA2 régule le système rénine-an- giotensine en métabolisant l’angiotensine 2, vasoconstrictrice et pro-inflammatoire, en angiotensine  1-7, un peptide vasodilatateur. La liaison virale diminue l’expression d’ECA2 à la surface de la cellule, ce qui engendre une augmentation de l’angiotensine 2 induisant vasoconstriction et inflammation (figure 1). Le récepteur à l’ECA2 est exprimé dans de nombreux tissus, dont les poumons, le foie, les reins, les cellules endo- théliales et le cœur. Dans une série de 104 patients avec une insuffisance cardiaque et une suspicion de myocardite à Co- vid-19, seules 5 biopsies ont identifié du génome SARS-CoV-2 avec des éléments cytologiques de myocardite.⁸ Toutefois, l’in- vasion virale directe du myocarde a été clairement démontrée dans une série d’autopsies avec la détection d’ARN géno- mique du SARS-CoV-2 dans des tissus myocardiques chez 24 patients (61,5 %) sur 39.⁹

Activation endothéliale et thrombose

Les cellules endothéliales veineuses et artérielles expriment fortement l’ECA2.¹⁰ La réplication virale locale engendre une réponse immunitaire innée qui, par l’activation macropha- gique, augmente la production d’interleukine-1b et IL-6. Ces dernières activent l’endothélium et l’expression de molécules d’adhésions cellulaires comme le facteur tissulaire, le Plasmi- nogen Activator Inhibitor-1 (PAI-1) et le facteur de von Wille- brand engendrant un état prothrombotique.¹¹ Les comorbidités préexistantes ainsi que la présence de plusieurs facteurs de risque thrombotique (âge, mobilisation réduite, état infectieux, décompensation respiratoire) vont également contribuer à la survenue d’événements thrombotiques.

Syndromes coronariens aigus (infarctus du myocarde de type 1)

L’infarctus du myocarde (IM) de type 1 décrit un événement coronarien primaire tel qu’une érosion et/ou la rupture de plaque athérosclérotique.¹² Plusieurs mécanismes peuvent déstabiliser la plaque dont le stress biomécanique engendré par l’inflammation aiguë, la vasoconstriction, l’activation plaquettaire et le dysfonctionnement endothélial,¹³ menant soit à un IM avec élévation du segment ST (STEMI), soit à un IM sans élévation du segment  ST (NSTEMI).¹⁴ La relation entre l’infection causée par le SARS-CoV-2 et l’infarctus de type 1 est complexe car nombre de patients présentent des tableaux cliniques et des images électrocardiographiques suggestives, sans lésions coronariennes imputables. En effet, Dre SARA SCHUKRAFT ^a, Dr SERBAN PURICEL ^a, Dr SÉBASTIEN DOLL ^b, Dr HARI VIVEKANANTHAM ^a,b,

Dre AMEL BRAHIM-MATHIRON ^a, Pr MARIO TOGNI ^a, Pr STÉPHANE COOK ^a et Dr DIEGO ARROYO ^a Rev Med Suisse 2021 ; 17 : 418-23

aService de cardiologie, Hôpital et Université de Fribourg, 1752 Villars-sur-Glâne,

bService de soins intensifs, Hôpital et Université de Fribourg, 1752 Villars-sur- Glâne

sara.schukraft@yahoo.com | serbanpuricel@icloud.com sdoll@citycable.ch | hari.vivekanantham@gmail.com amel.mathiron@orange.fr | mario.togni@unifr.ch stephane.cook@unifr.ch | diego.arroyo@h-fr.ch

une étude menée en Lombardie a identifié 28 patients avec STEMI atteints de Covid-19 dont seuls 61 % d’entre eux ont bénéficié d’une revascularisation de lésion cible.¹⁵ D’autres groupes ont également rapporté des cas de STEMI sans occlu- sion ni thrombose coronarienne aiguë.¹⁶ Les résultats d’une cohorte londonienne de 115 patients avec STEMI, incluant un groupe contrôle non Covid-19, rapportent une complexité angio graphique plus importante chez les patients Covid-19 avec des charges thrombotiques augmentées.¹⁷

Déséquilibre entre apports et demande en oxygène (infarctus du myocarde de type 2)

Différents mécanismes peuvent contribuer à un déséquilibre entre l’offre et la demande en oxygène du myocarde respon- sable des IM de type 2.¹² Le sepsis, la pneumonie (accompa- gnée ou non d’hypoxémie), la fièvre et la tachycardie peuvent changer cet équilibre précaire. De plus, le SARS-CoV-2 induit une dysfonction endothéliale et des spasmes de la micro- circulation coronarienne. Enfin, l’augmentation de l’angio- tensine  2 pourrait engendrer une élévation des pressions systémiques et pulmonaires, de même qu’une vasoconstriction artériolaire prononcée de la microcirculation coronarienne.

Le ventricule droit peut être particulièrement fragilisé et à risque de défaillance en cas d’augmentation des résistances vasculaires pulmonaires dont les étiologies sont multiples (hypoxie, hypercapnie, inégalités ventilation/perfusion, micro- thromboses, etc.).

Mort subite (infarctus du myocarde de type 3)

La mort subite précédée de symptômes d’infarctus mais sans possibilité d’obtenir la confirmation d’un biomarqueur avant le décès est considérée comme un IM de type 3. Les patients ont clairement évité les soins hospitaliers durant la première vague de Covid-19^18-22 avec, aux États-Unis²³ comme en Suisse,²⁴ une diminution d’activation des filières d’angioplastie primaire. Par conséquent, la mort subite et la mort inexpliquée

à domicile de personnes souffrant de maladies coronariennes connues et suspectées d’avoir contracté un Covid-19 pourraient, en partie, être imputées à une augmentation du nombre d’in- farctus compliqués (prise en charge plus longue, présentation tardive), à des troubles du rythme létaux mais également à des chocs obstructifs sur embolie pulmonaire massive. Une étude lombarde démontre une augmentation de 63 % des morts subites durant les 40 premiers jours de la pandémie, comparés à la même période en 2019 (362 vs 229 patients).²⁵

Autres atteintes cardiaques

Les atteintes de type myocardite sont clairement avérées mais l’incidence exacte est inconnue et l’évidence est limitée à des rapports de cas.^26,27 Dans une étude prospective allemande portant sur 100 patients atteints de Covid-19 avec suspicion de myocardite, l’IRM cardiaque révélait des myocardites chez 80 % d’entre eux, avec 60 % d’inflammation persistante. Un suivi longitudinal au long cours semble particulièrement important chez ces personnes.

Cardiomyopathie de stress et Covid-19

La cardiomyopathie de stress, également appelée syndrome de Takotsubo, est une source potentielle d’atteinte myo- cardique. Dans une étude new-yorkaise incluant 118 patients Covid-19 avec des troponines élevées, l’échocardiographie évoquait une cardiomyopathie de stress chez 4,2 % d’entre eux. Il reste néanmoins difficile d’interpréter ces résultats car les patients inclus dans l’étude n’ont pas bénéficié de corona- rographies. De manière non surprenante, le pronostic était moins bon chez ceux avec cardiomyopathie de stress par rapport au groupe avec une élévation isolée des troponines.²⁸ Syndrome inflammatoire multisystémique de l’adulte

Il s’agit d’un syndrome hétérogène dont la physiopathologie est inconnue et qui associe un choc vasoplégique, une atteinte myocardique parfois sévère, des douleurs abdominales avec ECA : enzyme de conversion de l’angiotensine ; ECA2 : récepteur de l’enzyme de conversion de l’angiotensine 2 ; IECA : inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine ; SRAA : système rénine-angiotensine-aldostérone.

ACE II SRAA et SARS-CoV-2

Angiotensine 2

Vasodilatation Anti-inflammatoire Antifibrotique Antioxydatif Vasoconstriction Inflammation Fibrose Oxydation Hyperplasie

Angiotensine 1-7 Angiotensine 1

Rénine

Angiotensine 1-9 Poumon, vaisseaux, rein, cerveau, intestin

Diminue activité ECA2 ECA

ECA2

SARS-CoV-2

Angiotensinogène

IECA et Sartan augmentent activité

ECA2

favorisent pénétration virale

diarrhées et une élévation marquée des paramètres inflam- matoires survenant à distance (parfois jusqu’à 12 semaines) de l’infection initiale. Les traitements potentiels sont les immunoglobulines et les corticoïdes.²⁹

Prévalence et impact clinique des atteintes myocardiques

Les atteintes myocardiques sont définies par une augmen- tation des troponines associée ou non à des modifications électrocardiographiques et/ou à de l’imagerie cardiovascu- laire. Bien que les définitions varient considérablement d’une étude à l’autre (tableau 1), une récente revue de 25 études de plus de 100  patients rapporte une prévalence moyenne de 20 % chez les patients hospitalisés avec Covid-19.⁴ Dès les premières études menées en Chine, les atteintes myo- cardiques ont systématiquement été associées à une augmen- tation de la mortalité hospitalière. Dans une cohorte de 416 patients à Wuhan, on retrouve une mortalité hospitalière 11  fois plus élevée chez les patients avec une atteinte car- diaque (51,2 vs 4,5 % ; p < 0,001) et un besoin d’assistance par venti lation mécanique 5 fois plus important.³⁰ Ces résultats sont confirmés dans une grande étude multicentrique new- yorkaise où sur 2736  patients, 985 (36 %) présentaient des signes de lésion myocardique à l’admission. Après ajuste- ment des facteurs confondants, l’élévation même mineure des troponines était associée à un risque accru de mortalité hospitalière (HR : 1,7 ; IC 95 % : 1,37-2,24 ; p <  0,001).² Ces obser vations sont à replacer dans un contexte plus global et pas seulement centré sur le Covid-19. Une élévation des tro- ponines > 99^e percentile s’observe chez plus de 50 % des pa- tients souffrant d’un syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), indépendamment de la cause, et est corrélée à la mortalité.³¹

On ne sait pas si les atteintes myocardiques sont un marqueur de sévérité du Covid-19 ou si elles contribuent directement à

la morbi-mortalité des patients. En effet, certains examens complémentaires étant classiquement limités pour des raisons logistiques et liées au risque de transmission de l’infection, la vaste majorité des études ne fournissent aucune information sur la prévalence des dysfonctions ventriculaires (droite et/

ou gauche). De la même manière, l’incidence des infarctus de type  1 est inconnue car de nombreux patients n’ont pas bénéficié d’investigations coronariennes invasives.

QUELQUES ASPECTS PRATIQUES

Inhibiteurs du système rénine-angiotensine-aldostérone (SRAA)

Les recommandations actuelles s’opposent nettement à un changement du traitement antihypertenseur chez les patients en insuffisance cardiaque et après un IM. Chez les patients hypertendus, les recommandations sont plus nuancées. Les résultats de l’étude randomisée BRACE-CORONA incluant 659 patients hypertendus avec Covid-19, assignés à la pour- suite ou non de leur traitement d’inhibiteurs du SRAA ne démontrent aucune influence sur l’évolution clinique de la maladie à 30 jours de suivi.³²

Traitements antiplaquettaires et anticoagulants

En l’absence de contre-indication, tout traitement anti- plaquettaire, a  fortiori dans les SCA (syndrome coronarien aigu) de type 1, doit être poursuivi. La prudence est de mise pour le ticagrélor qui peut avoir des interactions médicamen- teuses avec les traitements antiviraux.

Le risque de complications thromboemboliques veineuses est accru lors du Covid-19, particulièrement dans les formes sévères.³³ Les différents régimes d’anticoagulation sont en cours d’investigation dans une vingtaine d’essais à travers le

Études Site (pays) Nombre de

patients Âge (années) Comorbidités

cardiovasculaires Troponine et définition de

l’atteinte myocardique % de patient avec atteinte cardiaque Shi et coll.³⁰ Wuhan

(Chine) 416 Médiane 64,0 (21,0-95,0) ^• Maladie coronarienne : 11 %

• HTA : 31 % TnI > 99^e percentile, indépendam- ment de nouvelles anomalies à l’électrocardiographie ou à l’échocardiographie

19,7

Shi et coll.³⁵ Wuhan

(Chine) 671 Médiane 63

(50,0-72,0) ^• Maladie coronarienne : 9 %

• HTA : 30 % TnI > 99^e percentile, indépendam- ment de nouvelles anomalies à l’électrocardiographie ou à l’échocardiographie

15,8

Zhou et coll.³⁶ Wuhan

(Chine) 191 Médiane 56,0 ^• Maladie coronarienne : 8 %

• HTA : 30 % TnI > 99^e percentile ou nouvelles anomalies à l’électrocardiographie ou à l’échocardiographie

17

Guo et coll.³⁷ Wuhan

(Chine) 187 Moyenne 58,5 ± 14,7 ^• Cardiomyopathie : 4 %

• Maladie coronarienne : 11 %

• HTA : 33 %

TnT > 99^e percentile 27,8

Wang et coll.⁵ Wuhan

(Chine) 138 Médiane 56,0 ^• Maladie CV : 15 %

• HTA : 31 % TnI > 99^e percentile ou nouvelles anomalies à l’électrocardiographie ou à l’échocardiographie

7,2

Lala et coll.² New York

(États-Unis) 2736 Médiane 66,4 ^• Maladie coronarienne : 17 %

• HTA : 39 % TnI > 99^e percentile 36

TABLEAU 1 Résumé d’études cliniques portant sur la troponine cardiaque et/ou atteinte cardiaque chez les patients atteints d’un Covid-19 CV : cardiovasculaire ; IC : insuffisance cardiaque ; OR : odds ratio ; TnI : troponine I ; TnT : troponine T.

monde. Les recommandations des différents centres romands (tableau 2) sont homogènes et préconisent : 1) la poursuite du traitement anticoagulant thérapeutique habituel en intra- hospitalier, en vérifiant les interactions médicamenteuses ; 2) une thromboprophylaxie adaptée au poids et à la fonction rénale chez tous les patients hospitalisés avec Covid-19 en l’absence de risque hémorragique élevé ; 3)  une thrombo- prophylaxie « intensive » par héparines de bas poids molécu- laire (HBPM) ou héparine non fractionnée (HNF) chez les patients Covid-19 en soins intermédiaires ou soins intensifs et 4) l’interruption de la thromboprophylaxie à la sortie de l’hôpital.³⁴

CONCLUSION

Les atteintes cardiovasculaires lors du Covid-19 sont diverses et associées à un mauvais pronostic. Les processus physio- pathologiques présumés permettent de mieux comprendre les atteintes cardiovasculaires, dont les étiologies sont souvent multifactorielles. Le diagnostic clinique est compliqué par

une limitation des investigations cardiologiques. Les effets à long terme sur la morbidité et la mortalité cardiovasculaires sont incertains et justifient des suivis longitudinaux.

Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Thromboprophylaxie pour les patients Covid-19 hospitalisés en unité de soins standard

DFG selon Cockroft Poids < 50 kg Poids 50-99,9 kg Poids ≥ 100 kg

≥ 30 ml/min Énoxaparine 20 mg 1 ×/j SC Énoxaparine 40 mg 1 ×/j SC Énoxaparine 60 mg 1 ×/j SC

< 30 ml/min HNF 5000 Ul 2 ×/j SC HNF 5000 Ul 2 ×/j SC HNF 5000 Ul 2 ×/j SC

Thromboprophylaxie pour les patients Covid-19 hospitalisés aux soins intensifs ou aux soins intermédiaires

DFG selon Cockroft Poids < 100 kg Poids ≥ 100 kg

≥ 30 ml/min Énoxaparine 40 mg 2 ×/j SC Énoxaparine 60 mg 2 ×/j SC

< 30 ml/min HNF 5000 Ul 3x/j SC ou HNF 15 000 Ul/24 h IV HNF 10 000 Ul 2 ×/j SC ou HNF 20 000 Ul/24 h IV intrahospitalières en Suisse romande (version du 21 octobre 2020)

DFG : débit de filtration glomérulaire ; HNF : héparine non fractionnée.

(Adapté de réf.³⁴).

Le système cardiovasculaire est particulièrement touché par le Covid-19

Près de 20 % des patients hospitalisés avec un Covid-19 présentent des signes d’atteintes myocardiques avec élévation des troponines

Les étiologies sont diverses et comprennent l’infarctus du myocarde de types 1 et 2, la myocardite et la cardiomyopathie de stress

L’élévation des troponines est associée à un moins bon pronostic IMPLICATIONS PRATIQUES

1 Fauci AS, Lane HC, Redfield RR.

Covid-19 - Navigating the Uncharted. N Engl J Med 2020;382:1268-9.

2 Lala A, Johnson KW, Januzzi JL, et al.

Prevalence and Impact of Myocardial Injury in Patients Hospitalized With COVID-19 Infection. J Am Coll Cardiol 2020;76:533-46.

3 Richardson S, Hirsch JS, Narasi- mhan M, et al. Presenting Characteristics, Comorbidities, and Outcomes Among 5700 Patients Hospitalized With COVID-19 in the New York City Area. JAMA 2020;323:2052-9.

4 *Bavishi C, Bonow RO, Trivedi V, et al.

Special Article - Acute Myocardial Injury in Patients Hospitalized With COVID-19 Infection: A Review. Prog Cardiovasc Dis 2020;63:682-9.

5 Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With 2019 Novel Coronavirus-In- fected Pneumonia. JAMA 2020;323:1061- 9.6 **Giustino G, Pinney SP, Lala A, et al.

Coronavirus and Cardiovascular Disease, Myocardial Injury, and Arrhythmia. J Am

Coll Cardiol 2020;76:2011-23.

7 Gheblawi M, Wang K, Viveiros A, et al.

Angiotensin-Converting Enzyme 2:

SARS-CoV-2 Receptor and Regulator of the Renin-Angiotensin System. Circ Res 2020;126:1456-74.

8 Escher F, Pietsch H, Aleshcheva G, et al. Detection of Viral SARS-CoV-2 Genomes and Histopathological Changes in Endomyocardial Biopsies. ESC Heart Fail 2020;7:2440-7.

9 Lindner D, Fitzek A, Bräuninger H, et al. Association of Cardiac Infection With SARS-CoV-2 in Confirmed COVID-19 Autopsy Cases. JAMA Cardiol 2020;5:1281-5.

10 Hamming I, Cooper ME, Haagmans BL, et al. The Emerging Role of ACE2 in Physiology and Disease. J Pathol 2007;212:1-11.

11 Boisramé-Helms J, Kremer H, Schini-Kerth V, Meziani F. Endothelial Dysfunction in Sepsis. Curr Vasc Pharmacol 2013;11:150-60.

12 Thygesen K, Alpert JS, Jaffe AS, et al.

Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). J Am Coll Cardiol

2018;72:2231-64.

13 Libby P, Loscalzo J, Ridker PM, et al.

Inflammation, Immunity, and Infection in Atherothrombosis. J Am Coll Cardiol 2018;72:2071-81.

14 Cuervo G, Viasus D, Carratalà J. Acute Myocardial Infarction after Laboratory- Confirmed Influenza Infection. N Engl J Med 2018;378:2538-41.

15 Stefanini GG, Montorfano M, Trabattoni D, et al. ST-Elevation Myocar- dial Infarction in Patients With COVID-19.

Circulation 2020;141:2113-6.

16 Bangalore S, Sharma A, Slotwiner A, et al. ST-Segment Elevation in Patients with Covid-19 - A Case Series. N Engl J Med 2020;382:2478-80.

17 Dauerman HL. The Unbearable Thrombus of COVID-19: Primary PCI, Thrombus, and COVID-19. J Am Coll Cardiol 2020;76:1177-80.

18 Ebinger JE, Shah PK. Declining Admissions for Acute Cardiovascular Illness: The COVID-19 Paradox. J Am Coll Cardiol 2020;76:289-91.

19 Metzler B, Siostrzonek P, Binder RK, Bauer A, Reinstadler SJ. Decline of Acute

Coronary Syndrome Admissions in Austria Since the Outbreak of COVID-19.

Eur Heart J 2020;41:1852-3.

20 De Rosa S, Spaccarotella C, Basso C, et al. Reduction of Hospitalizations for Myocardial Infarction in Italy in the COVID-19 Era. Eur Heart J 2020;41:2083- 8.21 Pessoa-Amorim G, Camm CF, Gajendragadkar P, et al. Admission of Patients With STEMI Since the Outbreak of the COVID-19 Pandemic. Eur Heart J Qual Care Clin Outcomes 2020;6:210-6.

22 Bhatt AS, Moscone A, McElrath EE, et al. Fewer Hospitalizations for Acute Cardiovascular Conditions During the COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol 2020;76:280-8.

23 Garcia S, Albaghdadi MS, Meraj PM, et al. Reduction in ST-Segment Elevation Cardiac Catheterization Laboratory Activations in the United States During COVID-19 Pandemic. J Am Coll Cardiol 2020;75:2871-2.

24 Mach F, Muller O. Au cœur du Covid-19. Rev Med Suisse 2020;16:1131.

25 Baldi E, Sechi GM, Mare C, et al.

Out-of-Hospital Cardiac Arrest During the Covid-19 Outbreak in Italy. N Engl J Med 2020;383:496-8.

26 Kesici S, Aykan HH, Orhan D, Bayrakci B. Fulminant COVID-19-Related Myocarditis in an Infant. Eur Heart J 2020;41:3021.

27 Beşler MS, Arslan H. Acute Myocarditis Associated With COVID-19 Infection. Am J Emerg Med 2020;38:2489.

28 Giustino G, Croft LB, Oates CP, et al.

Takotsubo Cardiomyopathy in COVID-19.

J Am Coll Cardiol 2020;76:628-9.

29 Morris SB, Schwartz NG, Patel P, et al.

Case Series of Multisystem Inflammatory

Syndrome in Adults Associated With SARS-CoV-2 Infection. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020;69:1450-6.

30 Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020;5:802- 10.31 Metkus TS, Guallar E, Sokoll L, et al.

Prevalence and Prognostic Association of Circulating Troponin in the Acute Respiratory Distress Syndrome. Crit Care Med 2017;45:1709-17.

32 Mancia G. COVID-19, Hypertension, and RAAS Blockers: the BRACE-CORONA

Trial. Cardiovasc Res 2020;116:e198-9.

33 Nopp S, Moik F, Jilma B, Pabinger I, Ay C. Risk of Venous Thromboembolism in Patients With COVID-19: A Systematic Review and Meta-Analysis. Res Pract Thromb Haemost 2020;4:1178-91.

34 **Blondon M, Fontana P, Righini M, Robert-Ebadi H. Thromboprophylaxie pharmacologique chez les patients COVID-19 hospitalisés aux HUG.

21 octobre 2020.

35 Shi S, Qin M, Cai Y, et al. Characteris- tics and Clinical Significance of Myocar- dial Injury in Patients With Severe Coronavirus Disease 2019. Eur Heart J

2020;41:2070-9.

36 Zhou F, Yu T, Du R, et al. Clinical Course and Risk Factors for Mortality of Adult Inpatients With COVID-19 in Wuhan, China: A Retrospective Cohort Study. Lancet 2020;395:1054-62.

37 Guo T, Fan Y, Chen M, et al. Cardiovas- cular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol 2020;5:811-8.

*  à lire

**  à lire absolument