Organisation mondiale de la santé Bureau régional de l'Europe Copenhague

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Organisation mondiale de la santé

Bureau régional de l'Europe

Copenhague

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Organisation mondiale de la santé Bureau régional de l'Europe Û

Copenhague V1J

Alimentation et santé

La prévention des maladies d'origine alimentaire en Europe

W.P.T. James En collaboration avec A. Ferro ^- Luzzi, B. Isaksson et W.B. Szostak

OMS, Publications régionales, Série européenne, N °24

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Catalogage à la source: Bibliothèque de l'OMS James, W.P.T.

Alimentation et santé : la prévention des maladies d'origine alimentaire en Europe / W.P.T. James ; en collaboration avec A. Ferro- Luzzi, B. Isaksson et W.B. Szostak

(OMS publications régionales. Série européenne ; No. 24) I.Nutrition 2.Régime alimentaire 3.Troubles nutrition - prévention & contrôle 4.Europe I.Titre II.Série

ISBN 92 890 2115 2 (Classification NLM: QU 145) ISSN 0250 -8575

ISBN 92 890 2115 2 ISSN 0250 -8575

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Ce rapport exprime les vues des auteurs et ne représente pas nécessairement les décisions ou la politique officiellement adoptées par l'Organisation mondiale de la santé.

PRINTED IN ENGLAND

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TABLE DES MATIÈRES

Page

Remerciements y

Avant -propos vii

Synthèse xi

Introduction ¹

Objectifs et portée 3

Questions de terminologie : alimentation équilibrée, rationnelle ou saine ? 4 1. Les schémas de consommation alimentaire en Europe 7

Traditions et variété culturelle 7

La surveillance des régimes alimentaires en Europe 8

Les disponibilités alimentaires en Europe 9

La prise de conscience croissante du rôle de l'alimentation dans la santé l2

2. La nature du problème de santé publique 15

Les principales causes de morbidité et de mortalité 18

3. Conditions prédisposant à des problèmes de santé majeurs 55

Obésité 55

Hypertension 63

4. Le rôle de l'alimentation dans les grands problèmes de santé publique 69

Cardiopathies coronariennes 69

Maladies cérébrovasculaires 81

Diabète 83

Obésité 83

Cancer 84

Cirrhose du foie 90

Ostéopathies des personnes âgées 90

Maladies bucco- dentaires 93

Anémie nutritionnelle 96

Goitre 100

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5. Stratégies de nature à prévenir les principales maladies 101 Objectifs nutritionnels à l'échelle collective et individuelle 102

Objectifs nutritionnels 102

Stratégie axée sur la population ou stratégie du haut risque ? 103 Combinaison de la stratégie du haut risque et de la stratégie axée sur la population 108

La prévention de certaines affections 112

6. Les habitudes alimentaires répondent -elles aux recommandations

nationales et à celles de l'OMS ? ¹¹⁵

L'apport de matières grasses dans l'alimentation ¹¹⁵

L'apport de sel dans l'alimentation ¹²³

L'apport de sucre dans l'alimentation ¹²⁷

L'apport d'alcool dans l'alimentation 127

7. Les orientations nutritionnelles: objectifs intermédiaires et définitifs ¹³¹ La mise en uvre des politiques : aspects pratiques ¹³³ Stratégie de la mise en oeuvre d'une politique alimentaire fondée sur des principes

nutritionnels 133

Structures organiques pour la mise en oeuvre d'une politique alimentaire et

nutritionnelle 137

Références ¹³⁹

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Remerciements

Nous tenons à remercier les très nombreux experts qui ont consacré une

partie de leur temps à la préparation du présent ouvrage. Nous avons

librement puisé dans leur documentation. Il conviendrait de mentionner tout particulièrement l'aide que nous ont accordée le Dr Z.J. Brzezinski

et le personnel de l'unité du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe

chargée de l'Epidémiologie et des statistiques. Nous désirons exprimer

aussi notre reconnaissance au Dr C. Muir, du Centre international de

recherche sur le cancer (CIRC), aux participants du programme CINDI (Programme d'intervention intégré à l'échelle d'un pays contre les maladies non transmissibles) et à tous ceux qui travaillent au projet ERICA (Etude coopérative sur l'incidence des facteurs de risque en Europe), qui ont bien voulu nous fournir des données. Le professeur L. Hallberg nous a apporté son concours pour la rédaction de la section sur l'anémie ferri-

prive. Mme Jean James et l'unité du Bureau régional de l'OMS pour

l'Europe chargée de la Nutrition ont grandement contribué à la prépara- tion du présent ouvrage.

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Avant-propos

Les statistiques prouvent que les caractéristiques de la morbidité changent en Europe. Les modes d'alimentation évoluent aussi, de même que d'autres aspects du style de vie. Les gens sont souvent peu conscients de la mesure dans laquelle leur comportement alimentaire s'est modifié et se montrent très surpris lorsqu'on leur en fournit la preuve. En fait, nous pouvons aujourd'hui consommer chaque jour les aliments dont nos ancêtres ne disposaient que pour les fêtes. Or, comme nous l'ont enseigné les anciens, trop manger est préjudiciable à la santé.

Le présent ouvrage décrit en détail l'évolution des schémas alimentaires en Europe, celle des profils de maladie ainsi que la nature des rapports susceptibles d'exister entre les uns et les autres.

La nouvelle situation de l'Europe en matière d'alimentation, où chacun dispose de vivres en quantité suffisante, où la famine et la disette ne constituent apparemment plus qu'une éventualité lointaine et où la surproduction constitue le principal écueil de l'agriculture, comporte une série de problèmes entièrement nouveaux.

La production vivrière en Europe est aujourd'hui confrontée à un pro- blème non point tant de quantité que de qualité. La planification des approvisionnements alimentaires doit en définitive non seulement inclure des élé- ments d'économie et de politique en matière d'agriculture et de production alimentaire, mais aussi se préoccuper de la santé des populations. En d'autres termes, il s'agit maintenant d'élaborer des politiques nutritionnelles plutôt que de simples politiques alimentaires.

Il y a là pour le nutritionniste un défi. Celui -ci lui impose d'accroître ses compétences de manière qu'il puisse impartir ses connaissances quant aux effets des nutriments sur la physiologie humaine à ceux qui les produisent et les transforment. Ce transfert de connaissances ne constitue toutefois que la première de ses nouvelles tâches. Le nutritionniste doit quitter son labora- toire et être prêt à parler d'alimentation au plan national comme à l'échelle personnelle. Il importe de formuler et d'examiner de nouvelles stratégies de production et de transformation des aliments. Le nutritionniste, qui prend une vue d'ensemble, a un rôle important à jouer, à savoir traduire les résul- tats des sciences de l'alimentation et de la nutrition et de l'épidémiologie nutritionnelle en stratégies intéressant le consommateur. Enfin, il faudra

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prendre des mesures visant à réorienter les habitudes alimentaires des individus dans telle ou telle direction souhaitable.

Il est donc capital de savoir quelles sont en fait les directions souhaitables. En d'autres termes, les buts et les objectifs d'une politique nutritionnelle devraient être très précisément fixés dès les premiers stades de la formulation des politiques.

Le processus d'élaboration des politiques de l'alimentation est parfois long et complexe, mais on devrait en fin de compte pouvoir évaluer à inter- valles réguliers, éventuellement chaque année, les effets d'une telle politique sur les schémas de consommation. Se fixer des objectifs est essentiel aux fins

du processus d'évaluation.

Une politique nutritionnelle conduit à fixer des objectifs, et il importe de déterminer exactement quelles seront les conséquences de son adoption. Les responsables des politiques relatives aux industries alimentaires et agricoles planifieront en fonction de ces objectifs. Pour les aider dans leur tâche, le fonctionnaire régional pour la Nutrition au Bureau régional de l'OMS pour l'Europe a invité les professeurs James, Ferro -Luzzi, Isaksson et Szostak à préparer le présent ouvrage. Leur premier projet a été diffusé au cours de

l'été de 1986. Il convient de rappeler tout spécialement le rôle joué par

Elisabet Helsing, fonctionnaire régional pour la Nutrition, dont le dynamisme et l'esprit d'initiative ont conduit à l'élaboration du programme euro- péen de nutrition de l'OMS. C'est grâce à ses aptitudes d'organisatrice et à son imagination qua pu être mis au point ce cadre d'une politique nutritionnelle pour l'Europe.

L'accueil enthousiaste réservé au premier projet par les nutritionnistes de toute l'Europe a mis en évidence la nécessité de documenter au plan international les rapports existant entre alimentation et santé. Un nombre croissant de pays s'engagent dans la formulation de politiques sanitaires fondées sur l'alimentation, et l'on espère donc que le présent ouvrage facilitera l'établis- sement des objectifs.

A mesure que les comités nationaux rectifieront leurs recommandations relatives à l'ingestion des éléments nutritifs, le présent ouvrage devra être révisé pour refléter les progrès de la science nutritionnelle, qui se développe avec beaucoup de dynamisme. Celui -ci doit aussi intervenir dans la formulation des politiques nutritionnelles.

Il importe aussi de replacer les politiques nutritionnelles dans un contexte plus général, en tant que partie intégrante de la politique générale de santé des pays (de la même façon que la politique européenne de la Santé pour tous et ses 38 buts s'intègrent dans les politiques de santé). Pour qu'une politique nutritionnelle réussisse à promouvoir des habitudes alimentaires saines, il est indispensable d'établir des politiques et programmes nationaux destinés à produire les effets suivants : les politiques de production agricole et vivrière doivent assurer d'amples disponibilités d'aliments sains; les politiques des prix, de la publicité, de la préparation et de la vente des aliments doivent faire en sorte que les aliments sains présentent de l'attrait pour les consommateurs ; enfin, les politiques d'éducation doivent motiver les gens à acheter des aliments sains et à adopter des habitudes alimentaires salubres.

Tout cela aura un effet très positif sur la santé des Européens.

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Le présent ouvrage lance un défi à tous les gouvernements, aux agriculteurs européens, à l'industrie européenne de traitement des aliments, aux restaurants, cantines et chaînes de restauration rapide, aux personnels de santé, aux enseignants, diététiciens et cuisiniers, et enfin à tous ceux qui, parmi les 850 millions d'habitants que compte l'Europe, préparent un repas.

J.E. Asvall

Directeur régional de l'OMS pour l'Europe

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Synthèse

En 1982, un comité d'experts de l'OMS a mis au point une série d'objectifs nutritionnels jugés efficaces pour prévenir les cardiopathies coronariennes

dans une population déterminée. Ces objectifs, qui correspondent aux

apports nutritionnels nécessaires, représentent l'ingestion moyenne d'élé-

ments nutritifs pour l'ensemble de la population et s'accompagnent de

recommandations complémentaires pour les personnes exposées à un risque élevé de maladies cardiaques.

La présente publication fournit des renseignements sur la prévalence

d'un certain nombre de maladies d'origine nutritionnelle en Europe et

examine les données disponibles sur les modes d'alimentation et l'ingestion de nutriments. Sont aussi brièvement analysées les raisons pour lesquelles on considère que l'alimentation joue un rôle dans l'étiologie de ces maladies. En Europe, tous pays confondus, la moitié environ des décès préma-

turés d'hommes et de femmes de moins de 65 ans est imputable à des maladies liées pour une bonne part à l'alimentation. Les cardiopathies

coronariennes, les attaques cérébrales, de nombreux cancers, les maladies

bucco- dentaires, l'anémie, le goitre, la cirrhose du foie, le diabète, les

lithiases biliaires, l'obésité, l'hypertension et les ostéopathies des personnes âgées pèsent lourdement sur les services médicaux. Il faudrait considérer que ces affections sont évitables, même si les mécanismes précis par lesquels les carences ou excès nutritionnels les provoquent demeurent obs- curs. Une analyse des facteurs alimentaires en cause donne à penser qu'il est possible d'élaborer une série d'objectifs nutritionnels qui pourraient constituer des buts souhaitables, au plan national, pour la santé des populations européennes.

Le tableau 1 récapitule la plupart de ces objectifs. D'autres sont expo- sés plus loin. Ils ont été établis à partir des recommandations de différents comités nationaux et sont fondés essentiellement sur ce que l'on considère en général comme un schéma alimentaire idéal aux fins de la prévention des maladies non transmissibles. Les objectifs présentés ici sont mieux définis que ceux qui avaient été préconisés en 1982 par le Comité OMS d'experts de la prévention des cardiopathies coronariennes, ce qui garantit simplement leur conformité aux buts à moyen terme conseillés par des

comités nationaux ou d'autres comités de l'OMS. Il est clair que les

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Tableau 1. Objectifs nutritionnels intermédiaires et définitifs pour l'Europe

Objectifs intermédiaires Population

en général

Groupe à haut Objectifs définitifs risque de maladies

cardio -vasculaires Pourcentage de l'énergie

totalea provenant des : hydrates de carbone

complexesb > 40 > 45 45 -55

protéines 12 -13 12 -13 12 -13

sucres 10 10 10

matières grasses totales 35 30 20 -30

graisses saturées 15 10 10

Quotient P : Sc ? 0,5 s 1,0 s 1,0

Fibres alimentaires (g /jour)d 30 > 30 > 30

Sel (g /jour) 7 -8 5 5

Cholestérol (mg/4,18 MJ)

-

^< ¹⁰⁰ ^< ¹⁰⁰

Fluorures présents

dans l'eau (mg /litre) 0,7 -1,2 0,7 -1,2 0,7 -1,2

a Tous les chiffres indiqués se réfèrent à l'ingestion énergétique totale sans alcool.

b Les chiffres relatifs aux hydrates de carbone complexes résultent des autres recommandations.

c Rapport acides gras polyinsaturés /saturés.

d Les valeurs relatives aux fibres sont fondées sur des méthodes d'analyse qui mesurent les polysaccharides non amylacés et les amidons résistant aux enzymes produits par les méthodes de transformation ou de cuisson de aliments.

Les objectifs nutritionnels suivants sont à la fois des objectifs intermédiaires et définitifs pour la population en général etle groupe à haut risque : l'ingestion d'a /coo /devrait être limitée; la prophylaxie à l'iode devrait être appliquée s'il y a lieu et il faudrait accroître la concentration nutritionnelle; enfin, un indice pondéro- statural (IPS) de 20 à 25 constitue un objectif à la fois intermédiaire et définitif, encore que cette valeur ne convienne pas nécessairement pour les pays en développement, dans lesquels un IPS moyen pourrait être égal à 1 8.

recommandations des comités nationaux sont similaires, encore que les schémas nutritionnels des pays en cause diffèrent sensiblement des objectifs.

Ces recommandations nationales peuvent donc être considérées

comme des objectifs pragmatiques, qui visent à faire avancer le schéma nutritionnel d'un pays vers les buts nutritionnels "idéaux ". Les objectifs intermédiaires conviennent sans doute plus particulièrement pour les pays de l'Europe septentrionale. Les politiques nutritionnelles nationales appli-

quées en Europe concernent aussi l'ensemble du régime alimentaire et

tiennent compte de plusieurs aspects de la santé, en dehors de la prévention

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des cardiopathies coronariennes. Selon des indices inquiétants, les pays d'Europe orientale tendent à adopter un régime alimentaire peu satisfai-

sant, semblable à celui des Européens du nord. La situation des pays

méditerranéens demeure relativement meilleure, avec une gamme traditionnelle d'aliments assurant un apport d'éléments nutritifs très similaire aux objectifs de l'OMS, encore que là aussi, une évolution défavorable se dessine.

Les gouvernements devraient traduire ces objectifs nutritionnels en objectifs alimentaires et, par la suite, en directives nutritionnelles établies en fonction de leurs propres traditions alimentaires et culturelles, tout en tenant compte des contraintes économiques et autres s'exerçant sur l'approvisionnement en aliments. Une politique alimentaire cohérente, com- portant des éléments de prévention, présuppose une action conjointe de la part des ministères de la santé, de l'agriculture, de l'alimentation, de l'édu- cation, de l'industrie et de l'économie afin de parvenir à améliorer la santé sans nuire à la production alimentaire locale. L'effet conjugué des mesures gouvernementales et de l'éducation des individus comme de la collectivité doit permettre aux industries alimentaires et agricoles d'ajuster avec sou- plesse l'offre alimentaire. A condition que chaque pays mette au point une politique nutritionnelle cohérente et durable, les pratiques de l'agriculture et de la production alimentaire peuvent être modifiées de façon satisfai-

sante et demeurer rentables.

L'éducation pour la santé sous de nombreuses formes s'impose et

gagnera en efficacité si elle se fonde sur la compréhension des rapports

existant entre l'alimentation et la santé. Le présent ouvrage représente

donc un prologue à l'élaboration d'autres méthodes d'information des res-

ponsables politiques, des éducateurs sanitaires et du public quant aux

modes de vie qui sont le plus aptes à garantir une vie adulte saine.

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Introduction

En 1980, le Comité régional de l'OMS pour l'Europe a reconnu la nécessité de formuler des buts régionaux spécifiques à l'appui de la stratégie régio- nale européenne en vue de l'instauration de la Santé pour tous. En 1984, le même Comité a adopté 38 buts régionaux, qu'il s'agissait d'atteindre d'ici à l'an 2000.

Le but 16 (1) est d'un intérêt particulier pour tous ceux qui s'occupent de nutrition. Il s'énonce comme suit :

D'ici 1995, tous les Etats Membres devraient avoir réalisé des progrès notables en ce qui concerne les comportements favorables à la santé : alimentation équilibrée, non -usage du tabac, activités physiques suffisantes et maîtrise du stress.

Un autre objectif spécifique vise à évaluer la situation alimentaire et nutritionnelle, à définir et à promouvoir des politiques et des programmes favorisant la santé par le biais d'une alimentation appropriée.

Devant la nécessité d'intervenir dans ce domaine, une unité de la

Nutrition a été constituée au Bureau régional de l'OMS pour l'Europe en septembre 1984. Elle a lancé un programme mettant l'accent sur la promo- tion des politiques alimentaires et nutritionnelles dans les Etats Membres.

L'augmentation notable de certaines maladies chroniques au cours des trente -cinq à quarante dernières années a renforcé le besoin de politiques gouvernementales et internationales visant à encourager l'adoption d'une

approche préventive et thérapeutique de ces maladies et à limiter leur

progression dans les zones où leur incidence est faible.

Le présent ouvrage insiste sur les preuves toujours plus nombreuses

qu'un régime alimentaire médiocre et l'inactivité physique (ainsi que

l'usage du tabac, qui fait l'objet d'autres publications de l'OMS) jouent un

rôle important dans l'apparition de divers troubles qui sont à l'origine

d'une morbidité et d'une mortalité considérables.

Aucun groupe d'experts médicaux ni aucun organisme officiel ne saurait affirmer connaître avec précision le mécanisme par lequel des éléments inhérents à l'alimentation provoquent des maladies chroniques. Toutefois, les preuves d'une relation de cause à effet entre le régime alimentaire et la physiopathologie de ces affections sont désormais si abondantes que tous les comités d'experts européens ont prôné des politiques de santé publique

de nature à garantir que les populations européennes aient accès à une

alimentation saine et soient en mesure de l'adopter.

1

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Il existe deux préalables à l'élaboration de stratégies ou de politiques nationales valables de l'alimentation et de la nutrition. En premier lieu, il faut avoir une compréhension claire du schéma alimentaire d'un pays et des problèmes de santé publique y afférents. Ensuite, il faut parvenir à un certain degré d'entente à l 'intérieur du pays sur la nature d'une alimentation saine, ce qui ne représente pas nécessairement un problème complexe puisqu'un consensus semble exister a priori. C'est ce que met en évidence la présente publication, qui expose les connaissances nutritionnelles actuellement disponibles dans les rapports d'experts de toute la Région. L'unanimité qui s'exprime dans ces documents devrait convaincre les responsables politiques qu'ils peuvent établir leurs stratégies sur des fondements judicieux.

La formulation d'une stratégie nutritionnelle (c'est -à -dire un plan tenant compte de l'élément "santé" dans la gestion des approvisionnements alimentaires) est une tâche complexe qui exige la connaissance des principaux facteurs qui interviennent dans la chaîne alimentaire. Tous les Etats Mem- bres de la Région disposent de politiques alimentaires qui, quelle que soit leur forme, ont des répercussions sur la santé de la population. Toute politique officielle explicite dans le domaine nutritionnel doit aller de pair avec une politique alimentaire ayant des objectifs clairs en matière de santé. Le

programme de la nutrition du Bureau régional de l'OMS pour l'Europe

envisage d'analyser les politiques nutritionnelles de quelques Etats européens

dans l'espoir que cela incitera d'autres pays de la Région à établir leurs

propres stratégies en la matière, susceptibles de déboucher ultérieurement sur l'élaboration de politiques nutritionnelles nationales. Une analyse des straté- gies nationales a été entreprise en 1986.

En dépit de la diversité des schémas alimentaires européens, tous les groupes de population ont en commun des besoins nutritionnels qu'il importe de satisfaire. Il y a donc lieu de préparer des directives nutritionnelles tenant compte de ces besoins communs. De telles directives doivent s'appuyer sur une bonne connaissance des schémas alimentaires locaux et prendre en consi- dération les valeurs sociales traditionnelles. Aussi est -il indispensable de bien connaître ce que les différentes collectivités consomment effectivement.

Les connaissances actuelles sur le régime alimentaire et l'ingestion de nutriments des différentes communautés européennes proviennent d'un grand nombre d'études individuelles effectuées pour les raisons les plus variées. Il n'a pas été réalisé de recherches normalisées sur la consommation alimentaire en Europe que l'on pourrait utiliser pour obtenir des données compatibles quant à la nourriture ou aux éléments nutritifs absorbés. De ce fait, les données nécessaires aux comparaisons internationales des schémas nutritionnels ont souvent été extraites des bilans alimentaires de l'Organisa- tion des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO). Bien que cette macro- analyse puisse se révéler utile pour la planification des politiques alimentaires et nutritionnelles, elle ne saurait donner qu'une indication géné- rale des schémas alimentaires réels et présente plusieurs faiblesses d'ordre méthodologique. Elle révèle toutefois les schémas de disponibilités alimentaires et leurs tendances dans le temps. Pour compléter ces renseignements, des données plus précises sur le régime alimentaire ont été utilisées dans la présente publication chaque fois que possible.

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L'OMS a chargé un groupe restreint de médecins nutritionnistes de produire le présent ouvrage qui a été rédigé en 1985 et 1986. Il a fait l'objet de nombreuses discussions avec des représentants de ses lecteurs potentiels, ce qui a permis d'ajuster sa portée et sa présentation. Le groupe a fait appel à une vaste gamme de sources pour illustrer la nature du problème qu'il s'agissait d'étudier. Le rapport présente une série d'objectifs nutritionnels dont les gouvernements européens pourraient s'inspirer lorsqu'ils envisageront d'éla- borer leurs stratégies nutritionnelles. Bien entendu, les directives nutritionnelles ne seront pas les mêmes pour tous les pays.

L'ouvrage, réalisé par le professeur W.P.T. James (en collaboration avec les professeurs A. Ferro -Luzzi, à Rome (Italie), B. Isaksson, à Göteborg (Suède) et W.B. Szostak, à Varsovie (Pologne)), peut se prévaloir des obser- vations et des avis d'un large éventail de professionnels de la santé publique, de l'éducation sanitaire et de la nutrition.

Les recommandations présentées et les opinions exprimées reflètent chaque fois que possible celles des rapports officiels et notamment gouvernementaux. On s'est efforcé de faire la synthèse des avis de divers comités d'experts nationaux, afin que le texte final représente un consensus aussi large que possible. Bien que les exemples choisis pour illustrer ce consensus soient inévitablement fondés sur l'expérience des auteurs, les opinions exprimées sont celles d'organismes nationaux et internationaux.

Objectifs et portée

Le présent ouvrage vise à constituer une source lisible de références pour les responsables de la formulation des objectifs des politiques nutritionnelles en Europe. Il contient aussi un résumé succinct des raisons ayant conduit les comités d'experts de l'OMS et des Etats Membres à penser que les facteurs nutritionnels jouent un rôle appréciable dans l'apparition d'un certain nombre de maladies importantes du point de vue de la santé publique en Europe.

Les faits relatifs aux régimes alimentaires et à la maladie sont présentés surtout pour les pays européens ; on a eu recours à des informations d'origine non européenne lorsqu'elles permettent d'expliquer la relation entre ingestion d'éléments nutritifs et maladie.

L'ouvrage n'a pas pour objet de démontrer que le régime alimentaire est le principal facteur étiologique de ces maladies. Les objectifs nutritionnels sont déterminés par des experts qui font la synthèse des résultats de l'expé- rience clinique, des analyses anatomo -pathologiques, de l'expérimentation sur l'animal, des enquêtes épidémiologiques, des études sur le métabolisme et de nombreux essais contrôlés sur des patients hospitalisés et des groupes de population. Si ces éléments avaient prouvé avec précision le rôle et l'importance de l'alimentation, d'aussi nombreuses recherches n'auraient guère été nécessaires. Certaines des recommandations qui en découlent sont jugées contestables par certains chercheurs. Ces derniers constituent toutefois une faible minorité en Europe et en Amérique du Nord. Le présent rapport ne vise pas à résoudre toutes les préoccupations de ces critiques, ni à faire état des preuves métaboliques et chimiques sur lesquelles reposent la plupart des recommandations.

3

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L'ouvrage ne traite pas non plus d'autres aspects de la médecine préven- tive comme, par exemple, la nécessité de persuader les gens de ne pas fumer.

De même, s'il est reconnu que la pratique d'une activité physique pendant toute la vie adulte constitue un élément important de la santé et du bien -être des individus, cela ne fera l'objet d'aucune discussion de détail. Les bienfaits de l'exercice pour la santé ont été montrés par ailleurs (2). Le présent ouvrage porte essentiellement sur les faits épidémiologiques inhérents aux schémas d'alimentation et à la maladie, ainsi que sur les essais nutritionnels contrôlés visant à éviter la maladie dans certains secteurs d'une population déterminée.

Ultérieurement, toutes les propositions visant à modifier les régimes alimentaires devront être expérimentées dans des groupes de population, voire des collectivités entières. L'ouvrage met l'accent sur la prévalence des maladies d'origine nutritionnelle dans les pays européens, et décrit comment les études menées en Europe ont aidé à mettre en lumière le rôle de l'alimentation. Des comparaisons entre schémas alimentaires actuels sont alors effectuées en rapport avec les objectifs nutritionnels définitifs, et une série d'objectifs intermédiaires ont été élaborés sur la base des recommandations nationales.

Il apparaît que ces objectifs intermédiaires conviennent mieux aux pays d'Europe septentrionnale qu'au reste de l'Europe, où l'ingestion d'éléments nutritifs se rapproche davantage de ce qui est considéré comme optimum pour la santé. Les décisions pragmatiques des comités nationaux, dans ces pays nordiques, sont conditionnées par les problèmes agricoles et économi- ques qui s'ensuivraient si l'évolution des schémas alimentaires devait être rapide et importante.

Les questions de nutrition qui ont préoccupé les responsables des politiques à l'échelon gouvernemental n'ont pas toutes été passées en revue dans la présente publication, qui ne saurait être considérée comme un manuel de nutrition. Les nutritionnistes s'occupent généralement aussi d'autres questions comme la sécurité des denrées alimentaires qui, toutefois, ne sont pas non plus de notre propos. L'emploi des additifs et des colorants alimentaires n'est pas évoqué, étant donné qu'il n'est guère établi que ces substances posent un problème de santé publique, à moins que le sel et les nitrites ne soient considérés comme des additifs. Certains additifs comme les anti- oxydants et d'autres agents de conservation ont un intérêt technologique sans toutefois présenter d'importance directe du point de vue nutritionnel.

Cette conclusion ne nie en aucune façon la gravité des réactions idiosyncrasi- ques individuelles aux additifs alimentaires et aux composantes de l'alimentation, ni ne méconnaît les inquiétudes diffuses de la population de nom-

breux pays en ce qui concerne l'emploi des additifs et des colorants

alimentaires. De même, de nombreuses carences en vitamines et en sels minéraux présentent un vif intérêt général, mais sont jugées bien moins importantes du point de vue de la santé publique en Europe que les maladies dont il est question ici.

A l'heure actuelle, le public comme les professionnels de la santé de nombreux pays n'ont pas d'idées très claires en matière de nutrition et continuent souvent à penser que certains aliments ont des effets particuliers, mystérieux et bienfaisants. Il faudra un programme d'éducation durable

pour les amener à des vues plus rationnelles. On espère que le présent

4

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ouvrage contribuera à un examen plus équilibré des questions relevant de la nutrition. Un exposé clair des connaissances actuelles dans ce domaine est

important, et il faudrait s'efforcer de ne pas être trop catégorique. Les

recommandations dont il est brièvement fait état ici ne constitueront pas, si elles sont mises en oeuvre, une panacée contre toutes les manifestations de

mauvaise santé, mais pourraient concourir de façon notable à réduire la morbidité ainsi que les taux de décès prématurés dans de nombreux pays européens. Un nouveau concept d'alimentation saine est présenté confor- mément au but 16 de la stratégie régionale OMS de la Santé pour tous.

Le présent ouvrage peut servir à de nombreuses fins, dont certaines sont illustrées à la figure 1. Des versions abrégées seront peut -être nécessaires pour différentes utilisations, en particulier si les concepts retenus doivent toucher une plus large audience.

Questions de terminologie : alimentation équilibrée, rationnelle ou saine ?

Pendant longtemps, les régimes alimentaires "équilibrés" ont constitué le thème central des programmes d'éducation nutritionnelle. Ce concept d'équi- libre découle de la reconnaissance du fait qu'un mélange convenable d'aliments couvre au moins les besoins minimums du corps humain en protéines, vitamines et sels minéraux. Ces besoins ont d'autant moins de chance d'être satisfaits si le régime ne contient que quelques denrées. Dans le cas d'un régime varié, un aliment riche en nutriment déterminé équilibre l'absence de ce nutriment dans un autre aliment. Le régime "équilibré" procède donc du souci d'éviter, grâce à l'alimentation, l'apparition de maladies de carence. En choisissant une alimentation variée, on garantit aussi que tout élément toxi- que présent dans un aliment déterminé n'aura qu'une incidence réduite.

On pourrait prétendre que la moindre prévalence des maladies caren- tielles est en partie imputable au concept d'alimentation équilibrée en éduca- tion nutritionnelle. La confusion demeure cependant du fait que de nombreuses personnes, y compris dans le secteur de l'éducation nutritionnelle, considèrent simplement le régime alimentaire équilibré comme un choix d'aliments nécessaires pour éviter les carences en vitamines, protéines ou sels minéraux. Il ne s'agit pourtant plus là des principaux problèmes nutritionnels en Europe ; d'autres maladies dont la nutrition est une composante importante ont progressé en dépit de l'application généralisée du concept d'équilibre en matière d'éducation nutritionnelle. Les comités OMS et nationaux militent désormais en faveur d'une modification du régime alimentaire des populations de nombreux pays européens ; aussi une nouvelle approche s'impose -t -elle peut -être pour éviter les répercussions de l'alimentation équi- librée au sens habituel.

Une autre expression, qui a la préférence dans de nombreux pays, est celle d' "alimentation rationnelle ". La notion semble simple, mais comme les gens mangent pour de nombreuses raisons qui n'ont rien de rationnel, l'emploi de cette expression est peut -être malavisé. Quelle que soit la terminologie adoptée, varier davantage l'alimentation n'a guère de chance de modifier la physionomie de la morbidité si les divers aliments contiennent des quantités

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Educateurs sanitaires

1

Fig. 1. Les usagers et les usages du présent ouvrage

Ministères de l'agriculture et de l'alimentation

Production d'éléments d'information à l'usage des responsables politiques

Professionnels de la santé (formation universitaire

et postuniversitaire)

Nutritionnistes (formation universitaire

et postuniversitaire)

Manuels scolaires

Fabricants de denrées alimentaires Organisations d'agriculteurs

Une alimentation saine permet d'éviter les maladies d'origine

nutritionnelle en Europe

Politiques alimentaires et planification économique

Professionnels:

- cardiologues - nutritionnistes - médecins de soins

de santé primaires - autres disciplines

Médias :

radio, télévision, presse écrite

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constamment élevées de matières grasses, d'acides gras saturés, de sucre ou de sel. Il faut maintenant modifier la proportion des aliments consommés et adopter de nouvelles denrées alimentaires ayant une concentration élevée d'éléments nutritifs tout en encourageant la consommation de nombreux aliments différents.

Plusieurs termes ont été suggérés pour désigner cette approche nouvelle en éducation sanitaire. L'expression prudent diet (alimentation prudente) a connu la faveur des Etats -Unis, mais, comme l'expression d'alimentation rationnelle, elle a une connotation de discipline et de contrainte susceptible d'avoir une résonance négative. L'expression "alimentation saine" serait peut -être utile, encore qu' "alimentation variée et saine" soit de nature à mieux faire ressortir le besoin de la variété tout en associant à un message positif une idée différente. Le Food and Nutrition Board de l'Académie nationale des sciences des Etats -Unis a suggéré l'expression healthful diet (alimentation salutaire).

7

(20)

1. Les schémas de consommation alimentaire en Europe

Traditions et variété culturelle

Depuis des siècles, les voyageurs ont pris conscience de l'extraordinaire diversité des schémas alimentaires à l'intérieur du continent européen. La cuisine traditionnelle des différents pays est caractéristique de leur culture.

Elle a évolué et s'est affinée au fil des générations. La nécessité d'utiliser au maximum les produits locaux et de varier l'alimentation a souvent mené à la recherche de plats différents. Les coutumes en matière de conservation et de traitement des aliments - fermentation du lait, fabrication de fromage et cuisson ou encore présentation des mets- sont souvent si localisées qu'un voyage à l'intérieur d'un seul pays peut faire découvrir une myriade de plats dont certains sont aussi peu familiers aux habitants des autres régions du même pays qu'aux étrangers. Les plats traditionnels suivent aussi un calen- drier saisonnier marqué, tributaire de la disponibilité des céréales, des fruits, des légumes et des produits animaux. Pour se prémunir contre l'hiver, les stratégies les plus variées ont été élaborées dans diverses localités pour maintenir la qualité des aliments : séchage, salage ou conservation par d'autres procédés. Le folklore, qui s'est lentement développé, commande souvent les méthodes traditionnelles de conservation et de préparation des aliments, mettant l'accent sur des techniques particulières propres à préserver non seulement les qualités gustatives de l'aliment, mais aussi son innocuité et ses propriétés salutaires.

Une caractéristique notable de la plupart des cultures est de reconnaître que le type et la quantité des aliments revêtent de l'importance pour la santé.

Le rapport qui est censé exister entre alimentation et santé est à la base de nombreuses pratiques et notions médicales avant même l'apparition de la médecine scientifique et de la chimiothérapie. La découverte au début du XXeme siècle des vitamines et des effets des carences en sels minéraux a confirmé la croyance, largement répandue, qu'une variété convenable d'ali-

ments favorise la croissance d'enfants en bonne santé et le bien -être des adultes. Les premières recherches sur le rôle biochimique des vitamines et des sels minéraux ont rapidement influé sur la pratique médicale et la formulation des politiques alimentaires nationales.

L'application des principes d'hygiène en santé publique a été si efficace

9

(21)

qu'il est rapidement apparu que l'on pouvait résoudre les problèmes bactério- logiques et nutritionnels de la collectivité en éliminant les aliments contami- nés par des bactéries et en fournissant une nourriture appropriée de par sa teneur en énergie, protéines, vitamines et sels minéraux. La surveillance nutritionnelle, y compris l'observation de la croissance des enfants ainsi que de la taille et du poids des adultes, est devenue un instrument d'évaluation de la santé publique et du rôle de l'évolution de l'offre alimentaire dans les divers pays. Ces mensurations anthropométriques ont constitué un indicateur plus précis de l'adéquation nutritionnelle que les statistiques sur les causes de mortalité chez les enfants et les adultes. A la fin des années 30, de nombreux programmes nationaux en matière de nutrition et de surveillance sanitaire prévoyaient la collecte de statistiques sur les causes de mortalité, les schémas de consommation alimentaire de différents groupes sociaux, la croissance des enfants et la taille et le poids des adultes.

Après la seconde guerre mondiale, l'Europe a connu une période de cinq à dix ans au cours de laquelle les approvisionnements alimentaires étaient à peine suffisants tandis que se déroulaient d'intenses activités en vue de la reprise économique et de la reconstruction industrielle. La situation s'est régulièrement améliorée et, grâce à la variété et à la qualité des disponibilités alimentaires, les carences nutritionnelles se sont réduites au minimum. Par la suite, et pendant un quart de siècle, on s'est surtout attaché à maintenir ce progrès. A mesure que diminuaient les cas d'avitaminoses manifestes et la plupart des déficiences en sels minéraux (en dehors des carences en fer), l'accent mis sur la surveillance de l'alimentation s'est atténué. Ces méthodes classiques de surveillance continue de l'état nutritionnel sont

quées dans le tiers monde où on leur accorde une importance primordiale

pour déterminer la répartition et la nature de l'assistance médicale et

nutritionnelle.

Certains médecins européens ont repris la pratique traditionnelle consistant à prescrire un régime pour le traitement de nombreuses maladies, mais cette thérapie tient compte désormais des progrès de la recherche scientifique. La résurgence des recommandations nutritionnelles est lente du fait que, au cours des quarante dernières années, l'efficacité des antibiotiques et autres médicaments est apparue suffisante pour combattre les maladies. La

pratique médicale s'en est par conséquent trouvée dominée et les pro-

grammes de santé publique continuent d'être axés essentiellement sur la réalisation de campagnes efficaces de vaccination des enfants, sur le maintien d'un approvisionnement en eau saine et en aliments salubres, exempts de toxines et de contaminants bactériens, et sur la mise en place de moyens appropriés pour assurer des soins à une population âgée en expansion rapide.

La surveillance des régimes alimentaires en Europe

Compte tenu de la diversité notoire des régimes alimentaires à l'intérieur d'un pays donné, toute tentative de procéder à une synthèse des nombreux renseignements disponibles sur les modes d'alimentation en Europe pourrait sem- bler téméraire. Il est certes impossible de rendre justice à la complexité des pratiques culinaires, car cela exigerait une analyse pour chaque pays avec

10

(22)

Tableau 2. Principales sources d'information sur les régimes alimentaires

Parties étudiées

de la chaîne alimentaire Type de données publiées Portée et limitation des données d'enquête Disponibilités Données (bilan) alimentaires

alimentaires nationales recueillies par les ministères de l'agriculture, collationnées par la FAO

Distribution commerciale

Données industrielles Budgets des ménages Statistiques économiques

Consommation Enquêtes sur l'alimentation

des ménages des ménages

Alimentation des personnes

Tiennent compte de la production locale, des importations et des exportations et de révolu- tion des stocks alimentaires

Certains secteurs seulement Dépenses, en termes financiers seulement, des ménages pour les denrées alimentaires; les coûts n'ont aucune relation avec la valeur nutritionnelle des achats

Souvent n'englobent pas les aliments consommés au dehors;

les pertes d'aliments sont prises en compte

Ingestion individuelle d'ali- Plusieurs méthodes diverse - ments et d'éléments nutritifs ment fiables existent

une étude au plan de la région, voire du district, des denrées consommées tout au long de l'année. Il serait tout aussi impossible de suivre la consommation alimentaire individuelle pendant assez longtemps pour obtenir une vue d'ensemble de l'ingestion tout au long de l'année des composantes présentant une importance biologique. Il s'agirait cependant là de la formule idéale. D'autre part, un simple assemblage des types d'aliments serait incomplet car des anomalies d'ordre nutritionnel découleraient de la diversité des méthodes de préparation et de cuisson des aliments.

Le tableau 2 illustre les principales sources d'information sur les régimes alimentaires, utilisées dans le domaine de la surveillance nutritionnelle. Les statistiques brutes, fondées sur la production vivrière dans un pays déter- miné, sont ajustées pour tenir compte des importations et exportations et sont collectées chaque année par la plupart des ministères de l'agriculture aux fins de collationnement, de normalisation et de présentation sous la forme de bilans standardisés de disponibilités alimentaires par l'Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO). Ces chiffres tiennent compte des variations régionales et saisonnières, ainsi que des pertes lors de la commercialisation et de la distribution des denrées alimentaires, mais non lors de la préparation et de la consommation dans les ménages. Il y a donc une surestimation notable des quantités totales d'aliments ingérés.

11

(23)

Fig. 2. Energie individuelle journalière totale

provenant des produits végétaux et animaux ainsi que de l'alcool dans les pays européens (1979 -1981)

Energie (Kcal par jour et par personne)

0 1000 2000 3000 4000

1 I 1

1 Islande

Finlande Suède

IllDanemark Malte

Royaume -Uni Suisse

Pays -Bas Norvège

Allemagne, Rép. féd. d' France

Tchécoslovaquie Hongrie

Belgique et Luxembourg Pologne

Autriche

Rép. dém. allemande Irlande

Maroc

Produits végétaux

- Espagne

URSS Roumanie Portugal Turquie

Yougoslavie Italie Grèce Bulgarie Produits

Alcool animaux

Note. Les présentes données peuvent être sujettes à erreur et à approximation.

Source : FAO, Bilans alimentaires, moyenne 7979-1981 (3).

12

(24)

D'autres informations statistiques sont fournies par les enquêtes sur les marchés, les budgets des ménages et la consommation alimentaire des ménages. Chacun de ces éléments constitue un indicateur plus précis des nutriments ingérés et des modes de consommation, mais ne saurait avoir une qualité aussi élevée que celle des données recueillies sur la consommation alimentaire individuelle. On peut cependant se faire une idée de toute la gamme des schémas alimentaires nationaux en collationnant les sources d'aliments pays par pays pour les rapporter à la population. C'est ce que réalisent les bilans alimentaires de la FAO.

0

Fig. 3. Energie tirée des fruits et des légumes dans les pays européens (1979 -1981)

Energie (kcal par jour et par personne)

100 200 300

Maroc Islande

Tchécoslovaquie Finlande

URSS Danemark Pologne

Royaume -Uni tiède

Norvège

ép. dém. allemande Pays -Bas

Malte Irlande

Yougoslavie France

Hongrie

Belgique et Luxembourg Roumanie

Portugal

Ilemagne, Rép. féd. d' Bulgarie

triche Espagne

Italie Tur.uie

Grèce

Légumes Fruits

Note. Les présentes données peuvent être sujettes à erreur et à approximation.

Source: FAO, Bilans alimentaires, moyenne 1979 -1981 (3).

13

(25)

Les disponibilités alimentaires en Europe

Les dernières statistiques de la FAO mettent en évidence des différences notables quant aux disponibilités alimentaires dans différents pays (3). On peut déterminer ces disparités de façon simple en agençant les données de manière à obtenir la proportion de l'énergie totale provenant de différentes sources d'alimentation. La figure 2 montre la proportion de l'énergie tirée par

chaque pays des produits végétaux et animaux et de l'alcool. Quelques

pays de la Région européenne de l'OMS ne disposent pas de données susceptibles d'être exprimées sous cette forme, mais leur contenu permet de discer- ner des différences géographiques. Les pays nordiques et le Royaume -Uni

ont les plus faibles disponibilités de produits végétaux, ce qui peut

s'expliquer par les conditions climatiques qui limitent la culture des cé- réales, des racines alimentaires, des fruits et des légumes. En revanche, dans les pays méditerranéens et ceux d'Europe orientale, l'énergie est d'origine essentiellement végétale, les produits animaux apportant une contribution moindre.

On peut voir à la figure 3 un tableau plus détaillé de ce phénomène. On y trouve en effet l'ampleur de la consommation de fruits et de légumes dans différents pays, exprimée, pour simplifier, en termes d'énergie fournie par chacune de ces catégories (3). Les racines alimentaires et les turbercules ont été arbitrairement exclus de la catégorie des végétaux. On note des diffé- rences remarquables quant aux disponibilités de fruits et de légumes. Ainsi,

la Grèce en a plus de trois fois autant que le Maroc. Ces différences se

reflètent dans la consommation de fruits et de légumes, encore que la prédo- minance de telle ou telle source varie beaucoup d'un pays à l'autre. Néan- moins, comme il fallait s'y attendre, l'apport énergétique des fruits est supé- rieur à celui des légumes.

Quand on consulte des bilans alimentaires plus anciens, on constate que la consommation d'aliments a évolué de façon spectaculaire dans de nombreux pays au cours des vingt dernières années. C'est ce que révèle la figure 4 où sont indiqués les changements survenus dans l'ingestion de certains ali-

ments au Danemark, en Hongrie, au Portugal et en Suisse (un pays de

chacun des groupements arbitraires de la figure 2). En règle générale, la production de céréales, de racines et de tubercules destinés à la consommation humaine a baissé, alors que celle des produits animaux comme la viande n'a cessé d'augmenter. Les fruits et les légumes deviennent plus aisément accessibles mais, en dépit d'une augmentation dans les mouvements des

denrées alimentaires à l'intérieur de l'Europe, les modes d'alimentation

demeurent très variés.

Ces informations sont tirées des bilans alimentaires, et l'on pourrait

avancer qu'elles sont trompeuses car la proportion d'énergie fournie par certains aliments effectivement consommés peut être très différente des valeurs déduites des bilans. Cela est vrai pour de nombreux pays ; ainsi, la quantité d'énergie d'origine lipidique est sous -estimée dans les bilans alimentaires polonais et maltais et surestimée dans les bilans suédois. Bien que les bilans comportent des erreurs quant aux proportions d'énergie dérivée des lipides, des protéines et des hydrates de carbone (car ils ne tiennent pas

14

(26)

Fig. 4. Evolution de la consommation de certains aliments au Danemark, en Hongrie, au Portugal et en Suisse

(par jour et par personne)

Céréeles 1400-

1200

Y1000

800

--

.

600- - ----^--

- I 1 I f I I I

1961 -65 1967 1969 1971 1973 1975 1977 1960 1981- 851987 1989 1971 1973 1979 1977 1980

Année Année

Viande et abed

240

200

180

120

Racines et tubercules

8o- I ¹ ^I ¹ ^I ⁾ ¹ Î

1981-65 1987 1969 1971 1973 1975 1977 1980 Année

Danemark _

190

120

100

m 80

80

Huiles et graisses animales

40 -

I I I

1981-85 1987 1959 1971 1970 1975 1977 Année

Suisse o - - - - -- a

Hongrie

Portugal o--a

Source: FAO, Bilans alimentaires (1961 -1980).

I

1990

compte des pertes d'aliments au long de la chaîne commerciale et dans les ménages), ils donnent néanmoins une indication utile des tendances de la consommation alimentaire. En dépit des limitations inhérentes aux données, une vue d'ensemble apparaît pour l'Europe. Les schémas de consommation alimentaire se modifient partout et, dans la plupart sinon la totalité des pays,

les tendances observées concernent une baisse de la consommation de

céréales, de racines et de tubercules et une augmentation de la quantité d'énergie d'origine animale.

15

(27)

La prise de conscience croissante du rôle de l'alimentation dans la santé

Ces variations des disponibilités alimentaires actuelles et passées sont intéres- santes, mais l'on ne saurait interpréter leur importance nutritionnelle tant que l'on ne connaîtra pas les principaux facteurs alimentaires qui interviennent dans le maintien de la santé et la prévention des maladies. Vers le milieu des années 60 ont commencé à apparaître certains indices donnant à penser que les maladies que l'on n'associait pas normalement à une mauvaise alimentation étaient d'origine nutritionnelle. Tel était notamment le cas des cardiopathies coronariennes, de plus en plus fréquemment reconnues comme une cause majeure de décès dans de nombreux pays. L'obésité aussi progressait au point de constituer un problème majeur de santé publique. Les concepts nutritionnels se mirent à évoluer à mesure que les médecins et les biologistes procédant à des recherches sur la base physiologique et biologique des maladies dégénératives chroniques commencèrent à se rendre compte peu à peu que l'ingestion de divers nutriments pourrait avoir un lien avec un certain nombre de facteurs de risque et l'apparition d'affections aussi différentes que les cardiopathies coronariennes, les calculs biliaires et le cancer du côlon. Les excès alimentaires, ainsi que les carences en iode et en fer, par exemple,

furent dès lors considérés comme méritant d'être étudiés. En outre, on

recommença à s'intéresser à la notion de carence en fibres, sur l'impulsion des médecins revenant d'Afrique et d'Asie où les schémas alimentaires sont si différents et où l'on n'observe guère la plupart des grandes maladies euro- péennes, sauf dans un groupe restreint d'individus nantis, se nourrissant de mets raffinés à l'européenne.

Au cours des vingt dernières années, la recherche dans le domaine de la

nutrition a connu un essor remarquable et, bien que ses résultats soient incomplets, ils sont suffisamment convaincants pour que de nombreux

comités gouvernementaux prônent une modification de l'alimentation au plan national. Les indications relatives à l'importance des facteurs nutritionnels varient beaucoup et répondent rarement à des critères cliniques rigoureux. Il n'en demeure pas moins que les problèmes médicaux en cause sont si graves pour la santé publique que les comités d'experts des gouvernements et des organismes compétents comme l'OMS ont recommandé une modification sensible de l'alimentation des populations européennes en vue de les éliminer. La prévention de la mauvaise santé est devenue très importante car le nombre de personnes souffrant d'hypertension, de maladies cardiaques, d'obésité, de lithiase biliaire, de diabète et de cancers du pou-

mon, du sein, de l'endomètre, de l'intestin et de l'estomac impose une

lourde charge aux services de santé et exige des ressources considérables.

En outre, les gouvernements sont encouragés à oeuvrer dans ce sens par le simple fait qu'il peut être moins coûteux de prévenir ces maladies que de les traiter.

La figure 5 récapitule schématiquement les diverses affections que l'on a associées à l'alimentation. Ces problèmes de nature médicale seront analysés plus loin.

16

(28)

Fig. 5. Les problèmes de santé en Europe avec leurs causes alimentaires possibles

CARENCE NUTRITIONNELLE EXCES ALIMENTAIRES

?Potassium, calcium -o yypertensi.n

Caries dentaires

Fluorures

--

lode Goitre

7 Lipides essentiels -P 7 Vitamine C

Fibres

-+

7Fibres

-+

Cancer

du :'n

Cardiopathies Foie Cancer de l'estomac /Lithiase biliaire

Diabéte ncer du Carjcer du rect

Sel, 7 graisses

Sucres

Graisses

-

Graisses saturées

7 Calcium, 7 fluorures --p Vitamine D

Fer, acide folique

---

^Alcool

---- 7 Sel

Alimentation riche Obésité+- sur le plan énergétique:

sucres, graisses, alcool 7 Graisses, viande

Biere Ostéoporose

Ostéomalacie Arthrite

Anémie

Note. La vulnérabilité individuelle envers le type d'alimentation prédominant est importante en termes de carence nutritionnelle comme d'exces. On s'est borne à tenter de relier les éléments nutritionnels à un certain nombre de troubles.

17

(29)

2 La nature du problème de santé publique

On ne saurait élaborer de politiques en matière de prévention d'une maladie sans avoir évalué de façon réaliste sa prévalence et ses répercussions sur la morbidité et la mortalité, ainsi que les résultats que l'on peut attendre de la mise en oeuvre de certaines mesures préventives. Malheureusement, on ne dispose que de rares données normalisées sur la morbidité de la population européenne qui était estimée en 1980 à 815 millions d'habitants (4). En conséquence, on se fonde ici en premier lieu sur les données de mortalité récemment établies par Brzezinski pour le Bureau régional de l'OMS pour l'Europe a. On a retenu certaines de ces données à seule fin d'illustrer les principaux problèmes à examiner.

Les maladies de la petite enfance et de l'enfance ne sont plus le fléau de l'Europe : 3% seulement de tous les décès se rapportent aux enfants de moins de 15 ans (qui constituent le quart de la population). Environ 24% des décès concernent les hommes et les femmes de moins de 65 ans, et l'on peut dire sans hésitation que ces morts sont prématurées. Si l'on connaît leurs causes, on peut déterminer et mettre en oeuvre des mesures de prévention.

On considère traditionnellement que des mesures de prévention pour les personnes âgées (de plus de 65 ans) sont peut -être inopportunes. Certains comités nationaux (5) recommandent que la médecine préventive accorde une attention moindre à ce groupe d'âge. Récemment, toutefois, un groupe de travail de l'OMS b a conclu qu'il faudrait s'efforcer de prévenir les maladies cardio -vasculaires grâce à une intervention dans l'alimentation des personnes âgées comme des jeunes, le but visé consistant à maintenir la bonne santé jusqu'à un âge avancé, à réduire les handicaps et, partant, le fardeau qu'ils constituent pour la société.

Les figures 6 et 7 montrent que, pour les hommes et les femmes d'âge moyen et âgés, le taux de décès prématuré dans différents pays européens peut varier du simple au double. Les données ont été groupées aussi pour montrer que les pays où le taux de mortalité des personnes d'âge moyen est

a Brzezinski, Z.J. Regional targets in support of the regional strategy for health for all epidemio- logical background. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1984 (document non publié EUR /RC37 /Conf.Doc. /5).

bNutrition in the elderly. Copenhague, Bureau régional de l'OMS pour l'Europe, 1987 (document non publié IRP /HEE 114.2.5).

19

(30)

1

1 1

Fig. 6. Taux de mortalité normalisés pour 100 000 habitants, hommes (1975- 1979), toutes causes confondues

35 -64 ans

Taux pour 100 000 habitants

200 400 800 800 1000 1200

1 1 1 1 1 I I 1 1 1 1 1

Finlande Hongrie Tchecoslovaquie Pologne

Ecosse Irlande du Nord Portugal Autriche Italie Yougoslavie France Roumanie Belgique Irlande

Allemagne, Rép. féd. d' Bulgarie

Angleterre et Pays de Galles Danemark

Espagne Pays -Bas Norvège Suisse Suède Urèce

L.

1 1

1 1 1 1

1 1

1

0

65 -84 ans

Taux pour 100 000 habitants

1000 2000 3000 4000 5000 8000 7000 8000

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

1

r

1

1 1

Ecosse Hongrie Portugal Tchécoslovaquie Irlande du Nord Finlande Irlande Autriche Belgique

Angleterre et Pays de Galles Pologne

Allemagne, Rep. féd. d' Bulgarie

Yougoslavie Roumanie Italie Pays -Bas Danemark Espagne..

France Suède

Suisse Norvège Grèce

(31)

1

Fig. 7. Taux de mortalité normalisés pour 100 000 habitants, femmes (1975- 1979), toutes causes confondues

35 -64 ans Taux pour 100 000 habitants

100 300 500 700

I 1 1 I I I

f

1

65 -84 ans Taux pour 100 000 habitants

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000

I I I I I I I I 1 I 1

Ecosse 1 Bulgarie

Hongrie 1 Hongrie

Irlande

1 Roumanie Irlande du Nord

j Yougoslavie

Roumanie I Portugal

Tchécoslaquie ⁽ Tchécoslovaquie

Yougoslavie I Irlande

Angleterre et Pays de Galles f Irlande du Nord

Pologne ^t Ecosse

Bulgarie 1 Pologne

Danemark 1 Autriche

Belgique 1 Belgique

Autriche 1 Allemagne, Rép. féd. d'

Allemagne, Rép. féd. d' j Finlande

Portugal ( Angleterre et Pays de Galles

Finlande t Italie

Italie ^{( Espagne}

France j Grèce

Espagne 1 Danemark

Pays -Bas 1 Norvège

Suède 1 Suède

Suisse ( Pays -Bas

Norvège I Suisse

Grèce 1 France

Organisation mondiale de la santé Bureau régional de l'Europe Copenhague