Évaluation microbiologique de la

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ARTICLE ORIGINAL

Évaluation microbiologique de la

désinfection des cystoscopes souples au CHRU de Brest de janvier 2007 à décembre 2014

Microbiological evaluation of cystoscope reprocessing at Brest university hospital from January 2007 through December 2014

P. Saliou

, H. Le Bars

, G. Fournier

, R. Baron

aÉquipeopérationnelled’hygiène,serviced’hygiènehospitalière,CHRUMorvan,2, avenueFoch,29200Brest,France

bDépartementdemicrobiologie,CHRUdeBrest,29200Brest,France

cServicedechirurgieurologique,CHRUdeBrest,29200Brest,France

dUniversitédeBretagneoccidentale,29200Brest,France

Rec¸ule29avril2015;acceptéle30octobre2015 DisponiblesurInternetle27novembre2015

MOTSCLÉS

Cystoscopessouples; Désinfection; Surveillance microbiologique; Épidémiologie

Résumé

But.—Lescystoscopessouplessontdesappareilsthermosensiblesnonautoclavablesquidoivent subirunedésinfectiondehautniveauselonlaclassificationdeSpaulding.L’objectifdecette étudeest defournir desdonnées épidémiologiquesrelatives àla surveillance dela qualité microbiologiquedescystoscopesutilisésdansuncentrehospitalo-universitaire,deprésenterle tauxdeconformitédescontrôlesmicrobiologiquesetdelisterlesprincipauxmicro-organismes identifiés.

Matériel.—Étudeprospectivedel’ensembledesrésultatsdesprélèvementsmicrobiologiques réaliséspendant8ansauCHRUdeBrest.Lesrésultatsdescontrôlesontétéinterprétésselon lesrecommandationsministérielles.

Résultats.—Aucours del’étude,87contrôlesmicrobiologiques ontétéréalisés.Le tauxde prélèvementsnonconformesétaitde19,5%(17/87).Cetauxatteignait24,5%(12/49)pourles contrôlesprogrammés.Lesmicro-organismesidentifiésétaientprésentsenfaiblequantitéet correspondaientprincipalementàdesbactériesissuesdel’environnement.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:philippe.saliou@chu-brest.fr(P.Saliou).

http://dx.doi.org/10.1016/j.purol.2015.10.012

1166-7087/©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

Conclusion.—Le tauxdenon-conformitédescontrôlesmicrobiologiques réaliséssurlescys- toscopesestrelativementélevé(19,5%)maislerisqueinfectieuxsemblelimité.Eneffet,les micro-organismesretrouvéssontprésentsenfaiblequantitéetnesontpasconnuspourêtre responsablesd’infectionsurinaires.Lasensibilisationdesprofessionnelschargésdutraitement descystoscopesetlaréalisationd’auditsréguliersdevraientpermettred’assurerunbonniveau dedésinfectiondescystoscopes.

Niveaudepreuve.— 3.

©2015ElsevierMassonSAS.Tousdroitsréservés.

KEYWORDS

Flexiblecystoscopes;

Disinfection;

Microbiological monitoring;

Epidemiology

Summary

Purpose.—Flexiblecystoscopesarehightemperaturesensitivedevicesthatmustundergohigh- leveldisinfectionaccordingtoSpauldingclassification.Theobjectiveofthisstudyistoprovide epidemiologicaldata on the monitoringofmicrobiological quality ofcystoscopes used ina teachinghospital,inordertodeterminethecompliancerateofdisinfectionandtodescribe themainidentifiedmicroorganisms.

Material.—Prospectivestudyofalltheresultsofmicrobiologicalsamplestakenfor8yearsat theBrestteachinghospital.Theanalysisresultswereinterpretedaccordingtotheministerial recommendations.

Results.—Duringthestudy,87microbiologicaltestswereperformed.Therateofnon-compliant sampleswas19.5%(17/87).Thisratereached24.5%(12/49)oftheprogrammedcontrols.The microorganismsidentifiedwere presentinsmall amounts,correspondingmainlytobacteria fromtheenvironment.

Conclusion.—Therateofnon-complianceofthemicrobiologicaltestsperformedoncystoscopes isrelativelyhigh(19.5%), butthe infectiousrisk seemslimited.Hiddenmicroorganisms are presentinsmallquantitiesandidentifiedgermsarenotknowntoberesponsibleforurinarytract infections.Educating professionalsresponsible for cystoscopes reprocessing andconducting regularauditsmayhelptoensureagoodlevelofcystoscopedisinfection.

Levelofevidence.— 3.

©2015ElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Introduction

L’utilisationdescystoscopesflexiblesestlargementrépan- due en urologie pour l’exploration du bas appareil urinaire,quecesoità butdiagnostiqueouthérapeutique.

L’endoscopie n’en reste pas moins un acte invasif sus- ceptibledetransmettredesmicro-organismesresponsables d’infections.Bienquecerisquesoitlimité,l’incidencedes infectionsurinairesconsécutivesàlaréalisationd’unecys- toscopieest estimée entre2et16% parcertaines études [1—3]. Les cystoscopes souples sont des appareils rela- tivement simples avec un canal interne dans lequel des souilluresminéralesetorganiquespeuvents’accumulersous formedebiofilm.Lesnombreusesanfractuositésprésentes dans ces appareils peuvent rendre difficile leur désinfec- tion.Dufaitdeleurcaractèrethermosensible,cesappareils ne peuvent pas être stérilisés par la vapeur d’eau. Ils doiventêtredésinfectésmanuellementdanslesserviceset l’utilisationdelaveurs-désinfecteursd’endoscopesdoitêtre exclue[4,5].SelonlaclassificationdeSpaulding[6],lescys- toscopes,quipénètrentdansunecavitéstérile,fontpartie desdispositifsmédicauxcritiques pourlesquelsunedésin- fectiondehautniveauestrequise[7].Lerinc¸ageterminal

doit être réalisé avec de l’eau stérile en flacon versable dans un contenant stérile. Le traitement des cystoscopes fait l’objet de recommandations de sociétés savantes et réglementaires diffusées sous forme de circulairespar le ministère dela Santé[8—10].Dans ce cadre,un contrôle régulierdelaqualitémicrobiologiquedescystoscopesdoit êtreréaliséafindes’assurerdel’efficacitédeladésinfec- tiondecesappareils.

L’objectifde cette étudeest d’évaluer la désinfection descystoscopesutilisésdansleserviced’urologieduCHRU de Brest et de recenser les principaux micro-organismes identifiéslorsdescontrôlesmicrobiologiques.

Matériel et méthode

Nousavonsanalysél’ensembledes résultats descontrôles microbiologiquesdescystoscopesréalisésauCHRUdeBrest entrele1^erjanvier2007etle31décembre2014.

Traitement des endoscopes

Les cystoscopes sont soumis après chaque utilisation à une désinfection manuellede haut niveauconformément

Tableau1 Tauxdeniveauxd’actionenfonctionducontextedeprélèvement.

Contexteduprélèvement Niveaud’action

(Floretotale≥1UFC) n(%)

Niveaucible

(Floretotale<1UFC) n(%)

Total pvalue

Contrôlesprogrammés 12(24,5) 37(75,5) 49 0,18

Contrôlesnonprogrammés 5(13,1) 33(86,9) 38

Retourdemaintenance 2(10,5) 17(89,5) 19

Contrôleaprèsprélèvementnonconforme 1(7,1) 13(92,9) 14

Contrôleavantutilisationd’unappareilneuf 2(50,0) 2(50,0) 4 Contrôleavantutilisationd’unappareildeprêt 0(0) 1(100,0) 1

Total 17(19,5) 70(80,5) 87

UFC:unitéformantcolonie.

auxrecommandations.Ilssubissentunprétraitementeffec- tué immédiatement après l’acte d’endoscopie. Il s’agit d’essuyerlagaineexterneducystoscopeavecdescompres- sesàusageuniquenonstérilesafind’éliminerlessouillures visibles. Le premier nettoyage se fait après le test d’étanchéitéparimmersiondel’appareildansunesolution de détergent, écouvillonnage et brossage des différentes parties. Le second nettoyage se fait après un premier rinc¸agedel’endoscopeselonlamêmetechniquequecelle utilisée pour le premier nettoyage. La désinfection de haut niveause fait parimmersiondu cystoscope pendant 10minutes dans une solution à 1500ppm d’acide peracé- tique.L’appareilestensuite rincéavecdel’eaustérile et séché avant d’êtrestocké. Lescystoscopes sont emballés dansunchampstérileetstockésàplatdansdesbacsprévus àceteffet.Ladésinfectionestrenouveléeavantutilisation, quellequesoitladuréedestockagedel’appareil.

Méthodologie des prélèvements

Les contrôles programmés ont pour but de vérifier l’efficacité de la désinfection de haut niveauréalisée en routineaprèsutilisationdescystoscopes.Lafréquencedes contrôlesprogrammésdes cystoscopesestlaissée au libre arbitredelacommissionchargéedelaluttecontrelesinfec- tionsnosocomiales.AuCHRUdeBrest,lescystoscopessont contrôlésaumoinsunefoisparan.Leprotocoleutilisépar le laboratoire d’hygiène du CHRU de Brest est conforme auxrecommandationsnationales[8,9,11].Lesprélèvements sonteffectuésaulaboratoired’hygiènepardeuxtechniciens formés et expérimentés. Ils sont faits au maximum dans l’heuresuivantladésinfectiondehautniveau.Lasolution utilisée pour les prélèvements est le diluant neutralisant polyvalent(DNP)dulaboratoireBiomérieux.Ils’agitd’une solutionde décrochagestérile prêteà l’emploià base de Tween80etdethiosulfatedesodiumquineutralisel’acide peracétique.Unvolumetotalde120mLestinjectédansles différentscanauxsuivantlaméthoded’irrigationàdouble sens,cequipermetd’améliorerlaqualitéduprélèvement.

Lasolutionrecueillie(100mLauminimum)estimmédiate- mentfiltréeàtraversdesmembranesennitratedecellulose deporosité0,45␮mquisontmisesenculturesurdesgéloses pour dénombrement (PCA) incubées à 30^◦C. Les cultures sont examinées quotidiennement pendant 5jours. Le

laboratoire procèdeensuite à la numération des colonies présentesetlecaséchéantàleuridentification.

Interprétation des résultats

Lesrésultatsdescontrôlesmicrobiologiquessontinterpré- tés en fonction des niveaux cible ou action définis pour les cystoscopes [9]. Le niveau cible est défini par une numérationdela floretotale inférieureà 1unité formant colonie(UFC).C’estl’objectifànepasdépasser,ilassure unniveaunormaldefonctionnementetdesécuritépourles patients.Leniveaud’action(floretotale≥1UFC)entraîne une séquestration de l’appareil et la mise en place de mesurescorrectrices(nouvelleprocédurededésinfectionet contrôlemicrobiologique,silescontrôlessonttoujoursnon conformes,l’appareilestadresséaufabricantpourmainte- nance).Àceniveau,lerisqueinfectieuxpourlepatientest jugéinacceptable.

Analyses statistiques

Lesrésultatsentermesdeconformitéontétéprésentéssous formedepourcentageset comparésàl’aide d’untest du Chi²lorsqueleseffectifsétaientsuffisantsouàl’aided’un testexactdeFischerlorsqu’ilsétaientinsuffisants.Lerisque alphadepremièreespèceétaitfixéà5%.

Résultats

Entre le 1^er janvier 2007et le 31décembre 2014, 87contrôles microbiologiques ont été effectués parmiles 20cystoscopes qui constituaient le parc. Chaque endo- scopea subi au moins un prélèvement annuel pendant la périoded’étude.Lesrésultatsobtenusentermesdeniveaux d’actionsontprésentés enfonctionducontexte deprélè- vementdans leTableau 1.Le taux deconformité observé dans le contexte de contrôle programméétait de 75,5%.

Tous contextesconfondus, le taux de non-conformité des contrôles réalisés sur la période d’étude était de 19,5% (17/87).Lescystoscopesquirevenaientdechezlefabricant suiteàunemaintenanceoulorsdeleurachatétaientpar- foiscontaminés.Lorsquelescystoscopesontbénéficiéd’une secondedésinfection de haut niveauà la suite d’un pre- miercontrôlenonconforme,celle-cis’avéraitrelativement

Tableau2 Micro-organismesidentifiés.

Micro-organismesidentifiés Nombrede prélèvements Staphylocoqueàcoagulasenégative 5

Bacillussp 4

Champignonfilamenteux 3

Microcoque 2

Stenotrophomonasmaltophilia 1

Moraxellaosloensis 1

efficacepuisque lesappareilsétaientconformesdansplus de90%descas. Cependant,iln’existait pasdeliensigni- ficatif entre le taux de conformité et le contexte du prélèvement(p=0,18).

Lesmicro-organismesisolés(Tableau2)étaientsouvent présents entrès faible quantitéspuisque leur dénombre- mentvariaitde1à9unitésformantcolonie(UFC)maximum.

Ils’agissaitdanslaplupartdescasdebactériesdelaflore commensalecutanéedel’homme:staphylocoquesàcoagu- lasenégative(n=5)etMicrococcus(n=2).Desespècesdont leréservoirestenvironnementalontégalementétéidenti- fiées:Bacillussp.(n=4)etStenotrophomonasmaltophilia (n=1). Un prélèvement a permis d’identifier Moraxella osloensis, espèce pouvant être isolée dans le milieu hos- pitalier[12].Aucuneentérobactérien’aétéretrouvéedans lesprélèvementsdecontrôle.

Discussion

La surveillance de la qualité microbiologique des cys- toscopes s’inscrit dans une démarche de qualité et de sécurité des soins. Les dispositifs médicaux non autocla- vablessubissentdesdésinfectionsdehaut niveauquisont bactéricides,virucides,fongicidesetsporicides.

Les taux de cystoscopes non conformes observés sont relativementélevés(19,5%surl’ensembledescontrôleset prèsde25%parmilescontrôlesprogrammés)maislesmicro- organismesidentifiéssont présentsentrèsfaiblequantité etsont pourlaplupartissusdel’environnement.Lestaux denon-conformitéquenousobservonssontcomparablesà ceuxprésentésdansd’autresétudes,lorsquel’onutiliseles mêmes critères d’interprétationdes résultats microbiolo- giques[13].Ilauraitétéintéressantd’évaluerlelienentre ces résultats et les données cliniques. Malheureusement, nousnedisposonspasdutauxd’infectionsurinairesconsé- cutivesàl’acted’endoscopieetilnenousestpaspossible de faire le lien entre les micro-organismes identifiés sur lescystoscopesetceuxresponsablesd’infectionschez les patients.Desétudes ontmontréque lestaux d’infections urinairespost-cystoscopiques varient de2à 16% [1—3] et quelesprincipauxmicro-organismesresponsablessontdes entérobactéries telles queEscherichia coli ouProteussp.

Les infections urinaires sont donc possiblement d’origine endogène,maisfavoriséesparl’acted’endoscopiedansson ensembleetnonpassimplementliéesàlatransmissioncroi- séedemicro-organismesparlescystoscopes.Cependant,il convientderestervigilantpuisquedesépidémiesàPseudo- monasaeruginosaontétédécritessuiteàl’utilisationd’un

cystoscope contaminé[14].L’utilisationd’eaustérile pour lerinc¸ageterminalestdoncfondamentaleafindeprévenir de telles contaminations. Le séchage des cystoscopes est égalementuneétape-cléquipermetdelimiterledévelop- pementdebactérieshydriquestellesqueP.aeruginosa[15].

Pourcefaire,certainesunitésd’endoscopie,notammenten endoscopie digestive, utilisent des enceintes de stockage pourendoscopesthermosensibles(ESET)quipermettentde stockerlesendoscopesjusqu’à72hsansréaliserdetraite- mententredeuxpatients[16].Cesenceintespermettentde maintenirunebonnequalitédeséchagedesendoscopeset delimiterainsiledéveloppement debiofilms.Cependant, ces enceintes n’ont pas d’intérêt en urologie du fait des recommandationsliéesàladésinfectionaprèsstockagedes dispositifsmédicauxcritiques.

Ladésinfection dehautniveaudes cystoscopessouples thermosensibles n’est qu’une alternative à la stérilisa- tion. Les contrôles microbiologiques effectués ont pour objectif de s’assurer que la désinfection de haut niveau permetd’approcher une décontaminationprochede celle d’une stérilisation sans pouvoir l’atteindre. Nos résultats montrentqueladésinfectiondehautniveaudescystoscopes souples permet d’atteindre un niveau de décontamina- tionsatisfaisant maisquiresteinférieur àcelui quiserait obtenu par stérilisation. De plus, les contrôles micro- biologiques recherchent uniquement les bactéries et les champignons,lesvirusnefontpasl’objetderecherchesen routine. La surveillance des endoscopes souples s’intègre dans unedémarchequalité dontl’objectifest d’identifier d’éventuelles dérives dans les pratiques de désinfection.

C’estpourquoiilestpréférablequelesprélèvementssoient échelonnés sur l’année. Il existe des alternatives à la désinfection de haut niveau comme la stérilisation basse températureaugazperoxyded’hydrogène.Cependantcette technique qui permet d’atteindre un niveau de déconta- mination conforme à celui de la stérilisation est difficile à mettre en œuvre du fait des contraintes liées à la structure des cystoscopes. En effet, pour fonctionner, ce procédénécessite unséchage parfaitdes canaux internes de l’appareil, ce qui est parfois difficile à obtenir. Une autre alternative pourraitêtre l’utilisation de gaines sté- riles àusage unique.Cette méthode, qui semblegarantir un niveau de sécurité bactériologique satisfaisant, a été envisagée et pourrait permettre de faire des économies significativessurlescoûtsdesconsommablesetlesdépenses depersonnelmaisleur utilisationn’est pas validéeparla Sociétéfranc¸aised’hygiènehospitalière[17].Letraitement desappareilsentredeuxpatientsestchronophageetrelati- vementcoûteux.Lerecoursàladésinfectiondehautniveau reste donc pour l’instantla technique de traitement des cystoscopes de référence,bien qu’elle soit imparfaite en termesdedécontaminationetpeupratiqueenroutine.

Conclusion

Les donnéesépidémiologiques relatives au contrôle de la qualité microbiologique des cystoscopes montrent que la désinfection de ces appareils est globalement maîtrisée.

Afin de maintenir un niveau de conformité des contrôles microbiologiques satisfaisant, il convient de continuer à sensibiliser les professionnels chargés du traitement des

cystoscopes.Lecontrôledespratiquesprofessionnellespar la réalisation régulière d’audit est un moyen utile pour garantirunbonniveaudevigilance[18].

Déclaration de liens d’intérêts

Lesauteursdéclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

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