CAS CLINIQUE N° 1
Mme Paulette F., 50 ans, est adressée par son médecin traitant pour troubles digestifs (vomissements, douleurs abdominales, un épisode de diarrhée hier) et « fébricule » à 38°C depuis trois jours.
Elle n’a pas d’antécédent pathologique. Elle est accompagnée par son mari, qui est très inquiet.
Examen d’entrée :
Asthénique, très somnolente… Céphalées frontales modérées TA 95/60, FC 98/mn, FR 18/mn, SpO2 98 %, température 38,2°
Abdomen sensible en hypochondre droit, doute sur un sub-ictère conjonctival.
Pendant l’examen clinique, qui semble normal par ailleurs, elle présente des frissons. Elle semble fatiguée et n’a plus envie de répondre à vos questions…
Que faites-vous ?
Interrogatoire de son mari : habituellement très dynamique, enseignante, tout juste retraitée…Elle a enfin pu partir en mission d’enseignement en Afrique, comme elle voulait le faire depuis longtemps. Elle était au Burkina Faso, et est revenue il y a juste un mois.
Elle s’est fait vacciner contre la fièvre jaune. Elle a pris tous les jours un comprimé de SAVARINE, pendant le séjour et pendant quatre semaines après le retour.
Quel bilan demandez-vous ?
NFS : GB 11500/mm3, Hb 9 g/dl, Plaquettes 90 000/mm3 BH : TGO x2N, TGP x3N, bili totale 35 µmol/L, conj 8 µmol/L
Iono : Na 140 mmol/L, K 3,5 mmol, Urée 12 mmol/L, Créatinine 100 µmol/L, Glycémie 4 mmol/L
LCR : gly 3 mmol/L, prot 0,7 g/L, 7 éléments, pas de germe ß-HCG : négatifs
Frottis sanguin et goutte épaisse : négatifs ... après deuxième lecture positifs mais parasitémie très faible, espèce non précisée.
La patiente est de plus en plus somnolente….
Quel traitement débutez vous ?
A traiter en urgence comme un accès palustre grave à Plasmodium falciparum
Hospitalisation en Réanimation en raison des signes neuro
Quinine IV dose de charge 17mg/kg sur 4 heures, dans G10% Scopé Puis (4 après la fin de la dose de charge) 8 mg/kg/h, dans G5% ou G10%, en perf de 4h ou IVSE
Surveillance clinique, ECG et glycémie capillaire +++
CAS CLINIQUE N° 2
Mlle S.B., 30 ans, hôtesse de l’air, sans antécédent 17 Mai : courbatures, frissons
19 Mai : consultation du MT, ordonnance de paracétamol 20 Mai : fièvre persistante, douleurs abdo, vomissements consultation SOS : Paracétamol, AINS, Vogalène®
Bilan bio à faire : NFS, CRP…Frottis sanguin (Cameroun du 2 au 3 Mai) 21 Mai : se présente au SAU avec ses résultats biologiques
Frottis +positif à Plasmodium falciparum Hb 14,9 g/dl, Plaquettes 15000/mm3
19h : Asthénie mais G15, nausées sans vomissements, 36,9°C
20h : Ex clinique normal, FC 98/mn, nausées calmées par Primpéran®
Vit avec son ami, RAD envisagé avec ttt par Lariam® p.o.
21h : Plaquettes 11000/mm3, Hb 14,9 g/dl
TP 40 %, TCA 68/33, Fibrinogène 0,7g/l, PDF > 200 µg/ml Iono–glycémie normal, urée 10,4 mmol/l, créat 140 µmol/L TGO 6xN, TGP 4xN, Bili totale 35, conj 16 µmol/L
TA 87/46mm Hg
Quinine IVSE 24mg/kg/24h + Transfert REA EVOLUTION
23 Mai : G15, asthénie, T 38°
Hb 13,4 g/dl, Plaquettes 17000/mm3, Plasmodium + Urée 19,4 mmol/l, Créat 232 µmol/L
Quininémie 15 mg/L RP opacités base D > G
23 Mai 22h : FR 30/mn, SaO2 90 %, correction spontanée Diagnostic d’œdème lésionnel pulmonaire radiologique 26 Mai : T 38°C, Hb 11g/dl, TP 43 %, Créat 136 µmol/L Transfert en infectieux, poursuite Quinine 7 jours au total
Mr D., 48 ans, français vivant à Madagascar, retour le 01/05
Antécédents : Sténose carotide D 60 %, thrombose A. fémorale D opérée en 1998, hypercholestérolémie
Traitement : Tahor®, Plavix®
27 Juin : diarrhée, myalgies, asthénie
28 juin : fièvre, frissons, céphalées, vomissements Urgences :
21h00 : examen normal
Frottis-goutte épaisse négatifs, GB 19360/mm3, Pl 111000 Radio de thorax normale
03h00 : Frissons. 2e hémoc, 2e frottis, pas de traitement spécifique
07h00 : Frissons puis 40°C, sans foyer clinique. 3e hémoc, ECBU. Début Quinine IVSE 8mg/kg/8h
09h00 : SaO2 90 % en AA. Discrets crépitants pulmonaires.
Début Amoxicilline 1g x 3/24h
Traitement : Quinine + Amoxicilline Hospitalisation MPU
29 Juin : souffle tubaire base gauche, Radio de thorax : opacité base gauche Frottis-goutte épaisse contrôlés négatifs,
Hémocultures : 1 Staph. coagulase négative, 1 négative Arrêt Quinine, poursuite Amoxicilline (1O jours)
30 Juin : Apyrexie
Toute fièvre au retour d’un pays impaludé est un palu…..mais seulement jusqu’à preuve du contraire !
Rechercher systématiquement une autre cause à la fièvre, ou une infection associée
CAS CLINIQUE N° 4
Mr Fabrice T. 25 ans, est adressé aux urgences pour un syndrome fébrile et des douleurs abdominales s’aggravant progressivement depuis une semaine, au retour d’un voyage de trois mois au Mali (juillet à septembre).
Avant son départ, il a été vacciné contre la fièvre jaune et l’hépatite B, ses vaccins DTP étaient à jour. Il a suivi une prophylaxie antipalustre par Savarine® (Chloroquine + Proguanil) 1 cp/j jusqu’ à ce matin.
Il n’a pas été malade pendant le séjour, en dehors de quelques épisodes de douleurs abdominales et de diarrhée durant moins de 48 h, au cours des deux premières semaines, ensuite il s’est très bien adapté au régime local.
Examen clinique : très somnolent mais orienté et cohérent, céphalées frontales, pas de raideur méningée, pas de nausées. Température 39°5, TA 120/60 mm Hg, FC 75/mn sans souffle perçu. Abdomen sensible sans défense, discrète hépatomégalie et splénomégalie, une selle liquide depuis l’entrée. Le reste de l’examen semble normal. Bandelette urinaire normale sauf corps cétoniques ++.
Biologie : Hb 12 g/dl, GB 3700/mm3 dont 70 % de PN, Plaquettes 120000/mm3. TGO 2,5 x N, TGP 3 x N. TP 95 %.
1) Quels diagnostics devez-vous évoquer en priorité ?
2) Quels examens complémentaires à visée diagnostique demandez- vous en urgence ?
3) Une hémoculture est positive avec un bacille Gram négatif à l’examen direct. Quel diagnostic retenez-vous ?
4) Quelles précisions ultérieures devez-vous demander au laboratoire de bactériologie ?
5) Quelle est votre attitude thérapeutique ?
Le lendemain l’état clinique s‘est modifié : moins facilement réveillable, TA 85/53 mm Hg, FC 110/mn, douleur abdominale intense, défense
Bilan biologique : GB 15000/mm3 dont 80 % de PN, Hb 14 g/dl, Plaquettes 75000/mm3.
6) Quelle complication devez-vous redouter ?
7) Quelle est votre attitude thérapeutique immédiate ?
1) Diagnostics à évoquer en priorité :
Fièvre typhoïde : voyage récent avec hygiène alimentaire incertaine, incubation compatible (7 à 15 j), début progressif, symptomatologie évocatrice, bradycardie relative (endotoxine), leuco-neutropénie modérée
Paludisme : malgré prophylaxie médicamenteuse adaptée (mais diarrhée pouvant diminuer l’absorption) voyage récent en zone d’endémie, fièvre, céphalées, troubles digestifs, splénomégalie, thrombopénie. Somnolence majeure = signe de gravité.
Septicémie d’origine digestive autre que Salmonella typhi Méningite aiguë bactérienne ou virale
Hépatite A, phase pré-ictérique : voyage récent en zone d’endémie, hygiène alimentaire incertaine, absence de vaccination… mais cytolyse peu marquée
Infection virale : grippe, arbovirose (dengue ou dengue-like), fièvre hémorragique virale..manquent les myalgies…
Amibiase hépatique : mais absence de douleur hypochondre droit et d’hyperleucocytose…
NB : Amibiase colique = pas de fièvre ! 2) Examens utiles en urgence :
• Hémocultures
• Coproculture avec recherche de salmonelle
• Frottis sanguin et goutte épaisse pour recherche de Plasmodium
• Ponction lombaire si doute sur une méningite La sérologie de Widal et Félix est peu spécifique
3) Fièvre typhoïde à la phase d’état (avec signes toxiniques : bradycardie, somnolence)
4) Identification précise du germe et sensibilité aux antibiotiques (risque de résistance aux fluoroquinolones, surtout pour les souches
asiatiques) 5) Traitement
• Hospitalisation urgente, en chambre seule, isolement de « contact » (selles et linge souillé contaminants)
• Réhydratation orale et IV, correction des désordres ioniques
• Antalgiques, antipyrétiques. Pas de ralentisseurs du transit
• Antibiothérapie active sur salmonelle, secondairement adaptée à l’antibiogramme : Fluoroquinolone 7 jours, par ex Ofloxacine 200 mg x 2/j ou C3G par ex Ceftriaxone pendant 5 jours. (amoxicilline, cotrimoxazole, phénicolés sont efficaces et utilisés en PVD)
• Surveillance de l’évolution clinique
• 2 coprocultures de contrôle (à 48h d’intervalle) après la fin du traitement
• Déclaration obligatoire à la DDASS
6) Sepsis sévère. Probable péritonite aiguë par perforation digestive (complication liée à l’endotoxine)
7)
Voie veineuse. Remplissage vasculaire par macromolécules. Arrêt alimentation orale. Bilan préopératoire en urgence. Avis du chirurgien viscéral et de l’anesthésiste réanimateur. Traitement chirurgical urgent. Antibiothérapie active sur germes digestifs et anaérobies.Surveillance rapprochée en soins intensifs.
Lionel, 22 ans, revient d’un séjour d’un mois à la Réunion. Il n’a pas été malade sur place, mais a ressenti de la fièvre dans l’avion du retour. Il est venu aux urgences car la fièvre persiste depuis deux jours et s’accompagne maintenant de céphalées et surtout d’arthralgies intenses.
L’examen physique est pourtant normal en dehors de la fièvre à 39°C.
1) À ce stade quelles hypothèses évoquez-vous ? 2) Quels examens demandez vous ?
Résultats biologiques :
GB 10000/mm3, Hb 14 g/dl, Plaquettes 112000/mm3 Iono normal, Urée 10 mmol/L, Créatinine 120 µmol/L BU : protéines +, sang +, nitrites -, leuco –
Vous décidez de l’hospitaliser en UHCD pour réhydratation, traitement antalgique et surveillance.
Le lendemain vous ne le trouvez plus seulement bronzé mais franchement jaune. Vous demandez un nouveau bilan :
TGO x 5N, TGP x 4N, bili. totale 100 µmol/L, conj. 80 µmol/L Urée 25 mmol/L, Créatinine 310 µmol/L
TP 78 %, Plaquettes 80000/mm3, NFS stable par ailleurs
Vous reprenez l’interrogatoire et apprenez qu’il a fait un stage de kayak pendant son séjour.
3) Quelle hypothèse vous semble maintenant plus probable ? 4) Comment confirmer le diagnostic ?
5) Quel traitement proposez vous ?
CAS CLINIQUE N° 5
1) Tableau clinique d’arbovirose : évoquer Chikungunya en raison de l’épidémie récente et des arthralgies au premier plan, mais également compatible avec une dengue
2) Hémocultures, BU +/- ECBU, NFS Plaquettes, Ionogramme, Urée, Créatinine, Bilan hépatique, TP, TCA. Radio de thorax
3) Leptospirose (zoonose cosmopolite mais plus fréquente en climat chaud et humide, transmission indirecte fréquente par l’eau douce contaminée par l’urine des animaux porteurs sains)
4) Sérologie négative à ce stade, positive à partir du 8ème jour
5) Antibiothérapie par Amoxicilline 100 mg/kg/j IV ou Ceftriaxone 1 g/j, pendant 7 à 10 jours
Traitement symptomatique
Surveillance clinique et biologique Dialyse rénale si besoin (50 %)
ECG systématique (possible myocardite ou péricardite)
Hélène, 20 ans, étudiante en médecine, est partie deux semaines au Sénégal en février, invitée par son amie d’enfance Marie N’Diaye, qui est née et a grandi en France.
Elles se sont décidées au dernier moment et Hélène n’a pas eu le temps de se faire vacciner ni de consulter avant son départ, mais Marie l’a rassurée en lui disant que c’était la saison sèche et qu’il n’y avait donc pas de moustiques ni de paludisme à cette période.
Elles ont voyagé dans le pays et rendu visite à toute la famille de Marie, le séjour s’est très bien passé, Hélène est très contente de ses vacances.
Mais depuis son retour il y a deux semaines, elle se sent fatiguée, n’a plus d’appétit. Depuis une semaine elle a ressenti de la fièvre, des arthralgies, des myalgies et des céphalées fréquentes. Elle a consulté son médecin traitant qui a demandé un frottis-goutte épaisse. Cet examen est négatif et il lui a donc prescrit du paracétamol pour une probable grippe. Mais elle a arrêté ce traitement car elle a constaté une éruption d’urticaire (actuellement disparu) et ressenti des douleurs de l’hypochondre droit.
Sa copine Marie lui a téléphoné pour lui demander conseil car elle a les mêmes symptômes depuis deux semaines et elle a aussi « les yeux jaunes » depuis hier. Du coup Marie pense que c’est la « fièvre jaune » et Hélène, un peu paniquée, est venue consulter aux urgences…
Vous la voyez après trois heures d’attente, du coup vous avez déjà les résultats du bilan prélevé par l’infirmière :
NFS normale, ionogramme, urée et créatinine aussi…mais les transaminases sont au plafond : TGO 30 x N, TGP 25 x N
L’examen clinique est normal en dehors d’un ictère, de l’asthénie et d’une sensibilité de l’hypochondre droit.
1) Quel diagnostic vous semble le plus probable ? 2) Quels autres examens demandez vous ?
3) Si votre diagnostic est confirmé quel pronostic annoncez vous à Hélène ?
CAS CLINIQUE N° 6
1) Hépatite A à la phase pré-ictérique
Transmission oro-fécale, circulation du virus rare en France métropolitaine mais très fréquente dans la majeure partie du monde.
Maladie bénigne voire inapparente chez les enfants, et immunisante, symptomatique et parfois sévère chez les adultes non immunisés, qui peuvent se contaminer lors d’un voyage, par l’alimentation et l’eau de boisson, ou au contact d’un enfant asymptomatique mais excrétant le virus..
L’association de deux cas (il semble que Marie ait la même maladie) plaide en faveur d’une épidémie « familiale » d’hépatite A.
Une autre maladie virale à tropisme hépatique (HVC, HBV, EBV, CMV…) est possible mais moins probable.
Vérifier la vaccination anti-hépatite B, en principe obligatoire puisqu’elle est étudiante en médecine…
La fièvre jaune symptomatique est généralement d’incubation courte (autour de 7 jours) et d’évolution plus rapide, avec une atteinte rénale associée, une encéphalopathie, un syndrome hémorragique….
Comme elle n’est pas vaccinée, ce diagnostic sera à évoquer selon l’évolution, si la sérologie hépatite A est négative.
2) Autres examens complémentaires :
• TP (+/- facteurs de coagulation) pour rechercher une insuffisance hépatocellulaire, de mauvais pronostic…
• Sérologie hépatite A pour confirmer le diagnostic (Ig M apparaissent dès les premiers signes cliniques)
• Echographie hépatique pour le diagnostic différentiel
3) Evolution spontanément favorable en 10 à 15 jours après le début de l’ictère, pas de forme chronique mais possible asthénie prolongée (plusieurs semaines) chez l’adulte, rechute possible dans le mois qui suit la guérison (1 à 2 % des cas) et surtout très rare mais possible hépatite fulminante justifiant la surveillance biologique et clinique
NB : maladie à déclaration obligatoire depuis 2005
Conseils d’hygiène pour éviter des cas secondaires, dépistage de l’entourage. Vaccination de l’entourage possible, l’excrétion du virus dans les selles du malade dure 7 à 10 j
Rodolphe L. 26 ans a voyagé au Mexique du 8 au 25 Août Antécédent : oedème laryngé après prise d’AINS.
Vaccins à jour : dTP, HAV, HBV, Typhoïde
Nivaquine 1 cp/jour (prophylaxie P. vivax) bien suivie Aucun problème de santé pendant le séjour
27 Août :
Fièvre à 39°C le soir et la nuit,
Céphalées frontales et rétro-orbitaires Myalgies dorsales
Anorexie modérée, dysgueusie sans dysphagie Toux modérée non productive
31 Août :
Persistance des symptômes
Consultation MT: pas de s. méningé >> SAU
Hypothèses diagnostiques : paludisme, pneumopathie G 15, T 37°4 C, TA 140/82, FC 107/mn, SaO2 99 % en AA Douleurs dorsolombaires Eruption maculeuse du dos Examen normal par ailleurs
Examens complémentaires : BU négative RP normale
GB 2190/mm3 (PN 1230, L 530), Hb 16g/dl, Pl. 111000/mm3 TP 90 % TCA 1,44 Fibrinogène 3,4 g/l
Iono -BH normal, urée 4 mmol, créat 103 µmol Frottis + Goutte épaisse négatifs
Evolution 1er Septembre (J5) : 03h30 : 39° C, sueurs abondantes
TA 127/66, FC 80/mn, SaO2 95 % en AA
Frottis + Goutte épaisse : négatif Hémoculture prélevée 07h30 : 36,2°C, se sent bien, constantes OK
GB 2080/mm3 Hb 16,3 g/dl plaquettes 125000/mm3 Iono normal, urée 3,1 mmol, créat 112 µmol
Evolution 2 Septembre (J6) :
T 37°C, TA 130/70, FC 58/mn, aucun SF Très nette régression de l’éruption cutanée
GB 2990/mm3 Hb 15,7 g/dl Pl. 111000/mm3 créat 98 µmol Sérologies virales prélevées, résultats en attente
Retour à domicile (avec consignes de surveillance clinique et contrôle NFS + créatinine prévu le 7 Septembre)
Sérologies virales :
VIH 1+2 négatif, Ag P24 négatif CMV négatif EBV et Parvovirus : Ig G +, Ig M –
Sérologie de dengue (CNR arboviroses IP Lyon) Dengue : Ig G -, Ig M + PCR + pour Dengue 4 Primo-infection dengue 4 d’évolution favorable DENGUE
Arbovirose la plus fréquente, en pleine expansion géographique Probablement sous diagnostiquée chez les voyageurs
Incubation courte (1 à 7 jours, maximum 14 jours)
Tableau viral aspécifique, possible dysgueusie évocatrice
Evolution spontanément favorable habituellement, mais risque théorique d’aggravation secondaire vers le 5ème jour avec hémorragies et choc hypovolémique (fréquent dans la population locale, ultra exceptionnel chez les voyageurs)
Les diarrhées de type « turista »,
Diarrhées aiguës, pas ou peu de fièvre, dues majoritairement à des E.
coli entérotoxinogènes.
Elles sont très fréquentes mais surviennent plutôt en début de séjour (les deux premières semaines) et évoluent favorablement en quelques jours.
Elles constituent donc rarement un motif de consultation au retour.
Le principal risque de ces diarrhées est une déshydratation chez des personnes fragilisées… et la contamination de l’entourage !
Les diarrhées parasitaires se présentent surtout sous forme de diarrhée chronique modérées sans fièvre mais accompagnées de douleurs abdominales, d’asthénie, et sont rarement vues aux urgences.
Diagnostic : examen parasitologique des selles.
L’amibiase colique (E. h. histolytica) peut survenir de quelques jours à plusieurs mois après une colonisation par E. h. minuta. Contamination possible en France mais bien plus fréquente en zone tropicale (séjours prolongés ou hygiène précaire).
Diarrhée aiguë ou subaiguë, parfois glaireuse voire glairo-sanglante mais sans fièvre.
Diagnostic : examen parasitologique des selles
Traitement : FLAGYL 500 mg x 3/j pendant 7 jours, puis INTETRIX 2 gélules x 2/j pendant 10 jours (amoebicide de contact pour détruire les formes minuta et les kystes)
Les diarrhées invasives (Shigella, E. coli entéro-invasifs) et les autres diarrhées fébriles (Salmonella enteritica non typhi, Campylobacter jejuni, Yersinia, E. coli entéropathogènes) sont d’incubation courte.
Diagnostic : coproculture et antibiogramme (attention, risque de résistance aux fluoroquinolones, surtout pour C. jejuni)
Traitement : fluoroquinolone ou azithromycine 5 jours.
NB : Penser à rechercher la notion d’une antibiothérapie antérieure et une infection à C. difficile !
