SOINS INFIRMIERS EN NEPHROLOGIE
OU LES SURVEILLANCES
NEPHROLOGIQUES
Quels sont les signes cliniques de l’IR?
• Œdèmes
• Hyperhydratation
Nausées – vomissements
• Fatigue
• anémie
• Troubles de la diurèse: Anurie, oligurie, oligo-anurie, polyurie.
s1
Diapositive 2
s1 cutanés ou et comment les mesurer?
hyperprotidémie et baisse de la diurèse OAP- signes?
sech2208680; 21/09/2009
• Quels sont les signes biologiques de l’IR?
• Troubles phosphocalciques
• Hyper-kaliémie
• Dénutrition
• Altération de l’état général
Que se passe-t-il?
• Pourquoi ???
• Lien avec les fonctions rénales
Élimination des déchets
Homéostasie du milieu intérieur :
-hydro électrolytique
Endocrine
Rénine régulation TA
IRA IRC
Insuffisance rénale aiguë
Réversible, se rencontre suite à trois grands types de dysfonctionnements :
– défaillance primaire( défaillance organique) le rein dysfonctionne
– défaillance secondaire d'origine physiologique (consécutive à une diminution du volume sanguin suite par exemple à une
déshydratation, une hémorragie, un dysfonctionnement cardiaque)
– défaillance mécanique ( tumeurs, calculs faisant obstacle).
Insuffisance rénale
chronique avec plusieurs stades
se caractérise par un rein malade, incapable d'effectuer les tâches de filtration ,d’excrétion et d'élimination des déchetsdu sang, qui lui
incombent.
Elle résulte le plus souvent de complications liées à l'hypertensionou au diabète. Cependant, d'autres maladies rénales, parfois d'origine génétique, environnementaux et dégénératifs peuvent avoir leur responsabilité,
10% des Français seraient concernés
Le stade terminal de l’insuffisance rénale
moment où les deux reins ont perdu plus de 85% de leur fonction (débit de filtration glomérulaire <15 ml/min).
Supplémentation par la dialyse (2 types de dialyses)
Possibilité de greffe?
Que va-t-on chercher à travers les examens biologiques?
• L’insuffisance d’excrétion des déchets
• L’insuffisance de régulation hydro- électrolytique
• L’insuffisance de la fonction endocrine
Insuffisance d’excrétion (filtration)des déchets
• Catabolisme des protéines = déchets = Urée, créatinine et acide urique
• Clairance à la créatinine
Leurs variations sanguines:
Urémie = 3-6 mmol/l >
Créatinémie = 50 -115 µmol/l >
Acide Urique = 120 à 420 µmol/l >
• Clairance à la créatinine
– volume de plasma totalement épuré de créatinine par les reins en 1 minute ( = 120 ml/ mn)
– apprécie les capacités d ’épuration des reins =>stades de l ’IRC quand
<60ml/min/1,73m² et IRCT si <15 ml/min/1,73m²
– Différents prélèvements en fonction du laboratoire: soit sanguin seul soit se réalise sur un échantillon (5ml) des urines de 24 h quantifiées
(diurèse à préciser sur le bon) + dosage de la créatinémie du matin
L’insuffisance de régulation
hydrique(excrétion/volume H2o)
• La régulation hydrique est lié à la
régulation hydro-électrolytique (iono)
• L’hémodilution est souvent présente (iono
+ NFp)
Variations possibles du ionogramme
Natrémie = 135-145 mmol/l <
Kaliémie = 3.5-5 mmol/l >
Calcémie = 2.2-2.6 mmol/l <
Phosphorémie = 0.8-1.5 mmol/l >
Bicarbonatémie = 24-28 mmol/l <
Protidémie totale = 70-75 g/l <
Albuminémie = 38-46 g/l <
Hyperkaliémie:
Paresthésie, faiblesse musculaire,
Mais plus souvent : sans signes cliniques!
ECG: troubles du rythme pouvant aller
jusqu’à l’arrêt cardiaque.
Hypo-protidémie
Provoquée par une hémodilution et ou une fuite glomérulaire
Protéinurie des 24 h (échantillon/diurèse 24h)
grosses molécules sanguines non filtrées par le glomérule < 150 mg / 24h
> 200 mg / 24h (modérée) = syndrome néphrotique modéré
> 3 g / 24 h = syndrome néphrotique Electrophorèse des protéines
étude qualitative des protéines (30 % albumine 70% globulines) atteinte glomérulaire : riche en albumine
atteinte tubulaire : globuline >>> albumine
L’insuffisance de la fonction
endocrine(sécrétion hormonale)
• Baisse de sécrétion de l’érythropoïétine, anémie
arégénérative par défaut de production d’érythropoïétine, baisse de l’hémoglobine.(NFp) Cf. ttt
• Baisse du taux de calcitriol: forme active de la vitamine D. Troubles phosphocalciques: le déficit en calcitriol
entraine un défaut d’absorption du calcium et une hausse de la phosphorémie qui peuvent entrainer des
ostéodystrophies.cf ttt
Quelles sont les anomalies des urines?
• Sur le volume(excrétion):
– La polyurie – L’oligurie
– L’oligo-anurie – L’anurie
• Sur l’aspect:
– L’hématurie
Volume : Polyurie
D > 3000 ml / 24h
• Pourquoi ?
= Diurèse osmotique : La fonction rénale est
dégradée(« emballement
»), la clairance est > 20 ml/ min,
- filtration glomérulaire forcée
- défaut de réabsorption tubulaire d’eau et d’ Na
• Comment ?
Calcul de la diurèse :
-> organiser la conservation des urines éliminées / 24 h
-> noter les résultats
Laisser boire à la soif pour éviter la déshydratation -> regard sur les ionos
Volume : Oligurie
D < 500 ml / 24h
• Pourquoi ?
• = réponse
physiologique du rein sur apports hydriques insuffisants ( mal
toléré par IRC)
• Comment ?
- Mesure de la diurèse - Calcul des apports
=> bilan entrées / sorties
Volume : Oligo-anurie
D < 300 ml / 24h
• Pourquoi ?
- IRA fonctionnelle :
cause extra-rénale à tter - Rétention hydro sodée
eau => secteur interstitiel
- Hémodialyse =>
élimination d’eau =>
chute de la volémie
• Comment ?
- Suivi du relevé de
diurèse / temps et le comparer à d’autres évènements ou
signes
- Aspect des urines :
concentration oriente l’étiologie
Volume: Anurie
• Absence d’urine dans la vessie
• Diurèse :0
• Soit par IRA ou IRC
• Les causes peuvent en être multiples de la pathologie rénale à la pathologie
cardiaque( hypo volémie)
Quels sont les répercussions de l’insuffisance rénale ?
• L’Hyper tension artérielle
• Les œdèmes
• L’anémie
• Les troubles phosphocalciques
• L’OAP
• L’hyperkaliémie
• La dénutrition
• Les infections nous allons déjà préciser ceux là:
HTA
- essentielle = facteur favorisant de l’IRC
- secondaire à une atteinte rénale :
- sténose artère rénale - néphropathies
glomérulaires
⇒hypo volémie
⇒Rénine
⇒Aldostérone
⇒Rétention HS
• Rôle IDE
- Prise de TA correcte - ttt anti- HTA: IEC
(suivi et évaluation du ttt : efficacité & Effets 2daires) - ttt curatif ou préventif de
l’étiologie
OEDEMES
hypo protidémie
⇒passage d’eau dans Secteur Interstitielle
⇒ hypo volémie
⇒ rétention hydro sodée - baisse de filtration rénale
• Rôle IDE
- localisation des OE : visage, paupières,
lombes, membres inf, malléoles en fin de jrn - aspect : mous, blancs,
gardent le godet - Prise de poids
s2
Diapositive 25
s2 faire un shéma: protéines H2O et sel dans le sang et en secteur interstitielle sech2208680; 15/09/2010
Qu’appelle-t-on le poids de base?
- Poids : P de base défini en néphro / TA, RP, essoufflements, œdèmes, ionogramme.
- Mesures dans conditions identiques - Calculé par le médecin
ANEMIE
• Pourquoi ?
= déficit de production d’érythropoïétine
• Comment ?
- recherche des signes d’anémie
- Mise en place des ttt : EPO( Neorecormon, eprex…)
- Contrôle de NF
Troubles Phosphocalciques
= déficit en calcitriol
⇒défaut d’absorption de Ca
⇒hyperparathyroïdie IIiaire
⇒déséquilibre
métabolisme Ph/Ca
• Role IDE
- Supplémentation en Ca et vitamine D
- Chélation du Ph
- Expliquer l’intérêt du ttt /ostéodystrophie,
faciliter les prises
OAP
surcharge hydro-sodée + ou- Œdèmes
+ surpoids
+ HTA + ou-
+ Bradycardie: plutôt
• Role IDE
- surveillance du poids, des œdèmes, de la fonction respiratoire, de la RP, de l’ECG (parfois insidieux dans
l ’IRCT)
Hyperkaliémie
défaut d’excrétion rénale
+ écart de régime
• Role IDE
- Signes ? ??:
paresthésies, faiblesses musculaires, troubles du rythme (ECG)?!
Arrêt cardiaque…
- Suivi de la kaliémie, ttt chélateur et diététique
Dénutrition
Perte de protéines
⇒Amaigrissement
⇒Asthénie
⇒Hypoprotidémie
⇒hypokaliémie
• Role IDE
- Régimes dialyses (diet.) - Apports entéraux 1.2 à
1.5 g/kg/j (intolérance gustative ! )
- Suppléments alimentaires - K per os et oui parfois…
Infections (accentuée par la dénutrition)
I Aiguës
– péritonite / DP
– abord vasculaire : KT et FAV / HD
• I. Chronique : Hépatites
faible réponse au vaccin : taux d’Ac suffisant difficiles à obtenir
Rôle IDE
• Cf protocoles de S I DP et HD
• Schéma de
vaccination renforcé avec injection de
gamma globulines anti-Hbs avant HD
Les traitements de l’IRCT lorsque la
clearance<15ml/min/1,73m² soit 5% de la fonction rénale
• Hémodialyse
• Dialyse péritonéale
Conditions:
• Comment avoir accès au sang, avec un
débit suffisant?
L’ hémodialyse
• Ses voies d’abord: en cas d’urgences ou
de problème, la VVC
Voie d’abord optimum: la fistule
artério-veineuse
FAV : aspect
FAV: Fistule Artério Veineuse:
risques et précautions
Une FAV, c’est précieux !
• Pourquoi?
• Comment en prendre soin?
• Conséquences?
Le shunt de Thomas
La dialyse péritonéale
DP :
DP: dialyse péritonéale
Taux normaux d’urée et créatinine
Période de repos
4 DP
Période de repos
4 DP
Période de repos
4 DP
1 jour
La dialyse
• Hémodialyse
– 3x par semaine (3x4h )
– Abord au sang (FAV ou KT) – Possible en urgence par
une VVC de gros diamètre ou en attendant que la
fistule soit fonctionnelle, ou si la DP n’est pas
fonctionnelle.
– En centre médicalisé ou léger( avec une IDE) ou en auto-dialyse, selon le
patient.
• Dialyse péritonéale
– Tous les jours ou nuits – Abord par cathéter
péritonéal
– À domicile, avec ou sans IDE, réalisable, par
formation du patient ou de sa famille.
Déficit nutritionnel
Isolement social
Perturbation des interactions sociales
fatigue
Sentiment d’impuissance
Voir
Perte d’espoirDépendance Aux soins
(anxiété)
Perturbation de l’image
corporelle
Hémodialyse ou dialyse péritonéale
Lourdeur du programme thérapeutique
Difficultés au travail Perte de libido
Perturbation de la sexualité Perturbation
de l’estime de soi
Risques de complications
= insécurité Risque élevé
d’accident
Patient IRC
Insuffisance rénale chronique et diagnostics infirmiers(suite):
• Motivation à améliorer sa stratégie d’adaptation, ses connaissances…
• Risque d’alimentation déficiente relié à l’anorexie, aux nausées…
• Concept de soi perturbé relié aux effets de l’invalidité sur la vie courante…
• Bien être altéré relié à la fatigue, à la rétention liquidienne et à l’anémie
• Bien être altéré relié à la présence de cristaux de phosphates qui entraine un prurit
• Fatigue reliée à un apport e, oxygène insuffisant consécutif à l ’anémie
• Risque élevé d’infection lié aux interventions réfractives
• Perturbation de la dynamique familiale
• Perturbation du concept de soi
• Prise en charge inefficace ou efficace… du programme thérapeutique ou de sa santé, relié à un manque de connaissances sur la maladie, les restrictions, les ttt, les signes, complications, suivis…
• Sentiment d’impuissance relié à la nature invalidante de la maladie
Un traitement permanent et à vie • Seule autre possibilité: la greffe, et son
traitement:
Prise en charge:
– affection de longue durée(ALD) donc prise en charge à 100%
– Possibilité de toucher la AAH : allocation
Adulte Handicapé à des taux entre 50 et 70%
