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Formulaire pour l'accueil temporaire des personnes adultes handicapées en établissements ou services sociaux

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Academic year: 2022

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Texte intégral

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1 CACHET ÉTABLISSEMENT

PERSONNES HANDICAPÉES AIDE SOCIALE

1ère demande Renouvellement

ACCUEIL TEMPORAIRE DES PERSONNES ADULTES HANDICAPÉES EN ÉTABLISSEMENTS MÉDICO-SOCIAUX

FORMULAIRE AIDE SOCIALE ETABLISSEMENT

À transmettre à la Direction Vie en Établissement, service gestion des dispositifs (adresser à Monsieur le Président de la Métropole, 20 Rue du Lac – CS 33569 – 69505 LYON Cedex 03)

accompagné de la notification CDAPH

Renseignements concernant le demandeur de l’aide sociale :

Nom : --- Nom de jeune fille : --- Prénoms : --- Lieu de résidence: --- --- --- N° de téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ Mail : ---@--- Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Mesure de tutelle : □ oui □ non

Renseignements concernant le tuteur :

Nom : --- Prénoms : --- Adresse : --- --- --- --- N° de téléphone : _ _ _ _ _ _ _ _ Mail : ---@---

Date de naissance : _ _ / _ _ / _ _ Lien de parenté avec le demandeur : ---

Domicile de secours (dernière résidence habituelle et ininterrompue d’au moins 3 mois dans un logement privé) : ---

(2)

2

L’établissement d’accueil :

Nom : --- Adresse : --- N° FINESS : --- date d’entrée du demandeur : _ _ / _ _ / _ _ _ _ Type de prise en charge : (joindre la copie de la notification CDAPH) :

Accueil de jour Dotation globale ou P.J --- €

Foyer appartement Dotation globale ou P.J --- €

(Rayer la mention inutile)

La personne s’acquitte d’un loyer auprès de l’établissement : oui non

Domicile collectif Dotation globale ou P.J --- €

Foyer d’hébergement Dotation globale ou P.J --- €

Foyer de vie Dotation globale ou P.J --- €

Foyer d’accueil médicalisé Dotation globale ou P.J --- € (Rayer la mention inutile)

Famille d’accueil P.J --- €

Modalités d’accueil et durée : (dans la limite de 90 jours par année civile)

Dépannage (séjour de rupture en vue de soulager les aidants) : du _ _/_ _ / _ _ au _ _/_ _ / _ _

Essai (en vue d’une entrée définitive en structure, d’évaluation) : du _ _/_ _ / _ _ au _ _/_ _ / _

Séquentiel (accueil régulier mais non permanent) : du _ _/_ _ / _ _ au _ _/_ _ / _ _

Modalités d’accueil séquentiel à préciser : --- --- --- L’intéressé(e) bénéficie-t-il (elle) d’un autre placement à titre permanent ?

oui - Lequel ?

□ Internat □ E.S.A.T

□ Accueil de jour □ Autre : _ _ _ _ _ _

non

Le : _ _ / _ _ / _ _ _ _

Signature de l’intéressé(e) Cachet de l’établissement :

ou de son représentant légal (1) :

Signature du Directeur (1) : (1) Mention obligatoire

Cet imprimé vaut demande d’admission à l’aide sociale pour les personnes accueillies au titre de l’accueil temporaire

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