Dépendances

J. Besson J. Grivel A. Tomei J.-P. Falcheri M. Waelchli O. Simon V. Rossier

introduction

L’addictologie est une science interdisciplinaire. Cette édition des nouveautés en médecine 2011 l’illustre très clairement.

L’apport constant des neurosciences permet de toujours mieux comprendre les circuits impliqués dans l’addiction. Au plan clinique, le système de santé s’adapte toujours mieux aux be­

soins des patients, par une offre diversifiée et coordonnée.

Certaines innovations, comme la vaccination anticocaïne, ap­

portent des progrès discutables, notamment du point de vue de l’éthique clinique. Enfin, les rapports entre spiritualité et addiction, déjà connus comme favorables dans la littérature scientifique, sont bien illustrés par l’apparition d’interventions psychologiques basées sur la pleine conscience dans les soins addictologiques, avec une efficacité prouvée.

1.

Un des aspects critiques de l’addiction est son taux de rechute extrêmement élevé qui lui confère le statut de maladie chronique.¹ La réexposition à un con­

texte environnemental auparavant associé à la consommation de la substance addictive est l’un des principaux facteurs de rechute.²

Deux études utilisant un modèle animal, parues cette année dans Science et Nature neuroscience, représentent des avancées majeures dans la compréhension des mécanismes neurobiologiques de la rechute induite par le contexte.

Bien que l’influence des indices temporels sur le système de récompense ait été très bien étudiée,³ on ignorait jusqu’ici comment le système de récompense pouvait utiliser les indices contextuels. Luo et coll.⁴ ont identifié un circuit neu­

ronal fonctionnel allant de la zone CA3 de l’hippocampe (zone impliquée dans la représentation de l’environnement)⁵ vers l’aire tegmentale ventrale (une des composantes fondamentales du circuit de la récompense qui permet d’attribuer une saillance aux stimuli).⁶ Les chercheurs ont alternativement inactivé, par in­

fusion d’agonistes GABAergiques, chaque composant de ce circuit et ont montré une diminution de la capacité de l’environnement, auparavant associée à la con­

sommation de substances, de provoquer la rechute. Ces résultats montrent que les informations contextuelles influencent les comportements motivés en attei­

gnant le système de récompense par le circuit liant la zone CA3 de l’hippocampe à l’aire tegmentale ventrale, à la fois dans le fonctionnement normal et patholo­

Addiction

The news in addiction medicine for 2011 inclu­

de new knowledges coming from the neuro­

sciences, but also new clinical concepts, as the role of hospital addiction units in an inte­

grated network of care. The issue of cocaine vac cination is discussed from an ethical point of view. Finally, the integration of mindfulness techniques is introduced as a useful approach in the treatment of the addictions.

Rev Med Suisse 2012 ; 8 : 14-7

Les nouveautés en médecine des dépendances pour 2011 con­

cernent les nouvelles connaissances issues des neurosciences, mais aussi des innovations dans les concepts cliniques, comme le concept d’addictologie hospitalière dans un réseau de soins intégrés. Une réflexion éthique est présentée sur les limites de la vaccination anticocaïne. Enfin, les approches thérapeutiques en addictologie sont complétées par l’intégration d’interven­

tions psychologiques basées sur la pleine conscience.

Dépendances

nouveautés en médecine 2011

14

–

–

–

–

0

14_17_36111.indd 1 05.01.12 07:46

Revue Médicale Suisse

–

–

15

gique. Ces auteurs ont donc établi les caractéristiques fon­

damentales de ce circuit ainsi que sa signification physio­

logique et comportementale.

Bossert et coll.⁷ ont, quant à eux, montré que la rechute induite par le contexte implique l’activation spécifique d’une sous­population de neurones (environ 6%) dans le cortex préfrontal ventro­médian qui semble encoder l’as­

sociation entre les indices environnementaux présents et la consommation d’héroïne. La réactivation par le contexte de cet ensemble neuronal provoquerait la rechute. En réussissant le véritable tour de force technique d’inactiver de manière sélective cet ensemble neuronal par une élé­

gante approche pharmacogénétique, ils ont montré une importante diminution de la rechute induite par le contexte.

Il est à présent critique de déterminer la connectivité de cet ensemble neuronal spécifique qui contrôle la rechute induite par le contexte vers les autres structures cérébra­

les, en particulier vers le circuit découvert par Luo et coll.,⁴ et de savoir comment ce réseau neuronal s’intègre dans le rôle bien connu du cortex préfrontal ventro­médian dans la prise de décision en général.

Conclusion

Ces données suggèrent qu’il est important que les indices contextuels de la consommation de substances soient pris en compte dans les interventions addictologiques et que les associations complexes entre les indices contextuels et le comportement de consommation fassent l’objet de stra tégies thérapeutiques spécifiques (existantes ou à développer).

2.

’

J.­P. Falcheri

De l’unité de sevrage à l’unité de crise addictologique : d’abord un peu d’histoire…

L’unité «Calypso» est née en 1998, comme Unité canto­

nale vaudoise de sevrage pour patients toxicodépendants, offrant huit lits d’hospitalisation sur le site psychiatrique de Cery, permettant d’avoir une fonction de «liaison­dépen­

dances» vers la psychiatrie générale et, en retour, d’avoir à disposition des ressources psychiatriques renforcées en cas de besoins particuliers pour les patients dépendants à «double diagnostic» sévère.

Du concept de la toxicodépendance à celui d’addiction

L’addiction, telle que définie aujourd’hui par l’OMS, est

«un état caractérisé par des réponses comportementales qui impliquent toujours une compulsion, régulière ou pé­

riodique». Elle est donc une maladie du comportement présentant des périodes de crise, avec des répercussions biologiques, psychologiques et sociales. La dépendance à une substance et son pendant qu’est le syndrome de se­

vrage peuvent être présents ou non.

Besoins des patients en addictologie

Plusieurs rapports d’experts récents,^1,2 sur les circuits de prise en charge de patients souffrant d’addiction, mettent

le doigt sur le fait que de nombreuses institutions de soins sont à disposition, proposées soit par des services so­

ciaux, médicaux, psychiatriques ou encore mixtes, mais que ces réseaux souffrent d’un cloisonnement. D’autre part, les études ³ montrent que les «addicts» ont très fréquemment des comorbidités psychiatriques et des situations sociales dégradées, et qu’ils ont besoin de soins bien intégrés. A cet effet, un article de cette revue,⁴ concernant la problé­

matique du «carrousel institutionnel» chez les «addicts», relevait le besoin d’une plateforme hospitalière de crise addictologique en lien actif avec les structures addictolo­

giques, psychiatriques, médicales et socio­éducatives.

La Calypso : unité hospitalière d’addictologie

C’est dans ce contexte que depuis 2010 «La Calypso»

s’est réorientée, passant du paradigme de l’abstinence à celui de la santé. Elle offre actuellement huit lits d’hospi­

talisation addictologique pour le canton de Vaud. Elle fonc­

tionne selon le modèle et les règles d’une unité psychiatri­

que ouverte. L’équipe est biopsychosociale et travaille en complémentarité et en réseau. L’approche est centrée sur le patient et passe par l’analyse de la crise que celui­ci traverse dans son milieu. Selon l’urgence et le type de la demande, les admissions à «La Calypso» peuvent être di­

rectes (sur demande médicale) ou évaluées, puis agendées en préadmissions. Les soins et objectifs sont élaborés de manière individuelle, et des approches soutenues par des preuves scientifiques sont appliquées :

• définition d’objectifs individualisés, sur les bases de l’entretien motivationnel ;⁴

• double approche individuelle et groupale pour la régu­

lation relationnelle en raison de la cooccurrence fréquente des troubles de la personnalité ;⁵

• intégration de la pratique de la Mindfulness, qui a fait ses preuves d’efficacité tant sur le maintien de la santé des patients que des intervenants en addictologie.^6,7

La Calypso comme plateforme de crise dans un réseau de soins

L’unité est en lien permanent avec le Centre Saint­

Martin, volet ambulatoire de l’addictologie lausannoise, ainsi qu’avec l’équipe de liaison et de mobilité en addic­

tologie (ELMA) du CHUV, notamment au travers de col­

loques hebdomadaires. Le lien avec les structures externes au CHUV est assuré par l’accueil régulier d’intervenants des Narcotiques Anonymes et la possibilité pour les pa­

tients de participer à des activités externes facultatives avec l’association Bethraïm. L’unité maintient également des efforts constants de partenariat avec les structures ré­

sidentielles, socio­éducatives, psychiatriques et médicales du réseau vaudois.

3. «

»

:

limitesetquestions éthiques M. Waelchli et O. Simon

L’immunothérapie des addictions comporte deux prin­

cipales voies de recherche.¹

L’immunisation passive – injection dans l’organisme d’anti­

corps monoclonaux obtenus par génie génétique – est en­

0

–

–

14_17_36111.indd 2 05.01.12 07:46

Revue Médicale Suisse

–

–

0

visagée, notamment, pour le traitement des overdoses et la prévention de la rechute à court terme chez les per­

sonnes poursuivant un objectif d’abstinence. L’immunisa­

tion active consiste en l’injection répétée d’un complexe dit «Haptène­Antigène». Les substances psychoactives – trop petites pour déclencher une réponse immunitaire – sont couplées à une molécule de grande taille, qui confère provisoirement l’immunogénicité recherchée. Contrairement à une vaccination antiagents infectieux, où la fabrication d’anticorps est réactivée en cas de réexposition, l’immunisa­

tion active implique des injections répétées afin de main­

tenir un taux d’anticorps suffisamment élevé. Une telle ap­

proche vise une aide à la prévention de rechute à moyen terme.

Dans l’un ou l’autre type d’immunisation, il demeure possible de «forcer le barrage immunitaire» en augmen­

tant la dose de la substance psychoactive visée par l’anti­

corps, avec un risque potentiel d’overdose.

Etat de la recherche

Des études animales ont été réalisées pour développer un «vaccin» pour la phencyclidine (PCP), la métamphéta­

mine, l’héroïne et la morphine, la nicotine et la cocaïne.

Ces études ont montré l’efficacité de l’immunisation obte­

nue en termes de concentration de la substance dans le cerveau, d’effets locomoteurs de la substance et d’auto­

administration.²

Des études cliniques de phase I et II ont été conduites pour la nicotine et la cocaïne.²

Les 38% des participants à un essai clinique de phase IIb, pour le «vaccin» anticocaïne, ont développé une concen­

tration d’anticorps suffisante pour réduire ou cesser la consommation ; cependant, la durée de vie des anticorps demeure problématique, des injections répétées sont né­

cessaires.³ En Europe, des travaux similaires ont été enga­

gés notamment en Espagne.⁴

Limites du «vaccin» et questions éthiques

Un groupe d’experts mandatés en 2004 par le National institute of drug abuse a mis en évidence les difficultés suivantes : a) de tels traitements ne pourront viser que certains groupes de patients vis­à­vis de substances psy­

choactives bien spécifiques ; b) le caractère irréversible à court terme d’un tel choix thérapeutique nécessite un très haut degré de motivation ; c) certains usagers pourront s’inquiéter d’éventuelles traces du traitement, détectables à long terme dans l’organisme ; d) certains usagers pour­

raient être induits à consommer d’autres substances que celle visée ; e) la perception qu’il existe des traitements supposés très efficaces pourrait conduire à une banalisa­

tion des conduites addictives et f) les marchés des drogues illégales pourraient également adapter leur offre.¹

En 2010, la plateforme éthique du Groupe Pompidou (Conseil de l’Europe) a publié un avis au sujet des ques­

tions éthiques soulevées par l’immunothérapie des addic­

tions, en ciblant plus particulièrement le «vaccin» anti­

cocaïne.⁵ Dans son rapport, la plateforme insiste sur les risques de falsification des attentes du public. Par analogie avec les antagonistes dans le traitement des dépendances aux opioïdes, l’immunothérapie des addictions représente

un outil parmi d’autres en prévention de rechute. Contrai­

rement au vaccin antiagent infectieux, l’immunothérapie des addictions ne concerne pas la prévention primaire ou secondaire.

4.

’

addictologiques V. Rossier

Depuis 2009, l’Unité de toxicodépendance du Départe­

ment de psychiatrie communautaire du CHUV propose, tant dans son volet ambulatoire que dans son unité hospi­

talière, des interventions basées sur la pleine conscience (IBSPC).

La pleine conscience (traduction du terme anglais «mind­

fulness») est originellement issue de la méditation Vipassana pratiquée dans la tradition du bouddhisme Theravada.

Elle peut­être définie comme un état de conscience qui résulte d’une «attention intentionnelle et non jugeante aux émotions, pensées et sensations qui constituent l’ex­

périence du moment présent».¹ La pleine conscience com­

prend ainsi deux composantes : une première concernant l’attention portée au moment présent et une seconde re­

lative aux notions d’acceptation, d’équanimité et de curio­

sité envers son expérience, qu’elle soit agréable ou désa­

gréable.

A la fin des années septante, Jon Kabat­Zinn ² a été le premier à développer un programme visant l’apprentis­

sage de la pleine conscience dans une perspective d’in­

tervention psychologique. Depuis lors, les IBSPC ont été appliquées avec succès dans des domaines cliniques très variés (pour une revue).³ En ce qui concerne le champ de l’addictologie, l’utilisation des thérapies basées sur la pleine conscience date d’une dizaine d’années, et depuis, l’intérêt qu’elles suscitent ne cesse de grandir tant aux Etats­Unis qu’en Europe. Dans une revue de littérature récente,⁴ les auteurs ont identifié six essais cliniques publiés qui mon­

traient globalement que les IBSPC étaient plus efficaces que les traitements témoins.

Malgré ces premiers résultats encourageants, nous n’avons pas encore de modèles explicatifs qui permettent de comprendre en quoi l’application d’IBSPC aide les pa­

tients à changer leur comportement addictif. Deux études ont néanmoins montré que la méditation par la pleine conscience limite la tendance de l’individu à ne pas vou­

loir rester en contact avec des pensées et des expériences déplaisantes (experiential avoidance), dont on a pu montrer qu’elles jouaient un rôle dans l’abus de substances,⁵ en promouvant d’une part une acceptation non jugeante des pensées, moment après moment,⁶ et en limitant d’autre part la tendance à y répondre par des comportements ina­

daptés comme l’usage de substances.⁷ D’autres auteurs ont également suggéré que la pratique de la méditation par la pleine conscience diminuait l’envie irrépressible de con­

sommer induite par des lieux, personnes ou objets précé­

demment liés à des épisodes de consommation (craving) parce que les individus apprennent à ne plus y réagir au­

tomatiquement mais à y répondre en toute conscience.⁸

16

–

–

14_17_36111.indd 3 05.01.12 07:46

Revue Médicale Suisse

–

–

17

Aujourd’hui, il semble donc que l’intégration d’IBSPC auprès de personnes souffrant de troubles addictifs soit prometteuse et mérite que l’on s’y intéresse. Par ailleurs, du fait qu’elles soient non stigmatisantes et ne proposent l’abstinence ni comme un préalable, ni comme un objectif exclusif, les IBSPC peuvent intéresser de nombreux indivi­

dus quel que soit leur stade de motivation. Enfin, plusieurs études indiquent que les participants aux IBSPC rappor­

tent un degré de satisfaction élevé quant à leur participa­

tion à un tel programme et aux bienfaits qu’ils en retirent, et relèvent à plusieurs reprises que ces programmes n’ont aucun effet secondaire potentiellement négatif (pour une revue).⁹Last but not least, les IBSPC semblent non seule­

ment bénéfiques aux patients souffrant d’une dépendance, mais également à leurs thérapeutes, puisque des résultats préliminaires suggèrent qu’elles favorisent la prévention

du burnout chez les professionnels travaillant dans le do­

maine des addictions.¹⁰

0

–

–

Pr Jacques Besson

Drs Jéremy Grivel, Alexander Tomei,

Jean-Philippe Falcheri, Maude Waelchli, Olivier Simon et Valérie Rossier

Service de psychiatrie communautaire CHUV, 1011 Lausanne

Jacques.Besson@chuv.ch Jeremy.Grivel@chuv.ch Alexander.Tomei@chuv.ch Jean-Philippe.Falcheri@chuv.ch Maude.Waelchli@chuv.ch Olivier.Simon@chuv.ch Valerie.Rossier@chuv.ch

Adresse

Bibliographie 1

1 McLellan AT, Lewis DC, O’Brien CP, Kleber HD.

Drug dependence, a chronic medical illness : Implica- tions for treatment, insurance, and outcomes evalua- tion. JAMA 2000;284:1689-95.

2 * Wikler A. Dynamics of drug dependence. Impli- cations of a conditioning theory for research and treatment. Arch Gen Psychiatry 1973;28:611-6.

3 Tobler PN, Fiorillo CD, Schultz W. Adaptive co- ding of reward value by dopamine neurons. Science 2005;307:1642-5.

4 * Luo AH, Tahsili-Fahadan P, Wise RA, Lupica CR, Aston-Jones G. Linking context with reward : A func- tional circuit from hippocampal CA3 to ventral teg- mental area. Science 2011;333:353-7.

5 * Moser EI, Paulsen O. New excitement in cogni- tive space : Between place cells and spatial memory.

Curr Opin Neurobiol 2001;11:745-51.

6 Bromberg-Martin ES, Matsumoto M, Hikosaka O.

Dopamine in motivational control : Rewarding, aver- sive, and alerting. Neuron 2010;68:815-34.

7 Bossert JM, Stern AL, Theberge FR, et al. Ventral medial prefrontal cortex neuronal ensembles mediate context-induced relapse to heroin. Nat Neurosci 2011;

14:420-2.

Bibliographie 2

1 Institute of medicine. Improving the quality of health care for mental and substance-use conditions : Quality chasm series. Washington : National Academy Press 2006;210.

2 Fédération française d’addictologie. Livre blanc de l’addictologie française, 100 propositions pour réduire les dommages des addictions en France, www.addicto logie.org, 2011.

3 ** Compton WM, Thomas YF, Stinson FS, Grant BF. Prevalence, correlates, disability, and comorbidity of DSM-IV drug abuse and dependance in the United States : Results from the national epidemiologic survey

on alcohol and related conditions. Arch Gen Psychiatry 2007;64:566-76.

4 Gaillard Wasser J, Dunker Scheuner D, Gammetter R, Daeppen JB. Prise en charge des patients «double diagnostic» : comment sortir du carrousel institution- nel ? Rev Med Suisse 2005;1:1750-4.

5 Miller W, Rollnick S. L’entretien motivationnel : aider la personne à engager le changement. Paris : Inter Edi- tions, 2006.

6 Linehan MM. Cognitive behavioral treatment of borderline personality disordery. New-York : The Guil- ford Press, 1993.

7 * Zgierska A. Mindfulness meditation for substance use disorders : A systematic review. Subst Abus 2009;

30:266-94.

8 Vilardaga R. Burnout among the addiction counse- ling workforce : The differential roles of mindfulness and values-based processes and work-site factors, J Subst Ab Treat 2011;40:323-35.

Bibliographie 3

1 Harwood HJ, Myers TG. New treatments for ad- diction : Behavioral, ethical, legal, and social questions.

Washington : National Academies Press, 2004.

2 Orson FM, Kinsey BM, Singh RAK, et al. Substance abuse vaccines. Ann N Y Acad Sci 2008;1141:257-69.

3 Martell BA, Orson FM, Poling J, et al. Cocaine vac- cine for the treatment of cocaine dependence in methadone-maintained patients. Arch Gen Psychiatry 2009;66:1116-23.

4 Spain to test cocaine vaccine. BMJ 2008;337:a2716.

5 * Comité d’experts sur les questions éthiques et déontologiques – Groupe Pompidou. Les questions éthiques soulevées par l’immunothérapie des addictions – l’exemple du «vaccin» contre la cocaïne. Strasbourg : Conseil de l’Europe, 2010. Rapport téléchargeable à l’adresse : https://wcd.coe.int/wcd/ViewDoc.jsp?id=

1739483&Site=DG3-Pompidou

Bibliographie 4

1 ** Kabat-Zinn J. Au coeur de la tourmente, la pleine conscience. Bruxelles : De Boeck, 2009 (original publié en anglais en 1990).

2 Kabat-Zinn J. An outpatient program in behavioral medicine for chronic pain patients based on the prac- tice of mindfulness meditation : Theoretical considera- tions and preliminary results. Gen Hosp Psychiatry 1982;4:33-47.

3 Heeren A, Philippot P. Les interventions basées sur la pleine conscience : une revue conceptuelle et empirique. Revue québécoise de psychologie 2010;31:

37-61.

4 Skanavi S, Laqueille X, Aubin HJ. Interventions basées sur la pleine conscience en addictologie. Encé- phale 2011;37:379-87.

5 Hayes, SC, Strosahl K, Wilson KG, et al. Measuring experiential avoidance : A preliminary test of a working model. Psychol Rec 2004;54:553-78.

6 Simpson TL, Kaysen D, Bowen S, et al. PTSD symptoms, substance abuse and vipassana meditation among incarcerated individuals. J Trauma Stress 2007;

20:239-49.

7 Shapiro SL, Carlson LE, Astin JA, Freedman B.

Mechanisms of mindfulness. J Clin Psychol 2006;62:373- 86.

8 Hsu SH, Grow J, Marlatt GA. Mindfulness and ad- diction. Recent Dev Alcohol 2008;18:229-50.

9 Zgierska A, Rabago D, Chawla N, et al. Mindfulness meditation for substance use disorders : A systematic review. Subst Abus 2009;30:266-94.

10 Vilardaga R, Luoma JB, Hayes SC, et al. Burnout among the addiction counseling workforce : The diffe- rential roles of mindfulness and values-based processes and work-site factors. J Subst Abuse Treat 2011;40:323- 35.

* à lire

** à lire absolument

14_17_36111.indd 4 05.01.12 07:46