Avis au ministre – Déclaration d'un point de vente spécialisé de cigarettes électroniques

Loi concernant la lutte contre le tabagisme Avis au ministre – point de vente spécialisé de cigarettes électroniques

Ministère de la Santé et des Services sociaux - Direction de l’inspection et des enquêtes - 2018

AVIS AU MINISTRE - POINTS DE VENTE DE CIGARETTES ÉLECTRONIQUES Déclaration d’ouverture, de fermeture, de changement de nom ou d’adresse

(Article 20.3.2 de la Loi concernant la lutte contre le tabagisme (RLRQ, c. L-6.2)

Veuillez remplir le formulaire en lettres moulées.

1 – Renseignements sur le point de vente 2 – Adresse de correspondance

Veuillez inscrire l’adresse de correspondance seulement si elle est différente de celle du point de vente.

Nom du point de vente

Nom

Adresse Adresse

Téléphone Nom de l’exploitant

Téléphone

3 – Numéro d’entreprise du Québec (NEQ)

Le NEQ est le numéro que vous a donné le Registraire des entreprises à la suite de votre déclaration d’immatriculation.

4 - Évènement

1. Date d’ouverture

2. Date de changement de nom 3. Date de changement d’adresse 4. Date de fermeture du point de vente

Numéro année-mois-jour

année-mois-jour 5 – Attestation, déclaration et signature

Je soussigné ou

soussignée, ,

Prénom et nom de la personne autorisée, en lettres moulées domicilié ou

domiciliée au ,

N°, rue, appartement. ou bureau, ville ou municipalité, province, code postal et pays

atteste que je suis la personne autorisée à signer la présente déclaration et que les renseignements déclarés sont exacts.

Si la case 1, 2, ou 3 de la section 4 est cochée, je déclare :

- que les produits vendus au point de vente sont exclusivement des cigarettes électroniques ou d’autres dispositifs de même nature ainsi que leurs composantes et accessoires;

- que les produits ou les emballages étalés ne sont vus que de l’intérieur du point de vente;

- qu’aucune autre activité ne se déroule au point de vente.

En foi de quoi, je signe :

Signature Date (année-mois-jour)

Ce formulaire doit être transmis par courrier ou par télécopieur, à l’adresse suivante : Direction de l’inspection et des enquêtes Ministère de la Santé et des Services sociaux

3000, avenue Saint-Jean-Baptiste, 1

étage Québec (Québec) G2E 6J5

Télécopieur : 418 527-2149

Notez que cet avis doit être transmis dans les 30 jours suivant la réalisation d’une des conditions prévues à la section 4. À

défaut, une amende de 1 000 $ à 25 000 $ est prévue à l’article 49.4 de la Loi concernant la lutte contre le tabagisme

(RLRQ, c. L-6.2).