Médicaments opioïdes pour traiter les douleurs

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Mukherjee, M.D., F.A.C.C., Yale School of Medicine ; Dan M. Roden, M.D., Vanderbilt University School of Medicine ; F. Estelle R. Simons, M.D., University of Manitoba ; Jordan W. Smoller, M.D., Sc.D., Harvard Medical School ; Neal H. Steigbigel, M.D., New York University School of Medicine ; Arthur M.F.Yee, M.D., Ph.D., F.A.C.R., Weil Medical College of Cornell University. SENIOR ASSOCIATE EDITORS : Donna Goodstein, Amy Faucard. ASSOCIATE EDITOR : Cynthia Macapagal Covey. EDITORIAL FELLOW : Esperance A.K.Schaefer, M.D., M.P.H., Harvard Medical School. MANAGING EDITOR : Susie Wong. ASSISTANT MANAGING EDITOR : Liz Donohue.

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TRADUCTION ET ADAPTATION DE L’ÉDITION FRANÇAISE : D^r Pierre-Alain Plan, Grandson.

Médicaments opioïdes pour traiter les douleurs

L’utilisation des médicaments non opioïdes pour le traitement des douleurs a été passé en revue dans un numéro précédent.

DOULEURS AIGUËS – Pour de nombreux types de douleurs aiguës

modérées à sévères, le paracétamol (Panadol et autres – F, CH, B) et/

ou les AINS peuvent être aussi efficaces qu’un opioïde.

Les formu- lations à libération immédiate des agonistes complets des récep- teurs opioïdes devraient généralement être utilisées pour soulager les douleurs aiguës suffisamment sévères pour nécessiter un traite- ment opioïde. L’utilisation initiale d’opioïdes à libération prolongée ou à longue durée d’action et les durées de traitement > 1 semaine sont associées à un risque augmenté de consommation prolongée non intentionnelle.

DOULEURS CHRONIQUES – Les agonistes complets des récep-

teurs opioïdes sont utilisés pour traiter les douleurs cancéreuses chroniques sévères. L’usage des opioïdes pour traiter les douleurs chroniques non cancéreuses est controversé ; les données étayant l’efficacité à long terme issues des études cliniques sont limitées et des effets indésirables graves tels que des surdosages ou un trouble de consommation d’opioïdes peuvent survenir.

Les thérapies non pharmacologiques et les traitements pharmacologiques non opioïdes sont préférables et peuvent être aussi efficaces qu’un opioïde pour soulager de nombreux types de douleurs chroniques.

Les nouvelles directives américaines relatives à la prescription des opioïdes pour les douleurs chroniques non cancéreuses ont été pu- bliées (voir tableau page 72).

DOSAGE – La dose d’opioïde nécessaire peut grandement varier

d’un patient à un autre. En général, les experts recommandent de commencer avec la dose disponible la plus faible d’un opioïde à libé- ration immédiate et de l’augmenter progressivement pour obtenir l’effet souhaité ; une dose initiale raisonnable correspond à 10 mg de morphine orale pour un poids corporel de 70 kg ou son équivalent (voir les facteurs de conversion dans le tableau de la page 74). La dose la plus faible capable d’offrir un soulagement durable optimal avec des effets indésirables tolérables doit être utilisée ; des doses plus élevées sont associées à une incidence supérieure de décès par surdosage.

Après l’augmentation progressive de la dose d’une for- mulation à libération immédiate et la détermination du dosage néces- saires pour 24 heures, une formulation à libération prolongée ou à longue durée d’action peut être utilisée chez les patients nécessitant une couverture sur 24 heures. En situation palliative et en cas de dou- leurs liées à un cancer évolutif, des opioïdes à action rapide doivent être disponibles pour les épisodes de douleurs paroxystiques.

Vol. 40 N

10 (ML USA N

1544) 4 mai 2018

Correction : effets antiplaquettaires du diflunisal ... p. 79 Tableaux dans ce numéro

Prescription d’opioïdes contre les douleurs chroniques non cancéreuses ... p. 72 Quelques analgésiques opioïdes oraux/topiques ... p. 74

Recommandations pour le traitement des douleurs

Douleurs aiguës

• Pour le traitement des douleurs aiguës légères à modérées, les analgésiques non opioïdes comme l’aspirine, le paracétamol et les AINS sont préférables.

• Pour les douleurs localisées, les agents topiques, comme le diclo- fénac topique ou la lidocaïne, peuvent être utilisés seuls ou comme traitement adjuvant.

• Pour les douleurs aiguës sévères, les formulations à libération immé- diate des agonistes complets des récepteurs opioïdes peuvent être nécessaires ; elles doivent être utilisées à la dose efficace la plus faible possible et pendant une durée minimale (habituellement ≤ 7 jours).

Douleurs chroniques non cancéreuses

• Les traitements non pharmacologiques et les médicaments non opioïdes sont préférables pour traiter les douleurs chroniques non can- céreuses.

• Pour les douleurs chroniques sévères non cancéreuses n’ayant pas répondu aux autres médicaments, l’utilisation des opioïdes peut être nécessaire.

Douleurs cancéreuses chroniques

• Les agonistes complets des récepteurs opioïdes sont généralement les médicaments de choix pour les douleurs cancéreuses chroniques sévères.

• Contrairement aux AINS, l’effet analgésique des doses de morphine et des autres agonistes complets des récepteurs opioïdes ne dépasse généralement pas un certain plafond, sauf celui imposé par les effets indésirables.

• Les patients qui ne répondent pas à un opioïde peuvent répondre à un autre.

• Une tolérance à la plupart des effets indésirables des opioïdes, sauf la constipation, se développe au moins aussi rapidement que la tolérance aux effets analgésiques ; la tolérance peut généralement être surmon- tée et une analgésie adéquate restaurée par une augmentation de la dose ou le remplacement par un autre opioïde.

• Lorsque l’administration de doses fréquentes devient difficile, les opioïdes à libération retardée ou à action prolongée peuvent être utiles.

Douleurs neuropathiques

• Pour le traitement initial des douleurs neuropathiques, un antidépres- seur ou un antiépileptique peuvent être utilisés ; leur combinaison peut avoir un effet analgésique synergique.

• Pour les douleurs neuropathiques localisées, les agents topiques comme la lidocaïne et la capsaïcine peuvent être utilisés.

• Pour les douleurs sévères n’ayant pas répondu aux autres médica- ments, l’utilisation des opioïdes peut être nécessaire.

EFFETS INDÉSIRABLES – La sédation, les étourdissements, les

nausées, les vomissements, le prurit, les sudations et la constipation sont les effets indésirables les plus fréquents des opioïdes ; la dé- pression respiratoire est le plus grave. Aux doses habituelles, les opioïdes, y compris les agonistes/antagonistes mixtes, peuvent freiner la stimulation des centres respiratoires et causer une apnée chez les patients n’ayant jamais reçu d’opioïdes, en particulier ceux qui présentent une bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO), un cœur pulmonaire, une réserve respiratoire diminuée ou une dépression respiratoire préexistante. Une tolérance à l’effet dé- presseur respiratoire se développe lors de l’utilisation prolongée.

L’administration de naloxone (Narcan et autres – F ; Naloxon Orpha – CH ; Naloxon B. Braun – B) peut contrer une dépression respiratoire sévère due à un surdosage d’opioïde. La naloxone a une courte demi-vie et il peut être nécessaire de répéter l’administration, en par- ticulier en cas de surdosage d’opioïdes à libération prolongée ou à longue durée d’action.

La sédation persistante induite par les opioïdes et limitant l’activité peut être atténuée par l’administration de faibles doses orales de sti- mulants comme le méthylphénidate (Ritaline et autres – F, CH, B) le matin et en début d’après-midi. Le modafinil (Modiodal et autres – F ; Modasomil – CH ; Provigil – B) a montré (hors indication) apporter un bénéfice aux patients présentant une sédation induite par les opioïdes.

Une tolérance aux effets sédatifs et émétiques des opioïdes, mais pas à la constipation, se développe en général rapidement ; un laxatif sti- mulant ou osmotique, avec ou sans émollient, doit être débuté préco- cement lors du traitement. Trois antagonistes des récepteurs opioïdes mu périphériques, la méthylnaltrexone (Relistor – F, CH, B), le na- loxégol (Moventig – F, B ; non commercialisé – CH) et la naldémédine (Symproic – USA ; non commercialisé – F, CH, B) sont homologués par la FDA des Etats-Unis pour traiter la constipation induite par les opioïdes. Leur efficacité et leur sécurité d’emploi semblent similaires, mais aucune comparaison directe n’est disponible.

La lubi- prostone (Amitiza – CH ; non commercialisé – F, B), un activateur oral des canaux chlore, semble moins efficace. Le fentanyl transdermique

(Durogesic et autres – F, B ; Durogesic Matrix et autres – CH) pourrait provoquer moins de constipation que la morphine à libération re- tardée par voie orale (Moscontin LP et autres – F ; MST Continus et autres – CH ; MS Contin et autre – B).

Une hyperalgésie induite par les opioïdes a été rapportée chez cer- tains patients traités avec de fortes doses de ces médicaments. Ces patients ressentent une aggravation des douleurs qui ne peut pas être vaincue simplement en augmentant la dose (comme en cas de tolérance), mais au contraire seulement en réduisant la dose, en ar- rêtant complètement l’opioïde, ou en le remplaçant par un autre.

L’utilisation prolongée des opioïdes peut augmenter les taux de pro- lactine et diminuer ceux des hormones sexuelles, résultant ainsi en une fonction sexuelle réduite, une libido diminuée, une infertilité, des troubles de l’humeur et une perte osseuse.

Des cas d’insuffisance surrénalienne ont été rapportés, en particulier après > 1 mois d’utili- sation d’opioïdes.

TOLÉRANCE – Une tolérance se développe lors d’un usage pro-

longé des opioïdes ; le patient remarque d’abord une diminution des effets indésirables et une plus courte durée de l’analgésie, puis une diminution de l’efficacité de chaque dose. La tolérance à la plupart des effets indésirables des opioïdes (sauf la constipation) se déve- loppe au moins aussi rapidement que la tolérance à l’effet analgé- sique ; elle peut généralement être surmontée et une analgésie adéquate peut être restaurée en augmentant les doses ou en chan- geant pour un autre opioïde. Une tolérance croisée existe entre tous les agonistes complets, mais n’est pas totale ; lors du passage à un autre opioïde, il est recommandé de diminuer la dose équianalgé- sique calculée d’au moins 25 à 50 % (voir les facteurs de conversion pour les doses équianalgésiques dans le tableau de la page 74). Le passage à la méthadone (Méthadone AP-HP – F ; Ketalgine et autres – CH ; Mephenon – B) des patients tolérants aux opioïdes peut améliorer le soulagement des douleurs, mais cela doit être fait avec prudence. Chez les patients tolérants aux opioïdes, la dose équianal- gésique de la méthadone n’est pas bien définie.

DÉPENDANCE PHYSIQUE – Une dépendance cliniquement signi-

ficative peut se développer après plusieurs jours ou semaines de traitement continu avec un opioïde. Des symptômes de sevrage se produisent si le médicament est arrêté brusquement ou si un anta- goniste ou un agoniste partiel des opioïdes est administré. Les opioïdes doivent être progressivement diminués pour éviter les symptômes de sevrage.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES – L’utilisation des opioïdes

avec l’alcool, les anesthésiques généraux, les phénothiazines, les hypnotiques sédatifs comme les benzodiazépines ou les barbitu- riques, les antidépresseurs tricycliques ou d’autres dépresseurs du SNC augmente le risque de dépression respiratoire et de décès.

Une rétention urinaire et une constipation sévère pouvant éventuel- lement conduire à un iléus paralytique peuvent survenir lors de l’uti- lisation concomitante d’un opioïde et d’un anticholinergique. L’usage des opioïdes avec les médicaments sérotoninergiques a provoqué des syndromes sérotoninergiques ; ces cas ont été rapportés plus fréquemment avec le fentanyl, la mépéridine (Demerol – USA ; non commercialisé dans cette forme galénique – F, CH, B), la méthadone, le tapentadol (Palexia – F, CH, B) et le tramadol (Contramal et autres – F, B ; Tramal et autres – CH).

L’utilisation d’un opioïde avec un IMAO ou dans les 14 jours suivant l’arrêt d’un IMAO peut provoquer un syndrome sérotoninergique ou une toxicité opioïde ; elle n’est donc pas recommandée.

La buprénorphine (Subutex et autres – F, CH, B), le fentanyl, l’hydro- codone (Hysingla ER – USA ; non commercialisé – F, CH, B), la mépé- ridine, la méthadone, l’oxycodone (OxyNorm/Oxynormoro et autres – F, OxyNorm – CH, B) et le tramadol sont métabolisés par le CYP3A4. L’administration de médicaments inhibiteurs du CYP3A4 (ou l’arrêt d’un inducteur du CYP3A4) peut augmenter les concentra- tions sériques de ces médicaments ainsi que le risque de sédation et de dépression respiratoire. L’utilisation concomitante d’un médica- ment inducteur du CYP3A4 (ou l’arrêt d’un inhibiteur du CYP3A4) peut diminuer les concentrations sériques et l’effet analgésique, et peut-être provoquer des symptômes de sevrage. L’utilisation conco- mitante de la méthadone et d’inhibiteurs des CYP2B6, 2C19, 2C9 ou 2D6 (ou l’arrêt des inducteurs de ces enzymes) peut augmenter les concentrations plasmatiques de la méthadone.

Les patients prenant de la codéine ou du tramadol et qui reçoivent en concomitance un médicament inhibant le CYP2D6 peuvent ne pas ressentir d’effet analgésique.

L’utilisation concomitante avec la cimétidine (Cimétidine Arrow et autres – F ; non commercialisé – CH, B) peut potentialiser les effets Prescription d’opioïdes contre les douleurs

chroniques non cancéreuses

• Les thérapies non pharmacologiques et les traitements pharmacolo- giques non opioïdes sont préférables. Les traitements opioïdes doivent être envisagés seulement si les bénéfices escomptés sur les douleurs et la fonction dépassent les risques encourus par le patient.

• Avant de commencer un traitement opioïde, les objectifs thérapeu- tiques pour les douleurs et la fonction doivent avoir été établis.

• Le traitement opioïde des douleurs non cancéreuses chroniques (durée

> 3 mois) doit être combiné à une thérapie non pharmacologique et à un traitement pharmacologique non opioïde.

• Les opioïdes à libération immédiate sont recommandés pour le traite- ment initial ; la dose efficace la plus faible doit être utilisée.

• Les opioïdes à libération prolongée ou à longue durée d’action doivent être réservés aux patients présentant des douleurs sévères et continues qui ont reçu des opioïdes à libération immédiate pendant > 1 semaine.

• Les bénéfices et les risques doivent être évalués durant 1-4 semaines après le début du traitement ou une augmentation de la dose, et au moins tous les 3 mois lors d’un traitement continu.

• Les doses plus élevées d’opioïdes sont associées à des risques aug- mentés d’accidents de la circulation, de troubles de consommation d’opioïdes et de surdosage. Le rapport bénéfice/risque doit être rééva- lué avant d’augmenter la posologie à une dose équivalant à > 50 mg de morphine orale par jour. Des doses équivalentes à > 90 mg de morphine par jour doivent si possible être évitées.

• Si les douleurs ne sont pas soulagées de manière adéquate, si le trai- tement opioïde est mal supporté ou en présence d’indices de mauvais usage, les autres traitements doivent être optimisés et les opioïdes pro- gressivement diminués ou progressivement réduits puis arrêtés.

• La naloxone, un antagoniste des opioïdes, doit être offerte aux patients à risque de surdosage.

• Les données du programme d’Etat de surveillance des médicaments sur ordonnance peuvent être utilisées pour déterminer si un patient reçoit des doses d’opioïdes ou des traitements combinés qui augmen- tent le risque de surdosage.

• Des tests urinaires de dépistage de drogues sont recommandés avant de commencer le traitement puis au moins annuellement pour détecter l’utilisation d’autres substances contrôlées et/ou de drogues illicites.

• Un traitement assisté par un médicament devrait être organisé pour les patients qui développent un trouble de consommation d’opioïdes.

1. Dowell D, et al. MMWR Recomm Rep 2016 ;65 :1.

2. Manchikanti L, et al. Pain Physician 2017 ;20 (2S) :S3.

de la morphine. La coadministration d’inhibiteurs de la glycopro- téine P comme l’amiodarone (Cordarone et autres – F, CH, B) peut à peu près doubler l’exposition à la morphine.

GROSSESSE – L’utilisation d’opioïdes pendant la grossesse a été

associée à des accouchements prématurés, des retards de crois- sance fœtale, une mortinatalité et à des malformations congénitales, y compris des malformations du tube neural, des anomalies car- diaques congénitales et des gastroschisis.

Elle peut aussi provo- quer un syndrome de sevrage des opioïdes chez le nouveau-né. Les sevrages d’opioïdes pendant la grossesse ont été associés à des fausses couches et à des accouchements prématurés. Les femmes enceintes physiquement dépendantes des opioïdes doivent recevoir un traitement d’entretien avec un agoniste opioïde comme la bupré- norphine ou la méthadone. Une toxicité et des décès néonataux ont été rapportés chez les nourrissons allaités par des mères qui pre- naient de la codéine.

Agonistes complets des récepteurs opioïdes

CODÉINE – La codéine est un agoniste oral des récepteurs opioïdes

utilisée depuis longtemps comme analgésique (non commercialisé en préparation monocomposée comme analgésique – F, CH, B) et antitussif (Paderyl et autres – F ; Codéïne Knoll et autres – CH ; Bron- chodine et autres – B). C’est une prodrogue qui est convertie en mor- phine par le CYP2D6. Les patients qui sont des métaboliseurs lents du CYP2D6 (jusqu’à 10 % de la population) ou qui prennent des médi- caments inhibant le CYP2D6, comme la fluoxétine (Prozac et autres – F, B ; Fluctine et autres – CH), seraient incapables de convertir la co- déine en morphine et pourraient ne pas ressentir l’effet analgésique.

Les patients qui sont des métaboliseurs ultra-rapides du CYP2D6 convertissent rapidement la codéine en taux de morphine plus élevés qu’habituellement, ce qui peut avoir des effets toxiques.

La FDA a émis des avertissements concernant l’utilisation de la co- déine chez les enfants en raison de craintes relatives au risque de dé- pression respiratoire et de décès. La codéine est contre-indiquée chez les enfants de < 12 ans et chez ceux de < 18 ans après une amygdalec- tomie ou une adénoïdectomie. Elle doit être évitée chez les enfants de 12 à 18 ans obèses ou qui présentent un risque augmenté de pro- blèmes respiratoires graves, ainsi que chez les femmes qui allaitent.

tanyl Janssens – F, CH, B), transdermique (Durogesic et autres – F, CH, B), intranasale (Instanyl – F ; non commercialisé – CH, B) et orale trans- muqueuse (Effentora et autres – F, CH, B). Son utilisation est autorisée par la FDA seulement chez les patients tolérants aux opioïdes. L’admi- nistration du fentanyl doit être débutée seulement après l’augmenta- tion progressive des doses d’un opioïde à courte durée d’action.

Les patients doivent être informés que l’exposition des patchs de fentanyl à une source de chaleur extérieure (p. ex. coussin chauf- fant), l’exercice intense ou une forte fièvre peut augmenter la libéra- tion du médicament et par conséquent le risque de dépression respiratoire.

Des décès sont survenus chez des enfants après l’ex- position accidentelle à des patchs. La FDA recommande de se dé- barrasser des patchs en les repliant du côté collant puis de les jeter dans les toilettes et de tirer la chasse.

HYDROCODONE – L’hydrocodone (Hysingla ER – USA ; non com-

mercialisé – F, CH, B) est un opioïde semi-synthétique partiellement métabolisé par le CYP2D6 en hydromorphone après administration orale. Des formulations à libération immédiate sont disponibles depuis de nombreuses années en combinaison avec le paracétamol ou l’ibuprofène (Brufen et autres – F, CH, B). Ces combinaisons sont les opioïdes dont on abuse le plus aux Etats-Unis. Des formulations non composées à libération prolongée d’hydrocodone (Zohydro ER – USA ; Hysingla ER – USA ; non commercialisés – F, CH, B) par voie orale sont disponibles pour traiter les douleurs sévères ; elles per- mettent des dosages plus élevés que les combinaisons à libération immédiate.

La coadministration d’alcool à 40 degrés et de Zohydro ER a aug- menté le pic de concentration de l’hydrocodone d’un facteur de 2,4 ; les patients prenant Zohydro ER ne doivent pas consommer de bois- sons alcooliques ni d’autres produits contenant de l’alcool.

La FDA a approuvé une combinaison orale à libération immédiate à doses fixes (Apadaz – USA ; non commercialisé – F, CH, B) de benz­

hydrocodone, une prodrogue de l’hydrocodone, et de paracétamol

pour le traitement à court terme (< 14 jours) des douleurs aiguës suf- fisamment sévères pour nécessiter l’utilisation d’un analgésique opioïde et pour lesquelles il n’existe pas d’autre option thérapeutique adéquate. La combinaison est disponible en comprimés contenant

6,12 mg de benzhydrocodone et 325 mg de paracétamol, ce qui équivaut aux formulations associant 7,5 mg d’hydrocodone à libéra- tion immédiate et 325 mg de paracétamol. Des études visant à dé- courager l’abus ont été effectuées, mais elles n’ont pas montré que la nouvelle combinaison était moins susceptible d’être utilisée de manière abusive par voie orale ou intranasale que les combinaisons d’hydrocodone et de paracétamol.

HYDROMORPHONE – L’hydromorphone (Sophidone LP – F ; Pal-

ladon et autres – CH ; Palladone – B), un opioïde semi-synthétique et métabolite de l’hydrocodone, est disponible sous forme parentérale, rectale et orale à libération immédiate ou prolongée.

Dans une étude ouverte chez des patients avec des douleurs chroniques non cancé- reuses, l’administration uniquotidienne d’hydromorphone avait une efficacité similaire à la prise biquotidienne d’oxycodone et a provoqué moins de somnolence.

Les doses initiales doivent être réduites chez les patients présentant une insuffisance rénale modérée à sévère.

LÉVORPHANOL – Le lévorphanol oral (non commercialisé – F, CH,

B) est utilisé pour traiter les douleurs chroniques. Il possède une longue demi-vie (16-18 heures) et peut s’accumuler lorsque les doses sont répétées. Le lévorphanol induit une tolérance croisée incom- plète lorsqu’il remplace d’autres opioïdes et nécessite donc une aug- mentation prudente des doses.

MÉPÉRIDINE – La mépéridine (= péthidine ; Pethidine Renaudin – F ;

Pethidine Streuli et autres – CH ; non commercialisé – B) doit être uti- lisée seulement pour le traitement à court terme (24-48 heures) des douleurs aiguës modérées à sévères. Elle a un début d’action plus rapide que la morphine, mais son effet dure moins longtemps. La bio- disponibilité de la mépéridine orale est faible, elle est très irritante pour les tissus en administration sous-cutanée, et elle peut provoquer une fibrose musculaire si elle est administrée en intramusculaire.

Des doses répétées de mépéridine peuvent conduire à une accumu- lation de normépéridine, un métabolite toxique possédant une demi- vie de 15 à 30 heures. La normépéridine peut provoquer une dysphorie, une irritabilité, des tremblements, des myoclonies et, oc- casionnellement, des convulsions, en particulier lors de l’analgésie postopératoire contrôlée par les patients, ou chez les sujets âgés ou ceux dont la fonction rénale est altérée.

Chez les patients qui prennent ou ont récemment arrêté de prendre un inhibiteur de la MAO, l’utilisation de la mépéridine peut provoquer une encéphalopathie sévère et le décès.

MÉTHADONE – La méthadone (Méthadone AP-HP et autres – F ;

Ketalgine et autres – CH ; Mepehon – B) est disponible sous forme parentérale et orale pour le traitement des douleurs chroniques et oralement pour le traitement d’entretien du trouble de consomma- tion d’opioïdes. Dans une étude, la méthadone a montré une effica- cité similaire à la morphine à longue durée d’action pour le traitement de première ligne des douleurs cancéreuses.

La demi-vie plasma- tique de la méthadone est variable (elle peut atteindre 5 jours) et n’est pas corrélée à la durée de l’analgésie ; une surveillance rapprochée est nécessaire pendant la période d’augmentation de la posologie, parce que la répétition des doses peut conduire à une accumulation, une dépression du SNC et des décès. En comparaison des autres opioïdes, l’utilisation de la méthadone pour soulager les douleurs a été associée à un risque plus élevé de décès par surdosage.

En plus d’être un agoniste mu, la méthadone est aussi un antago- niste du récepteur NMDA (N-méthyl-D-aspartate). L’antagonisme du récepteur NMDA peut être utile lorsque les patients ne répondent pas aux autres opioïdes, en particulier lorsque les douleurs ont une composante neuropathique. La méthadone n’induit pas une tolé- rance croisée totale avec les autres agonistes opioïdes. Le passage d’un autre agoniste opioïde à la méthadone doit se faire prudem- ment ; la dose équianalgésique de la méthadone n’est pas bien éta- blie chez les patients tolérants aux opioïdes.

La méthadone n’a pas de métabolites actifs, ce qui peut représenter un avantage chez les patients avec une insuffisance rénale. Un allon- gement proportionnel à la dose de l’intervalle QT, des torsades de pointes et des décès ont été rapportés.

MORPHINE – La morphine est disponible sous forme orale et pa-

rentérale. Administrée oralement, la morphine est bien absorbée,

mais elle subi un métabolisme de premier passage extensif, respon-

sable d’une biodisponibilité de 35 % environ. La morphine doit être

utilisée avec prudence chez les patients présentant une insuffisance

rénale sévère en raison d’une accumulation possible de ses métabo-

lites ; des concentrations augmentées de morphine-3-glucuronide,

un métabolite neurotoxique, peut provoquer une agitation, une

confusion, un délire et d’autres effets indésirables.

Quelques analgésiques opioïdes oraux/topiques (suite)

Médicaments Formes galéniques

et dosages Posologie de

traitement adulte habituelle^1,2

Commentaires

France

€

Coût ³ Suisse

CHF (€) Belgique

€ Agonistes complets

Codéine

non commercialisé en pré- paration monocomposée comme analgésique – F, CH, B

Comprimés à 15, 30 et

60 mg (USA) 15-60 mg toutes

les 4 h (USA) • Appartient à l’annexe II-V⁴ des substances contrôlées

• Facteur de conversion en mg de morphine :⁵ 0,15

• Existe aussi sous forme parenté- rale (USA)

• Existe aussi en combinaison à doses fixes avec le paracétamol

• Contre-indiqué chez les enfants

< 12 ans et chez tous les enfants après une adéno-amygdalectomie

– – –

Fentanyl transdermique

Durogesic et autres – F, CH, B Dispositifs transdermiques délivrant 12, 25, 50, 75 et 100 µg/h

Voir les notes 8 et 9 au bas du tableau

• Appartient à l’annexe II des subs- tances contrôlées

• Facteur de conversion en mg de morphine :⁵

– patchs :⁶ 2,4

– comprimés/pastilles :⁷ 0,13 – spray sublingual :⁷ 0,18 – spray nasal :⁷ 0,16

• Existe aussi sous forme paren- térale

• Non recommandé pour les patients n’ayant jamais reçu d’opioïdes

• Abstral, Recivit, Actiq, Effentora, Instanyl et Subsys sont indiqués seulement pour les douleurs paroxystiques chez les patients cancéreux tolérants aux opioïdes

• Actiq peut provoquer des caries

ND 5.40

(4.70) 2.65

Fentanyl transmuqueux Abstral – USA ; non commer-

cialisé – F, CH, B Comprimés sublinguaux à 100, 200, 300, 400, 600, 800 µg

100 µg – – –

Recivit – F ; non commer- cialisé dans cette forme galénique

Comprimés sublinguaux à 133, 267, 400, 533 et 800 µg

133 µg 6.27¹⁰ – –

Actiq – F, CH ; non commer- cialisé dans cette forme galé- nique – B

Comprimés à sucer avec applicateur buccal à 200, 400, 600, 800, 1200 et 1600 µg

200 µg 7.59¹⁰ 18.20¹⁰

(15.83) –

Effentora – F, CH, B Comprimés buccogingivaux à

100, 200, 400, 600 et 800 µg 100 µg 6.71¹⁰ 14.25¹⁰

(12.39) UH Instanyl – F ; non commercia-

lisé dans cette forme galé- nique – CH, B

Solution pour pulvérisation nasale à 50, 100 et 200 µg/

dose en flacons pulvérisa- teurs de 1,8 ml (10 doses) avec pompe doseuse

100 µg 63.59¹⁰ – –

Subsys – USA ; non commer- cialisé dans cette forme galé- nique – F, CH, B

Solution pour pulvérisation sublinguale à 100, 200, 400, 600, 800, 1200 et 1600 µg

100 µg – – –

Hydrocodone à libération prolongée

Hysingla ER* – USA ; non

commercialisé – F, CH, B Comprimés à libération prolongée à 20, 30, 40, 60, 80, 100 et 120 mg

20 mg toutes

les 24 h⁸ • Appartient à l’annexe II des subs- tances contrôlées

• Facteur de conversion en mg de morphine :⁵ 1

• Aux USA, la formulation à libération immédiate est com- mercialisée uniquement avec le paracétamol (Vicodin, Norco) ou l’ibuprofène (Vicoprofen et autres)

– – –

Zohydro ER – USA ; non com-

mercialisé – F, CH, B Comprimés à libération prolongée à 10, 15, 20, 30, 40, 50 mg

10 mg toutes

les 12 h⁸ – – –

Ce tableau reflète l’édition américaine du Medical Letter et ne constitue pas nécessairement une revue exhaustive de toutes les préparations disponibles en Europe francophone.

* Approuvé par la FDA comme une formulation possédant des propriétés dissuasives d’abus.

1. Un ajustement de la posologie peut être nécessaire en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.

2. Posologie pour les patients qui n’ont jamais reçu d’opioïdes ou ne présentent pas une tolérance aux opioïdes (exceptés pour les produits comme le fentanyl qui ne sont pas recommandés pour ces patients).

3. Coût pour 30 jours de traitement PO à la posologie initiale usuelle la plus faible ou le dosage disponible le plus faible chez un patient adulte.

Taux de change : 1 € = 1.15 CHF.

4. La codéine en formulation monocomposée appartient à l’annexe II des substances contrôlées ; les combinaisons à doses fixes contenant du paracétamol appartiennent aux annexes III ou V.

5. Pour convertir la dose quotidienne totale d’un opioïde (sauf le fentanyl : voir les notes 6 et 7) en mg de morphine, multiplier sa dose en mg/jour par le fac- teur de conversion. Ce facteur de conversion est une estimation et ne doit pas être utilisé pour déterminer le dosage des patients passant d’un opioïde à un autre. Lors du passage des patients d’un opioïde à un autre, le nouvel opioïde est typiquement dosé à un niveau sensiblement inférieur (25 à 50 %) de la dose calculée en mg de morphine (CDC National Center for Injury Prevention and Control. Accessible à : www.cdc.gov/drugoverdose/resources/data.html).

6. Pour convertir les patchs de fentanyl en dose quotidienne de mg de morphine, multiplier la dose en µg/h par le facteur de conversion.

7. Pour convertir le fentanyl transmuqueux en mg de morphine, multiplier le nombre de microgrammes dans une unité donnée par le facteur de conversion.

8. La dose initiale est déterminée par le dosage de l’opioïde précédent. Des formulations à libération prolongée/à longue durée d’action ne sont généralement pas recommandées chez les patients n’ayant jamais reçu d’opioïdes.

9. Non recommandé pour les patients ne présentant pas une tolérance aux opioïdes. L’intervalle posologique recommandé est de 72 heures. Quelques patients peuvent devoir changer le patch toutes les 48 heures pour obtenir une analgésie adéquate.

Quelques analgésiques opioïdes oraux/topiques (suite)

Médicaments Formes galéniques

et dosages Posologie de

traitement adulte habituelle^1,2

Commentaires

France

€

Coût ³ Suisse

CHF (€) Belgique

€ Benzhydrocodone/

paracétamol

Apadaz – USA ; non commer- cialisé dans cette association – F, CH, B

Comprimés à 6,12/325 mg 6,12/325 mg

toutes les 4-6 h • Appartient à l’annexe II des subs- tances contrôlées

• Prodrogue de l’hydrocodone

• Existe seulement en combinaison à doses fixes avec le paracétamol

– – –

Hydromorphone à libéra­

tion immédiate

Palladon – CH ; Palladone – B ; non commercialisé dans cette forme galénique – F

Gélules à 1,3 et 2,6 mg 1,3 mg toutes

les 6-8 h • Appartient à l’annexe II des subs- tances contrôlées

• Facteur de conversion en mg de morphine :⁵ 4

• Aux USA ; existe aussi en prépa- rations parentérales incluant les formes injectables puissantes (Dilaudid HP et autres) et en sup- positoires

– 28.35¹¹ (24.65) 9.13¹¹

Hydromorphone à libéra­

tion prolongée

Sophidone LP – F ; Palladon –

CH ; Palladone – B Gélules à libération prolon-

gée à 4, 8, 16 et 24 mg Voir note 8 au bas

du tableau ND 44.90¹¹

(39.04) 20.46¹¹

Lévorphanol

non commercialisé – F, CH, B Comprimés à 2 mg 2 mg toutes

les 6-8 h • Appartient à l’annexe II des subs- tances contrôlées

• Facteur de conversion en mg de morphine :⁵ 11

• Une accumulation peut survenir lors de l’usage prolongé

– – –

Mépéridine (= péthidine) Demerol – USA ; non com- mercialisé dans cette forme galénique – F, CH, B

Comprimés à 100 mg 50 mg toutes

les 3-4 h • Appartient à l’annexe II des subs- tances contrôlées

• Facteur de conversion en mg de morphine :⁵ 0,1

• Existe aussi sous forme paren- térale

• Début d’action plus rapide que la morphine

• Une irritation des tissus se produit lors de l’utilisation parentérale

• L’utilisation doit être limitée à

≤ 48 heures

– – –

Méthadone

Methadone AP-HP – F ; Kétal- gine et autres – CH ; Mephe- non – B

F : gélules à 1, 5, 10, 20 et 40 mg

Solution buvable à 1,33 mg/ml, 5 mg/3,75 ml, 10 mg/7,5 ml, 20 mg/15 ml, 40 et 60 mg/15 ml CH : comprimés à 1, 5, 10, 20 et 40 mg

Solution buvable à 1, 2, 5 et 10 mg/ml

B : comprimés sécables à 5 mg

2-10 mg toutes

les 8-12 h⁸ • Appartient à l’annexe II des subs- tances contrôlées

• Facteur de conversion en mg de morphine :^5,12

- 1-20 mg/j : 4 - 21-40 mg/j : 8 - 41-60 mg/j : 10 - 61-80 mg/j : 12

• En CH et B, existe aussi sous forme parentérale

• Une accumulation peut survenir lors de l’usage prolongé

ND 9.20

(8.01) 8.75

Ce tableau reflète l’édition américaine du Medical Letter et ne constitue pas nécessairement une revue exhaustive de toutes les préparations disponibles en Europe francophone.

1. Un ajustement de la posologie peut être nécessaire en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.

2. Posologie pour les patients qui n’ont jamais reçu d’opioïdes ou ne présentent pas une tolérance aux opioïdes (exceptés pour les produits comme le fentanyl qui ne sont pas recommandés pour ces patients).

3. Coût pour 30 jours de traitement PO à la posologie initiale usuelle la plus faible ou le dosage disponible le plus faible chez un patient adulte. Taux de change : 1 € = 1.15 CHF.

5. Pour convertir la dose quotidienne totale d’un opioïde (sauf le fentanyl : voir les notes 6 et 7) en mg de morphine, multiplier sa dose en mg/jour par le fac- teur de conversion. Ce facteur de conversion est une estimation et ne doit pas être utilisé pour déterminer le dosage des patients passant d’un opioïde à un autre. Lors du passage des patients d’un opioïde à un autre, le nouvel opioïde est typiquement dosé à un niveau sensiblement inférieur (25 à 50 %) de la dose calculée en mg de morphine (CDC National Center for Injury Prevention and Control. Accessible à : www.cdc.gov/drugoverdose/resources/data.html).

8. La dose initiale est déterminée par le dosage de l’opioïde précédent. Des formulations à libération prolongée/à longue durée d’action ne sont généralement pas recommandées chez les patients n’ayant jamais reçu d’opioïdes.

11. Coût de 30 comprimés à 1,3 mg, pour la forme à libération immédiate et de 30 comprimés à 4 mg pour la forme à libération prolongée.

12. Le facteur de conversion pour la méthadone augmente lorsque les doses augmentent.

Quelques analgésiques opioïdes oraux/topiques (suite)

Médicaments Formes galéniques

et dosages Posologie de

traitement adulte habituelle^1,2

Commentaires

France

€

Coût ³ Suisse

CHF (€) Belgique

€ Morphine à libération

immédiate

Actiskenan et autres – F ; Sevredol et autres – CH ; MS Direct et autres – B

F : gélules à 5, 10, 20 et 30 mg

CH : comprimés pelliculés sécables à 10 et 20 mg B : comprimés pelliculés sécables à 10 mg

10-30 mg toutes

les 4 h • Appartient à l’annexe II des subs- tances contrôlées

• Existe aussi sous forme parenté- rale et en suppositoires

• La prise de Kadian ou de capsules à libération prolongée multiphase avec de l’alcool peut résulter en une libération rapide de la mor- phine

• La dose maximale des capsules à libération prolongée multiphase est de 1600 mg en raison d’une toxicité rénale de l’acide fuma- rique contenu dans les granules (mâcher ou écraser les granules peut être mortel)

29.06¹³ 232.200¹³ (201.91) 59.98¹³

Morphine à libération prolongée

Arymo ER* – USA ; non com-

mercialisé – F, CH, B Comprimés à libération prolongée à 15, 30 et 60 mg

15 mg toutes

les 8 ou 12 h⁸ – – –

Skenan LP et autres – F ; MS Continus et autres – CH ; MS Contin et autres – B

F : microgranules à libération prolongée en gélules à 10, 30, 60, 100 et 200 mg CH : comprimés et suspen- sion à libération prolongée à 10, 30, 60, 100 et 200 mg B : comprimés à libération prolongée à 10, 30, 60 et 100 mg

10-30 mg toutes

les 8-12 h⁸ 7.31 26.15

(22.74) 10.03

Kadian – USA ; non commer-

cialisé – F, CH, B Gélules à libération prolon- gée à 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 100 et 200 mg

30 mg toutes

les 24 h⁸ – – –

Morphine à libération multiphase

Morphabond ER* – USA ; non commercialisé dans cette forme galénique – F, CH, B

Comprimés à libération prolongée à 15, 30, 60 et 100 mg

15 mg toutes

les 12 h⁸ – – –

Morphine/naltrexone à libération prolongée Embeda*- USA ; non commer- cialisé dans cette association – F, CH, B

Gélules à libération prolon- gée à 20/0,8, 30/1,2, 50/2, 60/2,4, 80/3,2 et 100/4 mg

20/0,8 mg toutes

les 24 h⁸ • Appartient à l’annexe II des subs- tances contrôlées

• La naltrexone est absorbée seu- lement si les capsules sont écra- sées, mâchées ou dissoutes

• La prise d’Embeda avec de l’alcool peut résulter en des taux plasmatiques de morphine aug- mentés

– – –

Oxycodone à libération immédiate

OxyNorm/Oxynormoro et

autres – F ; OxyNorm – CH, B F, CH : gélules à 5, 10 et 20 mg

Solution buvable à 10 mg/ml

F, CH, B : comprimés orodis- persibles à 5, 10 et 20 mg

5-15 mg toutes

les 4-6 h • Appartient à l’annexe II des subs- tances contrôlées

• Facteur de conversion en mg de morphine :⁵ 1,5

• Aux USA, existe aussi en com- binaisons avec le paracétamol (Percocet), l’aspirine (Percodan) ou l’ibuprofène (Combunox)

ND 102.90

(89.48) 30.87

Oxycodone à libération prolongée

OxyContin* – F, CH, B Comprimé pelliculés à libéra- tion prolongée à :

F : 5, 10, 15, 20, 30, 40, 60 et 80 mg

CH, B : 5, 10, 20, 40 et 80 mg

10 mg toutes

les 12 h⁸ ND 121.35

(105.52) 30.24

Xtampza ER – USA ; non com-

mercialisé – F, CH, B Gélules à libération pro- longée à 9, 13,5, 18, 27 et 36 mg

9 mg toutes

les 12h⁸ – – –

Ce tableau reflète l’édition américaine du Medical Letter et ne constitue pas nécessairement une revue exhaustive de toutes les préparations disponibles en Europe francophone.

* Approuvé par la FDA comme une formulation possédant des propriétés dissuasives d’abus.

1. Un ajustement de la posologie peut être nécessaire en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.

2. Posologie pour les patients qui n’ont jamais reçu d’opioïdes ou ne présentent pas une tolérance aux opioïdes (exceptés pour les produits comme le fentanyl qui ne sont pas recommandés pour ces patients).

3. Coût pour 30 jours de traitement PO à la posologie initiale usuelle la plus faible ou le dosage disponible le plus faible chez un patient adulte. Taux de change : 1 € = 1.15 CHF.

5. Pour convertir la dose quotidienne totale d’un opioïde (sauf le fentanyl : voir les notes 6 et 7) en mg de morphine, multiplier sa dose en mg/jour par le fac- teur de conversion. Ce facteur de conversion est une estimation et ne doit pas être utilisé pour déterminer le dosage des patients passant d’un opioïde à un autre. Lors du passage des patients d’un opioïde à un autre, le nouvel opioïde est typiquement dosé à un niveau sensiblement inférieur (25 à 50 %) de la dose calculée en mg de morphine (CDC National Center for Injury Prevention and Control. Accessible à : www.cdc.gov/drugoverdose/resources/data.html).

8. La dose initiale est déterminée par le dosage de l’opioïde précédent. Des formulations à libération prolongée/à longue durée d’action ne sont généralement pas recommandées chez les patients n’ayant jamais reçu d’opioïdes.

13. Coût pour des comprimés à 10 mg.

Quelques analgésiques opioïdes oraux/topiques (suite)

Médicaments Formes galéniques

et dosages Posologie de

traitement adulte habituelle^1,2

Commentaires

France

€

Coût ³ Suisse

CHF (€) Belgique

€ Oxymorphone à libération

immédiate

Opana – USA ; non commer-

cialisé – F, CH, B Comprimé à 5, 10 mg 5-15 mg toutes

les 4-6 h • Appartient à l’annexe II des subs- tances contrôlées

• Facteur de conversion en mg de morphine :⁵ 3

• Aux USA ; existe aussi sous forme parentérale

– – –

Oxymorphone à libération prolongée

Opana ER – USA ; non com-

mercialisé – F, CH, B Comprimés à libération prolongée à 5, 7,5, 10, 15, 20, 30 et 40 mg

5 mg toutes

les 12 h⁸ – – –

Agonistes complets/inhibiteurs de la recapture Tapentadol à libération

immédiate

Palexia – F, CH, B Comprimé pelliculé à : F, CH : 50, 75 et 100 mg B : 50 mg

50-100 mg toutes

les 4-6 h • Appartient à l’annexe II des subs- tances contrôlées

• Facteur de conversion en mg de morphine :⁵ 0,4

• Moins d’effets indésirables gas- tro-intestinaux, mais effets simi- laires sur le SNC en comparaison de certains autres agonistes des opioïdes

ND 112.95

(98.22) 52.60

Tapentadol à libération prolongée

Palexia retard – CH ; non com- mercialisé dans cette forme galénique – F, B

Comprimés retards à 25,

50, 100, 150, 200 et 250 mg 50 mg 2 ×/jour⁸ – 93.90

(81.65) –

Tramadol à libération immédiate

Contramal et autres – F, B ;

Tramal et autres – CH Gélules à 50 mg

Solution buvable à 100 mg/

ml en flacon compte- gouttes de 10 ml (F, CH, B), en flacon de 50 ml avec pompe doseuse (CH, B) (1 ml soit 40 gouttes ou 8 pressions, contient 100 mg)

50-100 mg toutes

les 4-6 h • Appartient à l’annexe II des subs- tances contrôlées

• Facteur de conversion en mg de morphine :⁵ 0,1

• 50 mg sont équivalents à 60 mg de codéine ; 100 mg sont compa- rables à 650 mg d’aspirine plus 60 mg de codéine

• Existe aussi en combinaison avec le paracétamol (Zaldiar et autres – F, CH, B)

• Contre-indiqué chez les enfants

< 12 ans et tous les enfants après une adéno-amygdalectomie

• Commencer avec 25 mg/j et augmenter lentement la dose sur quelques semaines jusqu’à la posologie habituelle peut amélio- rer la tolérance

• La posologie maximale est de 400 mg/j pour les formes à libé- ration immédiate, et de 300 mg/j pour les formes à libération pro- longée

10.65 23.40 (20.35) 18.84

Tramadol à libération prolongée

Contramal LP et autres – F ; Tramal retard et autres – CH ; Contramal Retard et autres – B

Comprimés pelliculés à libération prolongée à : F : 100, 150 et 200 mg¹⁴ CH, B : 50, 100, 150 et 200 mg

100 mg 1 ×/jour⁸ – – –

Tramadol à libération multiphase

ConZip – USA ; non commer- cialisé dans cette forme galé- nique – F, CH, B

Gélules à libération prolon-

gée à 100, 200 et 300 mg¹⁴ 100 mg 1 ×/jour⁸ – – –

Tramadol à libération biphasique

non commercialisé – F, CH, B Gélules à libération pro- longée à 100, 150, 200 et 300 mg¹⁴

100 mg 1 ×/jour⁸ – – –

Ce tableau reflète l’édition américaine du Medical Letter et ne constitue pas nécessairement une revue exhaustive de toutes les préparations disponibles en Europe francophone.

1. Un ajustement de la posologie peut être nécessaire en cas d’insuffisance rénale ou hépatique.

2. Posologie pour les patients qui n’ont jamais reçu d’opioïdes ou ne présentent pas une tolérance aux opioïdes (exceptés pour les produits comme le fentanyl qui ne sont pas recommandés pour ces patients).

3. Coût pour 30 jours de traitement PO à la posologie initiale usuelle la plus faible ou le dosage disponible le plus faible chez un patient adulte. Taux de change : 1 € = 1.15 CHF.

5. Pour convertir la dose quotidienne totale d’un opioïde (sauf le fentanyl : voir les notes 6 et 7) en mg de morphine, multiplier sa dose en mg/jour par le fac- teur de conversion. Ce facteur de conversion est une estimation et ne doit pas être utilisé pour déterminer le dosage des patients passant d’un opioïde à un autre. Lors du passage des patients d’un opioïde à un autre, le nouvel opioïde est typiquement dosé à un niveau sensiblement inférieur (25 à 50 %) de la dose calculée en mg de morphine (CDC National Center for Injury Prevention and Control. Accessible à : www.cdc.gov/drugoverdose/resources/data.html).

8. La dose initiale est déterminée par le dosage de l’opioïde précédent. Des formulations à libération prolongée/à longue durée d’action ne sont généralement pas recommandées chez les patients n’ayant jamais reçu d’opioïdes.

14. Combinaison de tramadol à libération immédiate (LI) et à libération prolongée (LP) : 100 mg contiennent 25 mg à LI et 75 mg à LP ; 150 mg contiennent 37,5 mg à LI et 112,5 mg à LP ; 200 mg contiennent 50 mg à LI et 150 mg à LP ; 300 mg contiennent 50 mg à LI et 250 mg à LP.

OXYCODONE – L’oxycodone (OxyNorm/Oxynormoro et autres – F,

OxyNorm – CH, B), un opioïde semi-synthétique, est disponible seule- ment sous forme orale aux Etats-Unis. Elle est fréquemment utilisée en combinaison avec le paracétamol pour traiter les douleurs aiguës.

Une formulation à longue durée d’action (OxyContin – F, CH, B) est fré- quemment utilisée pour traiter les douleurs cancéreuses chroniques.

OXYMORPHONE – L’oxymorphone (Opana ER – USA ; non com-

mercialisé – F, CH, B), un métabolite de l’oxycodone, est disponible sous forme parentérale et orale à libération immédiate et pro- longée.

Opana ER, une formulation d’oxymorphone à libération prolongée, a été retiré du marché en raison d’un risque élevé d’effets indésirables graves lors d’usage abusif en injections ; les formula- tions génériques de l’oxymorphone orale à libération prolongée sont toujours produites.

OPIOÏDES DÉCOURAGEANT L’ABUS – Plusieurs agonistes com-

plets des récepteurs opioïdes sont disponibles en formulations dé- courageant l’abus, seuls ou en combinaison avec des antagonistes des opioïdes ; il n’existe pas d’équivalent générique de ces produits (tableau page 74). Ces formulations possèdent une ou plusieurs propriétés qui rendent leur usage non thérapeutique intentionnel plus difficile, moins attirant ou moins satisfaisant. Aucune étude ayant comparé la sécurité d’emploi relative de ces produits n’est dis- ponible. On ne sait pas si l’utilisation des opioïdes dotés de pro- priétés destinées à limiter l’abus réduit effectivement l’abus d’opioïdes de manière générale. Aucune formulation d’opioïde n’em- pêche la consommation d’un grand nombre d’unités posologiques intactes, qui représente la méthode d’abus la plus commune.

Agonistes complets/inhibiteurs de la recapture

TAPENTADOL – Le tapentadol (Palexia – F, CH, B) est un agoniste

oral des récepteurs opioïdes et un inhibiteur de la recapture de la no- radrénaline.

Il appartient à l’annexe II des substances contrôlées et est disponible sous forme à libération immédiate et prolongée. La formulation à libération prolongée semble avoir une efficacité anal- gésique similaire à celle de l’oxycodone à libération prolongée, mais avec moins d’effets indésirables gastro-intestinaux.

En raison de ses effets sérotoninergiques, l’utilisation du tapentadol est contre- indiquée avec les IMAO ou durant les 14 jours suivant leur arrêt.

TRAMADOL – Le tramadol (Contramal et autres – F, B ; Tramadol et

autres – CH), un agoniste central des récepteurs opioïdes qui inhibe faiblement la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine, est utilisé pour traiter les douleurs modérées à sévères. Il est disponible seul ou en combinaison avec le paracétamol (Zaldiar et autres – F, CH, B) ; l’efficacité de la combinaison pour traiter les douleurs chro- niques est comparable à celle de l’association du paracétamol avec la codéine ou l’oxycodone. La nécessité d’une augmentation lente des doses pour diminuer les nausées et améliorer la tolérance au début du traitement limite l’utilisation du tramadol pour le traitement des douleurs aiguës. Le tramadol peut aussi être efficace pour traiter les douleurs neuropathiques, mais les données étayant son effica- cité sont de faible qualité.

Des convulsions ont été rapportées avec le tramadol ; les patients avec des antécédents d’épilepsie et ceux qui prennent en même temps un antidépresseur tricyclique, un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, un inhibiteur de la MAO, d’autres opioïdes ou un antipsy- chotique peuvent présenter un risque augmenté. L’administration de naloxone pour traiter un surdosage de tramadol peut augmenter le risque de convulsions. Le tramadol est métabolisé par le CYP2D6 en un métabolite plus actif que le médicament lui-même ; les métaboli- seurs lents du CYP2D6 ou les patients qui reçoivent des inhibiteurs du CYP2D6 pourraient ne pas ressentir l’effet analgésique. Les concen- trations du métabolite actif du tramadol peuvent être supérieures chez les métaboliseurs ultra-rapides du CYP2D6, avec pour conséquence une incidence plus élevée d’effets indésirables. L’utilisation concomi- tante de tramadol et de médicaments inhibant les CYP2D6 ou 3A4 peut augmenter les taux de tramadol et le risque de convulsions.

La FDA a émis des avertissements à propos de cas de dépression respiratoire potentiellement mortelle et de décès survenus chez des enfants qui avaient reçu le tramadol. Ce médicament est contre- indiqué pour le traitement des douleurs chez les enfants de < 12 ans et pour le traitement des douleurs après amygdalectomie ou adénoï- dectomie chez ceux de < 18 ans. L’utilisation du tramadol doit être évitée chez les enfants âgés de 12 à 18 ans obèses ou qui présentent un risque augmenté de problèmes respiratoires graves, ainsi que chez les femmes qui allaitent.

Aux Etats-Unis, le tramadol appar- tient à l’annexe IV des substances contrôlées parce qu’il peut induire une dépendance psychique et physique.

Un agoniste partiel

L’agoniste partiel buprénorphine est disponible sous forme orale transmuqueuse (Subutex et autres – F, CH, B), parentérale (Temgesic – CH, B ; non commercialisé – F) et de patch transdermique (Transtec et autres – CH, B ; non commercialisé – F) pour le traitement des dou- leurs. Dans certaines études, la buprénorphine orale ou transder- mique s’est montrée efficace pour diminuer les douleurs chez les patients avec une dorsalgie chronique.

En raison de la faible dose maximale des patchs (20 mg/h), ceux-ci ne sont pas utiles pour traiter les douleurs cancéreuses sévères. Les patients sous traite- ment d’entretien par la buprénorphine transdermique peuvent né- cessiter des doses plus élevées que normales d’agonistes complets des récepteurs opioïdes lors de l’arrêt des patchs et jusqu’à 48 heures après.

La buprénorphine est aussi homologuée par la FDA pour le traite- ment d’entretien du trouble de consommation d’opioïdes sous forme orale transmuqueuse (seule ou en combinaison avec la naloxone, un antagoniste des opioïdes), en implant sous-cutané (Probuphine – USA ; non commercialisé – F, CH, B) et en injections mensuelles (Su- blocade – USA ; non commercialisé – F, CH, B) ; elle est plus sûre que la méthadone parce que son effet dépresseur de la respiration est plafonné, que son potentiel d’abus est plus faible et qu’elle est moins susceptible d’allonger l’intervalle QT (à fortes doses, la buprénor- phine peut allonger l’intervalle QT).

Les nausées, les céphalées, les étourdissements et la somnolence sont des effets indésirables fréquents de la buprénorphine.

Agonistes/Antagonistes mixtes

La pentazocine (non commercialisé – F, CH, B), le butorphanol (non commercialisé – F, CH, B) et la nalbuphine (Nalbuphine Re- naudin et autres – F ; Nalbuphin OrPha – CH ; non commercialisé – B), des agonistes/antagonistes mixtes, ont tous un effet analgésique plafonné et peuvent précipiter la survenue de symptômes de se- vrage chez les patients physiquement dépendants des agonistes complets des récepteurs opioïdes. Ces médicaments sont tous moins susceptibles que les agonistes complets à provoquer une dé- pendance physique, mais aucun n’est entièrement exempt d’un po- tentiel de dépendance.

Références

1. Médicaments non opioïdes pour traiter les douleurs. Med Lett Drugs Ther, édition française 2018;40:41.

2. Chang AK, et al. Effect of a single dose of oral opioid and nonopioid analgesics on acute extremity pain in the emergency department: a rando- mized clinical trial. JAMA 2017;318:1661.

3. Deyo RA, et al. Association between initial opioid prescribing patterns and subsequent long-term use among opioid-naïve patients: a statewide retrospective cohort study. J Gen Intern Med 2017;32:21.

4. Shah A, et al. Characteristics of initial prescription episodes and likelihood of long-term opioid use – United States, 2006-2015. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2017;66:265.

5. Médicaments pour traiter le trouble de consommation d’opioïdes. Med Lett Drugs Ther, édition française 2017;39:103.

6. Chou R, et al. The effectiveness and risks of long-term opioid therapy for chronic pain: a systematic review for a National Institutes of Health Pathways of Prevention Workshop. Ann Intern Med 2015;162:276.

7. Krebs EE, et al. Effect of opioid vs nonopioid medications on pain-related function in patients with chronic back pain or hip or knee osteoarthritis pain: the SPACE randomized clinical trial. JAMA 2018;319:872.

8. Dowell D, et al. CDC guideline for prescribing opioids for chronic pain – United States, 2016. MMWR Recomm Rep 2016;65:1.

9. Manchikanti L, et al. Responsible, safe, and effective prescription of opioids for chronic non-cancer pain: American Society of Interventional Pain Physicians (ASIPP) guidelines. Pain Physician 2017;20(2S):S3.

10. Bohnert AS, et al. A detailed exploration into the association of prescribed opioid dosage and overdose deaths among patients with chronic pain.

Med Care 2016;54:435.

11. Nouvelles indications pour le modafinil. Med Lett Drugs Ther, édition fran- çaise 2004;26:44.

12. Méthylnaltrexone contre la constipation induite par les opioïdes. Med Lett Drugs Ther, édition française 2008;30:71.

13. Naloxégol contre la constipation induite par les opioïdes. Med Lett Drugs Ther, édition française 2015;37:149.

14. Naldémédine pour traiter la constipation induite par les opioïdes. Med Lett Drugs Ther, édition française 2018;40:2.

15. Yang Q, et al. Efficacy and adverse effects of transdermal fentanyl and sustained-release oral morphine in treating moderate-severe cancer pain in Chinese population: a systematic review and meta-analysis. J Exp Clin Cancer Res 2010;29:67.

16. Lee M, et al. A comprehensive review of opioid-induced hyperalgesia. Pain Physician 2011;14:145.

17. Brennan MJ. The effect of opioid therapy on endocrine function. Am J Med 2013;126:S12.

18. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about several safety issues with opioid pain medicines; requires label changes. Accessible à: www.

fda.gov/drugs/drugsafety/ucm489676.htm. Consulté le 29 mars 2018.

19. FDA Drug Safety Communication: FDA warns about serious risks and death when combining opioid pain or cough medicines with benzodiaze- pines; requires its strongest warning. August 31, 2016. Accessible à: www.

fda.gov/drugs/drugsafety/ucm518473.htm. Consulté le 29 mars 2018.

20. Inhibitors and inducers of CYP enzymes and p-glycoprotein. Med Lett Drugs Ther 2017; September 18 (epub). Accessible à www.medicalletter.

org/downloads/CYP_PGP_Tables.pdf. Consulté le 29 mars 2018.

21. Whiteman VE, et al. Maternal opioid drug use during pregnancy and its impact on perinatal morbidity, mortality, and the costs of medical care in the United States. J Pregnancy 2014;2014:906723.

22. Mise en garde de la FDA contre la consommation de codéine et de trama- dol chez les enfants et les femmes qui allaitent. Med Lett Drugs Ther 2017;39:101.

23. En bref – Température et fentanyl trandermique. Med Lett Drugs Ther, édi- tion française 2009;31:71.

24. FDA Drug Safety Communication: FDA requiring color changes to Durage- sic (fentanyl) pain patches to aid safety―emphasizing that accidental expo- sure to used patches can cause death. September 23, 2013. Accessible à:

https://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm368902.htm. Consulté le 29 mars 2018.

25. Hydrocodone à libération prolongée pour traiter la douleur. Med Lett Drugs Ther, édition française 2014;36:57.

26. Hydrocodone à libération prolongée pour traiter la douleur. Med Lett Drugs Ther, édition française 2015;37:85.

27. Hydromorphone à libération prolongée contre la douleur. Med Lett Drugs Ther, édition française 2011;33:71.

28. Binsfeld H, et al. A randomized study to demonstrate noninferiority of once-daily OROS hydromorphone with twice-daily sustained-release oxy- codone for moderate to severe chronic noncancer pain. Pain Pract 2010;10:404.

29. Bruera E, et al. Methadone versus morphine as a first-line strong opioid for cancer pain: a randomized, double-blind study. J Clin Oncol 2004;22:185.

30. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Vital signs: risk for over- dose from methadone used for pain relief-United States, 1999-2010.

MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2012;61:493.

31. Krantz MJ, et al. QTc interval screening in methadone treatment. Ann Intern Med 2009;150:387.

32. Oxymorphone par voie orale. Med Lett Drugs Ther, édition française 2007;29:11.

33. Formulations d’opioïdes pour empêcher une consommation abusive. Med Lett Drugs Ther, édition française 2015;37:133.

34. Arymo ER – une nouvelle formulation de morphine dotée de propriétés dissuasives d’abus. Med Lett Drugs Ther, édition française 2017;39:83.

35. Un nouvel opioïde avec des propriétés pour dissuader les abus – Xtampza ER. Med Lett Drugs Ther, édition française 2016;38:91.

36. Tapentadol, un nouvel analgésique. Med Lett Drugs Ther, édition française 2009;31:71.

37. Afilalo M, Morlion B. Efficacy of tapentadol ER for managing moderate to severe chronic pain. Pain Physician 2013;16:27.

38. Duehmke RM, et al. Tramadol for neuropathic pain in adults. Cochrane Database Syst Rev 2017;6:CD003726.

39. Buprénorphine transdermique contre la douleur chronique. Med Lett Drugs Ther, édition française 2011;33:39.

40. Film buccal de buprénorphine contre les douleurs chroniques. Med Lett Drugs Ther, édition française 2016;38:61.

41. Buprénorphine sous-cutanée une fois par mois pour traiter le trouble de consommation d’opioïdes. Med Lett Drugs Ther, édition française 2018;40:50.

Correction : effets antiplaquettaires du diflunisal

Dans le numéro traitant des Médicaments non opioïdes pour traiter les douleurs (Med Lett Drugs Ther, édition française 2018;40:41), nous avons dit que les salicylés non acétylés comme le diflunisal et le salsalate n’interféraient pas avec l’agrégation plaquettaire. Ce n’est pas entièrement vrai pour le diflunisal. Bien que les faibles doses (250 mg deux fois par jour) de diflunisal n’aient pas d’effet sur

les plaquettes et que le dosage habituel de 500 mg deux fois par jour

ait des effets minimes probablement dénués de signification cli-

nique, un dosage de 1000 mg deux fois par jour, qui dépasse la dose

maximale recommandée, peut transitoirement inhiber la fonction

plaquettaire (Green D et al. Effects of diflunisal on platelet function

and fecal blood loss. Pharmacotherapy 1983;3(2pt2):65S).

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