P R O M O T I O N A R E N D T 2 0 1 9
K I M B E R G P A T R I C K
M E R C I
I S A B E L L E P I E D A D E N O T I O N F G S U C E S U D I J O N
Peau et système tégumentaire.
Prérequis
Chaque tissu est formé par un grand Chaque tissu est formé par un grand nombre de cellules identiques.
Les principaux tissus du corps humains sont :
Le tissu épithélial
Le tissu conjonctif
Le tissu musculaire
Le tissu nerveux
la peau tissu épithélial
La peau est l'enveloppe du corps. Elle est en
continuité avec les muqueuses recouvrant les cavités naturelles de l'organisme.
C'est le plus gros organe de l'être humain,
représentant 1/3 du poids de l'organisme et une surface de l'ordre de 2 m2 chez un adulte.
Les annexes cutanées comprennent d’une part les phanères (poils et ongles) et d’autre part les glandes sébacées, sudoripares apocrines et sudoripares
eccrines
La structure de la peau est complexe. Elle se subdivise en 4 régions superposées qui sont de la superficie vers la profondeur :
1. l'épiderme,
2. la jonction dermo-épidermique,
3. le derme
4. l'hypoderme.
Les fonctions de la peau
mécanique
la solidité l’élasticité
la cohésion de toute les structures de la peau.
la thermo régulation
passive par la constitution isolante de la peau la graisse de l’hypoderme - la couche cornée et le sébum superficiel
la thermo régulation active par les filets nerveux sympathique - augmente la sudation et baisse la T°
corporelle - l’action vasomotrices : vasodilatation = baisse la T° et vasoconstriction = baisse de la perte de chaleur
contre les microbes
par l’action de l’épiderme +++ couche cornée donc doit être intact pour lutter contre les micro
organismes pathogènes
l’action par le renouvellement cellulaire :
permet l’élimination des microbes fixés sur la peau – l’action du film hydrolipidique : ensemble de toutes les glandes.
Le PH acide : 4.7 à 5.6 , limite la fixation des microbes et permet la présence de microbes
saprophytes
la protection contre la lumière solaire
les mélanocytes qui secrètent la mélanine les poils et les cheveux qui arrêtent les UV –
par la couche cornée qui s’épaissie sous l’action des UV efficacité +++
la fonction de perception de l’environnement
sensibilité protopathique : sensibilité de la douleur &
de la chaleur
- sensibilité épicritique : sensibilité du tact
la fonction sociale de la peau
représentation de soi
l’aspect de la peau : +++ sociale.
Autres fonctions
l’élimination faible du CO2,
l’urée et des électrolytes vers l’extérieure
l’élimination importance d’eau : perspiration 500 à 700 ml par jour
la synthèse de vitamine D sur l’action des UV l’absorption transcutanée volontaire ou
involontaires : les médicaments , substances toxiques
Les plaies
epidemiologie
Premier motif de recours aux services d’urgence médicale avec 13% des admissions dont 49% à la tête, 36% pour le membre supérieur et 13% pour le membre inférieur.
Risque de séquelles +++
Préjudice esthétique
Retentissement sur la vie sociale et personnelle.
Types de plaies
Plaies aigues - cicat < 6 sem Post op, traumatiques, brûlures,
Plaies chroniques - cicat > 6 sem Ulcères, escarres, plaies du pied diabétiques, plaies tumorales, …
Plaies aigues
Traumatiques ou chirurgicales
Plaies Chroniques
maladies dégénératives
Observations !
Ne pas se référer à une apparence des plaies pour augurer de l’évolution de gravité de la situation pathologique.
Une plaie complexe peut être simple
Une plaie simple en apparence peut représenter un risque important de lésions associées
Les facteurs de retard de cicatrisation Vasculaires (hypoxie ou anoxie)
Métaboliques, apports nutritionnels inadaptés (diabète, baisse des apports nutritionnels)
Déficit immunitaire (neutropénie, corticoïdes, chimio) Infectieux, biofilm Médicamenteux & divers (antiseptiques au long court, radiothérapie, …)
Tabac +/- Mécaniques
Les plaies ouvertes aigues ou chroniques plusieurs types
Abrasion
Une blessure par abrasion se produit lorsque la peau se frotte ou glisse sur une surface rugueuse. Les exemples d'abrasions comprennent un genou éraflé ou une éruption cutanée.
Bien que les abrasions produisent très peu de sang, il est important de désinfecter la plaie et d'éliminer tous les débris pour prévenir l'infection.
Lacération
Une lacération est une ouverture profonde ou une déchirure de la peau. Les lacérations sont généralement causées par des accidents ou des incidents impliquant des couteaux, des machines ou d'autres outils tranchants. Ce type de plaie peut provoquer un saignement important.
Avulsion
Une avulsion consiste à arracher de force la peau et les tissus sous-jacents.
Les avulsions peuvent résulter d'incidents violents, tels que des explosions, des attaques d'animaux ou des accidents de la route.
Crevaison
Une blessure par perforation est un petit trou dans les tissus mous. Les éclats et les aiguilles peuvent provoquer des blessures aiguës par perforation qui n'affectent que les couches externes des tissus.
Cependant, les plaies par couteau ou par balle peuvent endommager les muscles profonds et les organes internes, ce qui peut entraîner un saignement important.
Incision
Une incision est une coupe nette et droite de la peau. De nombreuses interventions chirurgicales utilisent des incisions. Cependant, des accidents impliquant des couteaux, des lames de rasoir, du verre brisé et d'autres objets coupants peuvent provoquer des incisions.
Les incisions provoquent généralement des saignements abondants et rapides. Les incisions profondes peuvent endommager les muscles ou les nerfs et nécessiteront très probablement des points de suture.
La prise en charge
Objectifs
Evaluation
Détersion et décontamination Exploration
Aide à la cicatrisation
Evaluation
L’évaluation s’effectue à partir de l’observation clinique.
Classification localisation
L’évaluation d’une plaie est un acte essentiel pour étayer la sélection d’options thérapeutiques
adéquates pour atteindre des objectifs cliniques, par ex. : la cicatrisation des plaies et l’amélioration du bien-être du patient.
Bilan des lésions initiales
L’interrogatoireprécise l’heure du traumatisme (délai des 12 h fixé comme limite raisonnable de réparations primaires), les circonstances de l’accident, l’âge, la
profession et l’état des vaccinations antitétaniques. Le caractère franc ou contus de la plaie est à relever. On notera toutes les tares susceptibles de retarder une cicatrisation normale voire de favoriser une infection: diabète, artérite, néoplasie, tabagisme ou immunodépression.
L’examen de la lésion se fait sur un patient allongé, confortablement installé dans une pièce bien éclairée. On procède au retrait du pansement avec douceur et humidifié au sérum physiologique. Le siège, l’importance, le caractère franc ou contus de la plaie et la vitalité tissulaire sont relevés. On effectue un bilan anatomique à la recherche d’une lésion vasculaire, nerveuse, tendineuse, osseuse ou viscérale.
Bilan complémentaire. En cas de plaie cutanée simple, un bilan complémentaire est rarement nécessaire. Au moindre doute et en fonction des circonstances de
l’accident, la radiographie standard est de bon aloi pour éliminer une fracture sous- jacente.
Réalisation d’une évaluation globale doit permettre d’obtenir une vue d’ensemble
importance
degré d’urgence
état de santé du patient ; origine de la plaie ;
ancienneté et son statut ;
facteurs susceptibles d’empêcher la cicatrisation/ comorbidités, par ex.
diabète, pathologie cardiovasculaire, pathologie respiratoire, pathologie veineuse/artérielle, malignité
L’évaluation fera en premier lieu le distinguo entre plaie aigue et plaie chronique.
Pour les plaies chroniques:
Utilisation du triangle de l’évaluation des plaies*
*
Le triangle de l’évaluation des plaies définit trois zonesdistinctes, mais interconnectées, impliquant différentes approches :
*Le lit de la plaie : rechercher des signes évoquant un tissu de granulation, tout en veillant à retirer les tissus morts ou dévitalisés, gérer le niveau d’exsudation et réduire la biocharge de la plaie.
*Les berges de la plaie : réduire les obstacles empêchant la
cicatrisation en réduisant le creusement de l’espace mort, débrider les berges épaissies ou enroulées, et améliorer la gestion des
exsudats pour minimiser les risques de macération.
*La peau péri-lésionnelle : réhydrater la peau sèche et éviter l’exposition aux exsudats/à l’humidité pour limiter les risques de lésions.
Pour les plaies aigues
Impact de la plaie sur l’état du patient!
Tableau clinique (neuro/respiratoire/circulatoire)
ATCD (pathologie/traitement/allergie/
protection vaccinale)
Plaies aigues simples
La plaie simple est une coupure, piqûre, éraflure qui ne saigne plus.
Elle n’est pas située près d’un orifice naturel.
La personne est consciente et ne présente pas d’autres troubles associés.
CAT :
1 Nettoyage de la plaie avec antiseptique
2 Enlever les débris (sable, cailloux….) 3 Faire un pansement adhésif
4 Vérifier la mise à jour vaccin antitétanique
Plaies aigues graves
Ce sont des plaies profondes souvent associées à une perte de substance.
La gravité est fonction de :
La localisation (orifice naturel, zone thoraco-abdominale…) L’étendue
La cause (brûlure, accident…)
Type de plaie (corps étranger, section…) La présence d ’un saignement important
Plaies aigues graves
CAT :
1 - Allonger la personne
2 - Arrêter le saignement et alerter les secours 3 - Couvrir la victime
4 - La rassurer en attendant les secours 5 - Surveiller les signes d’aggravations
(mettre en PLS si la victime devient inconsciente…) 6 - Ne pas donner a boire,ni a manger
7 - Surélever les jambes
Risques associés
Risques vasculaires Risques neurologiques Risques infectieux
Bilan d’aggravation ou de détresse vitale
Hémodynamique ( pâleur/pouls et TA)
Respiratoire ( Fréquence/amplitude/coloration) Neurologique (conscience)
Troubles en aval de la lésion (douleur/paresthésie)
Premiers soins de plaies simples
1. Quand ? *6 heures
2. Où ? * degré de contamination (rouille, souillure) * corps étrangers
3. Comment ? Le mécanisme de la lésion et le type d’instrument qui a provoqué la plaie sont essentiels pour évaluer : * le degré des lésions * le risque d’infection * lésions associées +++
4. Type de lésions ? a- les derm-abrasions b-les plaies punctiformes c- lésions par étirement : atteintes vasculaires nerveuses ligamentaires ou tendineuses++ d- contusions et écrasements : nécrose tissulaire –
hématomes et ecchymoses –infections e- morsures f- plaies par armes blanches et armes à feu g – amputation /section partielle
5. ATCD ? *profil patient : âge –profession - droitier/ gaucher ? … * traitements : anticoagulants, anti-agrégants * allergies (iode/xylo)
6. VAT : ? * intérêt Quick - test * Gamma globulines anti-tétaniques
Les soins relationnels sont au cœur de la prise en charge,
Rôle IDE
(Eviter la dégradation par malaise vagal) Assoir le patient et ajuster sa position en fonction du siège des lésions et du risque de dégradation associé.
(thorax ½ assis/abdo allongé et jambes surélevées/tête ½ assis/membres- surelevés)…
Consentement éclairé
Responsable légal/autorisation d’opérer Respect hygiène et asepsie
Prévention des AES
Rôle IDE
1. Prise des paramètres + monitorage
2. La douleur *EVA *Traitement per os * Traitement IV * Protoxyde d’azote :
Surveillance + sat
3. recherche des signes de gravité dans le cadre d’une
plaie hémorragique (la coagulation d’une plaie bénigne se fait naturellement) : pouls capillaire (atteinte
vasculaire), absence de motricité (atteinte tendineuse), absence de sensibilité atteinte nerveuse)
4. Ablation des bijoux en aval des plaies et sur les lésions
5. A jeun ………
MEOPA
Protoxyde d’azote : 50 % (mole/mole) Oxygène : 50 % (mole/mole)
gaz incolore, inodore composé d’un mélange d’oxygène 50 % et de protoxyde d’azote 50 % agissant par inhalation.
Ce mélange est anxiolytique et procure une analgésie de surface.
RESPONSABILITÉS
Personnel médical (médecins, sages-femmes, etc.)
Personnel paramédical : infirmier(e)s, infirmier(e)s spécialisé(e)s, masseurs kinésithérapeutes, techniciens en imagerie médicale, spécifiquement formés à la méthode
GESTES < 30’
Rôle IDE Hémostase
évite la formation d’un hématome et la perte sanguine
INDIRECTE
SURELEVATION DU MEMBRE
COMPRESSION DIRECTE sur la plaie ou au niveau des points de compression sur trajets artériels pour les membres (20 mn)
Compression progressive à l’aide de bandes élastiques Surveillance des pouls capillaires et sensibilité d’aval (ischémie !)
GARROT: lésions complexes des extrémités avec saignement artériel par brassard à TA manuel Noter heure (max 2h) Idéal 30 mm Hg (jusqu'à disp du saignement) Risques ischémies +++
DIRECTE
ligature, clampage de l’artère par pince hémostatique -
électrocoagulation -chimique (nitrate d’argent) en milieu spécialisé (ORL)
COMPRESSION DIRECTE
Plaies avec corps étranger
Si présence d ’un corps étranger (Verre, Bout de bois, métal, os…)
NE PAS LE RETIRER
Mais réaliser un pansement compressif de chaque côté de la plaie.
Rôle IDE
TRANSMISSION………..
Parage de plaies
Le parage
Il débute par un lavage abondant au sérum physiologique ou Bétadine ® ou tout autre antiseptique de choix (l’eau oxygénée);
l’ablation des corps étrangers et un brossage.
Le parage excise les tissus contus ou voués à la nécrose.
Il ne doit être ni excessif ni incomplet (infection).
L’hémostase doit être soignée soit par un ligature soit par coagulation au bistouri électrique.
En cas de dermabrasion* simple, un brossage
soigneux de la plaie avec ablation des corps étrangers est recommandé pour limiter le risque septique et la rançon cicatricielle.
Dermabrasion*
Si une lésion dépasse l'hypoderme on ne parle alors plus de dermabrasion mais d'une avulsion cutanée
La dermabrasion traumatique:
(abrasion du derme d'origine traumatique)
Définition:
lésion aiguë de la peau étendue en surface (lésion peu profonde) et qui ne dépasse pas l'hypoderme (couche inférieure de la peau.)
Traitements
Le drainage
pas systématique et s’évalue en fonction du risque hémorragique. On utilisera des crins de Florence, une lame ou un drain.
Lames
drains
La suture
Sutures au fil
Lorsqu’elle est possible, la suture reste le meilleur moyen de fermer une plaie simple. Elle se fait plan par plan, de la profondeur à la superficie, en évitant tout décalage.
Le nœud est modérément serré et placé latéralement par rapport à la plaie.
On utilise en général des fils monobrins synthétiques( Prolène® ou Ethicrin®) pour le plan cutané.
technique
Confort du patient et sécurité (chute de brancard).
Rassurer expliquer le soin +++ (coopération).
Nécessité de préparer une anesthésie locale
Colle dermique (indolore, s’élimine d’ elle- même, suivi de la plaie);
Agrafes (simplicité, rapidité mais traces esthétiques);
Sutures adhésives ( plaies simples à berges franches, ne permet pas de nettoyage).
Autres techniques de suture
Complications
Les complications des plaies cutanées sont dominées par l’hématome et les infections.
Nous allons détailler de façon plus approfondie les infections car elles posent en général plus de problèmes au praticien que l’hématome.
Les germes retrouvés dans les plaies cutanées sont par ordre de fréquence les entérobactéries, les staphylocoques, les anaérobies et le tétanos.
On rappellera que toute plaie est colonisée par une flore bactérienne normale avec une agressivité réduite(Staphylococcus epidermidis, aureus, Propionibacterium acnes, Corynébactéries acnes, Lactobacillus et Candida).
L’infection est favorisée par des facteurs locaux (ischémie, nécrose, hématome, espace mort, corps étrangers) et des facteurs généraux (hypoxie, hypovolémie, infections associées, diabète, immunodéficiences : HIV, corticothérapie, néoplasie, chimiothérapie…)
L’infection va alors se manifester par des symptômes locaux (tension, douleur, chaleur, rougeur, exsudat, odeur) et parfois aussi évoluer vers un état toxique systémique par
bactériémie(Staphylocoque, Streptocoque ou Pyocyanique) ou par production d’une toxine bactérienne(Clostridia).
TTT*
traitement
Pas d’antibioprophylaxie
TTT préventif dans les plaies très contaminées (dermabrasion) contamination au sol.
Prévention tétanique**.
Antibiothérapie de courte durée
Le traitement antibiotique prophylactique initial est en général oral, basé sur la sensibilité des germes les plus fréquents précités.
L’amoxicilline-acide clavulanique est l’antibiotique de choix lorsqu’il n’y a pas d’allergie connue à la pénicilline
Prévention tétanique**.
Prise en charge des blessures à risque de tétanos
La conduite à tenir a été définie dans un avis du HCSP daté du 24 mai 2013et publié le 4 juin 2013.
1. Blessure mineure, propre
a. Personne à jour de ses vaccinations selon le calendrier vaccinal en vigueur * Pas d’injection. Préciser la date du prochain rappel.
b. Personne non à jour
Administration immédiate d’une dose de vaccin contenant la valence tétanique.
Proposer si nécessaire un programme de mise à jour et préciser la date du prochain rappel.
2. Blessure majeure**, ou susceptible d’avoir été contaminée par des germes d’origine tellurique a. Personne à jour de ses vaccinations selon le calendrier vaccinal en vigueur * :
Pas d’injection. Préciser la date du prochain rappel.
b. Personne non à jour
Dans un bras, immunoglobuline tétanique humaine 250 UI ;
Dans l’autre bras, administration d'une dose de vaccin contenant la valence tétanique ; Proposer si nécessaire un programme de mise à jour et préciser la date du prochain rappel.
• Personnes âgées de moins de 65 ans ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique depuis moins de vingt ans. Personnes âgées de 65 ans et plus ayant reçu une dose de vaccin contenant une valence tétanique depuis moins de dix ans.
** Plaie majeure : plaie étendue, pénétrante, avec corps étranger ou traitée tardivement.
