Incontinence urinaire pendant la grossesse

Incontinence urinaire pendant la grossesse

Faut-il s’en occuper ?

P. MARES

P. MARES ––B. FATTON –B. FATTON –R. de TAYRACR. de TAYRAC VALENCE

Université Montpellier I

ACULTÉ

F M

Montpellier - Nîmes

IUE chez la primipare : un vrai problème clinique

d’après ARYA (Am J Obstet Gynecol 2001), FRITEL (SIFUD 2001), HVIDMAN (Int UroGynecol J 2002), VIKTRUP ( Am J Obstet Gynecol 2001) et WIJMA (Br J Obstet Gynecol 2001)

6 % 7,5 % 22 %

24 %

4,5%

0 5 10 15 20 25 30

Avant Pendant Post-Partum Post-Partum 5 ans après la grossesse la grossesse immédiat à 3 mois

Quid du 2

accouchement ?

d’après VIKTRUP ( Neurourol Urodyn 2002)

Facteurs de risque d’IUE pendant la grossesse

Age maternel élevé +

Multiparité +

Antécédents d’énurésie dans l’enfance NS

Poids maternel +

Vomissements gravidiques NS

Macrosomie fœtale NS

Antécédents d’IUE avant la grossesse ++

Antécédents d’IUE lors grossesse précédente +++

HVIDMAN, Int UroGynecol J 2002

Facteurs de risque d’IUE du post-partum à l’accouchement

Terme avancé +

Siège, jumeaux +

Durée de la deuxième phase du travail +

Durée des efforts expulsifs +

Expression abdominale +

Forceps +++

Ventouse NS

Episiotomie NS

Poids de naissance > 4000 gr +

VIKTRUP, Am J Obstet Gynecol 2001

IUE et Grossesses Multiples

n = 733

93,4% gémellaires - 5,3% triples - 0,4% quadruples Recul : 7,6 ans

Taux global IUE : 45 %

→0-2 épisodes / sem 66 %

3-5 24 %

6-10 6 %

> 10 4,3 %

Césarienne protectrice : réduction du risque de 50 %

GOLDBERG, Congrès de la IUGA 2002

Facteurs de risque d’IUE 5 ans après l’accouchement

Histoire de l’IUE → Risque d’IUE à 5 ans

- Pas d’IUE ni avant, ni pendant, ni à 3 mois 19 %

- IUE pendant la grossesseou dans le post-partum

immédiat mais disparition à 3 mois 42 %

- IUE pendant la grossesse ou dans le post-partum

immédiat et persistance à 3 mois 92 %

VIKTRUP, Am J Obstet Gynecol 2001

Incontinence urinaire 10 ans après le premier accouchement

Etude de cohorte prospective

304 primipares interrogées après accouchement voie basse Suivi longitudinal pendant 10 ans (81% revues)

- Prévalence IUE modérée-sévère :

5/304 2% post-partum

27/229 12% 10 ans p<0,001

- Prévalence IU par urgenturies :

0/304 0% post-partum

31/229 13% 10 ans p<0,001

→RR IU à 10 ans : 5,8 (IC 95% : 1,2-33,7)

→Facteurs de risque IUE à 10 ans : IUE à 9 mois (RR 13) et 5 ans (RR 14)

→Pas d’effet nombre accouchement et autres variables obstétricales ALTMAN D, Obstet Gynecol 2006

La césarienne protège-t-elle du risque d’IUE (1) ?

Etude prospective comparative (non randomisée) IUE à 3 mois 37 césariennes programmées 16 %

vs 49 voies basses 31 %

→Rôle protecteur de la césarienne,

mais taux d’IUE après césarienne non négligeable ...

HUGHES et ABRAMS, Congrès de la IUGA 2000

La césarienne protège-t-elle du risque d’IUE (1) ?

Etude prospective comparative (non randomisée) IUE à 3 mois 37 césariennes programmées 16 %

vs 49 voies basses 31 %

→Rôle protecteur de la césarienne,

mais taux d’IUE après césarienne non négligeable ...

HUGHES et ABRAMS, Congrès de la IUGA 2000

La césarienne protège-t-elle du risque d’IUE (2) ?

Enquête épidémiologique : 3000 questionnaires

Nulliparité Césarienne VB spontanée Forceps

RR IUE 1 2,5 3,4 4,3

(NS) (p < 0,05)

→Réduction du risque d’IUE non significatif après césarienne

Mac LENNAN, Br J Obstet Gynecol 2000

Césarienne systématique vs VB 3 études (n=2396)

A 3 mois

Moins d’IU si Césarienne RR 0.62 [95% CI 0.4-0.9]

A 2 ans

Incontinence urinaire RR 8.82 [95% CI 0.6-1.0] NS

Cochrane Database Méta-analyse concernant l’accouchement des sièges Hofmeyr and Hannah, 2003

La césarienne protège-t-elle

du risque d’IUE (3) ?

Étude prospective contrôlée

Césarienne programmée (n=220) vs VB (n=215)

Questionnaires IU fin de grossesse, 3 mois et 9 mois PP (86% réponses)

César VB p

IUE fin grossesse 8% 8%

3 mois 4% 19% <0,001

9 mois 5% 14% <0,001

IUU fin grossesse 2% 2%

3 mois 3% 5% NS

9 mois 5% 6% NS

Analyse multivariée VB : RR IUE 8,9 (IC95% 1,9-42) Autres FdR IUE à 9 mois :

- IUE avant la grossesse OR 5,2 (IC95% 1,5-19) - IUE à 3 mois OR 3,9 (IC95% 1,7-8,5)

Ekström et al, Int Urogynecol J 2008

La césarienne protège-t-elle du risque d’IUE (4) ?

Existe-t-il un “effet grossesse” (1) ?

WILSON, Br J Obstet Gynecol 1996 -10

10 30 50

Nombre d'accouchement Taux IUE (%)

Voie basse 24,5 34,3 37,7

Césarienne 5,2 23,3 38,9

1 2 3

Une politique libérale d’épisiotomie ne réduit pas le risque

d’IUE (Grade A) ou par urgenturies (Grade B)

à 3 ans du post-partum

RPC CNGOF 2005

Par extension, l’épisiotomie n’est ni indiquée, ni contre-indiquée chez une patiente présentant une IU pendant la grossesse

Physiologie de l’accouchement

La partie postérieuredu périnée, en arrière de l'anus, subit peu de modifications

Les faisceaux sphinctériens du releveur, qui s'insèrent sur le raphé ano-coccygien, se relâchent pendant les efforts de poussée et sont refoulés latéralement et en arrière.

Leur présence et celle des ischio-coccygiensrepousse la présentation vers l'avant, dans la fente uro-génitale.

Les déchirures périnéales

Formes cliniques

Si le périnée ne peut se distendre suffisamment

Le noyau fibreux central, élément le plus sous-

tension, est le premier menacé.

Il peut être distendu et dilacéré partiellement, alors même que la peau et la muqueuse vaginale sont intactes.

Ce sont les déchirures « fermées ».

Mécanismes physiopathologiques

1) Etirement des moyens de fixation du col de la vessie et de l’urètre (ligaments para-urétraux)

PESCHERS, Obstet Gynecol 1996 Facteur héréditaire (rigifité du conjonctif para-urétral)

FALCONER, Acta Obstet Gynecol Scand 1998

→

→→

→hypermobilité cervico-urétrale

2) Elongation musculaire (muscles releveurs de l’anus) DIMPFL, NeuroUrol Urodyn 1995

3) Neuropathie d’étirement (nerf pudendal)

ANDERSON, Br J Obstet Gynecol 1984

IUE et 2

phase du travail (1)

n = 128 primipares à terme

Comparaison 2^èmephase active (n = 67) 2^èmephase passive (n = 61)

Bilan urodynamique à 3 mois du post-partum :

- Taux IUE : 16% vs 12% NS

- Taux hyperactivité vésicale : 8% vs 16% NS - Premier besoin : 160 vs 202 mL p = 0,02

SCHAFFER JI, Am J Obstet Gynecol 2005

IUE et 2

phase du travail (2)

- n = 360 primipares à terme (singleton, présentation céphalique) - 184 réponses (taux de réponse : 51%)

- Comparaison 2^èmephase courte (< 30 min, n = 96) 2^èmephase longue (> 90 min, n = 88)

- IUE à 15 mois du post-partum : 41,7% vs 28,4% NS

PIERREL L, Mémoire ESF Nîmes 2006

Risque IUE et forceps / ventouse

Taux d’IUE à 6 mois du post-partum

VB Ventouse Forceps César en travail César programmée

OR 1 0,75 1,96 0,59 0,38

HUGHES et ABRAMS, Congrès de la IUGA 2001

Taux d’IUE persistante 1 ans après l’accouchement

VB Ventouse Forceps 15 j 7,2% 7% 15,3%

1 an 2,9% 2,8% 11%

ARYA, Am J Obstet Gynecol 2001

IUE et 2

phase du travail (1)

n = 128 primipares à terme

Comparaison 2^èmephase active (n = 67) 2^èmephase passive (n = 61) Bilan urodynamique à 3 mois du post-partum :

- Taux IUE : 16% vs 12% NS

- Taux hyperactivité vésicale : 8% vs 16% NS - Premier besoin : 160 vs 202 mL p = 0,02

SCHAFFER JI, Am J Obstet Gynecol 2005

IUE et 2

phase du travail (2)

- n = 360 primipares à terme (singleton, présentation céphalique) - 184 réponses (taux de réponse : 51%)

- Comparaison 2^èmephase courte (< 30 min, n = 96) 2^èmephase longue (> 90 min, n = 88)

- IUE à 15 mois du post-partum : 41,7% vs 28,4% NS

PIERREL L, Mémoire ESF Nîmes 2006

Risque IUE et forceps / ventouse

Taux d’IUE à 6 mois du post-partum

VB Ventouse Forceps César en travail César programmée

OR 1 0,75 1,96 0,59 0,38

HUGHES et ABRAMS, Congrès de la IUGA 2001

Taux d’IUE persistante 1 ans après l’accouchement

VB Ventouse Forceps 15 j 7,2% 7% 15,3%

1 an 2,9% 2,8% 11%

ARYA, Am J Obstet Gynecol 2001

Périnée et obstétrique

IU et IA

UI 26 à 32 %

IA 3 à 13 %

X. Fritel – JP Schaal et al BJOG 2008

Périnée et obstétrique

Mac Arthur et al B J obstet gynaecol 1997

Incontinence anale, I pare aux matières 2 à 6 %

Incontinence anale, I pare aux matières 2 à 6 %

I anale aux matières ou gaz : 13 à 25 %

Après lésions périnéales IA : 17 62 %

Sultan et al N. Engl. J. Med 1993

Le périnée postérieur

Épidémiologie de l’incontinence anale (IA) : *

50 % ont moins de 60 ans (Johanson, Am. J. Gastroenterol., 1996 – IPSOS 1999). 3 à 12 % avant 30 ans (Abramowitz –2000)

* Moins de 10 % consultent pour ce problème.

* Si IUE (n= 500), 27 % d’IA (Denis, Gastroenterol. Clin.

Biol., 1992) dont 17 % aux gaz, et 9 % aux matières.

* Peu de données chez les nullipares … les données du post – partum sont donc biaisées.

Comment faire le diagnostic d’IUE pendant la grossesse ?

• Essentiellement par l’interrogatoire, encore faut-il y penser …

et renouveler la question pendant la grossesse ...

• Examen clinique :

Test à la touxà réaliser lors de l’examen obstétrical si doute avec des leucorrhées ou une fissuration des membranes Hypermobilité cervico-urétrale à rechercher à l’effort de poussée Testing des releveurs

• Bilan Urodynamique

résultats non corrélés au risque d ’IUE aucune indication pendant la grossesse

Peut-on prédire le risque d’IUE du post-partum avant l’accouchement ?

OUI

Si il existe des antécédents d’IUE avant la grossesse ou lors d’une précédente grossesse

HVIDMAN, Int UroGynecol J 2002 OUI

Si il existe une hypermobilité cervico-urétrale

→Diagnostic clinique si évident

→Intérêt de l’échographie périnéale

DEMIRCI, Int UroGynecol J 2001 OUI

Si il existe une hypotonie périnéale (Testing des releveurs / Périnéométrie)

REILLY, Br J Obstet Gynecol 2002

Informations sur le périnée pendant la grossesse (1)

- 225 patientes instruites sur les exercices périnéaux > 30 SA - 156 réalisaient effectivement les exercices à domicile (54%)

et 76 patientes≥1 fois / j (26%)

- Mais pas de corrélation entre taux IU et exercices à domicile - 90 auraient souhaité recevoir une information plus complète (31%) - Conclusion : progrès à faire dans l’information des patientes

WHITFORD HM, Midwifery 2006

Informations sur le périnée pendant la grossesse (2)

- 467 femmes enceintes interrogées 32-36 SA - Taux de réponse 84%

- Taux d’IU 24%

- Taux de femmes réalisant des exercices périnéaux à domicile ≥1 fois/sem Avant la grossesse 7%

1^ertrimestre 13%

2^èmetrimestre 18%

3^èmetrimestre 17%

- Conclusion : exercices périnéaux insuffisamment pratiqués BO K, Int Urogynecol J 2006

Résultats de la Rééducation Périnéale Prénatale Etudes Prospectives Randomisées (1)

Etude Norvégienne

- 12 séances entre 20 et 36 SA + travail à domicile Taux IUE 20 SA 36 SA 3 mois 145 Rééducations Prénatales 30% 33% 20%

vs 144 Contrôles 31% 47% 31%

p<0,05 - Pas de conséquence obstétricale de la rééducation (réduction épisiotomies)

MORKVED S & BO K, Obstet Gynecol 2003 MORKVED S & BO K, Int Urogynecol J 2004

Résultats de la Rééducation Périnéale Prénatale Etudes Prospectives Randomisées (2)

Etude Anglaise

Patientes présentant une hypermobilité cervico-urétrale (groupe à risque) 1 séance / mois > 20 SA (5 à 6 séances) + travail à domicile

Taux IUE à 3 mois 120 Rééducations Prénatales 19,2%

vs 110 Education simple 32,7% p<0,05

→→

→→ Risque d’IUE réduit de 40% (OR = 0,59 (0,37-0,92))

REILLY, Br J Obstet Gynecol 2002

Périnée et obstétrique

85 % des femmes sont concernées :

Sutures,

Troubles digestifs,

Douleurs lombaires,

Douleurs périnée - 21 % *

I.U.

Hémorroïdes,

Sexualité – 26,3 *

* Brown S. Lumley BJOG 1998 Albers et al Birth 1999 Schytt et al BJOG 2005 Durée 8 à 24 semaines * …

douleur périnéale à J 1 à J 7 Mac Arthur 2004 American J. of obstet Gynecology

Périnée et obstétrique

Kalichinan IMA J - 2008

Traumatisme périnéal

Traumatisme périnéal

Physique Psychique

Bien être à court et long terme

- Sexualité – douleurs – I.U. et I. A.

Rééducation du post-partum

- La rééducation du post-partum doit être abordée de manière globale : rééducation périnéale, pelvi-rachidienne et abdominale - Les indications respectives doivent être adaptées aux symptômes

de chaque patiente

- Le but est de redonner aux patientes un périnée indolore et un tonus musculaire leur permettant de le verrouiller

efficacement avant et lors des efforts afin d’éviter les fuites urinaires A.P.C.A

- La première démarche est d’améliorer les connaissances de la patiente sur l’anatomie et la physiologie de son périnée

ANAES. Rééducation dans le cadre du post-partum. Décembre 2002

Intérêt d’une rééducation “intensive” ?

n = 747 patientes ayant une IUE à 3 mois du post-partum

Randomisation Rééducation “intensive” (5^ème, 7^èmeet 9^èmemois) Rééducation standard

Suivi à 1 ans et 6 ans (n = 516, 69%)

Efficacité à 1 an 69% vs 60% p<0,05

Efficacité à 6 ans 79% vs 76% NS

GLAZENER CM, BMJ 2005

Indications rééducation du post-partum dans l’IU

Indications thérapeutiques

- IUE pendant la grossesse ou dans le post-partum - Hypotonie musculaire périnéale (testing≤3) - Inversion de commande périnéale Indications préventives

- Grossesse gémellaire - Accouchement par forceps

- Accouchement d’un enfant pesant plus de 4000 gr

Une patiente ne présentant aucune symptomatologie pelvi-périnéale et ayant un examen clinique normal, ne trouvera aucun bénéfice à réaliser une rééducation systématique

La prise en charge du périnée – IU – IA =

Marqueur de la qualité obstétricale

« Maternité amie de la femme »

P. MARES – Ch. FABRE-CLERGUE