1018 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 11 mai 2011
introduction
L’ostéoporose est une maladie systé
mique progressive du squelette carac
térisée par une masse osseuse dimi
nuée et une détérioration de la micro
architecture du tissu osseux, avec pour conséquence une augmentation de la fragi
lité osseuse et du risque de fractures.
Les fractures liées à l’ostéoporose sont principalement celles des vertèbres, du ra
dius distal, de l’humérus proximal et de la hanche (fractures ostéoporotiques majeu
res), mais également celles des côtes, du bassin, du fémur (autres que la hanche) et de la jambe (tibia et péroné, chez les fem
mes uniquement). Elles surviennent suite à un traumatisme de faible énergie (chute de sa propre hauteur ou moins), voire sans traumatisme pour nombre de fractures ver
tébrales (très rarement pour la hanche, l 5%
des cas).
Les fractures ostéoporotiques sont très fréquentes, en particulier chez les femmes après la ménopause et la Suisse fait partie des pays où le risque de fractures est le plus élevé. A l’âge de 50 ans, le risque rési
duel de fractures est de 51,3% pour les femmes et de 20,2% pour les hommes.1 Alors que les fractures de la hanche tou
chent surtout les femmes de plus de 75 ans, les fractures vertébrales et du poignet surviennent souvent beaucoup plus tôt.2
Les fractures ostéoporotiques sont as
sociées à une morbidité et une mortalité accrues ; elles sont la première cause d’uti
lisation des lits d’hôpitaux en Suisse. Tou
jours en Suisse, 12,2% des décès des fem
mes et 4,6% chez les hommes de plus de 50 ans sont liés aux fractures de la hanche et vertébrales.2
L’ostéoporose n’est pas une fatalité. Une amélioration de la prise en charge aussi bien préventive que thérapeutique permet d’amé
liorer la santé osseuse. Les traitements spé
cifiques de l’ostéoporose permettent de di
minuer le risque de fractures vertébrales de 30 à 70% et celui de fractures non verté
brales de 20 à 30%, voire davantage selon les groupes à risque.
évaluation du risque
fracturaire
Il importe de pouvoir identifier les pa
tients à haut risque fracturaire afin de leur proposer une prise en charge adaptée. Il faut premièrement distinguer les facteurs de risque pour l’ostéoporose de ceux pour la chute (figure 1).
Parmi les facteurs de risque pour la frac
ture ostéoporotique, certains sont indépen
dants de la densité minérale osseuse (cor
ticothérapie), d’autres sont dépendants de cette dernière (indice de masse corporelle, hypogonadisme). Différents algorithmes combinant des facteurs de risque cliniques et les valeurs de densitométrie osseuse ont été construits pour évaluer le risque fractu
raire. La Fondation internationale de l’os
téoporose, avec le soutien de l’OMS, a éla
boré un modèle qui prédit le risque de frac
ture à dix ans. L’outil FRAX a été développé et adapté à de nombreux pays en fonction des données nationales à disposition. Cet outil peut être consulté online via le site de l’Association suisse contre l’ostéoporose (www.svgo.ch) ou de l’Université de Shef
field (www.sheffield.ac.uk/FRAX/), et les données saisies directement en ligne.
Comme tous les scores, cet outil a ses forces et faiblesses et ne remplace en rien le jugement clinique. Parmi les points forts : il est facile d’utilisation, les variables sont dicho tomiques, il peut être établi sans ré
sultat densitométrique, il existe des don
nées nationales. Parmi les points faibles, certaines variables ne peuvent être pondé
rées : nombre de fractures prévalentes, quantité de cigarettes ou d’alcool, doses de prednisone utilisées.
densitométrieosseuse
L’apport de cet outil diagnostique s’est considérablement étoffé ces dernières an
nées et est actuellement indispensable dans le bilan d’évaluation et de suivi d’une ostéo
porose. Il offre maintenant la possibilité de faire une analyse vertébrale instantanée à la recherche de fractures vertébrales sous
jacentes des vertèbres D4 à L5. Ceci est particulièrement important puisque 60 à 70% des fractures vertébrales sont asymp
tomatiques et que le nombre et la sévérité des fractures sont des prédicteurs expo
nentiels des fractures vertébrales subsé
quentes. Par ailleurs, la découverte d’une fracture vertébrale peut modifier le diag
nostic (fracture vertébrale atraumatique = ostéoporose) ou être une indication à chan
Ostéoporose : évaluation du risque fracturaire
O. Lamy M. Kraenzlin
Dr Olivier Lamy, PD & MER Département de médecine CHUV, 1011 Lausanne Dr Marius Kraenzlin Service d’endocrinologie Hôpital universitaire de Bâle 4000 Bâle
olivier.lamy@chuv.ch
Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1018-9
Figure 1. Prévention intégrée des fractures (Adaptée de réf. 2)
• Alimentation (protéines, calcium)
• Fractures parentales
• Alcool, tabac
• Cortisone (voie systémique)
• Malabsorption
• Maladies chroniques ou inflammatoires
• Carence en œstrogène
• Prévention
• Dépistage
• Traitement
• Prévention des chutes
• Atténuation des conséquence des chutes OstéoporoseChutes
Risque fracturaire
• Age et sexe
• Histoire de fracture
• Inactivité physique
• Maigreur
• Vitamine D
• Antécédents de chutes
• Isolement social
• Obstacles dans l’environnement
• Troubles de l’équilibre, faiblesse
• Démence
• Troubles de la vue
• Médicaments (psychotropes, antihypertenseurs)
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ger de classe thérapeutique (survenue d’une fracture vertébrale sous traitement antiré
sorbeur = indication à passer à un traitement anabolisant osseux). D’autre part, l’évalua
tion de la qualité osseuse au travers de sa microarchitecture n’est plus uniquement l’apanage de techniques radiologiques so
phistiquées. Bien qu’étant encore un outil de recherche, il est possible, via la densito
métrie osseuse, de faire une évaluation de cette microarchitecture en routine clinique, le TBS (Trabecular bone score). Nous pouvons donc, à partir d’un examen simple, très peu irradiant et bon marché, obtenir trois types d’informations différentes.
marqueursdu remodelage osseux
De nouveaux marqueurs du remodelage osseux sont disponibles en routine clinique et offrent une bonne fiabilité. Les bcross- laps (télopeptides du collagène de type 1 Cterminaux) sont des marqueurs de l’acti
vité des ostéoclastes. Ils doivent être do- sés le matin à jeun avant 10 h 00. Le P1NP (propeptides d’extension du collagène de type 1) est un marqueur de l’activité des
ostéo blastes. Une augmentation des mar
queurs de résorption osseuse est associée à celle du risque fracturaire indépendante de la densité minérale osseuse. Par ail leurs, suivre ces marqueurs sous traitement spé
cifique de l’ostéoporose permet d’améliorer la compliance ou de définir éventuellement un échec thérapeutique.
définitiondu seuil
thérapeutique
L’évaluation des facteurs de risque clini
ques, biologiques et densitométriques per
met de mieux définir le risque fracturaire.
Nous souhaiterions pouvoir à l’avenir traiter les patients en fonction de leur risque frac
turaire. Plusieurs problèmes ne sont aujour
d’hui pas résolus. Premièrement, la limita
tion des spécialités ne tient pas compte du risque fracturaire pour décider d’un traite
ment mais de critères densitométriques (os
téoporose densitométrique avec un Tscore l 2,5 DS) ou cliniques (présence d’une fracture ostéoporotique). Deuxièmement, quel seuil thérapeutique fixer ? Doitil être le même à tout âge ou augmenter avec l’âge ? 3 Des analyses économiques tenant compte
de la pyramide des âges et de la richesse des pays sont nécessaires pour soutenir telle ou telle approche.
conclusion
Il importe, dans l’approche de l’évaluation du risque fracturaire de nos patients, de dé
finir une stratégie tenant compte d’un risque initial selon les facteurs de risque clinique : faible, modéré ou élevé. Ce niveau de ris que doit ainsi permettre de définir la suite des investigations (ou l’absence d’investigations complémentaires) ainsi que les stratégies thérapeutiques.
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Bibliographie
1 Lippuner K, Johansson H, Kanis JA, Rizzoli R. Re- maining lifetime and absolute 10-year probabilities of osteoporotic fracture in Swiss men and women. Os- teoporos Int 2008 ; online.
2 Office fédéral de la santé publique. Ostéoporose et chute des personnes âgée : une approche de santé publique. OFSP 2004 : www.bag.admin.ch/gespol/f/index.
htm
3 Recommandations 2010 Association suisse contre l’ostéoporose (ASCO/SVGO), Ostéoporose : préven- tion – diagnostic – traitement. www.SVGO.ch
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