Radiologe 2011 · 51:784–790 DOI 10.1007/s00117-011-2146-6 Online publiziert: 10. August 2011 © Springer-Verlag 2011
J.M. Lieb1 · S. Ulmer1 · J. Kelm2 · K. Shariat3 · C. Stippich1 · F.J. Ahlhelm1
1 Abteilung für Diagnostische und Interventionelle Neuroradiologie, Klinik für Radiologie und Nuklearmedizin, Universitätsspital Basel 2 Chirurgisch-orthopädisches Zentrum Illingen, Illingen/Saarland 3 Abteilung Stereotaktische Neurochirurgie, Neurochirurgische Universitätsklinik Freiburg
Postoperative Befunde
an der Wirbelsäule
Leitthema: Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen
Degenerative Wirbelsäulenerkran-kungen sind weit verbreitete Volks-krankheiten und aufgrund ihrer ho-hen Morbidität insbesondere von so-zioökonomischer Bedeutung [1, 2]. Fortschritte in der bildgebenden Dia-gnostik und Weiterentwicklungen operativer Techniken haben dazu bei-getragen, dass auch die Anzahl der Wirbelsäuleneingriffe in den letzten Jahren angestiegen ist [1]. Kommt es postoperativ kurz-, mittel- oder längerfristig zu neuen Beschwer-den oder fehlt eine Beschwerdebes-serung, werden zunehmend bildge-bende Verfahren zeitnah zur Opera-tion eingesetzt, deren InterpretaOpera-tion aufgrund operativer Veränderun-gen eine Herausforderung sein kann. Bei komplexen chirurgischen Eingrif-fen werden postoperative Kontroll-untersuchungen mithilfe der moder-nen Bildgebung heute routinemäßig durchgeführt. Dazu stehen Verfahren zur Verfügung, deren Indikation von komplexen Faktoren abhängt (initia-le Pathologie, Operationsverfahren, Zugangsweg, individuelle Faktoren der Wundheilung, Intervall zwischen Operation und Symptombeginn). Bei unklaren bildgebenden Befunden kann neben der klinischen Sympto-matik und den laborchemischen Be-funden auch die Kombination mehre-rer Verfahren hilfreich sein.
Röntgen, CT, Myelographie, MRT
Konventionelle Röntgenbilder sind oft Standardverfahren nach spinalen Eingrif-fen mit Instrumentation zur Überprüfung der Implantatlage und zur Stellungskont-rolle. Bei transpedikulärer Verschraubung reicht das konventionelle Röntgenbild zur Beurteilung der Intaktheit angrenzender neuraler Strukturen manchmal nicht aus und ist der Schnittbilddiagnostik (CT und MRT) unterlegen. Aufgrund der ho-hen Verfügbarkeit ist die CT immer noch die häufigste Schnittbilddiagnostik nach Wirbelsäuleneingriffen und ermöglicht dank moderner Technik (Mehrzeilenspi-raltechnik) orthogonale Reformationen in allen Ebenen sowie 3-D-Darstellungen. Metallaufhärtungsartefakte schränken die Beurteilbarkeit im CT in der Implantatre-gion jedoch häufig ein, zudem verwendet diese Untersuchung ionisierende Strah-lung.
Die Myelographie bzw. ergänzend das Myelo-CT erlaubt nach invasiver, intrat-hekaler Kontrastmittel(KM)-Injektion die genaue Beurteilung der Konturen des Myelons, der Kaudafasern und der Wur-zeltaschen sowie zusätzlich der knöcher-nen Strukturen. Des Weiteren ist mit die-ser Untersuchung eine dynamische Be-urteilung hinsichtlich funktioneller Insta-bilitäten wie z. B. Kompression des Mye-lons und der Nervenwurzeln bei diskoli-gamentären Insuffizienzen möglich. Mit-tels MRT lassen sich aufgrund des guten Weichteilkontrasts und der Möglichkeit
des Nachweises eines Knochenödems so-wohl knöcherne als auch Weichteilstruk-turen im Detail beurteilen. Postoperativ stellt sie eine gute Möglichkeit dar, proze-dural bedingte oder postoperativ im Ver-lauf aufgetretene Pathologien oder peri-/ postoperative Komplikationen mit ho-her Sensitivität und Spezifität zu erfas-sen, wie dieser Beitrag zeigen soll. Man-che (Weichteil-)Pathologien lassen sich generell sowohl prä- als auch postopera-tiv nur mit der MRT, wie z. B. die Syrin-gomyelie (. Abb. 1) darstellen, da diese im Röntgenbild und auch CT oder Mye-lo-CT nicht zu beurteilen ist.
Die Implantat- bzw. auch durch Schraubenabrieb bedingten Suszeptibili-tätsartefakte im MRT hängen sowohl von der gewählten Sequenztechnik als auch von der maximalen Magnetflussdich-te ab. Bei 1,5 Tesla eignen sich (Turbo-) Spinechosequenzen deutlich besser für die postoperative Bildgebung aufgrund der geringeren Suszeptibilitätsartefakt-anfälligkeit im Vergleich zu Gradiente-necho(GRE)-Sequenzen (. Abb. 2). Bei 3,0 Tesla dagegen zeigen GRE-Sequenzen eine geringere Suszeptibilitätsartefaktan-fälligkeit. Während ferromagnetische Ma-terialien deutlich höhere Suszeptibilitäts-artefakte aufweisen (z. B. bei eisenhalti-gen Implantaten), sind diese bei moder-nen, diamagnetischen Materialien/Legie-rungen (Titan, Aluminium, Vanadium) weniger ausgeprägt [1]. Insgesamt eignen sich fettsupprimierte Sequenzen weniger gut zur Datenakquisition bei
einliegen-te vorliegen).
Unmittelbar postoperative
oder frühzeitige Komplikationen
Hierzu zählen:
F iatrogene Verletzung knöcherner oder neuraler Strukturen,
F Implantatfehllage,
F postoperatives Hämatom,
F entzündliche Veränderungen (sep-tisch z. B. Spondylodiszitis) oder aseptisch (z. B. Arachnoiditis) und
F Rezidivprolaps.
Postoperatives Hämatom
Kleinere Hämatome im chirurgischen Zu-gangsweg werden nach Wirbelsäulenein-griffen häufig beobachtet. Klinisch rele-vante, intraspinale Hämatome/epidurale Blutungen mit neuer neurologischer Sym-ptomatik sind seltener (laut einer syste-matischen Metaanalyse von Glotzbecker et al. [7] beträgt die Inzidenz 0–1%), ge-hen aber mit einer hoge-hen potenziellen Morbidität einher und bedürfen häufig einer umgehenden notfallmäßigen Revi-sion. Die Größe eines Hämatoms korre-liert dabei nicht zwingend mit dem Aus-maß der Symptomatik, sodass von einer standardisierten postoperativen Bildge-bung abgeraten wird; federführend ist die klinische Symptomatik. Die Darstellung des postoperativen Hämatoms gelingt am besten mittels MRT, wobei nach einer Ins-trumentation Suszeptibilitätsartefakte die Beurteilbarkeit erschweren können.
Rezidivprolaps
Die MRT ist die Methode der Wahl für die Differenzierung zwischen einem Re-zidivprolaps und Narbengewebe [3, 4, 9]. Die MR-tomographische Unterschei-dung zwischen dem Rezidivprolaps und typischen, narbigen postoperativen Ver-änderungen ist häufig schwierig und
ge-tion der korrekten Implantatlage oder um Komplikationen auszuschließen, wenn der Patient postoperativ weiterhin Beschwer- den angibt. In Abhängigkeit von der Frage-stellung können verschiedene Modalitäten verwendet werden – alle mit Vor- und Nach-teilen. Die konventionelle Röntgenuntersuchung wird zur Dokumentation der Implantatlage, Beurteilung der Stabilität oder im Follow-up zur Frage der Instabilität oder einer Implan- tatfraktur verwendet, wogegen Weichteilver-änderungen nicht komplett beurteilt werden können. Neben diesen Indikationen wird eine Bildgebung bei persistierenden Beschwerden (meist Schmerzen) des Patienten veranlasst. können am besten mit der MRT beurteilt wer- den. Die MRT sollte unmittelbar postopera- tiv durchgeführt werden, um eine physiologi- sche Granulation im Zugangsgebiet von ent-zündlichen Veränderungen unterscheiden zu können. Oft kann die Bildgebung allein dies nicht unterscheiden, daher ist die Bildge- bung nur ein weiteres Puzzelstück. Die Com-putertomographie ist die Modalität der Wahl zur Beurteilung von Knochen und eine Er- gänzung bei neuen Verfahren wie der bildge-stützten Kypho- oder Vertebroplastie. Schlüsselwörter Postoperativ · Wirbelsäule · Chirurgie · Bildgebung · Artefakte
Postoperative findings in the spinal column
Abstract Postoperative imaging after spinal surgery is usually performed to document the correct positioning of implants or to rule out compli-cations if patients still suffer from pain after surgery. Depending on the question various imaging modalities can be used all of which have benefits and limitations. Conventional X-ray is used for the docu- mentation of the correct positioning of spi-nal implants, stability (olisthesis) and during follow-up to rule out fractures or instability of the implants, whereas soft tissue changes cannot be completely assessed. Besides these indications, imaging is usually performed be-cause of ongoing symptoms (pain for the most part) of the patients. Soft tissue chang-es including persistent or recurrent herniated disc tissue, hematoma or infection can best be depicted using magnetic resonance imag- ing (MRI) which should be performed with-in the immediate postoperative period to be able to distinguish physiological develop- ment of scar tissue from inflammatory chang-es in the area of the surgical approach. Often imaging alone cannot differentiate between these and imaging can therefore only be con- sidered as an adjunct. Computed tomogra- phy is the modality of choice for the evalua-tion of bony structures and an adjunct of new therapies such as image-guided application of cement for kyphoplasty or vertebroplasty. Keywords Postoperative · Spine · Surgery · Imaging · Artifactslingt meist nur durch eine zusätzliche Kontrastmittelgabe (. Abb. 3). Wäh-rend Bandscheibengewebe avaskulär ist und nicht KM aufnehmend, zeigt Narben-gewebe ein deutliches Enhancement. In-nerhalb von 3 bis 6 Monaten kann es post-operativ zur überschießenden Narbenbil-dung aber auch Schrumpfung narbiger Prozesse kommen (s. Failed-back-surge-ry-Syndrom). Bei unmittelbar postope-rativ persistierenden bzw. zeitnah wieder auftretenden Beschwerden wird ein MRT empfohlen, um zwischen Rezidivvorfall,
Narbengewebe mit oder ohne begleiten-der Flüssigkeitsansammlung und Häma-tom unterscheiden zu können.
Implantatfehllage/-versagen
Klassisch erfolgt die intraoperative Doku-mentation der Implantate mittels Durch-leuchtung (C-Bogen). Wenn verfügbar, können mittels intraoperativer CT-Bild-gebung eine Implantatfehllage (z. B. trans-pedikuläre Schraubenfehllage) frühzeitig festgestellt werden [1]. Besteht
postopera-tiv nach Röntgenaufnahmen oder bei ent-sprechender Klinik der Verdacht auf eine Implantatfehllage, wird dies meist mittels CT (Mehrzeilenspiral-CT und multipla-nare Reformationen) weiter abgeklärt.
Je nach Implantatmaterial und Geräte-technologie ist auch hier mit unterschied-lich ausgeprägten Aufhärtungsartefakten zu rechnen. Titanlegierungen verursa-chen die wenigsten, Edelstahl die stärks-ten Artefakte. Aufhärtungsartefakte kön-nen z. T. durch neue Gerätetechnologie reduziert werden, wie z. B.
Multidetec-Abb. 1 9 MRT der Halswir-belsäule, T2w-Sequenzen sagittal (a, c, e) und trans-versal (b, d, f). Patient mit Chiari-II-Malformation und einer Syringohydromye- lie. a, b Präoperative MRT- Untersuchung vor subok-zipitaler Dekompression. c–f Postoperativer Verlauf mit Regredienz der Syrinx. Die Syringomyelie zählt zu den Krankheitsbildern, die primär und auch im Ver-lauf mittels MRT untersucht werden sollten Abb. 2 9 MRT der Lenden-wirbelsäule nach dorsaler, mehrsegmentaler Spondyl-odese. T2w-TSE-Sequenz sagittal (a) und transver- sal (b) bei 1,5 T mit deut- lich weniger Suszeptibili-tätsartefakten im Vergleich zu 3,0 Tesla (c und d) beim selben Patienten. Anders verhält es sich bei Gradien-tenechosequenzen, diese zeigen bei 3,0 Tesla deut-lich weniger Artefakte (kein Bildbeispiel). TSE Turbo-spinecho
Schichtdicke in der Rekonstruktion, Glät-tungsfilter (Kernel) und Ausdehnung der Hounsfield-Skala von einem Standardma-ximum von 4000 auf 40.000 HU [10].
Weitere postoperative Befunde nach Instrumentation, die meist erst im län-gerfristigen Verlauf auftreten, sind Im-plantatlockerung oder -bruch (Implantat-versagen). Bildmorphologisch werden bei einem Bruch des Implantats neben einer Aufhellungslinie auch eine Dislokation von Osteosynthesematerial gefunden so-wie ein radioluzenter Saum zwischen Im-plantatoberfläche und Knochenstruktur bei Lockerung. Eine Implantatlockerung kann zu erneuter Bewegung/Instabilität im versteiften Wirbelsäulenabschnitt und dadurch zu Schmerzen führen.
Infektion (Diszitis, Spondylodiszitis)
Die postoperative Diszitis tritt mit einer Häufigkeit von etwa 0,2 bis zu 5,6% auf, dabei wird die septische und die asepti-sche Form unterschieden [8, 11]. Es ist wichtig, die septische Form zu
identifi-tion und Probeentnahme für eine geziel-te Antibiose nachgewiesen werden kann. Klinisch bleibt die peri-/postoperative In-fektion anfänglich häufig unspezifisch mit Schmerzen und steigenden Entzün-dungsparametern. Für das klinische Mo-nitoring eignet sich das C-reaktive Pro-tein (CRP) dank der hohen Sensitivität. Bildmorphologisch ist die MRT die Me-thode der Wahl. Gefunden werden ein Kontrastmittelenhancement der Disci und der angrenzenden Wirbelkörper so-wie eine Signalsteigerung der betroffenen Bandscheibe in T2-Wichtung und Signal-absenkung der Wirbelkörper in T1w auf-grund der Flüssigkeitseinlagerung [5]. Zu-dem findet sich häufig in der angrenzen-den paravertebralen Muskulatur eine Sig-nalsteigerung in T2-gewichteter Technik. Eine weitere Komplikation stellt die Abs-zedierung dar, die bildmorphologisch als Flüssigkeitskollektion mit randständigem Enhancement und Umgebungsödem im-poniert. Weitere Informationen zur Spon-dylodiszitis und deren Komplikationen
Die Abszedierung als postinfektiöse plikation kann in unterschiedlichen Kom-partimenten stattfinden, am häufigsten paravertebral oder epidural. Bildmorpho-logisch imponiert die Abszedierung als Flüssigkeitskollektion mit Randenhance-ment und Umgebungsreaktion (Bildbei-spiel s. Artikel „Entzündliche Erkrankun-gen der Wirbelsäule und des Myelons“ in diesem Heft.)
Peridurale Fibrose
Zu einer periduralen Fibrose nach wirbel-säulenchirurgischen Eingriffen kommt es in der Regel generell als normale post-operative Reaktion. Diese fibrotische Re-aktion und die Narbenbildung können in unterschiedlichem Maß auftreten und führen zu einer Infiltration des epidura-len/perineuralen Fettgewebes auf Opera-tionshöhe. Nach Kontrastmittelgabe zeigt dieses Narbengewebe bereits innerhalb von 3 Tagen postoperativ ein kräftiges En-hancement und kann u. U. von einer Ent-zündung bildmorphologisch kaum mehr
unterschieden werden. Hier sind häufig nur die Klinik und das Zeitfenster zwi-schen Operation und Bildgebung rich-tungsweisend. Über die Zeit zeigt dieses Narbengewebe eine Schrumpfungsten-denz und kann dadurch zu Scher-/Zug-kräften auf den Duralsack und die Wur-zeln führen mit entsprechender klini-scher Symptomatik. Die peridurale Fibro-se kann laut Gil u. Frymoyer [6] für bis zu 5% der postoperativ schlechten Verläufe verantwortlich gemacht werden.
Anschlussdegeneration
Die Fusion von Bewegungssegmenten an der Wirbelsäule kann in den angrenzen-den Bewegungssegmenten zu einer zu-sätzlichen Belastung mit beschleunigter Degeneration betreffender Bandscheiben-fächer und Facettengelenke führen. Bild-morphologisch finden sich die typischen Zeichen der Degeneration mit höhen-geminderten Bandscheibenfächern und Gaseinschlussphänomen, Bandscheiben-protrusion und -prolaps, Spondylarthro-sen, osteochondrotischen Veränderun-gen und gegebenenfalls Malalignement (. Abb. 4). Klinisch zeigen die Patien-ten typischerweise Rückenbeschwerden mit pseudoradikulärer Symptomatik so-wie bei zusätzlicher foraminaler Einen-gung radikuläre Beschwerden wie z. B. eine Brachialgie oder Ischialgie. Weitere
Abb. 4 8 Röntgen der Lendenwirbelsäule im lateralen Strahlengang. Postoperativer Befund nach Spondylodese LWK3 bis SWK1 (a), nach 3 Monaten (b), nach 6 Monaten (c), nach 3 Jahren (d) mit Entwicklung einer Anschlussdegeneration im Bewegungssegment LWK2/3 unmittelbar kranial der Spondylodese sowie zunehmender ossärer Fusion der stabilisierten Segmente Abb. 5 8 Spinale MRT-Bildgebung der Lendenwirbelsäule in T2w-TSE-Technik in sagittaler (a) und transversaler (b) Akquisition. Nach operativer Dekompression Nachweis einer liquorisointensen, ab-gekapselten Flüssigkeitskollektion im Sinne einer Pseudomeningozele im Resektionsareal mit Kontakt zum Thekalsack sowie Fistelung und Depotbildung nach subkutan. Die KM-verstärkte, koronar akqui- rierte T1w-Untersuchung des Neurokraniums (c) zeigt eine generalisiert verdickte, KM-affine Pachy-meninx als Zeichen eines Liquorunterdrucks infolge des Liquorlecks. Die kranielle Bildgebung wurde bei klinisch orthostatischer Kopfschmerzsymptomatik und Verdacht auf ein Liquorunterdrucksyndrom ergänzend angefertigt. TSE Turbospinecho, KM Kontrastmittel
insbesondere bei mehrsegmentalen Ein-griffen im Verlauf zu einer Wirbelsäulen-instabilität und Olisthesis kommen. Diese nimmt typischerweise bei Bewegung und auch über die Zeit zu. Die Diagnose er-folgt häufig schon mit der konventionel-len Röntgenuntersuchung einschließlich Funktionsaufnahmen.
Pseudomeningozele und
Liquorunterdrucksyndrom
Zu einer Pseudomeningozelenbildung nach spinalem Eingriff kommt es in et-wa 0,19–2% der Fälle, meist dorsal des Thekalsacks auf der Seite der Laminek-tomie. Bei der Pseudomeningozele han-delt es sich um ein durales Leck mit An-sammlung oder Austritt von Liquor mit Ausbildung einer Pseudokapsel. Bildmor-phologisch stellt sich eine liquorisointense zystische Formation im Operations-/Zu-gangsgebiet mit Assoziation zum Thekal-sack und ggf. Fistelbildung bis nach sub-kutan dar (. Abb. 5a). Klinisch bleibt die Pseudomeningozele häufig asympto-matisch, kann in Abhängigkeit der Aus-dehnung palpabel werden oder bei assozi-iertem Liquorunterdruck zu Kopfschmer-zen führen. Typisch für das Liquorunter-drucksyndrom sind lageabhängige/ortho-statische Kopfschmerzen mit Zunahme bei Aufrichtung der Körperachse. Bild-morphologisch typisch findet sich in der kraniellen Bildgebung ein prominentes meningeales Enhancement (. Abb. 5b ).
Bei ausgeprägtem Unterdruck kann es zu-sätzlich zu einer intrakraniellen Hygrom-bildung kommen. In 75% der Fälle erfolgt eine spontane Besserung innerhalb von 3 Monaten mit Regredienz der Pseudo-meningozele und des Liquorunterdruck-syndroms.
Arachnoiditis/Arachnopathie
Im Zusammenhang mit einer entzünd-lichen Erkrankung der Wirbelsäule, wir-belsäulenchirurgischen Eingriffen oder intrathekaler Injektion von
Medikamen-ten oder Kontrastmitteln kann es beglei-tend zu einer Arachnoiditis/Arachnopat-hie (auch Arachnoiditis adhaesiva, Meni-gitits serosa circumscripta genannt) kom-men [12]. Hierzu s. auch den Abschnitt Arachnoiditis/Arachnopathie im Kapitel Abb. 6 8 Röntgen der Lendenwirbelsäule im p.-a.- (a) und lateralen (b) Strahlengang nach mehrseg- mentaler Vertebroplastie; Nachweis von Zementaustritt in lumbale Venen. In der Röntgenuntersu- chung des Thorax in p.-a.- (c) und lateraler (d) Projektion lassen sich als seltene Komplikation Zement-emboli in den Lungenarterien nachweisen. Auch in der kontrastmittelverstärkten CT des Thorax lassen sich im Knochen- (e) und Weichteilfenster (f) röntgendichte Embolien in der Lungenstrombahn fest-stellen
„Entzündliche Erkrankungen der Wirbel-säule und des Myelons“ mit entsprechen-den Bildbeispielen in diesem Heft.
Kypho-/Vertebroplastie
und extrakorporaler Zement
Als Komplikation bei der Vertebroplastie, die als minimalinvasives Stabilisierungs-verfahren für osteoporotische oder pa-thologische Wirbelkörperfrakturen zu-nehmend an klinischer Bedeutung ge-winnt, kann es nach intrakorporaler Po- lymethylmetaacrylat(PMMA)-Applikati-on auch gelegentlich zu Austritten dieses „Knochenzements“ in die lumbalen intra- und paraspinalen Venenplexus kommen. Als Folge können eine spinale Raumfor-derung oder bei Aushärtung des PMMA eine thermische Schädigung neurona-ler Strukturen und sogar Zementembo-lien in der Lunge resultieren (. Abb. 6). Um dies zu verhindern, wurde die Ap-plikation unter CT-Kontrolle (CT-Fluo-roskopie) empfohlen, die zu jedem Zeit-punkt eine Bildkontrolle der Zementap-plikation ermöglicht und der klassischen Durchleuchtung deutlich überlegen ist. Durch die Entwicklung neuerer Zement-mischungen bzw. -zusammensetzungen wird die Methodik derzeit schon deutlich verbessert und bietet eine höhere thera-peutische Sicherheit und Reduktion von Komplikationen.
Failed-back-surgery-Syndrom
(FBSS)
Zum Failed-back-surgery-Syndrom wer-den eine klinische Symptomatik oder ein Symptomkomplex zusammengefasst, der sich pathogenetisch aus unterschiedlichen Entitäten zusammensetzt, die u. a. auch prozedural bedingt sind. Häufig erleben Patienten nach Wirbelsäuleneingriffen keine oder nur eine geringe Verbesserung oder sogar eine klinische Verschlechte-rung. Laut Schofferman et al. [13] sind die häufigsten Ursachen des FBSS die fo-raminäre Stenose (25–29%), schmerz-hafte Bandscheibe („painful disc“, 20– 22%), Rezidivprolaps (7–12%) oder selte-ne Komplikatioselte-nen wie z. B. Pseudoarth-rosen, neuropathische Schmerzen, Facet-tenarthrosen, Instabilitäten [1, 13]. Hinzu kommt die typische Ausbildung von
Nar-bengewebe (epidurale Fibrose) postope-rativ, die – wie bereits erwähnt – ebenfalls für bestehende Beschwerden verantwort-lich sein kann. Bei der foraminären Ste-nose handelt es sich um eine konsekuti-ve Einengung des Neuroforamens bedingt durch die Höhenminderung nach Diskek-tomie.
Fazit für die Praxis
F Mit der modernen Bildgebung lassen sich postoperative Komplikationen nach wirbelsäulenchirurgischen Ein- griffen wie eine periprozedurale Blu- tung oder ein frühes Bandscheiben-prolapsrezidiv nachweisen. F Manchmal ist der Einsatz verschiede- ner Verfahren wie z. B. MRT und Mye-lo-CT notwendig. F Die Wahl des bildgebenden Verfah-rens hängt u. a. von der Lokalisation und der Art des Eingriffs ab. F Die MRT ermöglicht in vielen Fällen die adäquate Diagnose, kann jedoch insbesondere durch Metallimplanta-te oder allein durch Metallabrieb z. B. beim Fräsen durch Artefakte gestört werden. F Neben der Bildgebung sind auch die klinische Symptomatik und laborche- mische Untersuchungen für die Diag-nose entscheidend.
