Comment diminuer son risque cardio-vasculaire avec l’alimentation? - Rôle des graisses consommées

J. Le Boudec B. Pedrazzini M. Andrey J. Ruiz J. Cornuz D. Nanchen

introduction

La première étape de la prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaires au niveau individuel est l’amélioration du style de vie du patient, avant l’introduction de tout traitement médicamenteux. Les médecins de premier recours ont un rôle privilégié pour aider le patient à adopter des habitudes saines de la vie courante : l’arrêt du tabac, la promotion de l’activité physique régulière, éviter la consommation abusive d’alcool et la diminution du stress. L’alimentation fait partie intégrante des bonnes habitudes de vie et a une influence capitale sur le risque cardiovasculaire. Conseiller à son patient une alimentation équilibrée per­

mettant de diminuer le risque cardiovasculaire est un élément précieux de la boîte à outils du généraliste. Dans ce domaine, l’Office fédéral de la santé publi­

que (OFSP) a mis à jour, en 2013, ses recommandations sur les apports recomman­

dés en graisses alimentaires : Les graisses dans la nutrition. Mise à jour des recomman- dations de la Commission fédérale de l’alimentation. Que disent ces recommandations, et que dit la littérature, en matière d’alimentation, pour diminuer le risque car­

diovasculaire ?

recommandations suisses

2013

Les recommandations de l’OFSP de 2006 ont été mises à jour en 2013 par la Commission fédérale de l’alimentation (COFA), suite aux changements des recom­

mandations en France et en Europe.¹ Les nouvelles recommandations se basent sur les rapports des pays européens et sur de nouvelles études randomisées évaluant le bénéfice d’une diète riche en graisses poly­insaturées.² Cette mise à jour des recommandations est en adéquation avec les recommandations du Groupe suisse de travail lipides et athérosclérose 2010 (www.gsla.ch), ainsi que les recommandations alimentaires pour adultes 2011 de la Société suisse de nu­

trition (www.sge­ssn.ch).

Which nutritional advice to help reduce the cardiovascular risk ?

Updated of the Swiss Federal Office of Public Health’s recommendations on fats consumption

The Swiss Federal Office of Public Health’s (FOPH) updated its recommendations on fat consumption in 2013. The report recommends that maximum 10% of the daily caloric intake should come from saturated fatty acids, and the total fat intake should account for 20­35%.

There is no limitation to dietary cholesterol consumption. Recent studies have shown that replacing consumption of saturated fatty acids by unsaturated fatty acids is more beneficial in terms of cardiovascular prevention than a low fat diet. The purpose of this article is to review the FOPH recommendations on dietary fat as well as the current evidence about their cardiovascular benefit, and to provide a translation of these scientific recommenda­

tions into clinical advice.

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 532-8

Manger mieux pour vivre en bonne santé plus longtemps. Que recommander à nos patients ? L’office fédéral de la santé pu­

blique (OFSP) a publié, en 2013, un nouveau rapport sur les graisses dans l’alimentation. Il recommande de viser une con­

sommation de graisses totales à 20­35% des apports calori­

ques quotidiens, de limiter les graisses saturées à un maximum de 10%, et ne fixe plus de limite quant à la quantité de cho­

lestérol consommée. De plus, des études récentes ont confirmé les bénéfices cardiovasculaires d’un remplacement des grais ses saturées par des graisses mono­insaturées et poly­insaturées, plutôt que d’une diminution des graisses totales. Cet article résume les dernières recommandations de l’OFSP et les con­

naissances actuelles sur les différentes graisses et le risque cardiovasculaire, et les traduit en conseils pratiques simples et adaptés au patient.

Comment diminuer son risque

cardiovasculaire avec l’alimentation ? Rôle des graisses consommées

mise au point

Revue Médicale Suisse

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533 L’essentiel des recommandations 2013

L’apport lipidique total recommandé chez l’adulte est de 20 à 35% de l’apport énergétique total (figure 1). Les graisses devraient être réparties en un maximum de 10%

de l’apport énergétique journalier de graisses saturées, 10 à 15% d’acides gras mono­insaturés et le reste de l’apport devrait être constitué d’acides gras poly­insaturés : 2,5 à 9%

d’oméga 6 et 0,5 à 2% d’oméga 3.

Nouveautés par rapport à 2006

• Dans les recommandations parues en 2013, l’apport total en graisses par jour est élargi à 20 à 35% de l’apport calo­

rique journalier.

• Le rapport idéal inférieur à 5 entre oméga 6 et oméga 3 est relativisé au profit de recommandations de proportions plus larges pour la consommation de graisses poly­insatu­

rées.

• La recommandation de limiter l’apport alimentaire en cholestérol à une certaine quantité journalière est définiti­

vement écartée dans le rapport actuel, par manque de preuves quant à la diminution du risque cardiovasculaire.

effet destypesdegraissesconsommées surlerisque cardiovasculaire

Un taux élevé de LDL­cholestérol sérique associé à un faible taux de HDL­cholestérol augmente le risque d’évé­

nement cardiovasculaire et de mortalité.³ Mais le risque cardiovasculaire lié à la consommation de cholestérol et des différents types de graisses est complexe, et potentiel­

lement indépendant des valeurs de LDL­cholestérol dans le sang (tableau 1).

Les triglycérides (TG) sont le constituant principal des graisses et huiles. Ces acides gras sont divisés en sous­grou­

pes selon le degré de saturation en hydrogène de leurs chaînes de carbone : acides gras saturés ou insaturés, divisés en acides gras mono­ ou poly­insaturés.

Les acides gras saturés sont des graisses non essentielles qui se trouvent principalement dans les graisses d’origine animale : produits laitiers, viandes rouges plus que vian des blanches, mais également en petite quantité dans les huiles végétales. De grandes quantités d’acides gras saturés se retrouvent dans la graisse de coco et l’huile de palme.

Ces dernières sont généralement nommées «huiles végé­

tales», un étiquetage faussement flatteur, puisqu’il s’agit bien de graisses végétales mais principalement constituées d’acides gras saturés (figure 2). Les acides gras saturés aug­

mentent les taux de TG et de LDL dans le sang, ainsi que le HDL­cholestérol. Ils augmentent également la résistance à l’insuline.⁴ Une alimentation riche en graisses saturées a été associée à une augmentation du risque cardiovascu­

laire.⁵ L’origine alimentaire des graisses saturées est égale­

Figure 1. Répartition idéale des graisses

D’après le rapport de la Commission d’experts «Les graisses dans la nu- trition. Mise à jour des recommandations de la Commission fédérale de l’alimentation».

n-6 : acides gras poly-insaturés oméga 6 ; n-3 : acides gras poly-insaturés oméga 3.

Saturés Mono-insaturés n-6 n-3

Proportion de lipides dans l’apport calorique total : 20-35%, max 40%

Répartition idéale des acides gras :

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%

Synthèse Origine alimentaire Structures Effets sur le Effets

endogène profil lipidique cardiovasculaires

Acides gras Synthèse hépatique et Graisses animales, surtout viandes Chaînes d’acide gras sans qHDL Augmentation saturés dans le tissu adipeux rouges et produits laitiers, huile double liaison qTG du risque ^4-6

de palme, de coco qLDL

Acides gras Synthèse à partir des Huiles végétales «visibles» telles Chaînes d’acide gras qHDL Protection ⁷ mono- acides gras saturés que l’huile d’olive contenant une unique double QTG

insaturés liaison cis QLDL

Acides gras Pas (peu) de synthèse Poissons, huiles végétales Chaînes d’acide gras contenant QTG Protection ⁸ poly-insaturés endogène «visibles» telles que l’huile de plusieurs doubles liaisons cis QLDL

cis colza, fruits à coques (noix,

Oméga 6 et amandes)

oméga 3 (ou acides gras n-6 et n-3)

Acides gras Pas de synthèse Margarines, aliments préfabriqués, Chaînes d’acide gras avec QHDL Augmentation du poly-insaturés endogène (graisses animales) doubles liaisons trans qLDL risque ⁹ trans

Cholestérol Synthèse hépatique Jaune d’œuf, foie gras, rognons, Noyau de cycles de carbone qTG et LDL mais Peu d’effets ¹⁰ principalement crevettes et chaîne hydroxyle polaire grandes variations

(alcool polycyclique du groupe individuelles des stéroïdes)

Tableau 1. Familles de graisses et leurs effets cardiovasculaires

TG : triglycérides ; LDL : low density lipoprotein cholesterol ; HDL : high density lipoprotein cholesterol.

ment importante, car bien qu’il soit difficile d’isoler l’effet d’un seul nutriment dans les études observationnelles, les acides gras saturés provenant des produits laitiers ne sem­

blent pas augmenter le risque cardiovasculaire.⁶

La consommation d’acides gras mono-insaturés permet une augmentation du taux de HDL, une diminution des taux de TG et de LDL.⁷ L’huile d’olive est une source importante d’acides gras mono­insaturés. C’est un des atouts majeurs du régime méditerranéen qui est associé à une diminution du risque cardiovasculaire.

Les acides gras poly-insaturés ne peuvent être synthéti­

sés. On trouve dans cette famille les oméga 6 et oméga 3, désormais dénommés acides gras n­6 et n­3. Ils sont rares dans les aliments traditionnellement consommés en Suisse et se retrouvent dans les graisses de poisson, les fruits à coques (noix, amandes) et l’huile de colza, de noix, ou de soja. Les acides gras poly­insaturés d’origine alimentaire diminuent les triglycérides dans le sang et sont associés à une diminution du risque de mortalité après un infarctus du myocarde.^3,8

Les acides gras trans sont des acides gras insaturés qui, lors d’une hydrogénation industrielle ou par friture à L 200°C, changent d’une double liaison cis à une double liaison trans. On en trouve également dans les graisses animales.

Le risque cardiovasculaire lié à leur consommation est maintenant bien reconnu.⁹ Ils perturbent les voies de la li­

pogenèse, diminuant les taux de HDL, augmentant les LDL et le risque d’infarctus ainsi que le diabète. Les graisses trans sont utilisées pour leur consistance ferme et leur fa­

culté de conservation pour la fabrication de margarines, chips et conserves. Le taux maximal d’acide gras trans dans les aliments a été réglementé en Suisse en 2008 (Ordonnance du Département fédéral de l’intérieur sur les huiles et graisses comestibles et leurs dérivés) suite au rapport de la COFA de 2006. C’est cette con trainte légale qui a poussé l’industrie agroalimentaire à remplacer les acides gras trans par l’huile de palme, une huile bon marché et de consis­

tance onctueuse qui peut être avantageusement étiquetée comme «graisse végétale» comme cité plus haut.

Le cholestérol est synthétisé dans le foie. Lors de con­

sommation alimentaire, la synthèse par l’organisme dimi­

nue, tout comme l’absorption intestinale. Les taux sanguins de cholestérol pour une même prise alimentaire présentent de grandes variations interindividuelles. Les différences gé­

nétiques dans l’absorption et la régulation du cholestérol notamment expliquent que certains individus ne répondent pas à un régime pauvre en cholestérol. La diminution de la consommation de cholestérol alimentaire n’est plus con­

seillée et éliminée des dernières recommandations, car la consommation alimentaire a des effets très modestes sur les taux de cholestérol sérique.¹⁰

querecommanderà monpatient

?

Quantité et types de graisses

Les recommandations parlent de 20 à 35% de l’apport calorique journalier sous forme de graisses. La consomma­

tion actuelle de la population suisse se situe autour de 38%. Les études et méta­analyses parues pendant les dix dernières années ont permis de mettre en évidence une

réduction du risque cardiovasculaire lors de changement du type de graisses consommées. Une récente revue Co- chrane¹¹ ainsi qu’une méta­analyse d’essais cliniques rando­

misés ² le confirment : un passage de graisses saturées vers les graisses mono­ et poly­insaturées semble plus efficace que la diminution des graisses totales. Pour être bénéfique sur le plan cardiovasculaire, ce changement doit bien sûr être maintenu à long terme. La diminution de graisses sa­

turées peut se faire en limitant la consommation de viande rouge au profit de la viande blanche, en choisissant des ali­

ments sources de protéines pauvres en graisses, et en veil­

lant à limiter leur proportion au maximum à un quart de l’assiette. Il est judicieux également de favoriser les produits laitiers allégés comme lait/yogourt demi­écrémé et séré maigre, et d’utiliser le beurre, la margarine et la mayonnaise avec modération, au maximum une cuillère à soupe par jour (10 g). L’augmentation des graisses insaturées, particu­

lièrement les oméga 3, peut se faire en utilisant des huiles végétales dites «visibles» telles que l’huile d’olive ou l’huile de colza, et en consommant du poisson. Les contenus et types de graisses de repas types sont présentés en annexe.

Les huiles végétales : à recommander sauf exception

Différentes huiles végétales dites «visibles» permettent l’apport recommandé d’acides gras mono­ et poly­insaturés (figure 2). L’apport en graisses mono­insaturées est par exemple réalisé avec deux à trois cuillères par jour d’huile d’olive ou d’huile de colza, très proches dans leur compo­

sition, ou 20­30 g de noix, soit une petite poignée de fruits à coques ou graines. L’huile de palme et l’huile de coco sont des huiles végétales non recommandées au vu de leur forte teneur en graisses saturées.

Figure 2. Composition en acides gras de diverses huiles

Adaptée de «Huile, matières grasses et fruits à coques», table de com- position nutritionnelle, Société suisse de nutrition.

100

80

60

40

20

0

Beurre Palme Olive Colza Arachide Tournesol Maïs Soja Noix

Oméga n-3 Oméga n-6 Mono-insaturés Saturés

%

Le poisson, jamais assez

Pour couvrir les besoins en oméga 3 et compléter l’ap­

port des huiles végétales, il est conseillé de consommer du poisson au minimum une à deux fois par semaine. Une pré­

caution est cependant à mentionner : certains poissons à longue durée de vie contiennent des taux élevés de dioxine et de mercure (espadon, requin, saumon de la Baltique, hareng). Il est possible de privilégier des poissons peu con­

taminés et issus de pêche responsable. Les poissons gras recommandés selon le rapport des experts suisses sont la rascasse, le corégone, le flétan, la sardine, la truite et le thon en boîte, peu cher.

Supplémentation en acides gras poly-insaturés pas utile

Une méta­analyse parue en 2012 a revu dix­huit études randomisées sur la supplémentation en oméga 3, en pré­

ventions primaire et secondaire.¹² Elle montre que la sup­

plémentation ne permet malheureusement pas de diminuer ni la mortalité cardiaque ou globale ni les infarctus ou AVC sur des durées entre un et six ans. Pour être bénéfiques sur le plan cardiovasculaire et sur la mortalité, les graisses in­

saturées doivent donc être intégrées plutôt dans une diète globale.

Régime méditerranéen : le bon équilibre

Le régime qui privilégie les graisses insaturées, avec une proportion d’oméga 6/ oméga 3 inférieure à 5, est le ré­

gime de type méditerranéen. Ce régime est actuellement le régime cardioprotecteur connu comme le plus efficace.

C’est l’étude dite «des sept pays» qui lance dans les an­

nées 50 l’idée que la diète méditerranéenne a un effet bé­

néfique sur la santé et la survie. Il existe depuis de nom­

breuses études observationnelles ainsi que deux essais randomisés^13,14 montrant les bénéfices d’une alimentation de type méditerranéenne sur le risque cardiovasculaire en préventions primaire et secondaire.^15,16 C’est donc le régime à recommander par excellence pour diminuer le risque car­

diovasculaire.

Les recommandations de l’OFSP décrivent l’apport idéal en quantité et en qualité des graisses de ce régime médi­

terranéen, adapté à une population vivant entre les Alpes et le Jura. Le but des changements alimentaires à mettre en place est de tendre vers ces recommandations. Il im­

porte de con seiller le patient de manière individuelle, en commençant par évaluer ses habitudes, puis de faire les changements petit à petit. Les indications doivent aussi être adaptées au budget : l’huile de colza est moins chère que l’huile d’olive par exemple, et le thon ou les sardines en boîte permet tent de manger du poisson à moindre coût.

conclusion

Les récentes données scientifiques ont confirmé les bé­

néfices cardiovasculaires de la diminution de la prise ali­

mentaire de graisses saturées, typiquement les graisses animales, au profit de graisses mono­ et poly­insaturées présentes dans le poisson et les huiles végétales dites «vi­

sibles». Il n’y a plus lieu de recommander une limite pour

le cholestérol ingéré, bien qu’une diminution paraisse rai­

sonnable. Une cuisine favorisant les huiles de colza et d’olive, et pauvre en graisses animales avec une consommation ré­

gulière de poisson, est particulièrement adaptée à la pré­

vention cardiovasculaire. Mais toute huile végétale n’est pas bonne à consommer : l’huile de palme est une source de graisses saturées, bien que végétale, qui se cache dans de nombreux plats préfabriqués. Une alimentation équilibrée basée sur le modèle méditerranéen est efficace à condi­

tion qu’elle soit maintenue sur le long terme. Soyons réa­

listes, le meilleur régime pour le cœur est encore celui au­

quel on prend plaisir et qui durera bien au­delà des premiers moments de bonne volonté. Le but est donc de privilégier un changement vers une alimentation nouvelle mais plai­

sante, à travers des conseils adaptés à chaque patient et à ses habitudes.

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Drs Joana Le Boudec, Baptiste Pedrazzini et David Nanchen

Magali Andrey Diététicienne Pr Jacques Cornuz PMU

Dr Juan Ruiz

Service d’endocrinologie, diabétologie et métabolisme CHUV, 1011 Lausanne

joana.leboudec@gmail.com baptiste.pedrazzini@chuv.ch david.nanchen@chuv.ch magali.andrey@hospvd.ch jacques.cornuz@chuv.ch juan.ruiz@chuv.ch

Adresse

Remerciements

Nous remercions le Professeur Roger Darioli pour ses précieux conseils d’aide à la rédaction et pour la revue du manuscrit.

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Implications pratiques

L’Office fédéral de la santé publique a mis à jour ses recom- mandations sur les graisses dans l’alimentation : pas de limite par rapport au cholestérol alimentaire ingéré, même lors de dyslipidémie, mais limiter les graisses animales

Mieux vaut opter pour un remplacement des graisses satu- rées par des acides gras mono- et poly-insaturées plutôt que de diminuer la consommation totale de graisses, en termes de diminution du risque cardiovasculaire. Le régime méditerranéen en est un bon exemple

Pour avoir un effet, une alimentation équilibrée doit être maintenue sur le long terme. Des objectifs réalistes et adap- tés à chaque patient avec une notion de plaisir dans l’alimen- tation paraissent plus importants que l’introduction d’un ré- gime restrictif

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1 ** Confédération Suisse COFA. Graisses. 2013 (2013 Oct 14) ; available from : www.bag.admin.ch/

themen/ernaehrung_bewegung/05207/05211/index.

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Am J Med 2011;124:841-51;e2.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

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Annexe. Exemples de repas-types avec les teneurs et compositions en graisses

Quantité de graisses/assiette (en grammes) Graisses Acides gras Acides gras Acides gras

totales* saturés mono- poly-

insaturés insaturés

200 g de pâtes à la sauce tomate 2 0,5 0,9 0,6

120 g de filet d’agneau grillé, haricots 4 1,6 1,8 0,2

verts vapeur et pommes-de-terre en robe des champs

200 g de pâtes et 50 g de sauce pesto 24 3 10 10,5

350 g pizza végétarienne 25 10,5 9,8 3,5

Assiette froide : 30 g de salami, 20 g de 28 14,2 9 1,9

gruyère, 20 g de tilsit et 20 g de pavé d’affinois

140 g de saucisse de veau et 30 g 37 12,1 16,1 8,3

de chips

* Teneur totale en graisses, comprenant les triglycérides, le cholestérol, les phospholipides, etc. La somme des 3 groupes d’acides gras (saturés, mono- insaturés, poly-insaturés) est par conséquent inférieure à la quantité totale de graisses.

Sources : table de composition nutritionnelle suisse de la Société suisse de nutrition : www.sge-ssn.ch