UE16 : Urgences pédiatriques.
Introduction : Les étapes de la prise en charge d’un enfant aux Urgences pédiatriques v Accueil administratif (identité, couverture sociale)
v Triage infirmier (motifs, constantes vitales(
• Identifier rapidement les enfants avec une urgence vitale
• Déterminer la zone de soins la plus appropriée
• Diminuer la congestion des salles d’attente
• Permettre une évaluation continue des patients
• Informer les familles des soins et des délais d’attente
• Faciliter le recueil d’informations sur la ‘lourdeur’ du SAU
v Hypothèses diagnostiques : (plus d’épidémies en hiver)
Diagnostics les plus fréquents : rhinopharyngite puis gastro-entérite aiguë (GEA).
v Examens complémentaires
- Probabilité pré-test, rapports de vraisemblance, probabilité post-test
- Un examen complémentaire n’est utile que s’il change la conclusion diagnostique ou la décision thérapeutique.
v Décision médicale:
- Retour à domicile avec une prescription (filet de sécurité)
- Hospitalisation de courte durée à l’UHCD - Hospitalisation dans un service de pédiatrie générale ou de spécialité
Poids Température
Hémodynamiqu e
Fréquence cardiaque (FC) Pression artérielle (PA)>70+2xâge:
En fonction de l’age : o 1 mois : 170 batt/min o 6 mois : 160 batt/min o 1 ans : 150 batt/min o 2 ans : 140 batt/min o 5 ans : 130 batt/min
En fonction de la température : En moyenne, un enfant augmente de 10batt/min/oC
Les garçons ont en général une pression plus importante que les filles.
o Valeur minimum de PA systolique : varie de 80 mmHg (à 4 ans) à 90 mmHg (24 ans).
o Valeur minimum de PA moyenne : varie de 65 mmHg (à 4 ans) à 75 mmHg (24 ans).
Respiratoire
Fréquence respiratoire (FR)
Une apnée de moins de 20 secondes est normale chez un enfant et ne doit pas inquiéter
Saturation (SpO2)
o 1 mois : 60 o 6 mois : 55 o 1 ans : 50 o 2 ans : 40 o 5 ans : 30
En fonction de la température : En moyenne, un enfant augmente de 10batt/min/oC
Il faut faire attention à bien placé l’oxymètre sur l’ongle, qui peut être très petit chez l’enfant.
Neurologique
Glasgow Coma Score (GCS)
<13 = surveillance et <7-8 = réanimation
score de glasgow adapté à l’enfant (les notions entre parenthèses concernent les enfants de moins de 2 ans) Ouverture des
yeux
Réponse verbale Réponse motrice
Obéit (bouge normalement)
Orientée (sourit, babille) Localise la douleur (retrait au toucher) Spontanée Confuse (pleurs, non consolable) Retrait en flexion (retrait si toucher) A l’appel Mots inappropriés (cris, pleurs) Flexion stéréotypée
A la douleur Mots inappropriés (cris, pleurs) Extension stéréotypée
Aucune Aucune Aucune
Echelle d’évaluation de la douleur
EVA : échelle visuelle analogique ou échelle spécifique (avec des visages) pour les enfants
I. Détresse respiratoire aiguë : la laryngite aiguë et bronchiolite aiguë virale Ø Les constantes vues précédemment (Poids, T°, FC, PA, FR, SpO2, GCS, EVA)
Ø Les antécédents: prématurité, RCIU, DBP, cardiopathie
Ø Les vaccins : Penta®, Hexa®, Prévenar®, ROR®, méningitec®
Ø Les antécédents : contage (contact avec des enfants malades par la crèche, l’école Examen
clinique
§ Inspection:
o FR comptée sur 1 min (apnées ?),
o dyspnée inspiratoire, aux 2 temps ou expiratoire o signes de lutte,
o cyanose,
§ Percussion:
o matité o sonorité
§ Auscultation:
o Râles crépitants inspiratoires (pneumonie), 6 5
4 4
5
3 4
2 3 3
2 2
1 1
1
Laryngite aiguë
Symptomes Diagnostic différentiel Traitement de la laryngite aiguë
- Bradypnée inspiratoire (nuit) - Tirage sus-sternal, intercostal,
sous-costal
- muscles respiratoires accessoires - Toux rauque aboyante, voix
normale ou rauque Elle est à distinguer de:
- Dyspnée supralaryngée : toux et voix nasonnées, amélioration lors des pleurs et moins bruyantes que la laryngite
- Dyspnée trachéale : dyspnée aux 2 temps, toux aboyante, fièvre élevée, possible trachéite bactérienne par le Staph aureus
Ø Avant 3-6 mois: (endoscopie systématique)
Nouveaux nés : laryngomalacie, paralysie laryngée, sténose laryngée congénitale, kyste vallécule ou diastème laryngé
Nourrisson <6 mois : sténose laryngée acquise (causée par l’intubation), angiome sous-glotique, reflux gastro-oesophagien.
Ø Après 6 mois :
- Fièvre : Lynragite virale (para-influenzae) sous glottique
- Fièvre + hypersialorrhée : épiglottite aigue - Apyrexie : corps étranger laryngé,
anaphylaxie, brulure laryngée (biberon chauffé au micro-ondes)
Aérosol d’adrénaline:
nébulisation
Corticoïdes p.os: Solupred®
comprimés orodispersibles Surveillance clinique: FC, PA, FR, SpO2
Si plus de 6 mois et amélioration en 2-3h : retour à domicile et ordonnance de Solupred®
Si pas d’amélioration, moins de 6 mois, signes de gravité ou ré- aggravation après aérosol : hospitalisation en réa ou en ORL (endoscopie ?)
Bronchiolite :
de lésions anatomiques = nécrose des cellules ciliées épithéliales (effet cytopathogène viral) et infiltration lymphocytaire péri-bronchique (réaction immunitaire)
è VRS (virus respiratoire syncytial) 40- 50% des cas
è Métapneumovirus ~20%
è Rhinovirus ~20%
è Virus influenzae et parainfluenzae ~10%
è Adénovirus ~5%
Aucun examen nécessaire sauf si hospitalisation
- radio de thorax de face pour surveiller l’apparition de distentions et d’infiltrats, d’atéléctasie ou d’un foyer (surinfection).
- Un Ionogramme sanguin si on décide de perfuser l’enfant - Une recherche de VRS nasopharyngé (épidémiologique)
Eliminer un diagnostic de myocardite en cherchant une hépatomégalie ou un reflux hépato-jugulaire.
Traitement : (symptomatiques)
Evaluation clinique dans un univers
calme
Reconnaitre une bronchiolite ü Oxygénothérapi
e : si sat<90%
ü Surveillance par oxymètre de pouls
(hospitalisation)
-Respiration +++
-FR sur 1 min.
-freinage expiratoire : (BAN, Tirage, BTA, Score de silverman ) - réactivité, vigilance - capacité à boire au sein ou un biberon
-Contexte hivernal
-Contage (incubation 2-5 j)
-Début par une rhinopharyngite peu fébrile -puis atteinte bronchiolaire (~20% cas) -Râles sous-crépitants ou sibilants (wheezing -Durée des symptômes : quelques jours -Elimination du VR : 3-7 j (max 4 sem)
-Normalisation de l’activité muco-ciliaire au bout de 3-4 semaines.
Enfants siffleurs (asmathiques) Hospitalisation
- Pas toujours la conséquence de plusieurs bronchiolites
- prédispositions génétiques et épigénétiques - Le diagnostic doit être posé après 5 ans.
- préscription de b2-mimétiques inhalés par pMDI-Spacer plutôt que par nébuliseurs.
-corticoïdes inhalés recommandés pour le traitement des “multitrigger wheeze’ en cures prolongées
-montelukast oral pour le traitement des
“episodic (viral) wheeze”. Il peut être débuté
Critères d’admission en USC/réanimation :
• Fatigue respiratoire ++ (apnées >20 s)
• Cyanose (SpO2 <90% sous oxygène nasal)
• Alteration de la vigilance
• Acidose respiratoire pH<7,25, PaCO2 > 50-60 mmHg) Critères d’Hospitalisation
• Age <6 semaines
• Ancien prématuré <34 sem AG et < 3 mois AC
• DBP définie par une O2 -dépendance à 36 sem AC
• Cardiopathie congénitale (shunt G-D ou HTAP) o sueurs ou teint gris,
o agitation (c’est déjà un signe de trouble de la conscience) ou torpeur
• Palpation: vibrations vocales
o Râles sous-crépitants aux 2 temps (encombrement), o Râles sibilants expiratoires (wheezing sifflant ou
bronchospasme)
o Ne pas oublier d’ausculter le cœur et de palper les pouls
dès les premiers symptômes d’une infection virale des voies aériennes supérieures.
Ces traitements doivent être arrêtés, en l’absence de bénéfice.
• Polypnée >60/min,
• Respiration irrégulière: si apnées > 20 s => USC(unité de surveillance continue)/ Réanimation
• SpO2 <90 sous air =>oxygénothérapie
• Difficultés à la prise des biberons => gavage gastrique
• Difficultés socio-familiales
• Fièvre à 38°5 +/- associée à une conjonctivite purulente (Haemophilus influenzae)
Pour prévenir la propagation de la bronchiolite, il faut : - Eviter l’hospitalisation des cas peu sévères
- Créer une cohorte des cas hospitalisés - Lavage des mains (frictions alcooliques) - Port du masque
- Décontamination des objets et des surfaces
Immunothérapie passive : prescription de Synagis d’octobre à mars chez les anciens prématurés nés avant 32 semaines et chez les nourrissons ayant un DBP ou une cardiopathie.
Pneumonie aiguë communautaire Enfant <3 ans : on parle de S.pneumoniae
• Toux sèche + fièvre 40°C
• Foyer de crépitants
• Amoxicilline
• Apyrexie en 24h
• Durée 7-10 jours
• Nette régression depuis la généralisation du Prévenar 13 Non-amélioration: amoxicilline + macrolide
Enfant >5 ans: on parle de M. pneumoniae
• Toux sèche et durable
• Douleurs thoraciques
• Azithromycine
• Durée 3-5 jours
• Apyrexie en 3-4 jours
• Toux durable (2-3 sem.)
Pleuropneumopathie de l’enfant
Symptômes Ponction pleurale si
épanchement>10mL Traitements
ü Fièvre persistante ü Polypnée, toux ü Douleur thoracique
(voire abdominale) ü Matité d’une base
(percussion+++) ü Silence auscultatoire ü CRP >200mg/L.
Pleurésie purulente : - Protides >30g/L - Glucose <2,2mmol/L - cellules 10.000/ml
- Bactéries au direct (culture) Pleurésie infectieuse :
- plus de 108 germes par ml
- vaccin : S. pneumoniae sérotype 3 (non contenu dans le Prévenar 7) - Antibiogramme (E-test)
Association de deux biotiques bactéricides à fortes posologies (diffusion dans la plèvre) pendant 7 à 15 jours.
En fonction de la bactérie :
- Pneumocoque : Céfotaxime ou Vancomycine - Strepto A : Céfotaxime ou Clindamycine - Staphylo aureus méthi-S : Cloxacilline ou Gentamicine
- Staphylo aureus méthi-R : Vancomycine ou Rifampicine
II. L’enfant fébrile aux urgences
Fièvre = (25%) rhinopharyngite, (1,8%) bactérie et (0,5%) méningite bactérienne.
1. Infection à méningocoque
Reconnaissance clinique des infections sévères à méningocoque chez l’enfant : fièvre, sepsis, conscience, méningisme, purpura
Dans la majorité des cas, les premiers symptômes de la méningite sont des douleurs des extrémités. L’enfant refuse de marcher notamment
Þ Test utile = fait passer la décision thérapeutique de la « zone certaine » à la « zone thérapeutique ».
2. Pyélonéphrite
Voir le tableau p6 de cette fiche
III. État de choc
A. État de choc septique
Traiter le choc septique
en urgence
• Monitorage : FC, PA (PAS > 70 mmHg + 2*âge), FR, SpO2, T°, glycémie capillaire
• Oxygène nasal (masque haute-concentration voire ballon) : atteindre une Sp02 d’au moins 90%
• 2 voies veineuses périphériques (à défaut intra-osseuse)
• Remplissage vasculaire : 20 ml/kg de sérum physiologique jusqu’à 3 fois en une heure
• ATB (urgents) : céfotaxine ou gentamicine Þ Chaque heure de retard d’administration des ATB diminue la survie de 7,6% dans le choc septique de l’adulte, le pronostic du choc septique dépend en partie de la rapidité de sa prise en charge !
• Catécholamines : NorAdré 0,1-0,5 microg/kg/min (N.B : Adré pour choc hypovolémique)
Ccl
• Savoir reconnaître à temps le choc septique
• Sensibiliser tous les acteurs de la prise en charge à une prise en charge rapide et coordonnée
• Contrôle infectieux (ATB) + support hémodynamique (remplissage vasculaire massif) + contrôle et utilisation judicieuse des vasopresseurs
• La vaccination (anti-hémophilus, anti-pneumococcique, anti-méningococcique) a permis de réduite l’incidence du choc septique communautaire
B. État de choc hypovolémique : GAE, diarrhée (11% des décès annuels des enfants) Histoire
1885 : l’Ère Pasteurienne : découverte germes et toxines, leur aspect « toxique » et diarrhées « vertes » 1955 : L’Ère biotechnologique avec mise en place de la perfusion par IV
1985 : Révolution par la découverte du SRO (sérum de réhydratation orale) 2005 : L’Ère biomoléculaire avec la création du vaccin anti-rotavirus 2 mécani-
smes de diarrhée
chez l’enfant
Sécrétoire : aqueuse Invasive : glairo-sanglante Entérotoxine avec production d’AMPc et
donc diminution absorption NaCl
Lésion des entérocytes avec ulcérations (sang), nécrose muqueuse (pus), sécrétions coliques (glaires) et donc réduction absorption iléale
Virale : Rotavirus (17%-52% des hospit), norovirus (20%-12%), astrovirus (4%-2%), adénovirus (2%-4%)
Bactérienne : Salmonella tychi ou non, campylobacter jejunii, clostridium difficile, shigella, ECE invasif Reconnaître un
choc chez l’enfant est facile devant l’association de :
• Tachycardie (FC > 90ème percentile pour l’âge)
• Extrémités froides (TRC > 3 sec) et marbrées
• Pouls mal perçus ou filants
• Tachypnée +/- détresse respiratoire
• Léthargie/coma, irritabilité/agitation
• Oligurie (couche sèche) difficile à estimer
• PAS < 70 mmHg + 2*âge (en années)
Comprendre le mécanisme de l’état
de choc chez l’enfant est fondamental
Mettre en place le monitoring afin de suivre l’évolution
du choc chez l’enfant PESER +++
Non-invasif (SAU) Invasif (Réa)
• FC (scope)
• PB (brassard auto)
• FR (scope)
• Sp02 (oxymètre de pouls)
• Radio du thorax (ICT)
• Echocardiographie
• Conscience (GCS)
• Diurèse (poche)
• Température
• Dextro
• Cathéter artériel
• Intubation (EtCO2)
• Cathéter veineux central
• Echo trans-oesophagien
• EEG (cerebral monitor)
• Cathéter vésical (ml/kg/h)
• Sonde thermique Examens
biologiques urgents en fonction
de l’étiologie suspectée
• Groupe sanguin (+/- Coombs/RAI)
• GDS, lactate
• Glucose, Ca/P, urée/créat, Na/K/Cl, protéine
• NFS, plaquettes, hémostase
• ASAT/ALAT, CPK
• CRP/PCT
• Hémocultures, ECBU (pas de PL !)
• Radio du thorax, ASP, échographie abdominale, échographie cardiaque
• BU, OsmU, IonoU, protéinurie
Diarrhée associée au
rotavirus
Rotavirus = entérotoxine NSP-4 inhibe le transport de l’eau et des électrolytes (diminution de SGLUT1, des dissacharidases, de Na/K ATPase membranaire), augmente la perméabilité épithéliale paracellulaire, diffuse dans les cryptes pour influencer l’épithélium intestinal sécrétoire
Signes de déshydrat°
• TRC augmenté
• Pli cutané persistant
• Tachycardie
• Tachypnée
• Yeux creux
• Sécheresse muqueuse
• Perte de poids (carnet de santé pour le calcul de la perte de poids en %)
• Créatinine, urée : signe d’hémo-concentration
• Bicarbonates
Ré- hydratation
orale
• SRO (solution de réhydratat° orale) = thérapeutique facile, économique, rapide et efficace ++
• Autant efficace que la réhydratation IV (Ringer lactate ou bionolyte G5) mais avec - de risques
• 1 biberon de 200 ml pour 1 sachet
Stratégies de ré- hydratation
et place des examens au
SAU
Ccl
• Traitement de la GEA = SRO et plus rarement perfusion IV
• Abandon des anti-émétiques (manque d’efficacité et EI) et du racécadotril (Tiorfan)
• Vomissements et diarrhées ¯ rapidement
• Réhydratation orale précoce d’abord en petites quantités (tolérance) puis ad libitum
• Généralisation de la vaccination anti-rotavirus pour réduire le poids des GEA. Mais, d’autres virus (ex : norovirus) sont responsables de GEA et pour l’instant non accessibles à la vaccination
IV. Crises épileptiques
Définition Survenue transitoire de signes et/ou de symptômes dus à une activité neuronale anormale excessive ou synchrone, dans le cerveau
3 types
1- La crise (tonico)-clonique généralisée comporte une perte de conscience initiale, une phase tonique et une phase clonique (secousses rythmiques des membres + respiratoire irrégulière +/- cyanose)
2- Les crises focales révèlent souvent une lésion cérébrale : crises motrices ou complexes
3- Les crises atypiques : une phase tonique, un accès d’hypotonie, une brève perte de la conscience
A.
Décrire la crise
1° L’enfant ressent-il arriver la crise (aura) ? 2° Existence d’une perte de conscience ? 3° Description des phénomènes moteurs et/ou des automatismes. Noter le côté. Déviation de la tête ? des yeux ?
4° Description des phénomènes sensitifs et/ou sensoriel
5° Perception visuelle 6° Perception auditive
7° Perception gustative/olfactive 8° Existence de signes végétatifs
9° Examen pendant la crise (surtout si focale)
10° Reprise de la conscience (rapide ou phase post- critique)
B.
Chercher la cause
1° Lésion neuro-méningée (méningite, encéphalite, abcès cérébral, neuropaludisme, AVC, trauma)
2° D’origine métabolique : hypoglycémie, hypocalcémie, hyponatrémie ou hypernatrémie, hypomagnésémie, intoxication exogène médicamenteuse ou au CO
3° Erreur innée du métabolisme (hyperglycinémie sans cétose ou pyridoxino-sensibles) 4° Fébriles (5% de la population générale)
5° Occasionnelles ou premières crises : beaucoup d’entre elles ne récidiveront pas
C. Éviter un état de
mal compulsif
(EMC)
La durée de la crise est estimée à 5 min et l’état de mal réfractaire au-delà de 30 min : plus le temps passe, plus le pronostic est sombre (mortalité 15%). L’EMC fébrile (5-25% des cas) a le meilleur pronostic. Les crises répétées deviennent auto-entretenues et pharmaco-résistantes, (lésions neuronales)
Prise en charge d’en enfant en train de convulser :
Transfert en salle d’urgence, Monitorage par scope (FC, FR), brassard automatique (PA), oxymétrie de pouls (SpO2), Dégager les voies aériennes (PLS), Oxygénation (masque haute concentration ou masque facial sur Ambu), Glycémie capillaire (si BM test < 0,6 g/L -> prélever glycémie en urgence (+ bilan sanguin) + administrer 2,5 mL/kg de glucose à 10% en 5-10 min), Contrôler la température centrale (refroidir par moyens physiques (ventilateur) et administrer pro-paracétamol (Perfalgan))
Þ Il faut administrer rapidement un anticonvulsivant ! Midazolam (Buccolam) en intrabuccal ou Diazépam (Valium) en intra-rectal…
D. Infos à la sortie
Risque d’accident (protéger la personne, pas mettre les doigts/objets dans la bouche, PLS qd finie) Risque de crise prolongée (injection Valium ou Buccolam si + de 5 mn si ne cède pas : SAMU 15)