Rapport 19-03. Analyse du plan « Ma Santé 2022, un engagement collectif » et propositions de l’Académie nationale de médecine – Académie nationale de médecine

Disponibleenlignesur

ScienceDirect

www.sciencedirect.com

RAPPORT ET RECOMMANDATIONS DE L’ANM

Rapport 19-03. Analyse du plan « Ma Santé 2022, un engagement collectif » et

propositions de l’Académie nationale de médecine ^夽

Analysis of the plan ‘‘My Health 2022, a Collective

Commitment’’ and proposals from the French Academy of Medicine

D. Bertrand , D. Bontoux , P.-F. Plouin

, F. Richard , J. Rouëssé , au nom d’un groupe de travail

Académienationaledemédecine,16,rueBonaparte,75006Paris,France

Rec¸ule4mars2019 ;acceptéle12mars2019 DisponiblesurInternetle22mai2019

MOTSCLÉS Applicationsde l’informatique médicale; Hôpital;

Soinsambulatoires; Inégalitésd’accès auxsoins

Résumé L’Académie nationale demédecine aprisconnaissance du plan « Masanté2022, un engagement collectif »,proposé par le ministèredes Solidaritéset de la Santé, et en approuvelesprincipalesmesures.Leprésentrapportrésumel’analysedel’Académie,formule desremarquesportantsurplusieursomissions,dontcelledelaprévention,etproposeneufprio- ritésportantnotammentsurlaréorganisationterritorialedessoins,lesnouveauxpartenaires, lagouvernancehospitalièreetl’apportdunumérique.

©2019l’Acad´emienationaledem´edecine.Publi´eparElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

KEYWORDS Ambulatorycare facilities;

Summary The French Academy of medicine examined the plan ‘‘My Health2022, a Col- lective Commitment’’ recently issued by the Ministry of Health and approves most of

夽 Unrapportexprimeuneprisedepositionofficielledel’Académienationaledemédecine.L’Académiedanssaséancedumardi12mars 2019,aadoptéletextedecerapportpar60voixpour,9voixcontreet17abstentions.

∗Auteurcorrespondant.

Adressee-mail:pf.plouin@gmail.com(P.-F.Plouin).

https://doi.org/10.1016/j.banm.2019.03.018

0001-4079/©2019l’Acad´emienationaledem´edecine.Publi´eparElsevierMassonSAS.Tousdroitsr´eserv´es.

Non-hospital;

Application;

Medicalinformatics;

Healthcare disparities;

Hospital

the propositions. The present report summarizes the Academy’s analyses, remarks and priorities.

©2019l’Acad´emienationaledem´edecine.PublishedbyElsevierMassonSAS.Allrightsreserved.

Abréviations

AM assistantmédical

ANM Académienationaledemédecine ARS Agencerégionaledesanté CHR centrehospitalierrégional CHU centrehospitalieruniversitaire CNAM Caissenationaled’assurancemaladie CNP conseilsnationauxprofessionnels

CPTS communautéprofessionnelleterritorialedesanté ECN examenclassantnational

GHT groupementhospitalierdeterritoire HAS HauteAutoritédesanté

IFSI institutdeformationensoinsinfirmiers PH praticienhospitalier

PTA plateformeterritorialed’appui SSR soinsdesuiteetderéadaptation

Introduction

Le ministère des Solidarités et de la Santé a publié en novembre2018unplanintitulé«Masanté2022,unenga- gement collectif ». Ce plan, ici dénommé le plan 2022, comporte 54 mesures réparties en neuf chantiers (struc- turationterritorialedes soins ;adaptation desformations professionnelles ; gradation des soins et évolution des groupementshospitaliersdeterritoire;évolutiondescom- pétencesmanagériales(notammentmédicales)àl’hôpital; régulation et soins non programmés ; diversification des conditions d’exercice et des parcours professionnels ; qualitéetpertinencedessoins;numériqueensanté;finan- cementettarification)[1].

Les54mesuresduplan2022,sondossierdepresseetles sixrapportsannexés(accélérerleviragenumérique,adap- tationdesformations,évolutiondes métiers,financement etrégulation, organisationterritoriale,etpertinence)ont étésoumisaux16commissionsdel’Académienationalede médecine (ANM), puis analysées parun groupe de travail quia formulé des remarquesetproposé des priorités.Le rapport de ce groupe de travail a été soumis au Conseil d’administrationdel’ANMpuisauvotedel’assembléeplé- nièredu12mars2019.

Analyseduplan2022

Les54mesuresduplan2022sontgroupéescommesuitdans le présent rapport : l’accès aux soins ; les soins et leur

qualité ; les médecins ; les personnels paramédicaux ; l’hôpital ; le numérique. Les mesures numérotées de 1 à 54dansleplan2022sontréférencéesentreparenthèses.Le dossierdepresseetlesannexessontcitésquandcelaparaît nécessaire.

L’accèsauxsoins

Désertsmédicaux

Ledossierdepressesouligneàjuste titreles«problèmes d’accèsauxsoinsdanscertainsterritoires:difficultéàobte- nir unrendez-vousenvilledansles48h encasdebesoin, difficulté à trouver un médecin traitant [...], difficultés à obtenir l’information ». Ces problèmes, plus marqués dans leszones ruralesetdans lesoutremers,sont liésau nombre de médecinsactifs, aux inégalités de leur répar- titiongéographique etparspécialité,au vieillissementde la population et des médecins installés, à la désaffec- tiondesnouveauxmédecinspourlamédecinegénérale, à leurféminisationetà leursouhaitfréquentd’une activité urbainesalariée(voirl’avisduConseil économique,social et environnemental) [2]. Plusieurs de ces points peuvent être amendés par les mesures de réorganisation territo- riale ci-dessous, par la réforme des études médicales et l’ajustement du nombre d’étudiants admis en deuxième cycle, parle contratd’installation (voirlesmédecins), et parlesnouvellesprofessions(voirlespersonnelsparamédi- caux).

Réorganisationterritoriale

Ledéploiementde1000communautésprofessionnellester- ritorialesdesanté(CPTS)àl’horizon2022(9),ledoublement dansles5ansdunombredestructuresd’exercicecoordonné conventionnées(12),etlalabellisationàpartirde2020de 500—600hôpitauxouétablissementsdesantédeproximité (15)sontdespropositionsbienvenues.Ellesdoivent,cepen- dant,anticiper:

• lesdélaisetlescoûtsliésaubesoindepersonnelssupplé- mentaires:médecinsetassistantsmédicaux(AM)dansles CPTS;médecins,agentsparamédicauxetadministratifs danslesplateformesterritorialesd’appui(PTA)etdansles structuresdeproximité.Encequiconcernelesmédecins, leseffectifsactuelssontinsuffisantsetlesprochainesins- tallationsleserontégalement,àmoinsderevenirsurle librechoixdelaspécialitéetdulieu d’exercice(cequi implique uneadaptation delaprocédure d’autorisation d’exercice),etaccessoirementdemultiplierlesterrains destages pour la période d’autonomie du3^e cycle. Un

supplémentd’agentsparamédicauxetadministratifssera probablement nécessaire àlalabellisation deshôpitaux ou établissements de santéde proximité. Enfin les AM et lespersonnels chargés dela régulation dans les PTA représententdenouveauxpostes.D’unefac¸ongénérale, le plandevraitindiquerlesmesuresdefinancementqui accompagnerontlesréformesproposées;

• la réorganisation des hôpitaux ou établissements de santé de proximité à partir des hôpitaux locaux etdes centres hospitaliers qui n’auraient plus d’autorisation pourlesactivitésspécialisées,notammentchirurgicales.

Les conseils nationaux professionnels concernés et le collège de médecine générale sont le plus à même de proposer le niveaudes plateaux techniques de biologie et d’imagerie pour la gériatrie etles soins de suite et deréadaptation(SSR),ainsiquelesmodesorganisation- nels pour ces structures deproximité sans permanence dessoinssur24h;

• globalement,onnevoitpasaboutirlaréorganisationter- ritoriale «dès 2020 », c’est-à-dire, l’an prochain (20).

Eneffet,lesbesoinsenpersonnelneserontpasréduits parl’associationdes professionnelsdevilleàlagouver- nancedesstructuresdeproximité(16)etlaplupartdes autres mesuressont descréations : développementdes AM (10,11),des équipes mobiles(23), desgestionnaires delits(24),desPTA(17,18).

Télémédecine

La télésurveillance et la téléconsultation sont des res- sources prometteuses pour la surveillance de plusieurs maladies chroniques, de même que la téléexpertise pour plusieurs maladies rares. Elles soulèvent des questions d’encadrementadministratif,deresponsabilitéetdetarifi- cation. Ence quiconcerne le télédiagnostic enimagerie, il intervient après l’acquisition des images (échographie, radiographie,histologie),cequiprésumeenamontunper- sonneld’imageriedans leshôpitauxlocaux.On noteaussi quelesterritoireslesmoinséquipésenmédecinssontaussi lesmoinséquipésenréseauinternetdehautdébit.

Urgences

LesPTAdevrontsouventdirigerlespatientsquiconsultent enurgenceouquisontsuspectsd’unepathologieaiguëou grave, depuis lesCPTS vers l’undes hôpitaux dugroupe- menthospitalier deterritoire(GHT),avecuneprobabilité élevéederetourauniveaulocalaprèslepassageauservice d’urgence(25).Ceretoursoulèvelaquestiondutransport etdesjoursetheuresd’ouverturedesstructureslocales.

Aideàl’accèsauxsoins

Ilconvient deprévoir des permanencesd’accèsaux soins desantégénéralistesoupsychiatriquesdanslesGHT,etde préciserlapriseenchargedespersonnessocialementvul- nérablesquirelèvent delacouverturemaladieuniverselle complémentaireoudel’aidemédicaled’état.

Lessoinsetleurqualité

Gériatrieetpsychiatrie

Leplan2022insisteàjustetitresurlanécessitéd’améliorer lapriseenchargedespersonnesâgées,dépendantesounon,

afind’éviterunehospitalisationinutileet,lecaséchéant, d’assurerleur retourà domicile après unehospitalisation nécessaire(15,23,39).Toutaussijustifiéessontlesmesures concernantla santé mentale qui visent le maillage terri- torial,les étudiants, les enseignantset les paramédicaux (26—32).Il faut rappeler que la psychiatrie, particulière- mentla pédopsychiatrie, estune discipline en souffrance (voirplushautlesbesoinsenpersonnels).

Référentielsetfilières

Lesréférentielsfontl’objet denégociations etdemisesà jouroù interviennentles autorités sanitaires, l’assurance maladie,lessociétéssavantes,leconseildel’ordre,lessyn- dicatsprofessionnels, etc. Les mesures concernées (1, 3, 5,38) apportent peu deprécisions sur ces partenaires et appellent des questions : lesréférentiels seront-ils oppo- sables?Quivalespréparer?Quelestlecalendrierdeleur miseenplace:d’icià12mois(àdaterdeseptembre2018) (1),dès2019(3)oud’icià2022(5)?Les«filièresd’intérêt commun»(19)sont-ellesles«parcoursprésentantleplus d’enjeuxensantépublique»(2,3)?

Nomenclatures

Unemiseàjourdelanomenclaturegénéraledesactespro- fessionnelsetdelalistedesproduitsetprestations(5)est nécessaire,car l’évolutionprévue dans la réforme précé- denteaététroplentecomptetenudelarapiditédesprogrès enmédecine, aboutissantà unetendanceà lagénéralisa- tiondesassimilations,souventpeupertinentes.Lerôledes Conseilsnationaux professionnels (CNP) associés à la HAS etàlacaissenationaled’assurancemaladie(CNAM)paraît déterminant. Les nouvelles nomenclatures incluront-elles lesactesdepratiqueavancéeinfirmière(30,33)?

Mesuresdequalité

Lesmesures (2) et (3) proposent des indicateursde qua- lité pour « les parcours présentant le plus d’enjeux en santé publique ». L’annexe Pertinence précise sept de cesparcours(broncho-pneumopathiechroniqueobstructive, obésité, maladie coronarienne stable, insuffisance rénale chronique,maladiedeParkinson,diabèteetaccidentvascu- lairecérébral).L’objectifestde«renforcerlaconfiancedes usagersenmesurantsystématiquementleursatisfactionau décoursd’uneprise encharge»(6).Cetteannexenepro- pose que le questionnaire e-Satis qui concerne la qualité perc¸ue[3].Ce questionnaireestfacultatifaprèsunséjour de48h etplusetson exploitationexposeauxbiaisintro- duitsparunremplissageincomplet(63questions)etparun tauxélevéd’abstention.Ilestnécessairederecueillirdes élémentsdesatisfaction(notammentledélaid’attente et la prise en charge de la douleur), mais tout aussi néces- sairedemesurerlaqualitéd’unséjourparsonutilitéetsa sécurité.Cecireposesurlecodagedansle programmede médicalisationdessystèmesd’information,surlaprésence dansledossierdel’ordonnancedesortie,ducompte-rendu d’hospitalisation, du courrier destiné à la continuité des soins,etc.Au-delàdelaqualitéd’unséjour,laqualitéd’un service,d’unhôpitaloud’unefilièredoitêtremesuréepar laduréemoyenne deséjourparpathologieetenfonction descomorbidités,parlafréquencedescomplicationsetdes réadmissions,parlamorbi-mortalitéàunan,etc.C’estle

rôlede la HAS et des CNP des différentes spécialités.La

«multiplicationparsixdumontantconsacréaufinancement delaqualitépourlesétablissementsMCO,SSRetHAD»(4) nedoitpass’appuyerseulementsurlaqualitéperc¸ue.

Lesmédecins

Médecinslibéraux

Leplan2022leurattribueunsoutienfinancier,incluantle développement des AM, à la condition qu’ils exercent en groupeouenCPTSetqu’ilss’engagentsurunbénéficemesu- rableenmatièred’accèsauxsoinsdanslebutdelibérerdu tempsmédical(10,11).Unmédecinquiexerceensolitaire pourraitaussitirerprofitd’unAMàtempspartagéetméri- terait unsoutien financierà cet effet. Ily a deplus une ambiguïté:alorsqueletempsmédicallibéréestdévolupar la CNAM à l’augmentationde la patientèle, une augmen- tationdela duréedes consultationsfavorisantla relation médecin-maladeest unobjectiflégitime. Par ailleurs, les ARS réservent la gestion du groupe médical ou du CPTS à un docteur en médecine, et les médecins concernés y renoncentfréquemment dufaitdu tempsqu’ilsdoivent y consacrer.LesAMdevraientparticiperàcettegestion.

Étudiantsetinternes

Ilssont mentionnésàpropos delaréforme des étudesde santé(10):«intégrerl’avisdespatientsdansl’évaluation desétudiants[...];des patientsexpertsserontamenésà intervenirdans lescursus deformation des professionnels de santé ». Des précisions sur ce rôle de ces « patients experts » sont nécessaires. Le service sanitaire de santé n’estpasmentionné.Lagénéralisationdesstagesd’interne danslescabinetsmédicauxestsouhaitée,demêmequela simplificationdesconditionsadministrativesdecesstages.

Lasuppression du numerus clausus, de l’examen classant national(ECN)etduconcoursdepraticienhospitalier(PH) (35,52,54)estabordéeplusloin.

StatutdesPH

Sonassouplissementfaitl’objetdeplusieursmentions(34à 37) qui ne sont pas clarifiées dans l’annexe Évolution des métiers. Il doit s’accompagner de propositions fortes pour favoriser la création d’équipes territoriales ou de contractualisation réelle entre équipes fixes pour favori- serlaqualité,la sécuritéetlapertinence dessoins, ainsi qu’un accès partagé aux plateaux techniques de recours ou de référence. Le plan 2022 n’aborde pas la valorisa- tiondesenseignementsassurésparlesPH,l’actualisationde leursconnaissances,leséventuellesprocéduresdecertifica- tionpériodiquepermettantdegarantirlemaintiendeleur compétence, et les possibilités de reconversion si néces- saire.

Lespersonnelsparamédicaux

Nouveauxmétiers

Particulièrement nécessaire et soutenu par l’ANM, est le déploiementdesAMauprèsdesmédecinslibéraux,despra- tiquesavancéesinfirmières(33),desassistantsensoinsde gérontologie(39),et,dansl’annexeÉvolutiondesmétiers, desingénieursenorganisationetgestiondeflux.Ilimporte

depréciserlesdomainesrespectifsdesAMetdesinfirmiers depratiquesavancées,lepartagedesresponsabilitésdans ces pratiques,etd’indiquerlelieu d’exercicedesperson- nelsconcernés:CPTS,petitshôpitaux,hôpitauxclassiques, établissementd’hébergementpourpersonnesâgéesdépen- dantes?Ilseraimportantdevaloriserleséquipesmobiles auseindesGHT.

Concoursd’entrée

Lasuppressionduconcoursd’entréeauxinstitutsdeforma- tionensoinsinfirmiers(IFSI)(53)laisseunvidequin’estpas comblédansleplan2022.

Autrespartenaires

Àcôtédesprofessionnelsdesanté,ilseraitutilededéfinir le statutde « patient expert » (8, 10) et de reconnaître l’implicationetlesbesoinsdesfamilles,desassociationset desaidants,nonmentionnés.

Leshôpitaux

Missionsdeshôpitauxouétablissementsdesantéde proximité

Ellesincluent«lamédecinepolyvalente,lessoinsauxper- sonnes âgées, les SSR,les consultations de spécialités et les consultationsnon programmées »(15). Ces structures sont indispensablespour laréorganisation delachirurgie, de l’interventionneletde l’endoscopie.En plus des soins deproximité,ellespermettrontdemultiplierlesconsulta- tionsdespécialitésetdesuivi,ycomprischirurgicales;elles rapprocheront la population des spécialités actuellement éloignées ; elles compenseront la fermeture de services cliniques actuellement peu actifs enréorganisant lespla- teauxd’imagerieetdebiologieenfonctiondurecrutement (connexion avec le privé par contrat ?). Ces structures doivent disposer d’équipements entélémédecine (13, 15, 16),etilconvientderéduirelalourdeuradministrativede lamiseenplacedecettedernière.Ellesn’ontpasvocation àl’accueildes urgences,aveclaréserve nécessairesurla distinctionentreconsultationnonprogramméeeturgence.

Leurparticipationàl’accèsauxsoinsestdiscutéeplushaut.

Participationdesprofessionnelsdeville

Lesassocier àlagouvernance desstructuresde proximité (participationauxPTA,auxconseilsdesurveillance,à des commissionsmédicalesd’établissementoudegroupement) estnécessairepourfavoriserlesprojetscommunsetlesliens entrelavilleetl’hôpital (16,17).L’applicationseradiffi- cileenpratiquedufaitdutempsdeprésencedemandéaux médecinsdeville.

Mobiliserautourd’unprojetdeterritoire

Unebonnecoopérations’imposepourfairevivrelesfilières de soin ou de gestion des urgences (18). La présence à un niveau élevé de décision (à la direction si possible) d’unmédecinresponsablepermettrad’assurerlapertinence et la bonne conduitemédicale des projets (voir aussi les centreshospitaliersrégionaux[CHR]etuniversitaires[CHU]

ci-dessous).

Régimedesautorisations

Leur réforme et l’organisation de la gradation (20), en cours de réflexion avec les professionnels, sont incon- tournables. Elles posent le problème de la définition de la gradation par établissement ou mieux par spécialités, notammentchirurgicalesetinterventionnelles.Lefinance- mentdesorganisationsinnovantes(21),lagestionhumaine mutualisée (21) et l’accélération vers la fusion (22) des établissementsdesantésont desouverturesquidevraient permettreuneaccélérationdudéveloppementdesGHT.

Relationspublic-privé

La coordination entre établissements publics et privés n’étaitpasfortementsoutenueparlaloide2016surlesGHT.

Enrevanche,lapossibilitédansleplan2022deconstruire desorganisationsexpérimentalesentrelesdeuxsecteursest bienvenue.

CHRetCHU

Lesmesures43à50traitentdelagouvernancedeceséta- blissements.Onnepeutqu’approuverlesmesuressalariales et d’harmonisation (47,51). D’autres mesures soulèvent des questions. À propos du relèvement du plafond auto- risé des heures supplémentaires, quel est le plancher pour lesPH?Le dispositifd’intéressement(44) concerne- t-il le service qui améliore la qualité ou globalement l’établissement (cf.l’exemple négatif de la dotation des missionsd’intérêtgénéraletd’aidesàlacontractualisation etdesmissionsd’enseignement,derecherche,deréférence et d’innovation) ? Qui mènera la démarche d’entretiens annuels d’appréciation (45) ?Voir plus loin la proposition del’ANM pour la gouvernance médicaleet administrative deshôpitauxetprojetsdeterritoire.

Lenumérique

Plateformesetsystèmes

Adosséeàunexcellentrapportannexe«Accélérerlevirage numérique », la liste des 54 mesures est modeste avec seulementtroisentrées(7,8, 14).Ellesconcernent«une plateformewebd’informationsurlesystèmedesoins»(7),

«un espace numérique desantéindividuel etpersonnali- sablepermettant(àl’usager)d’avoiraccèsàsesdonnéeset servicesdesanté,toutaulongdesavie,d’ici2022»,etla

«miseà disposition d’unbouquetdeservices numériques intégrés pour les professionnels de santé, CPTS, acteurs de proximité » (14). Des préalables sont l’accès au haut débitetl’harmonisationdessystèmesinformatiques.Nous sommesloin«d’aboutirpourfinjuin 2018àlaproduction d’une feuille deroute opérationnellecouvrant la période 2018—2022»commecitédans l’annexe.Onnetrouvepas dansles54mesuresl’objectifprincipaldurapportannexe quiestd’améliorerlaprévention,nilamentiondudossier médicalpartagé.

Intelligenceartificielle(IA)

Elle n’est jamais mentionnée dans les 54 mesures et n’est citée qu’une fois, entre parenthèses, dans le rap- port annexe. L’IA s’adresse déjà aux patients connectés dans certaines filières, à l’imagerie via la télémédecine, à la personnalisation des traitements antibiotiques ou

anticancéreux,audéveloppementdelarobotique[4].Voir plusloinlespropositionsdel’ANM.

Remarques complémentaires

LeministèredesSolidaritésetdelaSantéavaitproduitle 26mars2018undossierintitulé«Prioritéprévention:res- terenbonnesantétoutaulongdesavie».Laprévention n’apparaîtpasdans laliste des54 mesures duplan2022, maisseulementdans sondossierdepresse. Laprévention estprobablementomiseparcequ’elleestl’objetd’undos- sierantérieur.Ilfaudraitmentionnercepartiàlatêtedes 54mesurespourrenvoyerleslecteursà«Prioritépréven- tion».

D’autresomissions

Lesoutremersfontl’objet dequelqueslignesdansledos- sierdepresse,maisnesontpascitésdansles54mesures etmentionnésdefac¸onnégativedansl’annexe:Organisa- tionterritoriale :«L’ensembledes établissementspublics desanté etmédico-sociaux, à l’exception de l’AP—HP et quelquesétablissementsimplantésdansdesterritoirestrès spécifiques(ex.:outre-mer),rejoignentlesGHT».

Leplan2022comported’autresomissionsportant:

• sur plusieurs thématiques (dans l’ordre alphabétique) : lesaddictions,l’enfantetl’adolescent,leshandicaps,les migrants,laqualitédevieautravail,larecherche;

• sur plusieurs acteurs : les aidants des personnes en situationdehandicap,lesbiologistesmédicaux,lesphar- maciens dont le vaste réseau peut appuyer certains servicesmédicauxcommelesvaccinations,etlesméde- cinsdedeuxsecteursendéshérence,pourtantessentiels audépistageetàlapréventionchezl’enfant:laprotec- tionmaternelleetinfantileetlamédecinescolaire.

Lesmesuresconcernantlasélection

Nousn’endiscutonspasleprincipenil’intention,maisces suppressionsn’ontdesensqueparquoionlesaccompagne:

• suppressionduconcoursdePH(35).

Par quoi le remplacer, sachant que tous les postu- lantsnesontpaségauxenvaleuretque,dumoinspour les postes convoités, un choix devra avoir lieu ? Qui l’exercera?Suivantquellesmodalités?

• Suppressiondunumerusclausus(52).

Ilavaitétéinstituécommemoyend’accèsauxétudes médicalesdansunsystèmedefluxrégulés.Sonapplica- tion (dont la première année commune aux études de santé,laplusrécente) aétéunéchec.Lesprincipesde ce qui doit la remplacer sont évoqués,mais rien n’est ditsurlarégulationdeseffectifs:laisse-t-onl’initiative aux universités de fixer les effectifs deleurs étudiants enfonctiondeleurcapacité,aveclesinégalitésquecela implique, etle manque de vision d’avenir ? Il faudrait savoirsil’estimationdunombredemédecinsnécessaires

àtelleoutelleéchéanceesttoujoursjugéenécessaireet silesmoyensd’yparvenirsontàl’étude;

• suppressionduconcoursd’entréeauxIFSI(53).

Leproblèmeseposeégalementdeseffectifsrecherchés pourlaprofessiond’infirmièreetdequijugeradunombre depostulantespouvantêtreacceptées.Lamêmequestion seposepourlesaide-soignantes;

• suppressiondel’ECN(54).

Ellesoulèveaussidesquestionsquidébordentlecadre duplan.

Propositions de l’Académie nationale de médecine

Nosprincipes

L’optimisationdel’accèsauxsoins,l’augmentationdeleur efficacitéetdeleurqualitéimpliquentuneattention par- ticulièreàlarelationmédecin-maladeetautempsqu’elle exige.

Ellesimpliquentaussilaprimautédelaprévention.

Elles requièrent la contribution des professionnels à l’élaborationdesréformesetinnovationsquis’appliqueront à leur exercice. Ceci concerne particulièrement le choix des outils de mesure de la qualité ; les autorisations et équipements des hôpitaux ouétablissements de santé de proximité ; les compétences des assistants médicaux et des infirmières en pratique avancée ; les critères de recrutement des élèves infirmières après suppression du concoursd’entréeauxinstitutsdeformationensoinsinfir- miers;lanatureetlesmodalitésdesentretienspériodiques d’évaluationetdesprocéduresdecertification;lepilotage deshôpitaux.

Danscecontexte,l’Académierevendiqueuneparticipa- tion au « Comité de pilotage présidé par le ministre des SolidaritésetdelaSantéetcomposédereprésentantsdes acteursdelasantéetdesadministrationsconcernées»men- tionnédansledossierdepresse.

Nospriorités

Miseenplacedesassistantsmédicauxdansles communautésprofessionnellesterritorialesdesanté L’Académie souligne que les attributions des assistants médicauxdoivent tenir compte de leur effet sur la rela- tionmédecin-malade.Legaindetempsmédicalnedoitpas seulementviserl’augmentationdelapatientèleetlaréduc- tiondesdélaisderendez-vous,maisaussilarestaurationdu tempsnécessaireàl’écouteetaudialogue.Lanégligencede cecomposantessentieldelaconsultationestpréjudiciable à la qualité de la médecine d’aujourd’hui. Les assistants médicauxsont susceptibles d’y remédier,à condition que leurapportsoitapprécié entermesqualitatifsautantque quantitatifs.Lessolutions adoptéespour leurfinancement doiventêtrepérennes.

Créationdeconsultationsavancéesdansleshôpitauxou établissementsdesantédeproximité

Pouraméliorerl’accès auxspécialités,notamment chirur- gicales, l’Académie soutient la création de consultations

avancées de spécialités dans les structures de proximité.

Ces consultations réalisées par les spécialistes du Grou- pementhospitalier deterritoirepermettrontle diagnostic et le suivi thérapeutique des pathologies médicales et chirurgicales non interventionnelles. Pour les pathologies nécessitantuneintervention,lespatientspourrontêtrepris enchargeparlesopérateursdanslesétablissementsadap- tésduGroupementhospitalierdeterritoire,lasurveillance post-interventionnelle courantepouvant sefaire enproxi- mité.

Créationdeplateauxmédicotechniquesdeproximité L’Académieproposequelesplateauxmédicotechniquesdes hôpitauxouétablissementsdesantédeproximitésoientéla- borésaveclaparticipationdesmédecinsayantbâtileprojet médico-soignantetqu’ilsoittenucomptedescomplémen- taritésentresecteurspublicetprivé,lucratifounon.Cette participation concerne notamment l’imagerie et la biolo- gie, dans le but d’éviter les concurrencesnéfastes etles investissementsnonutilisésfautedepersonnel.

Réformedesautorisationsdesactivitésdesoins

L’Académiesoutientleprinciped’uneréorganisationterri- torialedesactivitéshospitalièresauseindesgroupements hospitaliers de territoire. Ceci implique une réforme des autorisationsdesactivitésdesoins,ainsiqu’unelogiquede gradation entre soins courants,soins spécialisés, soins de recours ou de référence. Cette réforme et cette logique doiventsedéclinerparspécialités,auniveaudesGHT,etpas seulementparétablissement,pourassurerqualité,sécurité etpertinencedessoins.

Réorganisationterritoriale

L’Académieconsidèrequedeuxélémentssontdéterminants poursonsuccès:

• leprojetmédico-soignantpartagé,pierreangulairedela réformeterritoriale.Ildoitêtreconstruitparlesprofes- sionnelsetlessoignants,avecl’aidesibesoindesconseils nationaux professionnelsdespécialités, etavecla par- ticipation,etnonla décisionunilatérale,desdirections hospitalières;

• l’équipe médicale territoriale est structurée par des contractualisations efficaces entre établissements. Elle doitêtredevolumesuffisantetvaloriséedans sesacti- vités multisites, afin de permettre l’homogénéisation des pratiques, l’amélioration de la pertinence, l’accès partagéauxplateauxtechniques,ledéveloppementpro- fessionnelcontinuetlamiseàniveaudescompétences.

Réformedesnomenclaturesetleurimplicationdansla descriptiondel’activité

L’Académie soutient le principe dela simplification etde l’actualisationdelanomenclature.Elleproposequelesys- tème national desdonnéesde santé, lamise enroute de registresperformantsetl’introductiond’indicateursperti- nentssoientutiliséspourapprécieraposteriorilaqualité,la sécuritéetlapertinencedessoins.Uncontrôleaprioripar l’utilisationdeseuilsd’activité,individuelsouparéquipe, est eneffetdifficileà justifierscientifiquement etsource denombreusesdérives.

Réformedelagouvernancehospitalière

L’Académie propose derenforcer laCommission médicale d’établissementendonnantàsonprésidentlaresponsabilité etlasignaturesurlesquestionsmédicales,etenassociant dans les centres hospitalo-universitaires le doyen ou son représentantpourlessujetsconcernantl’enseignementet larecherche.

Lagouvernanceseraitalorsexercéeparunbinômedans lescentreshospitaliersrégionaux:ledirecteuradministra- tif,anciendirecteurgénéral,etledirecteurmédical,ancien présidentdelaCommissionmédicaled’établissement;et paruntriumviratdanslescentreshospitalo-universitaires: ledirecteuradministratif,ledirecteurmédicaletledirec- teuruniversitaire(ledoyenousondélégué).

On rappellequec’estpourgarantirunepluridisciplina- ritéeffectivequ’ilfutdécidéen1945deconfierladirection des Centresde lutte contrele cancer à unmédecin, seul capable,carcrédiblemédicalement,d’imposerlapluridis- ciplinarité, et qu’au sein d’un hôpital militaire, c’est le médecin-chef quidétermine le choix des investissements entenantcomptedes besoinsdes chefsdeserviceetdes limitesbudgétaires.

La responsabilité administrative implique la formation desresponsablesmédicauxetlaprise encomptedeleurs compétences managériales (46). Il faudra préciser cette formation,sadurée,sesformateursetsavalidation.Réci- proquement,ilfautexigerunniveaumédicaladéquatdela partdesadministratifsquiprennentenchargelagestionde structuressouventcomplexes, envuedel’arbitrageentre plusieursavismédicaux.

Formationetcarrièresmédicales

L’Académiesoutient le principed’une actualisation pério- diquedesconnaissancesdespraticienshospitaliersetcelui d’une certification périodique permettant de garantir le maintiendeleurscompétences.Ellesoutientégalementles mesures visantàaméliorer l’attractivitéde laprofession, ycomprislavalorisationdesenseignementsassurésparles praticienshospitaliers.

Numériqueetintelligenceartificielle

Lenumériqueetl’intelligenceartificielleausenslargesont appelésàprendreuneplacegrandissantedansledomaine delasanté.

L’Académie considère que la Francedoit accroître son effortpour permettreà sescitoyensdeprofiterau mieux desnouvellestechnologiesetrejoindreleniveaudespays quiontdéjàprisleviragenumérique.Celaimpliquenotam- ment le déploiement rapide du dossier médical partagé numérisé, le soutien à toutes les initiatives permettant demieuxgéreretd’utiliserlesdonnéespubliquesduSys- tèmenationaldesdonnéesdesantéàdesfinsd’évaluation etde recherche, l’harmonisation des systèmes de recueil desdonnéesdeshôpitaux,lareconnaissanceetlavalorisa- tionparl’assurancemaladiedesactesfaisantintervenirla

robotisation et les nouvelles technologies, le développe- mentdeplateformesetdetumorothèques.

La télémédecine et le télédiagnostic doivent être développés afin d’améliorer l’efficience des consulta- tions médicales et aider à la solution du problème des désertsmédicaux.L’organisationterritorialedessoinsetle managementdes établissements hospitaliers devrontêtre progressivementnumérisés.

L’Académie nationale de médecine a édité avec l’AcadémiedessciencesunouvrageintituléSantéetintel- ligenceartificielle [4] quifait le tourdes applicationsde l’intelligenceartificielleaudomainedelasanté.Elleconsi- dère queces applicationsseront deplus enplus utilisées parles médecinspour aider au choix dudiagnostic etdu traitement,maisnesauraientenaucuncassesubstituerau médecin,carellesnedisposentpas,etnedisposerontpas, desescompétences.

Déclaration de liens d’intérêts

DominiqueBertrand:conseillermédicalducentrenational degestion.

Pierre-Franc¸oisPlouin:ancienchefduserviceàl’hôpital européen G. Pompidou, Assistance publique—hôpitaux de Paris;ancienvice-présidentdelaCommissiondelatrans- parence.

Franc¸ois Richard : ancien chef de service et chef de pôle à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière, Assistance publique—hôpitauxdeParis;participationsauxtravauxde réorganisationterritoriale:HauteAutoritédesanté(HAS), directiongénéraledel’offredesoins,Agencerégionalede santé(ARS)Île-de-France.

JacquesRouëssé:anciendirecteurducentreanticancé- reuxRené-HuguenindeSaint-Cloud.

DanielBontouxdéclarenepasavoirdeliensd’intérêts.

Références

[1]MinistèredesSolidaritéset delaSanté.Prioritéprévention: resterenbonnesantétoutaulongdesavie;2018[Consultéle 20/05/2019.Disponiblesur:https://solidarites-sante.gouv.fr/

IMG/pdf/plannationaldesantepublique psnp.pdf].

[2]Castaigne S, Lasnier Y. Conseil économique, social et environnemental. Les déserts médicaux; 2017 [NOR : CESL1100027X. Consulté le 20/05/2019. Disponible sur : https://www.lecese.fr/sites/default/files/pdf/Avis/2017/2017

27desertsmedicaux.pdf].

[3]Haute Autorité de santé. IQSS 2019 —– e-Satis +48h MCO : mesuredelasatisfactionetdel’expériencedespatientshos- pitalisésplusde48h.[Consultéle20/05/2019.Disponiblesur: https://www.has-sante.fr/portail/jcms/c2030354/fr/iqss- 2019-e-satis-48h-mco-tout-pour-le-recueil-de-la-satisfaction- des-patients-hospitalises-plus-de-48h].

[4]NordlingerB,VillaniC.Santéetintelligenceartificielle.Paris:

CNRSÉd.;2018.