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Intérêt et coût de la réadaptation neurologique des patients cérébrolésés

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A. Mühl P. Vuadens

introduction

Chaque année, environ 1,7 million d’accidents cérébrovascu- laires (AVC) surviennent aux Etats-Unis. Ils représentent la troisième cause de décès et 25% des patients ont moins de 65 ans. En Suisse, on comptabilise approximativement 150 AVC par 100 000 habi- tants chaque année, dont 80% sont de nature ischémique. Cette incidence est probablement croissante en raison de l’allongement de la durée de vie moyenne de la population. De plus, la durée des soins après un AVC est longue et le coût social est très lourd, que ce soit financièrement ou en termes de qualité de vie.

Si, initialement, 65-75% des personnes atteintes ne sont pas capables de marcher sans aide après une année, plus du tiers des survivants sont encore dépendants d’une aide extérieure pour la vie quotidienne. Ainsi, l’AVC est la cause la plus fré- quente de handicap à l’âge adulte.

Le nombre de traumatismes cranio-cérébraux (TCC) est aussi élevé. On compte chaque année entre 235 et 538 TCC par 100 000 habitants. Ils sont la première cause de décès avant 45 ans. Aux Etats-Unis, ils entraînent des coûts s’élevant à 9,2 milliards de dollars pour les soins et à plus de 51,2 milliards de pertes de pro- ductivité. Leurs causes les plus fréquentes sont les accidents de la voie pu bli que et les chutes. Les progrès de la médecine d’urgence ont des répercussions très importantes sur la prise en charge des patients cérébrolésés et tout particulière- ment sur la mortalité.1 Par contre, de plus en plus de patients avec des lésions cérébrales très graves survivent en gardant des séquelles fonctionnelles impor- tantes. Ce type de patients risque d’engendrer des frais considérables en réadap- tation neurologique, sans compter les frais de réinsertions sociale et profession- nelle. C’est la raison pour laquelle il convient de pouvoir justifier la pertinence du maintien à long terme de certaines thérapies, telle la physiothérapie ou l’ergo- thérapie. En effet, la meilleure compréhension de la plasticité cérébrale permet d’entrevoir de nouvelles approches thérapeutiques multi ou interdisciplinaires.

Malgré ces découvertes encourageantes et ces perspectives favorables, rien ne nous garantit que nous puissions indéfiniment payer tous ces traitements à tous nos patients. Des critères de sélection, des échelles de mesure de l’efficacité Interest and costs of neurorehabilitation

of brain injury patients

The severity of the initial deficit and the im- provement in the first weeks are the strongest indicators for a favorable outcome after stroke.

Meta-analyses attempt to evaluate the effica- cy of neurorehabilitation, but the results are unconclusive due to the heterogeinity of the groups of patients and therapies. However, there is suf ficient data to conclude that repe- titive, high intensity, task orientated training is efficacious. New approaches (mental image- ry, robotics, virtual therapies…) are also use- ful but are not better than physiotherapy. It is as important to individualize the approach in a multidisciplinary well organised and com- municative setting and to treat early compli- cations. Cerebral plasticity is an individua- lized process and limited in time, so therapy should be regularly adapted and stopped if the deficit remains stable.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 948-51

La sévérité du déficit initial et l’amélioration durant les pre- mières semaines qui suivent un accident vasculaire cérébral (AVC) sont les meilleurs indicateurs pour une évolution favo- rable. Les résultats de méta-analyses évaluant l’efficacité de la neuroréhabilitation sont peu convaincants. En effet, le type, la fréquence des thérapies et les groupes de patients inclus sont trop hétérogènes. Néanmoins, les thérapies répétitives, à haute intensité et orientées vers un but s’avèrent efficaces.

Des nouvelles thérapies (imagerie mentale, robotique, théra- pie virtuelle) sont prometteuses mais n’ont pas démontré leur supériorité sur la physiothérapie. Une approche individuelle, multi disciplinaire, bien organisée et le traitement précoce des complications s’avèrent tout aussi importants. La plasticité cé- rébrale étant un processus individuel et limité dans le temps, les thérapies doivent donc être constamment adaptées et, en l’absence de progrès, arrêtées.

Intérêt et coût de la réadaptation neurologique des patients cérébro- lésés

mise au point

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4 mai 2011 Drs Andreas Mühl et Philippe Vuadens Clinique romande de réadaptation (SuvaCare)

Av. Grand Champsec 90 1951 Sion

andreas.muehl@crr-suva.ch

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des traitements seront donc indispensables. Mais si la ré- adaptation neurologique doit imposer une telle réflexion sur la pertinence de ces traitements, cela est aussi valable pour les urgentistes et les intensivistes. En effet, il ne faut pas oublier qu’en sauvant sa vie, le patient deviendra, dans bien des situations, un handicapé dont notre société ne pourra peut-être plus assurer les frais de guérison, de ré éducation et de réinsertion socioprofession nelle.

Le but de toute rééducation est de diminuer les effets d’une lésion organique sur les activités de la vie quotidien- ne et sur la participation sociale pour offrir une qualité de vie optimale aux personnes ayant souffert d’une lésion cé- rébrale. L’efficacité des modes de prise en charge de ré- adaptation neurologique s’apprécie par le handicap final.

Quant au rôle de la réadaptation neurologique, il est de va- loriser et d’optimiser ce résultat.

principauxmécanismesdelarécupération neurologique

Durant les deux premiers mois qui suivent la lésion cé- rébrale, ce sont surtout des processus locaux qui prédomi- nent (résorption de l’œdème périlésionnel, amélioration de la pénombre et du diaschisis). Concomitamment, le tissu cérébral qui a survécu à la lésion commence à se réorgani- ser grâce à sa plasticité, en utilisant différents mécanismes ipsi et contralatéraux (modifications des neurotransmet- teurs, démasquage de nouvelles connexions et synapses, synaptogenèse). Selon les études en IRM fonctionnelle, cette réorganisation est très différente d’un patient à l’au- tre. En effet, une zone cérébrale détruite ne signifie pas nécessairement que la fonction qui y est liée soit aussi abî- mée. Le cerveau a des possibilités adaptatives et des ca- pacités de redondance des circuits cérébraux. Lorsqu’une zone du cortex moteur primaire est lésée, les zones adja- centes sont capables de restaurer les fonctions perdues parce qu’elles participaient déjà à ces fonctions avant la lé- sion. On sait également que certaines fonctions peuvent récupérer plus rapidement que d’autres. Une des explica- tions à cette différence serait le rôle fonctionnel de la zone lésée (les fonctions élémentaires récupèrent plus lente- ment que les fonctions plus corticales).

En plus de ces mécanismes de récupération, le cerveau serait aussi capable d’apprendre de nouvelles fonctions.

processus delaréadaptation

La CIF (Classification internationale des fonctions), in- troduite en 2001 par la WHO (World Health Organization), présente un système intéressant et complet pour détailler et planifier la réadaptation. Elle fournit une base de com- munication uniforme et permet d’avoir une vue globale de la situation du patient. Elle fait partie du concept de la prise en charge multidisciplinaire et peut être utile pour les as- surances afin de vérifier les buts et les progrès de la prise en charge.

Récupération dans le temps

Cette question est bien étudiée pour les patients post- AVC. Le maximum de récupération survient durant les trois

premiers mois.2 Elle peut continuer, plus lentement, jus- qu’à six mois et dans 5% des cas jusqu’à un an, particuliè- rement pour les cas sévères. Les acquis sont seulement maintenus s’ils sont utiles dans la vie quotidienne des pa- tients (par exemple : se laver, monter des escaliers). Une atteinte initiale modérée a dix fois plus de chance de récu- pérer (tableau 1).

En ce qui concerne la marche, les patients incapables initialement de se déplacer atteignent 89% de leur capacité maximale après six semaines et 95% après onze semaines.

Ceux qui marchent initialement avec de l’aide atteignent 95% déjà après cinq semaines, mais cette amélioration est souvent due à une meilleure adaptation du côté sain.2

Une récupération complète du membre supérieur sur- vient chez 79% des patients avec une atteinte initiale mo- dérée, chez 18% avec une atteinte sévère, mais seulement chez 11% avec un bras initialement plégique. Le déficit mo- teur initial des membres inférieur et supérieur détermine les chances de récupération.2 Un début de mouvement dans les quatre premières semaines justifie une réadaptation neurologique active et intensive.

La thérapie d’un membre plégique commence avec des thérapies passives et la prévention des complications. Avec l’amélioration de la motricité, on utilise de plus en plus des approches actives.3

efficacitédesdifférentes thérapies

La mise en place des stroke units a considérablement amé lioré le devenir fonctionnel (score NIHSS – National institute of health stroke scale) des patients victimes d’un AVC.4 Ceux qui ne peuvent pas retourner à la maison en raison de leur déficit vont profiter de la réadaptation neu- rologique, et ce quel que soit l’âge. De nombreuses méta- analyses ont prouvé l’efficacité des différentes thérapies sur la récupération motrice.5,6 Cependant, l’hétérogénéité des étu des (patients sélectionnés, thérapies, échelles de mesures) diminue la valeur de celles-ci.3 Il reste encore à déterminer quel type de patients va le plus bénéficier de la ré adaptation neurologique.

Plusieurs éléments se sont avérés déterminants pour améliorer la récupération motrice : les thérapies à haute inten- sité, répétitives et orientées vers une activité spécifique, et le concept du shaping (adaptation continue de la théra- pie) à une intensité sub-maximale.3 Il n’y a pas de recom- mandations pour une intensité minimale ou maximale des thérapies, mais l’enseignement d’exercices demandant la

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Sévérité du déficit Nombre de Nombre de (Scandinavian semaines pour semaines pour stroke scale) atteindre 80% atteindre 95%

de la récupération de la récupération

maximale maximale

Très sévère 11 17

Sévère 15 16

Modéré 6 9

Léger 2,5 5

Tableau 1. Vitesse de récupération post-AVC en fonction de la sévérité de l’atteinte initiale

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participation active du patient est un facteur très important.

En raison des mécanismes de la réorganisation cérébrale, une prise en charge dès la phase aiguë est essentielle. Les thérapies doivent être individualisées, organisées et pla- nifiées selon une approche multidisciplinaire.7 Dans ce but, l’approche selon le concept Bobath actuel (Bobath-based re- habilitation) est privilégiée. Idéalement, il faut aussi mettre le patient en situation réelle le plus rapidement possible en intégrant les aspects contextuels et biopsychosociaux.

Même si le concept Bobath est le plus répandu dans le do- maine de la réadaptation neurologique post-AVC, les preu- ves de sa supériorité par rapport aux autres concepts man- quent encore. D’autres approches thérapeutiques (Affolter, Perfetti, assistance robotique ou virtuelle) ont un effet po- sitif sur la récupération fonctionnelle, mais aucune n’est su- périeure aux autres.8 De plus, les entraînements avec des exercices répétitifs permettent une récupération fonction- nelle plus rapide mais pas meilleure que les thérapies conventionnelles. Les thérapies de contrainte (constraint- induced therapy), qui consistent à forcer l’utilisation du mem- bre parétique en bloquant le côté sain, ont aussi démontré un gain fonctionnel supplémentaire.

La prévention des complications secondaires au cours de la rééducation est essentielle, tout particulièrement celles liées à la spasticité. En effet, lors d’une dystonie spastique du pied en varus équin, l’adaptation du chaussage ou le port d’une orthèse permettra d’améliorer la marche. Si cela ne suffit pas, on pourra contrebalancer l’hyperactivité de certains muscles par l’injection de toxine botulique dans les muscles incriminés. En dernier recours, une approche chirurgicale de type neuro-orthopédique pourra même être proposée. Il faut souligner qu’une prise en charge régulière et intensive de physiothérapie ne permettra jamais de sup- primer la spasticité.

Le port d’une orthèse ou d’une attelle ne supprime pas la spasticité et son efficacité n’a jamais été démontrée dans la récupération des fonctions du membre supérieur. Seules les orthèses de réalignement sont utiles dans la prévention des douleurs du poignet, mais sans effet sur la mobilité et l’œdème de la main dans la phase subaiguë post-AVC.

combien detempsfaut

-

ilpoursuivre

lesthérapies

?

Une étude a démontré qu’environ 20% des patients per- dent des capacités motrices un à trois ans post-AVC, indé- pendamment de la poursuite ou non des thérapies.9 Ce

sont surtout des patients peu actifs, dépressifs avec des troubles cognitifs, une fatigue. Le traitement de ces symp- tômes ainsi que la reprise temporaire de thérapies plus ac- tives et fréquentes peuvent améliorer la mobilité.

L’apparition d’une stagnation des progrès (plateau) con- duit souvent les thérapeutes à diminuer le nombre de séances de thérapie.10 Les patients perçoivent cet arrêt ou cette diminution comme démotivant.10,11 Avant de conclure que le patient a cessé de récupérer et de tout arrêter, il faut inciter les thérapeutes à revoir les objectifs des théra- pies et les médecins à rechercher activement des compli- cations secondaires. S’il n’y a plus clairement d’amélioration possible, le patient poursuivra lui-même des exercices à domicile afin de maintenir sa motivation et ses acquis.12 De nombreuses études montrent que l’implication active des patients dans leur prise en charge augmente la motivation et les progrès.12 Une méta-analyse sur 307 patients a dé- montré des effets positifs d’un entraînement en groupe de différentes activités (task orientated circuit class training) sur les capacités de marche entre deux mois à deux ans post- AVC.9 Les résultats d’une étude multicentrique sont atten- dus pour août 2011 (FIT trial).

Les thérapies cognitivo-comportementales permettent aux patients de faire par eux-mêmes des expériences po- sitives, d’apprendre à mieux interpréter les signes physi- ques et de recevoir un feed-back positif.12

Pour déterminer la fin des thérapies, tout particulière- ment dans la phase chronique post-AVC, il faut demander aux thérapeutes de mesurer régulièrement les progrès par des échelles de mesure fonctionnelle (par exemple tous les trois mois). Ceci permet d’évaluer plus clairement l’uti- lité de la poursuite ou non des thérapies, s’il convient de changer d’objectifs. Ces résultats permettent aussi de jus- tifier la poursuite des traitements auprès des assurances maladie (tableau 2).

combien coûteunaccidentvasculaire cérébral

?

Les coûts hospitaliers de la phase aiguë représentent seulement environ un tiers des frais.4 Les patients assez indépendants pour rentrer à domicile et pour poursuivre les thérapies en ambulatoire n’ont pas besoin d’une ré- adaptation neurologique en milieu stationnaire.4 La forma- tion des proches et des thérapies en groupe se sont avé- rées efficaces et économiques.

En Allemagne, un premier AVC coûte environ 50 000 eu-

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Global Membre supérieur Membre inférieur Marche Psychisme et qualité de vie

MIF ARAT Chedoke Mc Master Vitesse de marche sur 10 m HAD

ou distance en 6 minutes

Barthel Fugl Meyer Fugl Meyer Tinetti QoLBI

NIHSS Rivermead motor Rivermead motor Time up and go Fatigue

assessment assessment

Rankin Motricity index Motricity index Functional ambulation index SF-36 Tableau 2. Principales échelles de mesure utiles pour évaluer les progrès de la réadaptation neurologique ARAT : Action research arm test ; MIF : Functional independance measure ; HAD : Hachinski anxiety and depression scale ; NIHSS : National institute of health stroke scale ; QolBI : Quality of life for brain injury ; SF-36 : Medical outcomes study shortform.

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ros en frais médicaux et paramédicaux, dont 18 000.– la première année et 5000.– les années suivantes.13 On es- time qu’entre 2006 et 2025, 1,5 million d’AVC coûteront en- viron 108 milliards d’euros (tableau 3).13

conclusion

La réadaptation neurologique améliore efficacement les déficits neurologiques. C’est une prise en charge multidis-

ciplinaire, structurée et orientée vers un but. Les nouvelles connaissances de la neuroplasticité et de l’imagerie céré- brale permettent de mieux comprendre la dynamique du processus de récupération et de planifier plus précisément la prise en charge. Ce processus est limité dans le temps.

Il n’est donc pas utile de continuer les thérapies éternelle- ment, à l’exception des patients sévèrement spas tiques pour prévenir les contractures. Dans la phase chronique, un traitement par toxine botulique, l’adaptation d’or thèses, du chaussage ou une opération neuro-orthopédique est sou- vent plus efficace que la poursuite de la physiothérapie, et ceci à moindre coût.

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4 mai 2011 1 Lingsma HF, Roozenbeck B, Steyerberg EW, Mur-

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28:823-30.

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13 Kolomsky-Rabas PL, Heuschmann PU, Marschall D, et al. Lifetime cost of ischemic stroke in Germany : Results and national projections from a population- based stroke registry. Stroke 2006;37:1179-83.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Intervention Coût LAA Coût LAMal

(CHF) (CHF)

Physiothérapie (60 minutes) 90.– 75.–

Ergothérapie (60 minutes) 105.– 95.–

Rééducation neuropsychologique 140.– 100.–

(60 minutes)

Consultation médicale 200.– 180.–

Consultation psychiatrique 160.– 140.–

Injections de toxine botulinique 1350.– 1300.–

Adaptation du chaussage 700.– 620.–

Confection d’une attelle curo- 470 - 1600.– 420 - 1500.–

pédieuse

Analyse de la marche 230.– 200.–

Tableau 3. Coûts comparatifs moyens des différents traitements et thérapies

LAA : assurance accidents obligatoire ; LAMal : assurance maladie obliga- toire.

Implications pratiques

La réadaptation neurologique doit débuter dès que la situa- tion médicale du patient est stable

Elle vise d’abord la prévention des complications puis l’aug- mentation de l’indépendance du patient dans les activités quotidiennes

Les thérapies doivent être constamment adaptées aux capa- cités du patient et leur efficacité est limitée dans le temps Les injections de toxine botulinique, l’adaptation du chaus- sage et les opérations neuro-orthopédiques peuvent corriger certaines complications liées à la spasticité

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