Suivi qualitatif de l’évolution de 120 enfants porteurs de troubles du spectre autistique pris en charge par la méthode des 3i

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Suivi qualitatif de l’évolution de 120 enfants porteurs de

troubles du spectre autistique pris en charge par la

méthode des 3i

Claire Favrot-Meunier, Yann Saint-Georges Chaumet, Catherine

Saint-Georges

To cite this version:

Claire Favrot-Meunier, Yann Saint-Georges Chaumet, Catherine Saint-Georges. Suivi qualitatif de

l’évolution de 120 enfants porteurs de troubles du spectre autistique pris en charge par la méthode

des 3i. L’Évolution Psychiatrique, Elsevier, 2019, 84 (4), pp.549-566. �10.1016/j.evopsy.2019.08.002�.

�hal-02427116�

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e té g a l e m e n td i s p o n i b l es u rw w w . e m - c o n s u l t e . c o m

Article

original

Suivi

qualitatif

de

l’évolution

de

120

enfants

porteurs

de

troubles

du

spectre

autistique

pris

en

charge

par

la

méthode

des

3i

夽

Qualitative

follow-up

of

the

evolution

of

120

children

with

autism

spectrum

disorders

undergoing

therapy

with

the

3i

method

Claire

Favrot-Meunier

_,

_Yann

_{Saint-Georges}

_Chaumet

_,

Catherine

Saint-Georges

(PhD)

(Psychiatre)

a_{RegionalPsychiatricCenterforChildandAdolescentwithDeafness,Paris’1stintersecteur,64,ruedela}

Glacière,75013Paris,France

b_{Bioredac,97,granderue,78240Chambourcy,France}

c_{Départementdepsychiatriedel’enfantetdel’adolescent,hôpitaldelaPitié-Salpêtrière,AP–HP,47-83,}

boulevarddel’Hôpital,75651Pariscedex13,France

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Articlehistory: Received6March2018 Motsclés:

Troubleduspectreautistique Méthode3i

Thérapieparlejeu Communication Relation Évaluation

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Objectif.– L’objectifdecette étuderétrospectiveest dedécrire l’évolutiondescompétencesencommunicationetrelationd’un grouped’enfantsporteursdetroubleduspectreautistiqueettraités parlaméthodedes3ipendant2ans.

Méthode.– Cent-vingt dossiers d’enfants ayant poursuivicette méthodependant24mois ontétéinclusdans cette étude.Un scorede1 à 3 dansune échelle d’acquisition decompétences (1:non acquise, 2 :partiellement acquise, 3 : acquise)a été attribuéàchaquesujetpourchacundessixindicateurschoisis (Imitation,Qualitéduregard,Régulationsocialeetémotionnelle, Expression verbale, Expression non verbale et Compréhension

夽 Touteréférenceàcetarticledoitportermention:Favrot-MeunierC,Saint-GeorgesChaumetY,Saint-GeorgesC.Suivi qualitatifdel’évolutionde120enfantsporteursdetroublesduspectreautistiqueprisenchargeparlaméthodedes3i.Evol psychiatr2019;84(4):pages(pourlaversionpapier)ouURL[datedeconsultation](pourlaversionélectronique).

∗ Auteurcorrespondant.

E-mailaddress:catherine.saintgeorges@gmail.com(C.Saint-Georges).

https://doi.org/10.1016/j.evopsy.2019.08.002

0014-3855/©2019LesAuteurs.Publi ´eparElsevierMassonSAS.Cetarticleestpubli ´eenOpenAccesssouslicenceCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

verbale).Lesscoresinitiauxsontcomparésauxscoresfinauxaprès 24moisdeméthode3i.

Résultats.–L’analysestatistiquemontrequepourchaque indica-teurlegroupedepatientsasignificativementprogresséaucours des24moisdeméthode3i.Enmoyenne,lessujetsacquièrentun stadesupérieurdans4domainesdecompétencessur6.La pro-gressionestplusgrandedanslesdomainesdel’imitationetdela communicationnonverbale.

Discussion.–Malgréleslimitesliéesaucaractèrerétrospectifde l’étudeetàunegrilled’évaluationnonstandardisée,lesrésultats sontcohérentsavecuneprécédenteétudeprospectivesur20sujets avecdesoutilsinternationaux.Cerésultatsuggèrequeles handi-capsliésauxtroublesduspectreautistiquediminuentaucoursde lapriseencharge3i.

Conclusion.–Celle-cipourraitpermettrederéduirel’intensitédu syndromeautistiqueetd’améliorerlescapacitésd’interactionavec l’environnement.

©2019TheAuthors.PublishedbyElsevierMassonSAS.Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Keywords:

AutismSpectrumDisorder 3imethod Playtherapy Communication Relations Evaluation

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Aim.–The3iinterventionisadevelopmentalplay-therapymethod thatconsidersthatchildrenwithAutismSpectrumdisorders(ASD) presentanaltereddevelopmentalprocess.Itaimstohelpthechild progressalonganaturaldevelopmentalpath.Eachdevelopmental deficitisdealtwithsuccessively,withfullattentiontothespecific sensorycharacteristicsofeachchild.Themethodisbasedon Inten-siveIndividualInteraction(the3Is)ofthechildwithadults.The3i interventionismanagedbytheparentsandselectedcare-givers,5 to6hoursperday,7daysperweek,tofavorconstantstimulationof thechild.Akeycharacteristicofthe3imethodistheintervention ofnumerousselectedcare-givers,eachcontributingtheirpreferred wayofplayingwiththechildandtheirenthusiasm.Theseselected care-giversaremostlynon-professionalsinthefieldofASD.They undergopreliminaryscreeningandreceiveinitialtrainingbefore interactingwiththechildintheplayroom.Theysubsequently par-ticipateeachmonthinagroupsessionwiththeotherparticipants, togetherwiththeparents,underthesupervisionofatrained psy-chologist.

Goal.–Themainobjectiveofthisretrospectivestudywastoassess thedevelopmentofcommunicationandsocialskillsamong chil-drendiagnosedwithautismspectrumdisorders(ASD),treatedwith the3imethodfor2years.

Methods.–120subjectswhopursuedthe3imethodfor24months wereincludedinthisstudy,onthebasisoftheirindividualfiles keptbythepsychologist,whoconductedthemonthlymeeting withprofessionalsduringtheimplementationofthe3imethod. Thepsychologistratedsixindicators(Imitation,GazeQuality,Social andEmotionalRegulation,VerbalExpression,Non-Verbal Expres-sionandVerbalComprehension)from1to3(1:notacquired;2: partiallyacquiredand3:competenceacquired).Thusa develop-mentalacquisitionstageorscorewasallocatedtoeachpatientat thebeginningof3iMethodand24monthslater.

Results.–Foreachindicator,thestatisticalanalysisshowedthat thegroupofpatientssignificantlyincreasedtheirskillsoverthe24 monthsofthe3imethod.Onaverage,thepatientsreachedahigher levelofskillsinfourofthesixskillareas.Therewasarelatively greaterincreaseintheskillsrelatingtoimitationandnon-verbal communication.

Discussion.–Beyondthelimitationsarisingfromtheretrospective natureofthestudy,whichusedanon-standardizedassessment scale,theseresultsareconsistentwithapreviousprospectivestudy on20subjectsusinginternationalstandardizedinstruments.These resultssuggestthatdisabilitiesrelatedtoautismspectrum dis-ordersdecreaseasaresultofa3iintervention,enabling better daily-lifeinteractionwithparentsandasasecondstepbetter inte-grationinschoolwithpeers.

Conclusion.–Thismethodcouldreducetheintensityoftheautistic syndromeandimprovetheabilityofASDchildrentointeractwith theirenvironment.

©2019TheAuthors.PublishedbyElsevierMassonSAS.Thisis anopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense(http:// creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

1. Introduction

Lestroublesduspectreautistiquesontdestroublesneurodéveloppementauxquisemanifestent parunealtérationprécoce(avant3ans)descompétencessocio-communicatives,accompagnéed’un ensembled’intérêtsrestreintset/oudecomportementsstéréotypésrépétitifs[1].Faitnouveau,le DiagnosticandStatisticalManualofMentalDisorders(DSM–5)aajoutédanslescritèresdiagnostiques desmanifestationscomportementales,lestroublesdesintégrationssensorielles,dontl’importance danslagenèsedestroublesduspectreautistiqueestmaintenantreconnue[2–4].

Quoique l’existencede facteursgénétiquesetneurodéveloppementaux soitactuellement bien établie,la physiopathologiedes troublesdu spectreautistique reste complexe,diverseet insuff-isammentélucidée.Beaucoupd’effortsderecherchesontréaliséspourmieuxconnaîtrelessignes précurseursenvued’avancerl’âgedudiagnosticpourpermettreuneinterventionlaplusprécoce pos-sible.Cependant,enl’absenced’unecauseunivoquebienétablie,lesdiverstraitementsproposésne peuventêtrequesymptomatiques.Aucuneméthodenepeutaujourd’huiseprévaloird’uneefficacité absolueetlesrecherchesthérapeutiquesdoiventsepoursuivre.

2. Lesapprochescomportementalesetéducatives

Auniveauthérapeutique,lesméthodescomportementales(ABA)ontétéparmilespremièresà êtrevalidées[5]etsontlargementutiliséesdanslemonde.Ellessontbaséessurdesstratégies com-portementalesvisantàmodifierdessymptômes-ciblesaprèsanalyseducomportement[6,7].Ces méthodessesontprogressivementenrichiesavecletempsafindes’adapteràunpublicplusjeune.En 2012,Kasariamontrél’intérêtd’uneapprocheciblantlejeusymboliqueetl’attentionconjointe[8]. Lesméthodeséducativessontaussilargementutiliséesdansplusieurspaysdepuisuncertainnombre d’années[9].Ainsi,leprogrammeTEACCHproposedestructurerl’environnementetl’enseignement enfonctiondesbesoinsdel’enfantpourfaciliterlesapprentissages,entenantcomptedesattentesde lafamille[10].

3. Lesapprochesinstitutionnellesetapprochesintégratives

EnFrance,lesstructures desoins proposent souventdes approches institutionnellesvisantà développerlescompétencesrelationnellesàtraversdiversesactivitésetmédiationsthérapeutiques, engroupeouenindividuel[11].Aujourd’huicesapprochessontdeplusenplusassociéesàdesoutils structurés(repèresvisuels,organisationspatio-temporelle,communicationaugmentative)dansune

perspectiveintégrative.LarevuedelittératuredeBaghdadli[12]souligneladiversitédespratiques enFrancemaisaussilemanquededonnéespubliéessurl’efficacitédecesstratégiesinstitutionnelles. Uneétudemulticentriquefranc¸aiserécenteévaluel’efficacitéd’unepédagogiestructuréeintensive individuelleintégréeàunepriseenchargeinstitutionnelle[13].

4. Lesapprochesdéveloppementalesparlejeu

Avant même que la perspective développementale ne soit appliquée à l’autisme, certaines approchesonttentéunestimulationparlejeu.Laméthode d’éveilparlejeu,dite«Son-Rise©»

[14,15]a montréuneefficacitéàl’issuedecinq joursdetraitementintensifsur sixenfants[16].

D’autresinterventionsbaséessurlejeuontétéproposéesenconceptualisantlesrelationsentrejeu etdéveloppementdel’enfant,commeleFloortime[17,18],ouenFrance,la«Thérapied’Échangeetde Développement»[19],élaboréedanslesannées1990parl’équipeduPrLelord(Tours).Laméthode Braintraining[20]associedutempsdejeudirigé,avecdumatérielréféréaustadedéveloppemental dujeudel’enfant,etdesactivitésmultisensoriellesvisantàaugmenterleniveaud’intégration mul-timodaledel’enfant,carlesdifficultésd’intégrationsensorielleslimiteraientledéveloppementdes structurescognitivesplusélaborées.

5. LeEarlyStartDenverModel(ESDM)

Depuisquelquesannées,laméthodeESDM,associantjeuetapprochecomportementale,asuscité beaucoupd’intérêt.Eneffet,uneétudescientifiqueaméricaine,sur50enfantstraitésparcette méth-odeamontréuneaméliorationintéressanteetaussiqu’unecertainenormalisationdufonctionnement cérébralseraitpossible[21,22].Depuisdiversesétudesontétédéveloppées,ycompris,récemment, chezdesbébésde7à15mois[23].Ainsi,l’idéedepouvoirrelancerunprocessusdéveloppemental chezdesenfantsporteursdetroublesduspectreautistiqueprogressedanslalittératureetintéresse leschercheurs.Certainsthérapeutescomportementalistesontainsitentéunestimulationdes compé-tencesrelationnellesdebébésenutilisantlesjeuxetactivitéspréférésdesenfants[24],etontmontré uneaméliorationdurabledesinteractionssociales(affectpositif,contactvisuel,réponseauprénom).

6. Approchesprenantencomptelesspécificitéssensorielles

Plusieurs équipessesont intéresséesàlaprise en comptedes particularités et anomaliesdu traitementdesinformationssensoriellesdanslestroublesautistiques[25,26].Ilaenparticulierété démontréquelesréponsesneurologiquesauxexpressionsfacialesémotionnellessontaffectéeschez l’enfantsouffrantdetroublesautistiques[26].LamiseenplacedeprotocolecommeAyresSensory Integration®(ASI)etlesinterventionssensoriellesdanslecadredel’ergothérapiepourles person-nesatteintesdetroublesduspectreautistiquen’ontcependantpaspermisdemontrerclairement uneaméliorationdanslaviequotidiennedespatients[27,28].Néanmoins,laprojectionauralentide mouvementsfaciauxetdessonsvocauxaméliorelareconnaissancedel’expressionfacialeetinduit l’imitationfaciale-vocalechezlesenfantsatteintsdetroublesautistiques[4].Wooetal.ontparailleurs montrédansuneétuderandomisée[29,30]qu’uneapprocheenseignantauxparentscommentenrichir l’environnementsensorimoteurpourleursenfantsautistesàl’aided’exercicesquotidiensetadaptés, permettaitunediminutionsignificativedelasévéritédel’autisme.Cesrésultatssuggèrentqueles thérapiessensoriellespourraientapporteruneaméliorationdelasymptomatologiedel’autisme.

7. Quellessontlesrecommandationsdelalittérature?

Au-delàdel’évaluationdechaqueméthodeparticulière,ilexistedesfacteursspécifiquesd’efficacité quipeuventêtreplusoumoinsprisencomptedanstouteslesméthodes.LerapportdeBaghdadli (2007)soulignedesélémentsquidanslalittératurefontconsensus[31].Ils’agittoutd’aborddela précocitédesinterventions,deleurcaractèreindividualiséetstructurémaisaussideleurconstruction surdesobjectifshiérarchisésetspécifiquesreposantsuruneévaluationfonctionnelleet,enfin,surdes actionsétenduesauxdifférentsmilieuxdeviedespersonnespourfavoriserlagénéralisationdeleurs

acquisitions.Enfin,unpartenariataveclesfamillesapparaîtindispensableenlesplac¸antdansune positiondeparticipationactiveàl’éducationspécialedeleurenfant[32].Lesrecommandationsdela HauteAutoritédesanté(2012)[33]soulignentlanécessitédemieuxévaluerlesbesoinsetressources individuelsdel’enfantetdesafamille,danschacundesdomainesdefonctionnement habituelle-menttouchés,envuedeproposerunprojetpersonnaliséd’interventionscoordonnéesconsidérées pertinentespourrépondreàcesbesoins.Lesrecommandationsinsistentparticulièrementsurla par-ticipationactivedesparentsmaisaussil’importanced’obtenirl’adhésiondel’enfantauprogramme desoinsetdepriseencharge.LerapportdelaHASsoulignequ’aujourd’huicertainsprogrammes comportementauxeux-mêmesinsistentsurl’intérêtdepartirdesmotivationsdel’enfant.Dansune revuedelittératureévaluantlesapprochesthérapeutiquesdestroublesautistiques,Narzisiconclut ensoulignantl’importancedesélémentssuivants[32]:

• débuterlapriseenchargeaussiprécocementquepossible; • diminuerledélaientrelediagnosticetletraitement; • proposerpasmoinsde3ou4heuresdetraitementquotidien; • êtrecentrésurl’engagementdelafamille;

• réévalueretmettreàjourtouslessixmoislesobjectifsdutraitement;

• choisirentreuntraitement développementaloucomportementalen fonctiondela réponsede l’enfant;

• encouragerlacommunicationspontanée;

• promouvoirlescompétencesgrâceaujeuavecdespairs;

• consoliderlesnouvellescompétencesetleurgénéralisationdansuncontextenaturelpourl’enfant; • soutenirlescomportementspositifsplutôtquepénaliserlescomportementsposantproblème.

L’implicationdes parents dansle traitement apparaîtaujourd’hui commeun facteur reconnu d’efficacité,tantdanslesrecommandationsquedanslalittérature.Parexemple,uneétudefranc¸aise sur 25 enfants pendant 20 mois [34] a montré l’efficacité d’une méthode intensiveà domicile impliquantlafamille,lesenfantsprogressanten20moisde6à25pointsdansleurquotient développe-mental.Demême,uneétudeaustraliennecontrôléerandomiséeamontréquel’implicationdesparents danslessoinsgrâceàuntravailspécifiqueàdomicilefavorisel’efficacitédutraitement[32,35].

Danscetarticle,nousdécrivonsuneméthodedéveloppementale,Individuelle,Intensive,et Inter-active(méthodedes3i).Baséesurlejeu,elleintègrelesspécificitéssensoriellesdesenfantsporteurs detroublesautistiques,etmetàcontributionlesparentsquicoordonnentlapriseencharge.

8. Lesprincipesthéoriquesdelaméthode3i

8.1. Uneméthodedéveloppementaleparlejeu

Latechniquedestimulationintensive3iutilisecertainesmodalitésbienconnuesdansl’autisme

[32,33]:respectdurythme,duniveau dedéveloppementet desintérêtsde l’enfant,abord« un

pourun_»quifavorisel’adaptationdel’intervenantàl’enfant,implicationdesparentsquifavorise lagénéralisation... Leparamètreleplus importantdela méthodeestla dimensionludique.Les psychologuesdudéveloppement[36]ontmontrédepuislongtempsl’importancedujeulibrechez l’enfant,dansledéveloppementdesapenséeetsonintelligence.Lejeuspontanéconstitueicile moyend’échangeprincipalavecl’enfant.Leprincipeestdesuivrel’enfantdanssonjeu,delepartager pourcréerunevéritableinteractionaveclui,àtraversl’attentionpartagéeetleplaisir.Ils’agitde s’émerveilleravecl’enfantdecequ’ilamène,afindefavoriserlesconditionsd’unerencontre socio-affective.Lebutestqu’ildécouvreleplaisird’échangeretdepartagersespropresexpériences,àpartir dupointoùilenest.L’imitationconstitueunautreoutilimportantutilisépourentrerencontactavec l’enfant,selonlestravauxscientifiquesdeNadel[37],l’adultecommenc¸antparimiterl’enfantdans sesjeuxmêmelesplussimples.

8.2. Uncadreprotégéavecunestructurationtemporospatiale

Ilprendencomptelesparticularitésdetraitementsensorieldesenfantsautistes.L’environnement doitêtreprotégéetleplusfiablepossible(àpeuprèsprévisible)pourl’enfant:miseenplaced’un emploidutempsavecphotosdesbénévoles,régularitéhoraire,cahierd’observationentreles bénév-olesetlesparents.L’aménagementindividualisédansunlieu dédié,calme,repéré,soustrait aux stimulationssocialesetsensoriellesvécuescommeexcessives,permetàl’enfant des’ouvriretde s’épanouirprogressivement,respectantsonrythmepropreetcequ’ilestcapabledesupporter.

Enfin,lesbesoins etspécificités neurosensorielsnotammentvestibulaires[38,39]sontprisen compte(commedanslaméthodeBraintraining).Parexempleunestimulationvestibulairepeut pro-visoirementêtrenécessaireàl’enfant(jeuxdebalanc¸oire,trampoline,portagessipossible)favorisant larencontreetl’organisationcorporelle,oudesjeuxsensorielsquiconstituentlepremierniveaude jeu.Demêmeonpréconiseunelenteurdanslesinteractionsetlacommunicationpours’adapteraux spécificitéssensoriellesdesenfantsautistes[4].

Lasalledejeuspécifiquerestelelieudepriseenchargedel’enfant,jusqu’àl’atteinted’uncertain stadedéveloppemental,lorsquel’enfantdevientenmesured’organiserlesperceptions,defiltrerles stimulinonpertinentspourlarelation.La«trêvescolaire»etlesconditionsenvironnementalestrès stablesetadaptéespermettentdesoustrairel’enfantàunesurcharged’informationssensorielles, émotionnellesetsocialesetdeleprotégerd’unenvahissement[40]potentiellementsourcederetraits relationnels,dedésorganisationsetd’unegrandefatigabilité.Onobserveeneffetunediminutionnette destroublesducomportement,etdesstéréotypiesliéesauxeffetsdelasurchargesensorielle.Dèsque l’enfantreprenduncertainniveaudedéveloppement,lessortiesetlarescolarisationsontenvisagées. 8.3. Uncadrefamilialetuncaractèreintensif

Dans laméthode3i,l’équipeestconstituéedevolontaires,nonprofessionnelset leurnombre importantconstitueunatout,pourplusieursraisons.D’unepart,danslecadred’uneméthodebasée surlejeu,oùils’agitd’aborddes’adapterauniveaudel’enfantetdefairepreuvedecréativité,cela permetàdesnon-professionnelsdenepasêtreépuisésparlescomportementsdéroutantsdel’enfant, derestercréatifsetàsadisposition.Cettedisponibilitépsychiquepourraitêtreunfacteurpuissant pourprévenirleseffetsderetraitquipeuvents’observerlorsquel’enfantperc¸oitlesaffectsetles mouvementsdedécouragementdel’adulte.D’autrepart,ils’agitd’uncadreécologiquecarl’équipe estconstituéeparquelquesprochesfamiliaux(parentsetgrand-parents)etsurtoutdesbénévoles choisisparlesparentsparcooptationdansleurmilieudevieproche,leurentourage.Cecipermetà l’enfantdes’insérerdanssoncadredeviesocialetculturel(parexempledesparentsdeconfession religieusepourrontrecruterdansleurlieudeculte,desartistesdansleurmilieuartistique,desparents nonfranc¸aisdansleurcommunautéculturelled’origine),favorisantsoninsertion,sareconnaissance dansunecommunauté.Parailleurscetteéquipeassezdiversifiéeenâgeetsexe(grands-parents,jeunes adultes,hommesetfemmes)correspondàlapopulationquel’enfantseraamenéàrencontrerdans lavieordinaire.Legroupedesintervenantsreprésenteainsiunepremièreexpériencesocialepositive etchaleureuse,permettantàl’enfantdesesocialiserprogressivementdansuncadredevierassurant (friendly).Lesadultesquiseproposentetbénéficientd’unesupervisionrégulière,sontcapablesde s’adapteretdesemettreauniveau del’enfant cequipermetunerencontredel’enfantavecdes personnes.Cetteconfigurationestdifférentedecellequiconsisteàfairerencontreràl’enfantdes pairs.Eneffet,lespairsimposésàl’enfantdanslecadredel’écoleoud’uneinstitutiontropsouventne sontpascapablesdes’adapteràl’enfant,àsasituationdehandicap,lorsquesestroublessontencore tropimportants.L’enfantpeutensouffriretnepasparveniràinteragiraveceuxmalgrésonsouhait profond.

Lecaractère_«intensif_»viseàrépondreaubesoinfondamentaldel’enfantautisted’êtreétayépar unautrequil’accompagnedanssesexpériencesetl’aideàaccueillirsesressentisetémotions,tel untout-petit.Onpeutobserverqu’ilsemontreheureuxdecetteprésenceàsescôtéscarlasolitude l’angoisse,cequilepousseàpartir«danssonmonde»defac¸on,justement,intensive.

Uneévaluationprospectivedelaméthodesurunpetitéchantillonde20sujetsadéjàétépubliée

présentonsuneplusvasteétude,longitudinaleobservationnelleetrétrospective(lepatientétantson propretémoin)sur120enfantssuivispendant2ansparcetteméthode;cetteétudes’appuiesurune analysequalitativedesdossiersrenduequantifiableparlaconstitutiond’unegrille.

9. Patientsetméthodes

9.1. Descriptiondelaméthode3i

Laméthode3iestuneméthodedéveloppementaledérivéedelaméthodeSon-Rise©etprochedela thérapied’échangeetdedéveloppement(TED)pourletraitementdestroublesautistiques[16,19,42]. Cetteméthodeviseàaiderl’enfantàprogresserlelongd’unchemindedéveloppementenreprenant successivementtouteslesétapesquiontétéaffectéesparlesyndromeautistique,etens’appuyantsur unsuiviindividualisédechaqueenfant.L’approche3iestuneapprocheglobalequiestfondéesurle jeuetlarelationenfant/adulte.L’intervention3iestdispenséedurantlajournéeparlesparentsetdes intervenantsextérieurs,volontaires,préalablementsélectionnés,formésetencadrésparl’Association AutismeEspoirversl’École(AEVE)quiestàl’originedelaméthode.Chaqueintervenantparticipe ensuitechaquemoisàuneréuniondegroupeaveclesautresvolontaires,ainsiquelesparents,sous lasupervisiond’unpsychologueforméàlaméthode,afind’ajusterlespropositionsauxévolutionsde l’enfant.

Lasalledejeudanslaquellel’intervention3ialieuestadaptéeauxspécificitéssensoriellesde l’enfant.Lataillerecommandéedelasalledejeuestd’environ10m2_{,offrantainsiàl’enfantunespace}

avecdesfrontièresvisibles.L’éclairagedoitêtreatténuéetlessonssontétouffésavecunrevêtement desolapproprié.L’équipementdelasallecomprenddesétagères,horsdeportéedel’enfantoùdes objetsvisiblesparl’enfantserontstockés,unmiroir,unebalanc¸oireetd’autresobjetsutiliséspour acquériruneperceptionphysiquedesoi-même.

L’intervention3iestorganiséeentroisphases,selonl’âgedéveloppementaldel’enfant.Pendant laphase1(âgedéveloppementalde0à18mois),l’interventionseconcentrerasurdesjeuxetdes échangessensorielssimples,sansavoirrecoursàdenombreuxobjets.L’objectifdecettephaseest d’aiderl’enfantàdécouvrirsoncorpsetl’existencedistincted’uneautrepersonne.Aucoursdela phase2(18à36mois),l’attentiondel’enfantseratournéeverslemondeàl’extérieurdelasallede jeux.Unlangagesignificatifémergeetl’enfantauraaccèsàunjeusymbolique.Ledésird’apprendre demanièreconscienteparl’enfantapparaîtenphase3(âgedéveloppementalsupérieurà36mois) etpermetl’introductionprogressivedansunétablissementscolairenormal,l’enfantayantdevraies compétencespourapprendreetêtreenrelationavecsespairs,enapparaissantdonccommeunenfant peuoupas«handicapé».

Malgré,l’importancedelamiseenplacedelaméthode3i,bienquedeuxtiersdesparentstrouvent leurviefamilialecompliquéeàgérer(66%),etsesententfatigués(62%),96%desparentsdéclarent qu’ilsrecommanderaientlaméthodeàd’autresparents.

9.2. Inclusiondesdossiers

Cetteétudeestrétrospectiveobservationnellemonocentriquelongitudinalelepatientétantson propretémoin.Elleestbaséesurl’étudededossiersrédigéspardespsychologues professionnels lorsdelapriseenchargeclassiquedelaméthode3I.Touslesparentsdessujetsdontlesdossiers sontinclusdansl’étudeontlibrementconsentiàlarécoltedesdonnées.Labasededonnéesréaliséeà partirdesdossiersinclusdansl’étudeestanonymiséeetexcluaittoutesdonnéesàcaractèrepersonnel permettantd’identifierlesujet.Elleestconformeaurèglementeuropéensurlaprotectiondesdonnées (RGPD).

Lescritèresd’inclusiondesdossiersétaient:

• avoirsuivilaméthode3ipendantaumoins24mois(n=101)ouavoiratteintlaphase3pendant cettepériodeetêtregraduellementintégrédansuncursusscolaire(n=19);

Fig.1.FlowChartdel’étude.Nousavonsretenu,pournotreétudeprincipale,les120dossierscompletsquirépondaientànos critèresd’inclusion(avoireffectuéaumoins24moisdeméthodeintensivede30h/semaineaumoinsouavoiratteintlestade 3des3iaucoursdes24mois).

• etqueledossiersoitcorrectementrenseigné(pourpermettreuneanalysedesmarqueurschoisis). Cent-vingt dossiers de patients correspondent à ces critères dont 19 enfants ont atteint la phase3avant24moisdufaitd’uneévolutionplusrapidedeleurscompétences.Entreoctobre2006et mars2012(datededébutdel’étude),302enfantsontdébutéunsuiviauseindel’associationAEVE (Fig.1).Parmices302enfants,ontétéexcluslesenfantsdontlescomptesrendusétaient incom-plets(n=6),ceuxquin’avaientpassuivilaméthodeaumoins30hparsemaine(enfantsexclus: n=21),et ceuxqui totalisaientmoins de24 mois de méthodeà ladate du 1er _{mars2012,soit}

parce qu’ilsavaient commencéaprès le 1er _{mars2010(n=127), soit parce qu’ilsavaient arrêté}

la méthode avant 24 mois (n=28). Parmi ces 28 enfants, on compte 6 arrêts très précoces au coursdu1er_{mois,et22arrêtspourraisonsfamiliales, desanté,d’évolutioninsuffisante,de}

diffi-cultésdelaméthodeduesaumanqued’intervenantsbénévoles,difficultéd’organisation,coûtdela psychologue.

Lamajoritédesdiagnosticsdisponiblesdanslesdossiersontétérenseignésparlesparents. Toute-fois, quandcela étaitpossible, nousavons tenté deconfirmer cesdiagnostics en récupérant les documentsmédicaux(établisparlesCentresderéférenceautisme—oulesCMP—Centres médico-psychologiques)quilesauthentifiaient(environdeuxtiersdescas).Quatorzedossiersnecontiennent pasdediagnosticformelmaislesscoresobtenusàT0àlagrilled’évaluation(enparticulierdansles domainesdecommunicationverbale,nonverbale,compréhension,regard)confirmentclairementla présencedetroublesduspectreautistique(dontl’intensitéajustifiéquelesparentss’engagentdans cetteméthodeassezcontraignante).Legroupeétudié(120dossiers)estconstituémajoritairement d’enfantsavecundiagnosticd’autismeinfantile(Tableau1).

9.3. Évaluationdescompétences

Dans cetteétuderétrospective,l’efficacitédelaméthodedes3iaétéévaluéeensebasantsur lescomptesrendusdubilanmensuel.Unegrilled’évaluationaétéconc¸uepourcetteétudeautour

Tableau1

Descriptiondel’échantillon(âge,sexe,diagnosticrecueilliselonlaCIM10)àl’inclusion(T0).

n % Âgeàl’inclusion(n=120) 2–5ans 61 50,8 Entre5et8ans 27 22,5 Entre8et11ans 19 15,8 >11ans 13 10,8 Sexe(n=120) Garc¸ons 102 85 Filles 18 15 Diagnostic(n=120) AutismeinfantileF84.0 68 56,6 AutismeatypiqueF84.9 37 30,8 Syndromed’AspergerF84.5 3 2,5 SyndromedeRett 2 1,7

Dysphasieavectraitsautistiques 1 0,8

Troublehyperactifavecdyspraxie 1 0,8

Pasdediagnosticformel 8 6,7

Comorbidités

Épilepsie 4 3,3

Syndromesgénétiques(22q13,...) 4 3,3

Autres(malfo-cardiaque,West...) 17 14,1

desdomainesdecompétenceshabituellementperturbésdansl’autisme(interactionet communica-tion)entenantcomptedesinformationsgénéralementprésentesdanslescomptesrendusmensuels d’évolutiondechaqueenfant(Tableau2).Sixcritèresouitemsontainsiétéchoisis:imitation,qualité duregard,régulationsocialeetémotionnelle,expressionverbale,expressionnonverbale, compréhen-sionverbale.Pourchacundesitems,3stadesontétédéfinis.Leniveau1représentelestaded’absence delacompétenceconcernée,leniveau3,lestadededéveloppementcomplet.Lesitemsetlesstades decompétencessontdécritsdansleTableau2.

Lepremieritem«Imitation(vocaleetgestuelle)»correspondàlacapacitédel’enfantàreproduire, lorsquel’onleluidemandeouenspontané,desmotsetdesphrases,desgestessimplesoucomplexes, ouencoredesactionsavecdesobjets.Leseconditem«Qualitéduregard»permetd’évaluerl’attention visuelledel’enfantlorsqu’ilyauneinteractionsocialeavecquelqu’un(regarddirectetattention con-jointe).Le3e_{item«RégulationSocio-Émotionnelle»prendencomptelarecherched’interactionavec}

l’adulte,incluantlarecherchedecontact,toutesles«demandes»dejeux,tellesquetoucher longue-mentlevisagedesbénévoles,laquêtedeconsolationoudecâlins,etc.Larégulationémotionnelleprend encomptelacapacitéderépondreémotionnellementdefac¸onadaptéeàl’autre(comportementsde consolationdel’adulte,d’humouradapté,d’intérêtpoursessentiments),lesattitudes émotionnelle-mentadaptéesàlasituationetlesréponsesauxfrustrations.Le4e_{item«Expressionverbale»évalue}

lacapacitédel’enfantàs’exprimeroralement:sonaptitudeàproduiredessons,desmotsetdes phrases.Le5e_{item«Communicationnonverbale»permetd’évaluerlacapacitédel’enfantàutiliser}

lepointageetdesgestessociauxpourcommuniquer.Le6e_{item«CompréhensionVerbale»permet}

d’évaluerlacapacitédel’enfantàcomprendreetàrépondredefac¸onadaptéeauxconsignesetaux ordres.

Chaquedossierestévaluéaveccettegrille,audépart(T0)delaméthodeet24moisaprès(T24). Lescotationsontétéfaites,pourchaqueenfantàpartirdu1er_{compterendumensuelrédigéparla}

psychologuequisuperviselapriseencharge,entre1et3moisaprèsledémarragedelaméthode,et ducompterendurédigé2ansaprèslepremiercompterendu(24±1mois).Pourchaquedossier,la cotationaétéfaiteunepremièrefoisparunepsychologueindépendantechargéedel’étude,puisrevue successivementpardeuxautrespsychologuesextérieuresàAEVE.Unecomparaisondecescotations suggèreunebonnereproductibilitédelacotationparlestroisdifférentspsychologues.

Tableau2

Évolutiondunombredesujetsdanschaquestadeparitemendébutetaprès24moisdepriseenchargeparlaméthodedes3i.

Item Stade T0Début3i T24mois Valeurdep

Imitation 1-Imiterarementoujamais 56 6 1,188e−15

2-Imitedefac¸onspontanée 59 76

3-Imiteàlademande 5 38

Total 120 120

Qualitéduregard 1-Regardabsentlamajoritédutemps 32 0 2,951e−14 2-Regardprésentmaispassystématique 83 77

3-Utilisationsystématiqueduregardpourrégulerles interactionssociales

5 43

Total 120 120

Régulation socio-émotionnelle

1-Insensiblepourlamajoritédutempsàlaprésence del’adulte

37 1 3,193e−13

2-Chercheàinteragiravecl’adultespontanément 80 88 3-Régulationémotionnellefaceàfaceavecl’adulte 3 31

Total 120 120

Communicationnon verbale

1-Absencedupointageetfaiblecommunication verbale

59 7 2,2e−16

2-Utilisationdupointageetdequelquesgestessociaux 59 74 3-Plusieursgestessociauxdanslacommunication 2 39

Total 120 120

Expressionverbale 1-Absenceoupresquedelangageavecfinalitéde communication

52 17 8,155e−10

2-Quelquesmotsutilisésdefac¸onadaptée 50 42 3-Phrasesde3motsutiliséesdefac¸onadaptée 18 61

Total 120 120

Compréhension verbale

1-Nerépondpasauxconsignesniauxordres 19 1 2,583e−13 2-Répondoccasionnellementàl’appelduprénomet

auxordressimples

93 63

3-Répondsystématiquementauxordresetaux consignes

8 56

Total 120 120

Tableau3

ÉvolutiondelamoyenneduscoreglobalentreT0etT24(n=120).

Scoreglobal(sur18) T0 T24 Valeurdep

Moyenne(±SD) 10,2±2,1 14,0±2,2 <0,0001

Pourchaquesujetlescoreglobalestl’additionduscoredel’item1+scoredel’item2+scoredel’item3+scoredel’item4+score del’item5+scoredel’item6.SD:StandardDeviationsoitl’écart-type.ValeurdepselonletesttdeStudent.

9.4. Analysestatistique

Lenombreetlepourcentaged’enfantsàchaquestadedessixitemsétudiésàl’instaurationdu traitement(T0)etenviron24moisaprèslepremiercompterendu(T24)ontétécomparésetanalysés paruntestdeChi2d’indépendance(Tableau2).

Pourunsujetdonné,unscoreglobaldelagrilled’évaluationaétécalculéenadditionnantsonstade (de1à3)pourchacundes6items,d’unepart,àT0et,d’autrepart,àT24.Lescorepeutdoncvarierde 6à18.LesmoyennesdesscoresglobauxsontreprésentéesdansleTableau3etlesdifférencesentre T0etT24ontétéanalyséesparuntesttdeStudent(Tableau3).

PourchaqueitemunscoregroupalaétécalculéàT0etT24surlabasedunombredepatients danschaquestade. Score groupal=(Nombre depatientsstade1×0)+(Nombre depatientsstade 2×1)+(Nombredepatientsstade3×2).Cescorepermetunereprésentationgraphiquedel’évolution desenfantsaucoursdelaméthode3i(Fig.2).

Fig.2.Histogrammereprésentantlescoreitemparitemdugroupede120patientsaudébutdelaméthode(bleu)etàlafin des24moisdeméthode3i(orange).Lescoreestcalculéenfonctiondunombredepatientdanschaquestadecommedécrit danslasection«matérielsetméthodes».

Fig.3. Histogrammereprésentantlenombredepatientspourchaquenombredestadesacquis(toutitemconfondu),aucours desdeuxansdeméthode3i.

10. Résultats

10.1. Lessujetspassentmajoritairementaustadesupérieuraprès24moisdeméthode3i

Sionadditionnelesprogrèsobservésdanslessixdomaines,lessujetsprogressentenmoyenne de4stadesauboutde24moisdeméthode3i(Fig.3).Seulsdeuxsujetssur120n’ontprogressésur

Tableau4

RépartitiondesévolutionsobservéesàT24pourl’ensembledessujetsetdesitemsenfonctiondustadededépartàT0. Stadeobservéaprès2ansde3i(T24)

Stade1(%) Stade2(%) Stade3(%)

Stadeobserveaudébut3i(T0)

Stade1 11 76 13

Stade2 0 54 46

Stade3 0 2 98

aucundesitemsévalués.Unseulsujetestdescendudustade3verslestade2pourunitem.Aucun sujetn’estdescendudustade2verslestade1.

LeTableau3montrel’évolutionsignificativeduscoreglobalmoyendelagrilled’évaluationqui

passede10,2àT0à14,0àT24(cescorepouvantthéoriquementvarierentre6et18).LeTableau4

montreque,tousitemsconfondus,dans76%descas,unsujetinitialementaustade1vaprogresser austade2après24moisdeméthode3i.Enrevancheunsujetinitialementaustade2dansunitem resteaustade2dans54%descasetprogresseverslestade3dans46%descas.Ilsembledoncplus aisédeprogresserverslestade2queverslestade3après24moisdeméthode3i.Lenombredegains observésn’estpascorréléàl’âgedupatientaudébutdelaméthode(testdenullitédecorrélationde Pearson,valeurdep=0,277).Enrésumé,lestroisquartsdessujetsdel’étudeclasséspourunitemen stade1audébutdelaméthode3iprogressentaustadesupérieur,etunpeumoinsdelamoitiédes sujetsclassésaustade2progressentverslestade3.

Pourchaqueitem,larépartitiondes120sujetsdanschaquestade,àT0etàT24,estprésentéedans

leTableau2.

10.2. Imitation

EntreT0etT24,lenombredesujets,quin’imitentquerarementoujamais(stade1),passede56à 6etilssont76àimiterdefac¸onspontanée(stade2)après24moiscontre59audébut.Delamême fac¸on,lenombredepatientsquiimiteàlademande(stade3)progressede5à38après24moisde méthode3i.Cechangementcatégorieldessujetsdustade1verslestade2ou3etdustade2versle stade3estsignificatif(valeurdep=1,188e−15).Cecisetraduitparuneaugmentationduscoregroupal d’imitationde69à152autermede24moisdeméthode3i(Fig.2).Enconclusion,lessujetsontacquis descompétencesenimitationaucoursdes2ansdesuivi.

10.3. Qualitéduregard

Tousles32 sujetsprésentantunregard absentla majoritédutemps(stade1)audébutdela méthode3iontunregardprésent(stade2)àlafindelaméthode3i.Lenombredesujetsutilisant systématiquementleregardpourrégulerlesinteractions sociales(stade3)passede5à43après 24moisdeméthode3i.Ceschangementsdestadesontsignificatifs(valeurdep=2,951e−14)etrévèlent uneprogressionglobaledessujetsenqualitéduregard.Cecisecaractériseparuneprogressiondu scoregroupaldequalitéduregardde93à163(Fig.2).

10.4. RégulationSocio-émotionnelle

Après24moisdeméthode3i,seulementunsujetresteinsensiblelamajoritédutempsàlaprésence del’adulte(stade1)contre37audébutdelaméthode.Lenombredepatientsaustade2commeau stade3progresseaucoursdes24moisdeméthode.Lechangementcatégorieldessujetsdustade 1verslestade2ou3etdustade2verslestade3estsignificatif(valeurdep=3,193e−13).Lescore groupalderégulationsocio-émotionnellepassede86à150(Fig.2).

10.5. CommunicationnonVerbale

Lenombredesujetsquin’utilisentnilepointageniuneautreformedecommunicationnonverbale (stade1)passede59à7après24moisdeméthode3i.Les52autressujetssonttouscapabled’utiliser lepointageetaumoinsquelquesgestessociauxaucoursdel’interactionavecl’adulte(stade2)aubout de24mois.Lenombredesujetcapablesd’utiliserplusieursgestessociauxdanslacommunication (stade3)passede2à39.Ceschangementscatégorielsdanslarépartitiondesstadessontsignificatifs (valeurdep=2,2e−16).Enfin,lescoregroupaldecommunicationnonverbalepassede63à152(Fig.2), illustrantlaprogressiondugroupedanssonensembleencapacitésdepointageetgestessociaux. 10.6. Expressionverbale

Auboutde24moisdeméthode3i,lenombredesujetsquin’utilisentpaslelangagepourdes finsdecommunication(stade 1)passede52 à17.Audébutdelaméthode,seulement18sujets étaientcapablesd’utiliserdesphrasesd’aumoins3mots(stade3)contre61auboutde24mois. Ceschangementscatégorielssontstatistiquementsignificatifsets’illustrentparunscoregroupalde communicationverbalequipassede86à164(Fig.2)quimontrequelessujetsontglobalement amélioréleurscapacitésexpressives.

10.7. Compréhensionverbale

Dix-huitsujetssur19quinerépondaientpasauxconsignesetauxordres(stade1)audébutde laméthodesontauminimumcapablesderépondreoccasionnellementàleurprénometauxordres simples(stade2)après24mois.Parailleurs,après24moisdeméthode3i,lenombredepatientsqui répondentsystématiquementauxordresetauxconsignes(stade3)passede18à61.Ceschangements destadeauboutde24moissontsignificatifs.Lescoregroupaldecompréhensionverbalepassede 109à175(Fig.2)cequimontrequelegroupeaglobalementprogresséencompréhensiondulangage.

11. Discussion

11.1. Portéedesrésultats

Dansunepetiteétudeprospectivesur20sujets[41],ilestmontréuneévolutionpositivedes patientsaucoursdes2ansdeméthode3i.Lesrésultatsdelaprésenteétudesur2ans,rétrospective maissur120patients,sontcohérentsavecceuxdel’étudeprospective.

Eneffet,auboutde24moisdeméthode3i,118patientssur120progressentdansaumoinsun des6itemsobservés:imitation,qualitéduregard,régulationsocio-émotionnelle,communication nonverbale,expressionverbale,compréhensionverbale.Leplusgrandnombredesujetsprogresse substantiellementdans4itemssur6en2ans.

Ces résultats suggèrent que la méthode 3i permet l’acquisition de compétences développementales-pivotchezdespatientsautistes.Eneffet,lesitemsévalués,choisisaucœurde l’interaction,sontcentrauxpourledéveloppementdelasocialisationetdelacommunication,cequi vaouvrirlavoieàbeaucoupd’autresacquisitionsetfavoriserl’accèsàl’intersubjectivité.Parailleurs, cesitemssontessentielspourlaqualitédesinteractionsquotidiennesetdonclaqualitédeviede l’enfantetdelafamille.

Onobservequelessujetsprogressentplusfacilementdustade1verslestade2quedu2versle 3,cequipeuts’expliquerparlefaitquelestade2représentel’émergencedenouvellescompétences tandisquelestade3représenteuneconsolidationetgénéralisationquinécessiteraientsansdoute uneobservationsuruneduréepluslongue.

Onobserveuneprogressionplusgrandedanslesitemsdel’imitationetdelacommunicationnon verbale(+83et89respectivement),tandisqu’onauneprogressionmoinsfortedanslacompréhension verbaleetlesrégulationssocio-émotionnelles.Cecin’estpasétonnantdanslamesureoùimitation etcommunicationnonverbaleconstituentdes précurseursdelacommunicationverbale etdela régulationsocio-émotionnelle,tandisquecompréhensionverbaleetrégulationsocio-émotionnelle

sontdescompétencespluscomplexesquis’ancrentsurlesprécédentes.Defait,cesontcesprécurseurs quisontpréférentiellementutilisésparlesintervenantspourentrerencontactavecl’enfant.Etces formesdebasedel’interactionsocialepourraientêtremobilisablesmêmechezunepersonneavecun autismedéjàancien.Eneffet,commedansnotreétudeprospective[41]nousconstatonsdanscette étudequel’âgededébutdelapriseenchargeneconstituepasunfacteurprédictifdel’évolutionsur lesdomainesévalués,cequisuggèrequelaméthodeauneefficacitémêmechezdespatientsplusâgés. CesrésultatsconfortentlestravauxscientifiquesdeNadel[37]quimontrentquecontrairementaux idéesrec¸ues,lescompétencesenimitationsontbienprésenteschezlespersonnesautistes,àcondition quel’oncommenceparlesimiter,cequiaunevaleurd’échangeetdemarqued’intérêtpourcequ’ils produisent.Nadelinsisteaussisurlerythmeàrespecterdanslesséquencesd’imitation.L’imitation estégalementunsocleindispensableauxapprentissages[43].

Deplus,cesrésultatssontconcordantsavecceuxdel’étudeprospective[41],danslaquelleles enfantsavaientsignificativementprogressédansquasimenttouslesdomainesétudiés,maisen par-ticulierensocialisation(selonlaVineland)etenimitation(selonl’échelled’imitationdeNadel).

12. Commentnotreétudesurlaméthode3i(individuelle,interactiveetintensive) s’inscrit-elledanslalittératuresurletraitementdestroublesautistiques?

12.1. LapriseencompteIndividualiséeduniveaudéveloppementaletdesbesoinsspécifiquesde l’enfant

Elleestpermiseparlapriseenchargeindividuelleenunpourunetl’attentionportéesurleniveau dedéveloppementdel’enfant,àtraverslesréunionssuperviséesparlespsychologuesformésàla méthode3i.LestravauxsurlemodèledeDenver[44]appuientl’idéedelapertinenced’uneperspective développementale.Notreétuderétrospectivedelaméthode3isurunnombreimportantdepatients (n=120),encohérenceavecnotreétudeprécédenteprospective[41],vadanslamêmedirection.

12.2. Lesupportd’Interactionludique

D’autresétudesontmontrél’intérêtdesméthodesinteractivesparlejeu,appuyéessurdes concep-tionsdéveloppementales:Floortime[18],Son-Rise©[16].Danscesméthodes,leprincipecommunest depermettreàl’enfantdeconstruiresescompétencesexpressivesetinteractivesdansuncadre amé-nagéàtraversdesrelationsprivilégiéesetpositivesavecdesadultessensibles,réactifsetempathiques, avantdeconfronterl’enfantàdespairs.Cettesituationd’interactionduelleprimordialesemble fonda-mentaledanslaconstructiondesbasesinteractivesetsociales.Dansl’étudedeFloortime,les31enfants quiontrec¸u14hhebdomadairesdejeuaveclesparentsontprogressésur1anencompétencesà l’échelled’évaluationémotionnellefonctionnelle(FEAS)etauquestionnaireémotionnel développe-mental(FSDQ)etontréduitde3pointsenmoyenneleurscoreCARS.L’étudeSon-Rise©amontréles effetssignificatifsd’unesemaineintensive(40h)detraitementsur6enfants(comparésà6enfants témoins)surdesmesuresd’interactionetdecommunication.Toutescesétudesétayentl’idéede l’efficacitéd’unestimulationparlejeu,adaptéeauniveaudéveloppementaldel’enfant,etlesrésultats denotreétudevontdanscesens.

Lesupportludique,l’adaptationauniveaudedéveloppementdel’enfantetlastructurationducadre sontdesaspectsdelaméthode3iquisontprochesdelaThérapied’ÉchangeetdeDéveloppement

[19].Danscetteétude,l’évaluationde35enfantsde2à7anssuivisenTEDpendant9moismontrait uneaméliorationdescompétencesenimitation,attentionconjointeeteninteractionsociale(àla BECS),ainsiqu’uneréductiondestroublesdel’interactionetdelacommunication(àl’ECA-R).Quoique lamoyenned’âge,leséchellesd’évaluation,etla duréed’observationdiffèrent,cesrésultatssont cohérentsavecceuxdenotreétude.Cependant,alorsquecesenfantssuivisenTEDàraisondequelques séancesparsemaineavaientparallèlementd’autresprisesencharge(enhôpitaldejour,àl’école...), lecaractèreintensif(aumoins30h/semaine)etlerecoursàuneéquipedebénévolesaudomicile sontdesspécificitésdelaméthode3i,d’oùl’intérêtdenotreétude,quisuggèrequecetteintervention

ludiqueetdéveloppementale,mobilisantpeudeprofessionnels,maispratiquéedefac¸onintensive, permettraitàelleseuleàl’enfantdeprogresserdanslesdomaines-clésdudéveloppement.

12.3. LecaractèreIntensif

L’intensivitédutraitement(plusieursheuresparjour)estundesfacteursrecommandésparNarzisi

[32]danslesconclusionsdesarevuedelittérature.Danslesméthodescomportementalesainsique danslaméthodeDenver,lanécessitédecetteintensitéestsouventsoulignée.Unefoislesyndrome autistiquebieninstallé,larépétitiondesexpériencesinteractivesthérapeutiquespourraitêtre néces-sairepourquedenouveauxfonctionnementsetcircuitscérébrauxpuissentsedévelopper,s’ancrer danslequotidien,etprendrelepassurlesfonctionnementsautistiques.Notreétude,commecellede Son-Rise©[45],soulignequ’uneméthodeludiquepeutaussiêtrepratiquéedefac¸onintensive,avec desrésultatsencourageants.

12.4. L’implicationdesparents

Elledistinguel’approche3idelaméthodeSon-Rise©oudelaThérapied’Échangeetde Développe-ment.Dansl’approche3i,lesparentsrecrutentlesintervenants,lesaccueillentàleurdomicileet coordonnentleursactions,voireparfois participenteux-mêmesauplanningdesinterventions.Ils sontdoncpartieprenantedessoinsetprobablementamenésàcetitreàmodifierleurcompréhension deleurenfantetlaqualitédeleursinteractionsquotidiennesavecleurcelui-ci.Desétudesontmontré l’impactpositifdelaparticipationdesparentsautraitement[35,46–49],quipourraitavoirpoureffet d’étendreleseffetsbénéfiquesdutraitementau-delàdutempsthéoriquementimparti.Notreétude illustreunenouvellefoisl’intérêtdel’implicationdesparents.

13. Limitesdel’étude

Lalimiteprincipaleestl’absencedegroupetémoin,quiempêchedeconclureformellementque l’améliorationobservéeestliéeauxeffetsdutraitement.Lesquestions éthiquesrendentsouvent compliquéelaconstitutiond’ungroupetémoin;deplus,notreétudeestétabliesurdesobservations deréunionsdecoordinationetsupervisiondanslecadredusuividelaméthode,documentsquenous nepourrionsavoirpourdesenfantstémoins.Notreétuderétrospectivenonrandomiséenécessite doncdesétudescomplémentairespourapporterunmeilleurniveaudepreuve.

D’autreslimites sontdues au caractèrerétrospectif decette étude.Notamment, les données analyséessontissuesd’observationsnonstandardisées(recueildesobservationsparlesparentset lesvolontaires).Encontrepartie,lagrandeconnaissancequelesinformateursontdel’enfant(parents, équipedebénévoles,psychologueayantunsuivihebdomadaire)etlasynthèsedetouscesregards enréunionpermetuneformed’objectivitéainsiqu’unegranderichessedesobservations.Deplus, laconstructiondenovod’unegrilledecotationapermisdetrieretd’homogénéisercesobservations cliniques.Etlescotationsontétéeffectuéesparplusieursjugesdontlesscoresétaientconcordants.

Uneautrelimiteestdueaufaitquelesdiagnosticsformelsn‘ontpastoujoursétéretrouvésdans lesdossiers.Toutefois,lesélémentscliniquesdontondisposeconfortentbienl’existenced’untrouble envahissantdudéveloppement(dontlediagnosticreposesurlaclinique)etonpeutpostulerqueles parentsneseseraientpasengagésdanscetteméthodeassezcontraignante(arrêtdel’activité profes-sionnelled’undesparents,aménagementd’unesalledejeuspécifique,recrutementetencadrement d’uneéquipede30à40bénévoles)silestroublesdel’enfantn’étaientpassévèresetévolutifs.

Enfin,onpeutregretterquelescomportementsproblèmesetl’améliorationdelaqualitédevie quotidiennen’aientpasétéanalysésdanscetteétude.Toutefois,l’enquêteindépendanteetanonyme deMédiamétrieauprèsde193parentsd’enfantsayantsuivilaméthodependantaumoins9mois révèlequ’auboutd’unandeméthode,malgréquedeuxtiersdesparentstrouventleurviefamiliale compliquéeàgérer(66%),etsesententfatigués(62%),presquetouslesparentsontconstatédes progrèschezleurenfantentermesd’intérêtpourl’autre(93%)etdeconscience(92%);78%trouvent queleurenfantestapaiséetparticipemieuxàlaviefamiliale[50].Deplus,unetrèsgrandemajorité desparentsconsidèrequelasalledejeuconstituepourleurenfantunlieudebonheuretdesécurité

(94%),essentielpoursesprogrès(95%),qu’ils’ymontreprésent(97%)etattachéàsesintervenants (98%).Ainsi,malgrélalourdeurdelamiseenplacedelaméthode3i,96%desparentsdéclarentqu’ils recommanderaientlaméthodeàd’autresparents.Cetteenquêteconfortel’idéequelesparentssont satisfaitsdelaméthode3ietqu’ilsressententqu’ellepermetàleurenfantdeprogresser.Cetéclairage rétrospectifdelapartdesparentscomplèteetétaiedoncnotreétudebaséesurl’étudedesdossiers.

14. Conclusion

Enconcordanceavecl’étudeprospective,danscetteétuderétrospectivequasimenttouslesenfants traitésontprogressésubstantiellementencommunicationetsocialisation,réduisantdoncl’intensité deleursyndromeautistique.Onpeutfairel’hypothèsequecertainsparamètresdelaméthode3iont permiscesprogrès(écologie,généralisation,socialisationeffective,spontanéitéetrichessedes inter-actionsparlejeupermettantàl’enfantd’êtremoinshandicapéetplusépanoui).Sil’absencedegroupe témoinempêchedeconclureformellementàl’effetdirectdelaméthode3isurlesprogrèsconstatés, lerecueilduressentidesparentssurlaconcomitanceentrecesprogrèsetlamiseenplacedela méthodeconstitueunindiceconcordant.D’autresévaluationsprospectivespourraientétudierla pos-sibilitéd’aménagementsdelaméthode,parexempleendehorsducontextefamilial,maisenveillant àtoujoursimpliquerlesparentscarcelasembleconstitueruneconditionderéussiteimportante.

Déclarationdeliensd’intérêts

Y.S.G.C.estrémunéréparAEVE.C.F.M.etC.S.G.déclarentnepasavoirdeliensd’intérêts.

Remerciements

NousremercionsenparticulierlaFondationBettencourtSchuellerpoursonimportantsoutienà cetteétude.NousremercionségalementlaFondationDehecqInstitutdeFrance,laFondationPaul ParquetetlaFondationAntoinedeSaint-ExupérypourlaJeunesse.

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