GROS PLAN
Des habitudes alimentaires saines doivent être encouragées chez tous les enfants indépendamment de
la présence ou de l’absence de troubles neurodéveloppementaux
Réimprimé avec l’autorisation de : Ann Nutr Metab 2016;68(suppl 1):43-50
Vérités, mythes et besoins d’aliments spéciaux : trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité, autisme, sensibilité au gluten non cœliaque et végétarisme
par Sylvia Cruchet et coll.
Points principaux
Interventions diététiques destinées à prendre en charge certains troubles infantiles
Le maintien d’une nutrition saine est un élément central lors de la prise en charge de tous les enfants, notamment ceux souffrant de trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) et d’autisme. Chez les enfants présentant un TDAH, une restriction en sucres et en édulcorants et l’élimination des colorants/conservateurs alimentaires améliorent les performances au niveau du comportement et de l’attention. Malgré l’utilisation très répandue des aliments sans gluten, ceux-ci ne doivent être adoptés chez les enfants qu’en cas d’allergie alimentaire démontrée, par exemple maladie cœliaque, allergie au blé et sensibilité au gluten non cœliaque (SGNC). De manière générale, les régimes d’élimination ne doivent être utilisés que chez les enfants présentant des allergies spécifiques à l’aliment éliminé.
Type d’intervention diététique Population cible Habitudes nutritionnelles saines Tous les enfants Supplémentation avec des micronutriments
spécifiques (c’est-à-dire, fer, zinc, magnésium, acides gras oméga-3)
Enfants atteints de TDAH
Régime sans gluten Enfants atteints de maladie cœliaque, d’allergie au blé, de SGNC Élimination des
colorants/conservateurs alimentaires
Enfants atteints de TDAH Élimination des antigènes
alimentaires fréquents (lait, œuf, soja, arachide, blé, fruits de mer)
Peut bénéficier à certains patients atteints de TDAH
Connaissances actuelles
Le TDAH est un problème infantile de plus en plus important qui affecte entre 1,4 et 5 % des enfants d’âge scolaire. Ce trouble neurodéveloppemental multifactoriel a pu été lié à de multiples gènes et facteurs environnementaux. Les réactions indésirables alimentaires sont considérées comme l’un des facteurs déclenchants. Parmi les facteurs liés à l’alimentation figurent l’allergie alimentaire, les effets alimentaires non immunologiques (intolérance et toxicité) et les carences nutritionnelles. Bien que des agents pharmacologiques soient souvent utilisés pour contrôler les comportements perturbateurs et l’inattention, les événements indésirables et les effets secondaires à long terme de ces médicaments restent une préoccupation. La SGNC est un syndrome caractérisé par des symptômes intestinaux et extra- intestinaux liés à l’ingestion d’aliments contenant du gluten chez des sujets qui ne souffrent pas de maladie cœliaque ou d’allergie au blé.
formation sur les habitudes nutritionnelles saines, supplémentation en nutriments spécifiques et régimes d’élimination. Les données provenant d’études contrôlées et randomisées associent l’amélioration de l’attention avec une augmentation de la consommation d’aliments sains.
Des effets bénéfiques ont également été observés avec des suppléments à base de fer, de zinc, de magnésium et d’acides gras oméga-3, bien que les preuves restent encore non concluantes.
Les aliments éliminant les colorants alimentaires synthétiques peuvent être bénéfiques à un sous-groupe de patients. La mise en œuvre de toutes mesures diététiques doit être effectuée sous contrôle médical afin d’éviter toute carence nutritionnelle.
Conséquences pratiques Lectures recommandées
Différentes approches alimentaires ont été mises en oeuvre pour le traitement du TDAH. Cependant, seulement trois d’entre elles ont fait l’objetd’études cliniques :
Nigg JT, Holton K: Restriction and elimination diets in ADHD treatment.
Child Adolesc Psychiatr Clin N Am 2014;23:937–953.
© 2016 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
Courrier électronique [email protected]
© 2016 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
0250–6807/16/0685-0043$39.50/0
Une alimentation saine et équilibrée doit être encouragée chez les enfants présentant un trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH) et souffrant d’autisme. Chez les enfants présentant un TDAH, une restriction diététique en sucres, en édulcorants et l’élimination des colorants/conservateurs améliorent les performances au niveau du comportement et de l’attention. D’autres régimes d’élimination spécifiques ne doivent être recommandés que chez les enfants montrant une allergie alimentaire avérée. Une supplémentation en acides gras oméga-3 améliore le comportement.
Il n’existe aucune preuve solide en faveur de l’indication d’une alimentation sans gluten et sans caséine dans la prise en charge de l’autisme. Un régime d’exclusion ne sera indiqué que chez les enfants présentant une allergie au lait et/ou au blé démontrée. Des carences en macro et en micronutriments ont été décrites chez les enfants suivant ce type de régime, et un contrôle par des professionnels de santé doit être encouragé.
Une nouvelle entité, la sensibilité au gluten non cœliaque, a été décrite, mais sa définition et son spectre clinique évoluent encore. Les bénéfices d’un régime sans gluten (RSG) sont clairement démontrés dans ce type d’affections. Jusqu’à présent, aucune complication à long terme n’a été décrite chez les patients ne respectant pas strictement ce régime.
Le RSG sans contrôle par un professionnel de santé peut exposer au risque de carences vitaminiques (principalement en vitamines B et en acide folique) et en micronutriments (en particulier le fer et le zinc), ainsi qu’à une consommation insuffisante de fibres.
Points principaux
Ce que l’alimentation peut et ne peut pas faire
Réimprimé avec l’autorisation de : Ann Nutr Metab 2016;68(suppl 1):43-50 DOI: 10.1159/000445393
Vérités, mythes et besoins d’aliments spéciaux : Trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité, autisme, sensibilité au gluten non cœliaque et végétarisme
Sylvia Cruchet a Yalda Lucero b, cVerónica Cornejo a
a Institut technologique de nutrition et d’alimentation (Nutrition and Food Technology Institute, INTA), Unité de nutrition humaine, Université du Chili, b Departamento de Pediatría y Cirugía Infantil, Hospital Luis Calvo Mackenna, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, et
c Departamento de Pediatría, Clínica Alemana de Santiago, Universidad del Desarrollo, Santiago , Chili
Courrier électronique [email protected]
Les personnes suivant un régime végétarien, en particulier les végétaliens, sont exposées un risque de carence en vitamine B
12, si elles ne reçoivent pas de supplémentation adéquate.
Le régime végétarien est une alternative faisable s’il est mis en œuvre sous le contrôle d’un spécialiste, en particulier au cours des périodes vulnérables de la vie.
Mots clés
Déficit de l’attention · Autisme · Hyperactivité · Végétarisme · Maladie cœliaque · Gluten · Régime sans gluten · Allergie alimentaire · Régimes végétaliens · Carence en vitamine B 12
Résumé
Différentes approches alimentaires ont été tentées pour traiter le trouble de l’attention avec hyperactivité et l’autisme, mais seulement trois d’entre elles ont fait l’objet d’études cliniques : formation à des habitudes nutritionnelles saines, supplémentation et régime d’élimination. Par ailleurs, pour de multiples raisons, le nombre de personnes adoptant un régime végétarien et sans gluten (RSG) augmente quotidiennement. Plus récemment, une nouvelle entité, la sensibilité au gluten non cœliaque (SGNC), a été décrite, mais sa définition et son spectre clinique évoluent encore. Bien que les bénéfices du RSG aient clairement été démontrés dans cette affection, ainsi que dans la maladie cœliaque, le RSG s’est généralisé à une population plus large, au cours des deux dernières décennies.
Dans cette analyse, nous tenterons de clarifier, en nous appuyant sur les preuves existantes, ce qui relève du mythe et des faits avérés dans ces régimes.
© 2016 Nestec Ltd., Vevey/S. Karger AG, Basel
Sylvia Cruchet, MD
Gastroenterología y Nutrición Pediátrica
Comunicaciones y RR.PP., Institut technologique de nutrition et d’alimentation (Nutrition and Food Technology Institute, INTA) Université du Chili, Av. El Líbano 5524, Macul , Santiago (Chili)
Courrier électronique scruchet @ inta.uchile.cl
Trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité
Le trouble du déficit de l’attention avec hyperactivité (TDAH), un problème de plus en plus souvent diagnostiqué chez les enfants, est un trouble neurodéveloppemental multifactoriel qui affecte 1,4 à 5 % des enfants d’âge scolaire [1]. De multiples gènes et facteurs environnementaux, y compris des réactions alimentaires négatives, ont été évoqués comme agents responsables, bien qu’aucune cause définitive n’ait pu être mise en évidence [1]. Les principaux facteurs contributifs proposés sont l’allergie alimentaire, les effets alimentaires non immunologiques (intolérance et toxicité) et les carences nutritionnelles [2]. Les traitements pharmacologiques se sont avérés efficaces pour contrôler les comportements perturbateurs et l’inattention chez les patients atteints de TDAH, avec une réponse supérieure à 70 % [1]. Cependant, ces médicaments entraînent fréquemment des événements indésirables, et certains parents sont également préoccupés par les effets secondaires à long terme, préférant des approches non pharmacologiques, notamment les interventions nutritionnelles [3-5]. Différentes approches alimentaires ont été essayées pour le traitement du TDAH, mais seulement trois d’entre elles ont fait l’objet d’études cliniques : formation à des habitudes nutritionnelles saines, supplémentation et régime d’élimination. En effet, certaines études ont documenté des carences en micronutriments, notamment le fer, le zinc et le magnésium, chez des enfants atteints de TDAH par rapport à des contrôles sains [6-9].
Il peut exister une insuffisance voire une carence en plusieurs vitamines, notamment la vitamine D, chez des patients atteints de TDAH [10]. Par conséquent, avant de mettre en œuvre une intervention diététique, il est nécessaire de réaliser une évaluation nutritionnelle complète destinée à détecter des carences éventuelles et mettre en œuvre un traitement le cas échéant. La consultation d’un thérapeute nutritionnel doit être encouragée au cours des interventions nutritionnelles afin d’éviter une consommation déséquilibrée.
Éducation sur des habitudes nutritionnelles saines
L’excès de sucres et d’édulcorants a été associé, bien que de manière inconstante, à un comportement hyperactif et perturbateur chez les patients atteints de TDAH [11-13]. Quelques études interventionnelles ont été réalisées comparant une alimentation saine à une alimentation riche en édulcorants et en produits de fast-food.
Dans une étude croisée, Park et coll. [14] ont décrit une association entre la consommation de desserts avec édulcorants, d’aliments frits, de sel d’une part et un score plus élevé pour l’inattention et l’hyperactivité d’autre part chez des enfants d’âge scolaire atteints de TDAH, par rapport à une alimentation équilibrée. En outre, Ghanizadeh et coll. [15] ont rapporté dans une étude contrôlée et randomisée (ECR) une association entre l’amélioration du score d’inattention et une consommation plus élevée d’aliments « sains ».
Bien que des preuves complémentaires soient nécessaires, la recommandation des experts, basée sur des études très limitées, vise à préconiser un régime équilibré et « sain » chez les enfants atteints de TDAH
compte tenu de ses effets bénéfiques démontrés sur le bien-être global et des bénéfices additionnels éventuels pour la cognition et le comportement.
Supplémentation
Des études ouvertes et des ECR ont été réalisées pour déterminer les effets d’une supplémentation en fer, en zinc et en magnésium sur l’inattention et l’hyperactivité chez les patients atteints de TDAH [7, 16-24]. Bien que certaines de ces études suggèrent un effet bénéfique, en particulier chez les enfants présentant des carences confirmées, une revue systématique récente a conclu que les preuves actuelles restaient non concluantes [16]. Les experts recommandent de traiter les patients présentant des carences démontrées en micronutriments et, chez les enfants qui n’ont pas une alimentation équilibrée et/ou dont l’appétit est diminué à cause des médicaments stimulants, d’apporter des suppléments en multivitamines et en minéraux [21].
Cette préconisation est basée sur le fait que l’apport d’une dose quotidienne recommandée en micronutriments comporte peu de risques [10].
Une méta-analyse a mis en évidence que des enfants présentant un TDAH montraient une concentration plasmatique d’acides gras oméga-3 inférieure à celle des contrôles [25]. Cependant, il n’a pas été déterminé si cette observation contribuait à la physiopathologie du TDAH ou s’il s’agissait d’une observation occasionnelle. Une récente méta-analyse ayant inclus 10 ECR sur une supplémentation en acides gras oméga-3 n’a pas observé d’effet positif sur les symptômes de TDAH. Cependant, les analyses de sous-groupes d’études de qualité supérieure ont mis en évidence une réduction significative de la labilité émotionnelle et des comportements d’opposition [26]. Les auteurs ont conclu que les preuves actuelles ne confirmaient qu’un faible effet bénéfique des acides gras oméga-3 sur certains symptômes comportementaux [25, 26].
Régimes d’élimination
L’hypothèse de l’effet des colorants alimentaires synthétiques sur l’hyperactivité chez les patients atteints de TDAH a été proposée pour la première fois dans les années 1970 par Feingold [19, 27]. Des mécanismes allergéniques ou pharmacologiques ont été suggérés, et un régime d’élimination a été proposé comme traitement adjuvant des symptômes d’hyperactivité [2]. La plupart des études ont suivi un schéma ouvert sans procédure en aveugle, ont inclus peu de patients, présentaient une large hétérogénéité dans la définition des critères d’évaluation, et ont généralement abouti à des résultats non concluants [2, 28]. Les ECR portant sur des régimes d’exclusion et des expositions alimentaires avec des colorants ont montré une amélioration de l’hyperactivité chez 10 à 30 % des patients [29-31].
Une méta-analyse d’ECR comprenant un régime d’élimination des colorants suggère un effet modeste, mais constant chez des patients atteints de TDAH non sélectionnés [32-34]. Ce pourcentage pourrait même augmenter si l’intervention est appliquée à des patients sélectionnés présentant des symptômes suggérant une allergie alimentaire [2]. Davantage
Depuis deux décennies, le RSG fait actuellement l’objet d’une promotion plus large dans la population générale, qui s’est étendue jusque dans les réseaux sociaux
de régimes restrictifs excluant le lait, les œufs, le soja, les arachides, le blé et les fruits de mer, ainsi que le « régime oligoantigénique » ont également été essayés au cours d’ECR, et les résultats ont été prometteurs avec une diminution significative des comportements hyperactifs chez près de 64 % des enfants [30, 35, 36]. Globalement, ces études suggèrent que les régimes d’élimination peuvent apporter des bénéfices à un sous-groupe de patients atteints de TDAH, bien que des études destinées à identifier les meilleurs candidats pour cette intervention soient nécessaires.
Sensibilité au gluten non cœliaque
Le gluten et les autres protéines du blé font partie de l’alimentation humaine depuis les débuts de l’agriculture, c’est-à-dire il y a environ 10 000 ans. La culture du blé est simple, peut s’adapter à différents climats, entraîne des rendements élevés, avec de faibles coûts par rapport à sa valeur nutritionnelle, et le blé ajoute de la sapidité à différentes préparations [37]. C’est la raison pour laquelle il est présent dans la plupart des aliments
transformés. L’ingestion de gluten et d’autres protéines apparentées peut entraîner des événements indésirables bien connus chez les personnes sensibles, notamment la maladie cœliaque et l’allergie au blé [38].
Plus récemment, une nouvelle entité, la sensibilité au gluten non cœliaque (SGNC), a été décrite, mais sa définition et son spectre clinique évoluent encore [37]. Bien que les bénéfices d’un régime sans gluten (RSG) soient clairement observés dans ces affections, le RSG fait, depuis deux décennies, l’objet d’une promotion plus large qui s’est étendue dans la population générale par le biais des réseaux sociaux. Les estimations générales considèrent que 10 à 20 % de la population des États-Unis et de l’Australie consomment des aliments sans gluten [39-41]. Le RSG sans contrôle par un professionnel de santé peut exposer à des risques de carences vitaminiques (principalement en vitamines B et en acide folique) et en micronutriments (en particulier le fer et le zinc), ainsi qu’à une consommation insuffisante de fibres [42]. Par ailleurs, les patients suivant un RSG ont tendance à consommer davantage de glucides simples et de matières grasses, par rapport aux aliments à base de céréales [42]. Le régime doit donc être recommandé sous contrôle et uniquement pour les patients présentant une affection clinique bien documentée pour laquelle ses bénéfices ont été démontrés, notamment la maladie cœliaque, l’allergie au blé et la SGNC [39].
La SGNC est un syndrome caractérisé par des symptômes intestinaux et extra-intestinaux liés à l’ingestion d’aliments contenant du gluten chez des sujets qui ne souffrent pas de maladie cœliaque ou d’allergie au blé [43, 44]. Les études épidémiologiques menées dans des pays développés ont indiqué une prévalence de 0,6 à 6 % [39, 45, 46]. Cette fréquence augmente jusqu’à 30 % chez les patients diagnostiqué avec le syndrome de l’intestin irritable
[47, 48]. La SGNC semble être une infection multifactorielle basée sur une prédisposition génétique et des facteurs déclenchants environnementaux, notamment les protéines de céréales ingérées.
Une réponse immunitaire innée a été évoquée dans sa pathogenèse, bien que les mécanismes exacts restent mal définis [49]. Outre le gluten, d’autres prolamines et un inhibiteur de l’amylase/trypsine ont été identifiés comme facteurs déclenchants des symptômes chez les patients atteints de SGNC [37]. Les symptômes les plus fréquents chez ces patients sont les suivants : douleur abdominale (80 %), diarrhée chronique (73 %), fatigue (33 %) et ballonnements (26 %), des symptômes souvent communs avec ceux du syndrome de l’intestin irritable. Le tableau clinique peut également comprendre : eczéma, migraine, vision trouble, dépression, anémie, paresthésies des membres et arthralgie [37, 40]. Bien qu’une augmentation des anticorps anti-gliadine ait été mise en évidence plus fréquemment chez les patients présentant une SGNC que chez des contrôles sains, aucun biomarqueur fiable n’est actuellement identifié, et la confirmation du diagnostic est fondée sur la réponse clinique à une
période de régime
d’exclusion (RSG) suivie par une provocation au gluten [40]. Les bénéfices du RSG sont bien documentés chez les patients atteints de NCGS [37]. Jusqu’à présent, aucune complication à long terme n’a été décrite dans cette affection, par conséquent le respect d’un RSG n’a pas à être aussi strict que dans la maladie cœliaque et l’allergie au blé, mais plutôt ajusté aux symptômes [39, 49].
Végétarisme
Le nombre de personnes adoptant un régime végétarien augmente constamment. En Europe, environ 2 à 5 % de la population est végétarienne et, aux États-Unis, 2 % des adolescents suivent ce type d’alimentation, 0,5 % d’entre eux étant végétaliens [42].
Selon l’Association américaine des nutritionnistes (American Association of Nutritionists), « les régimes végétalien, lacto- végétarien et ovo-lacto-végétarien bien conçus sont appropriés à tous les stades du cycle de vie, y compris la grossesse et l’allaitement ».
Cependant, l’association indique également que, dans certaines situations (par exemple les enfants ou les adolescents), le support d’un nutritionniste est recommandé [43].
Effets sur la santé : Avantages, inconvénients et recommandations pour les régimes végétariens
Les recherches antérieures plus particulièrement portées sur les adultes végétariens ont montré que ce segment de la population présentait une réduction de l’indice de masse corporelle (IMC), du cholestérol total, du cholestérol LDL et de la glycémie, par rapport à leurs homologues omnivores
[44]. Des études prospectives de cohorte ont également montré que, par rapport à une alimentation ordinaire, le régime végétarien agissait comme un facteur protecteur pour certaines entités, notamment la mortalité par cardiopathie ischémique (-25 %) et l’ensemble des cancers (-8 %), mais non pour les maladies cardio-vasculaires et vasculaires cérébrales [45]. Par ailleurs, des investigations ayant porté sur les enfants suivant un régime ovo-lacto-végétarien ont montré que leurs schémas de croissance étaient identiques à ceux des enfants omnivores. Cependant, les résultats sont différents pour les enfants végétaliens qui, d’une manière générale, sont plus minces et portent des vêtements de tailles plus petites [42].
Il est important d’insister sur le fait que des corrélations ont été observées entre les personnes suivant des régimes végétariens et les patients présentant des troubles alimentaires, c’est la raison pour laquelle il est fortement recommandé de recueillir des antécédents détaillés portant sur les raisons ayant motivé ce changement alimentaire, en particulier chez les adolescents [46].
Qu’en est-il de la vitamine B12 ?
Jusqu’à une période récente, il était supposé que seuls les végétariens stricts (végétaliens) montraient des carences en vitamine B12 ; cependant, une méta-analyse des sujets suivant différents types de régimes végétariens a montré que tous les végétariens présentaient un déficit en vitamine B12, quels que soient le type d’alimentation spécifique, les caractéristiques démographiques, le lieu de résidence ou l’âge.
Une carence en vitamine B12 produit, à long terme, une anémie mégaloblastique, qui entraîne une augmentation des concentrations d’homocystéine, une substance entraînant le développement de maladies cardio-vasculaires et vasculaires cérébrales. Des études ont montré que, chez des femmes enceintes, une carence en vitamine B12
était associée à des concentrations élevées d’homocystéine [47, 48].
Entre 25% et 86 % des enfants végétariens montrent également une telle carence, avec une prévalence plus élevée chez les végétaliens [49]. Une autre étude réalisée en Finlande a montré qu’une supplémentation en cette vitamine prévenait cette carence chez les adolescents [50].
Il est fondamental de souligner que les nouveau-nés exclusivement allaités par leur mère végétalienne peuvent montrer une carence sévère en vitamine B12, entraînant une acidose métabolique, des concentrations élevées d’acide méthylmalonique et d’ammonium, susceptibles de provoquer des lésions du système nerveux central, sauf si une supplémentation vitaminique appropriée est apportée à l’enfant [51-53].
Les recommandations (apport nutritionnel recommandé) sont de 1,8 µg par jour pour les enfants âgés de 9 à 13 ans et 2,5 µg pour les adolescents âgés de 14 à 18 ans. Les meilleures sources de vitamine B12 sont les suivantes : foie et viande de bovins, palourdes, poisson, poulet, dinde, œufs, produits laitiers, céréales complémentées et levures nutritionnelles. Dans la mesure où les végétariens ne consomment pas ce type d’aliments, la seule manière d’éviter toute complication est d’administrer
Tableau 1. Soutien nutritionnel aux mères et aux enfants végétariens (0 à 12 mois)
Allaitement
Mère lactose-végétarienne : vitamine B12 et mesure des concentrations d’acide méthylmalonique chez le nouveau-né
Mère végétalienne : la mère et l’enfant doivent recevoir des suppléments en vitamine B12 au cours de la grossesse et ultérieurement
Préparation pour nourrissons : préparations pour nourrissons ou lait de soja (enrichi en
méthionine)
Solides (à partir de 6 mois) :
Préserver le lait maternel ou la préparation pour nourrissons (protéines et calcium)
Purée de légumes avec tofu, céréales ou graines Évaluer la supplémentation en fer
Densité calorique : huile avec acides gras essentiels, DHA Former les parents à la préparation de l’alimentation Effectuer une évaluation nutritionnelle
Soutien nutritionnel aux enfants végétariens d’âge préscolaire S’assurer d’un apport adéquat en calcium (produits laitiers ou aliments complémentés
ou suppléments)
Évaluer si la densité calorique des aliments est suffisante
Limiter les aliments contenant des matières premières non traitées : aliments entiers
(moindre digestibilité, difficile à avaler à cause d’une mastication moins importante)
Alimentation végétarienne : enregistrer les apports et consulter un nutritionniste pour une évaluation
DHA = docosahexaenoic acid (acide docosahexaénoïque).
des suppléments, notamment hydroxocobalamine, à des doses comprises entre 1 et 5 mg par jour (Tableau 1).
Comment la consommation de protéines de faible valeur biologique peut affecter une personne ?
La qualité des protéines est associée au type d’acides aminés qu’elle contient. Les protéines de meilleure qualité proviennent de sources animales : œuf, produits laitiers et viande d’une manière générale. Les protéines provenant des légumineuses sont carencées en méthionine ; cependant, leur qualité est améliorée en les mélangeant avec d’autres types d’aliments, elles sont alors comparables aux protéines d’origine animale. Par conséquent, l’addition de céréales (par exemple riz, pâtes ou graines) à ces repas peut être extrêmement bénéfique. C’est la raison pour laquelle la consommation de plats mélangés, notamment haricots et nouilles, pois chiches et maïs bouilli ou lentilles et riz, permet d’apporter une excellente source de protéines de bonne qualité dans le cadre de régimes végétariens.
La quantité que doivent consommer les végétariens est légèrement supérieure à celle recommandée pour la population omnivore. En effet, l’alimentation étant très riche en fibres, la biodisponibilité des protéines est estimée à seulement 75 %. Cela signifie que les végétariens doivent avoir un apport protéique au moins 1,3 fois supérieur à celui recommandé pour les sujets omnivores [54]. Dans le cas des mères végétaliennes
dont les enfants ne sont pas allaités, il est recommandé d’utiliser des préparations pour nourrissons à base de soja qui sont plus proches du lait maternel que le lait de soja habituel, dans la mesure où ces préparations sont complémentées en méthionine, qui contribue à améliorer la qualité de la protéine végétale. Le lait de soja ou tout substitut de lait, les produits à base de céréales, les fruits à coques, les légumineuses (riz, farine d’avoine, etc.) ne couvrent pas les besoins nutritionnels des enfants, car ils sont carencés en acides aminés, en vitamines et en minéraux [55].
Chez les enfants et les adolescents, la consommation de tofu, de tempeh, de soja déshydraté, etc. associés aux céréales apporte une excellente source de protéines de haute qualité, mais des quantités insuffisantes de fer ou de vitamine B12, qui nécessitent une supplémentation.
Qu’en est-il de la densité minérale osseuse, de la consommation de calcium et de vitamine D ?
Des carences en calcium et en vitamine D ont été rapportées chez les végétariens stricts ; cependant, aucune différence n’a été observée au niveau de la densité minérale osseuse (DMO) entre les sujets omnivores et ovo-lacto-végétarien [56]. Malgré ces informations, toutes les études ne s’accordent pas sur le fait que ces carences sont associées à une perte de la densité osseuse, ou à une incidence supérieure des fractures. Néanmoins, une corrélation a été établie entre l’âge et la masse maigre d’une part et des valeurs inférieures de DMO d’autre part [57]. Une étude longitudinale menée chez les adultes a montré qu’il n’existait aucune anomalie de la santé osseuse chez des femmes végétariennes [58].
Des recherches antérieures ont montré que des enfants exclusivement nourris de lait de soja non supplémenté ne montraient aucun signe de rachitisme. En outre, il a été déterminé que la DMO et le risque de fracture étaient similaires chez les enfants ovo-lacto- végétariens et omnivores. Cependant, chez les enfants et les adolescents végétaliens, une DMO inférieure et un risque supérieur de fractures osseuses ont été observés, en association avec des niveaux inférieurs de consommation de calcium.
Il est important d’indiquer qu’il existe un grand nombre de légumes, de fruits à coques et de légumineuses riches en calcium (brocoli, épinards, amandes, haricots, etc.), mais la présence d’oxalates altère l’absorption de ce minéral [59].
La vitamine D est principalement obtenue par une exposition à la lumière du soleil, et il n’existe que très peu d’aliments qui en contiennent. Certains d’entre eux sont les huiles marines, les poissons gras (le hareng par exemple contient 1 600 UI ou 40 g), le foie ou les animaux aquatiques gras, notamment les phoques et les ours polaires, et les œufs provenant des poules ayant été nourries avec cette vitamine. C’est la raison pour laquelle une large proportion de la vitamine D qui est ingérée par les adolescents provient d’aliments complémentés, notamment les produits laitiers ou les céréales.
Carences en fer et en zinc
Malgré la forte consommation de fer non héminique
se trouvant dans les légumes à feuilles vertes, dont la biodisponibilité
est inférieure à celle du fer héminique se trouvant dans la viande rouge, une carence en fer reste rare chez les végétariens, dans la mesure où leur consommation de céréales, de légumineuses, de fruits à coques, de graines, d’aliments complémentés et d’aliments riches en vitamine C favorisent l’absorption du fer non héminique et contrecarre également les effets inhibiteurs des phytates sur l’absorption de ce minéral [60, 61] .
Il est établi que les phytates affectent la biodisponibilité du zinc, ce qui peut entraîner des carences chez les végétariens [62]. Une méta-analyse réalisée chez des femmes enceintes a observé des différences significatives dans l’ingestion de ce minéral par rapport à des femmes non végétariennes. Cependant, aucune différence n’a été constatée au niveau des concentrations plasmatiques ou sériques.
D’autres études sont nécessaires pour déterminer s’il existe des adaptations physiologiques de l’absorption de ce minéral [63].
Autisme et aliments spéciaux
La grande variété d’affections contenues dans le spectre de l’autisme est caractérisée par la présence d’altérations du développement, s’accompagnant de déficits importants dans les domaines de la communication, du comportement et des interactions sociales. La capacité d’un enfant à s’adapter à son environnement dépend fortement du niveau de développement intellectuel et elle est améliorée par une rééducation psychosociale précoce. Il est estimé que ces troubles affectent environ 30 à 60 enfants sur 10 000, alors que leur espérance de vie est la même que celle du reste de la population [64].
Un certain nombre de traitements pharmacologiques et d’adaptations diététiques ont été élaborés afin d’apporter des améliorations d’ordres sensorielles et comportementales lors de ces affections. L’un des traitements diététiques utilisé est un régime sans gluten (blé et céréales) et sans caséine (lait et ses dérivés), qui a été associé à des améliorations des processus d’apprentissage. De nombreuses études ont évalué ses effets, mais aucune d’entre elles n’a suivi un schéma contrôlé ou en double aveugle [65-67]. Une étude en simple aveugle portant sur seulement 10 cas a été effectuée, et a montré que l’élimination du gluten et de la caséine entraînait des améliorations de la communication et du langage, bien que ces effets n’aient pas pu être directement associés au changement alimentaire, compte tenu de la très petite taille de l’échantillon et de la courte période d’évaluation de seulement un an [68].
Une autre étude, ayant interrogé des parents d’enfants autistes suivant des régimes spéciaux, a montré que 20 à 29 % des parents ont mentionné des améliorations significatives de l’état de leur enfant [69]. Cependant, les études menées sur l’impact de ces aliments sur d’autres aspects associés à l’autisme, notamment les troubles gastro- intestinaux, le déficit d’attention et de concentration, ne sont pas concluantes.
Un régime sans gluten et sans caséine ne doit être mis en œuvre que si une allergie ou une intolérance au gluten ou au lait a été diagnostiquée
Il est important d’indiquer que la mise en place d’un régime sans contrôle nutritionnel et médical peut entraîner des carences très spécifiques. Une étude réalisée en Espagne a montré qu’un régime sans gluten et sans caséine provoquait une perte de poids et une diminution de l’IMC, ainsi qu’une diminution de la consommation de nutriments (notamment phosphore et calcium), mais une consommation appropriée de fibres, de légumineuses et de légumes [70]. Cependant, une supplémentation en
vitamine D est recommandée, ainsi qu’une évaluation des
et en édulcorants, un régime d’élimination des colorants et des conservateurs et une supplémentation en acides gras oméga-3 peuvent être recommandés chez les patients atteints de TDAH afin d’améliorer les performances sur le comportement et l’attention. Les régimes végétariens sont largement recommandés pour leur effet bénéfique sur la santé humaine.
effets nutritionnels et comportementaux à long terme. Un cas de xérophtalmie induite par une carence vitaminique a été observé chez un patient autiste suivant un RSG [71].
L’exposition à un régime sans gluten et sans caséine pendant une semaine n’a pas affecté ni le comportement maladif, ni l’intensité des symptômes gastro-intestinaux, ni l’excrétion urinaire de protéines de liaison aux acides gras (I-FABP) chez des enfants autistes [72].
Davantage d’études à long terme sont nécessaires pour évaluer les mécanismes physiopathologiques des entérocytes chez les enfants autistes.
La plupart des recherches évaluant l’efficacité d’un régime sans gluten et sans caséine chez les enfants autistes présentent d’importants problèmes méthodologiques. Les preuves en faveur de la valeur thérapeutique de ce régime sont limitées et faibles. Un régime sans gluten et sans caséine ne doit être mis en œuvre que si une allergie ou une intolérance au gluten ou au lait a été diagnostiquée [69].
Conclusions
Des habitudes nutritionnelles saines doivent être encouragées chez tous les enfants indépendamment de la présence ou de l’absence de trouble neurodéveloppementaux. Une restriction en sucre
Cependant, il est recommandé qu’ils soient contrôlés par des spécialistes, en particulier pendant l’enfance et l’adolescence, afin d’empêcher des carences iatrogènes.
Les preuves scientifiques de l’utilisation d’un régime sans gluten et sans caséine dans le traitement de l’autisme sont faibles et peu concluantes. Il est proposé de ne mettre en œuvre un régime sans gluten et sans caséine que si une allergie alimentaire ou une intolérance au gluten a été diagnostiquée. Le RSG est indiqué pour le traitement de la maladie cœliaque, de l’allergie au blé et de la SGNC.
Cette alimentation doit être mise en œuvre sous contrôle d’un professionnel pour éviter une consommation déséquilibrée.
Le végétarisme ne pose aucun problème nutritionnel, s’il inclut les œufs et le lait. Avec une supplémentation adéquate en calcium, en vitamine B12 et en autres micronutriments, et sous contrôle d’un professionnel, les enfants recevront tous les nutriments nécessaires.
Par ailleurs, les régimes végtaliens ne sont pas recommandés à tous les âges, le régime végétarien constituant une alternative réalisable s’il est mis en œuvre sous contrôle d’un spécialiste, en particulier au cours des périodes vulnérables de la vie.
Déclaration de conflits d’intérêts
Les auteurs ne déclarent ni conflit d’intérêts ni relation financière en rapport avec le contenu de cet article.
La rédaction de cet article a été soutenue par le Nestlé Nutrition Institute.
Références
1 Thapar A, Cooper M: Attention deficit hyperactivity disorder. Lancet 2016;387:1240– 1250.
2 Nigg JT, Holton K: Restriction and elimination diets in ADHD treatment. Child Ado-lesc Psychiatr Clin N Am 2014; 23: 937–953.
3 Klein RG, Landa B, Mattes JA, Klein DF:
Methylphenidate and growth in hyperactive children.
A controlled withdrawal study. Arch Gen Psychiatry 1988; 45: 1127–1130.
4 Coyle JT: Psychotropic drug use in very young children. JAMA 2000; 283: 1059–1060.
5 Nasrallah HA, Loney J, Olson SC, McCalley-Whitters M, Kramer J, Jacoby CG: Cortical atrophy in young adults with a history of hyperactivity in childhood.
Psychiatry Res 1986; 17: 241–246.
6 Toren P, Eldar S, Sela BA, Wolmer L, Weitz R, Inbar D, et al: Zinc deficiency in attention-deficit hyperactivity disorder. Biol Psychiatry 1996; 40:
1308–1310.
7 Cortese S, Angriman M, Lecendreux M, Ko-nofal E:
Iron and attention deficit/hyperac-tivity disorder:
what is the empirical evi-
dence so far? A systematic review of the literature.
Expert Rev Neurother 2012; 12: 1227–1240.
8 Cortese S, Angriman M: Attention-deficit/
hyperactivity disorder, iron deficiency, and obesity:
is there a link? Postgrad Med 2014; 126: 155–170.
9 Curtis LT, Patel K: Nutritional and environmental approaches to preventing and treating autism and attention deficit hyperactivity disorder (ADHD): a review. J Altern Complement Med 2008; 14: 79–85.
48 Reprinted with permission from: Cruchet/Lucero/Cornejo
Ann Nutr Metab 2016;68(suppl 1):43-50 DOI: 10.1159/000445393
10 Hurt EA, Arnold LE: An integrated dietary/ nutritional approach to ADHD. Child Ado-lesc Psychiatr Clin N Am 2014; 23: 955–964.
11 Johnson RJ, Gold MS, Johnson DR, Ishimoto T, Lanaspa MA, Zahniser NR, et al: Atten-tion- deficit/hyperactivity disorder: is it time to reappraise the role of sugar consumption? Postgrad Med 2011;
123: 39–49.
12 Azadbakht L, Esmaillzadeh A: Dietary patterns and attention deficit hyperactivity disorder among Iranian children. Nutrition 2012; 28: 242–249.
13 Wolraich ML, Lindgren SD, Stumbo PJ, Ste-gink LD, Appelbaum MI, Kiritsy MC: Effects of diets high in sucrose or aspartame on the behavior and cognitive performance of children. N Engl J Med 1994; 330:
301–307.
14 Park S, Cho SC, Hong YC, Oh SY, Kim JW, Shin MS, et al: Association between dietary behaviors and attention-deficit/hyperactiv-ity disorder and learning disabilities in school-aged children. Psychiatry Res 2012; 198: 468–476.
15 Ghanizadeh A, Haddad B: The effect of dietary education on ADHD, a randomized controlled clinical trial. Ann Gen Psychiatry 2015; 14: 12.
16 Hariri M, Azadbakht L: Magnesium, iron, and zinc supplementation for the treatment of attention deficit hyperactivity disorder: a systematic review on the recent literature. Int J Prev Med 2015; 6: 83.
17 Hawkey E, Nigg JT: Omega-3 fatty acid and ADHD:
blood level analysis and meta-analytic extension of supplementation trials. Clin Psychol Rev 2014; 34:
496–505.
18 Cooper RE, Tye C, Kuntsi J, Vassos E, Asher-son P:
The effect of omega-3 polyunsaturated fatty acid supplementation on emotional dysregulation, oppositional behaviour and conduct problems in ADHD: a systematic review and meta-analysis. J Affect Disord 2016; 190: 474–482.
19 Feingold BF: Hyperkinesis and learning disabilities linked to artificial food flavors and colors. Am J Nurs 1975; 75: 797–803.
20 Pelsser LM, Buitelaar JK, Savelkoul HF: ADHD as a (non) allergic hypersensitivity disorder: a hypothesis.
Pediatr Allergy Im-munol 2009; 20: 107–112.
21 Rowe KS, Rowe KJ: Synthetic food coloring and behavior: a dose response effect in a double-blind, placebo-controlled, repeated-measures study. J Pediatr 1994; 125: 691–698.
22 Pelsser LM, Frankena K, Toorman J, Savelk-oul HF, Dubois AE, Pereira RR, et al: Effects of a restricted elimination diet on the behaviour of children with attention-deficit hyperactivity disorder (INCA study):
a randomised controlled trial. Lancet 2011; 377: 494–
503.
23 McCann D, Barrett A, Cooper A, Crumpler D, Dalen L, Grimshaw K, et al: Food additives and hyperactive behaviour in 3-year-old and 8/9-year-old children in the community: a randomised, double- blinded, placebo-controlled trial. Lancet 2007; 370:
1560–1567.
24 Nigg JT, Lewis K, Edinger T, Falk M: Meta-analysis of attention-deficit/hyperactivity disorder or attention-deficit/hyperactivity disorder symptoms, restriction diet, and synthetic food color additives. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2012; 51: 86–
97.e8.
25 Schab DW, Trinh NH: Do artificial food colors promote hyperactivity in children with hyperactive syndromes? A meta-analysis of double-blind placebo- controlled trials. J Dev Behav Pediatr 2004; 25: 423–
434.
26 Sonuga-Barke EJ, Brandeis D, Cortese S, Daley D, Ferrin M, Holtmann M, et al: Non-pharmacological interventions for ADHD: systematic review and meta-analyses of randomized controlled trials of dietary and psychological treatments. Am J Psychiatry 2013; 170: 275–289.
27 Egger J, Carter CM, Graham PJ, Gumley D, Soothill JF: Controlled trial of oligoantigen-ic treatment in the hyperkinetic syndrome. Lancet 1985; 1: 540–545.
28 Schmidt MH, Möcks P, Lay B, Eisert HG, Fojkar R, Fritz-Sigmund D, et al: Does oligo-antigenic diet influence hyperactive/con-duct-disordered children – a controlled trial. Eur Child Adolesc Psychiatry 1997;
6: 88–95.
29 Fasano A, Sapone A, Zevallos V, Schuppan D: Nonceliac gluten sensitivity. Gastroenterology 2015; 148: 1195–1204.
30 Gasbarrini G, Mangiola F: Wheat-related disorders: a broad spectrum of ‘evolving’ diseases. United European Gastroenterol J 2014; 2: 254–262.
31 Sapone A, Bai JC, Ciacci C, Dolinsek J, Green PH, Hadjivassiliou M, et al: Spectrum of gluten-related disorders: consensus on new nomenclature and classification. BMC Med 2012; 10: 13.
32 Catassi C, Elli L, Bonaz B, Bouma G, Carroc-cio A, Castillejo G, et al: Diagnosis of non-celiac gluten sensitivity (NCGS): the Salerno experts’ criteria.
Nutrients 2015; 7: 4966– 4977.
33 Volta U, Caio G, Tovoli F, De Giorgio R: Non-celiac gluten sensitivity: questions still to be answered despite increasing awareness. Cell Mol Immunol 2013; 10: 383–392.
34 See JA, Kaukinen K, Makharia GK, Gibson PR, Murray JA: Practical insights into gluten-free diets.
Nat Rev Gastroenterol Hepa-tol 2015; 12: 580–591.
35 Tonutti E, Bizzaro N: Diagnosis and classification of celiac disease and gluten sensitivity. Autoimmun Rev 2014; 13: 472–476.
36 Ludvigsson JF, Leffler DA, Bai JC, Biagi F, Fasano A, Green PH, et al: The Oslo definitions for coeliac disease and related terms. Gut 2013; 62: 43–52.
37 DiGiacomo DV, Tennyson CA, Green PH, Demmer RT: Prevalence of gluten-free diet adherence among individuals without celiac disease in the USA: results from the Continuous National Health and Nutrition Examination Survey 2009–2010. Scand J Gastroen- terol 2013; 48: 921–925.
38 Volta U, Bardella MT, Calabrò A, Troncone R, Corazza GR: Sensitivity SGfN-CG. An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity. BMC Med 2014; 12: 85.
39 Carroccio A, Mansueto P, Iacono G, Soresi M, D’Alcamo A, Cavataio F, et al: Non-celiac wheat sensitivity diagnosed by double-blind placebo- controlled challenge: exploring a new clinical entity.
Am J Gastroenterol 2012; 107: 1898–1906; quiz 907.
40 Biesiekierski JR, Newnham ED, Irving PM, Barrett JS, Haines M, Doecke JD, et al: Gluten causes gastrointestinal symptoms in subjects without celiac disease: a double-blind randomized placebo- controlled trial. Am J Gastroenterol 2011; 106: 508–
514; quiz 15.
41 Catassi C, Bai JC, Bonaz B, Bouma G, Cal-abrò A, Carroccio A, et al: Non-Celiac Gluten sensitivity: the new frontier of gluten related disorders. Nutrients 2013; 5: 3839–3853.
42 Van Winckel M, Vande Velde S, De Bruyne R, Van Biervliet S: Clinical practice: vegetarian infant and child nutrition. Eur J Pediatr 2011; 170: 1489–1494.
43 Craig WJ, Mangels AR; American Dietetic Association. Position of the American Dietetic Association: vegetarian diets. J Am Diet Assoc 2009;
109: 1266–1282.
44 Chiu YF, Hsu CC, Chiu TH, Lee CY, Liu TT, Tsao CK, Chuang SC, Hsiung CA: Cross-sectional and longitudinal comparisons of metabolic profiles between vegetarian and non-vegetarian subjects: a matched cohort study. Br J Nutr 2015; 114: 1313–
1320.
45 Dinu M, Abbate R, Gensini GF, Casini A, Sofi F:
Vegetarian, vegan diets and multiple health outcomes: a systematic review with meta-analysis of observational studies. Crit Rev Food Sci Nutr 2016, Epub ahead of print.
46 Van Winckel M, Vande Velde S, De Bruyne R, Van Biervliet S: Clinical practice: vegetarian infant and child nutrition. Eur J Pediatr 2011; 170: 1489–1494.
47 Piccoli GB, Clari R, Vigotti FN, Leone F, At-tini R, Cabiddu G, Mauro G, Castelluccia N, Colombi N, Capizzi I, Pani A, Todros T, Avagnina P: Vegan- vegetarian diets in pregnancy: danger or panacea? A systematic narrative review. BJOG 2015; 122: 623–
633.
48 Gadgil MS, Joshi KS, Naik SS, Pandit AN, Otiv SR, Patwardhan B: Association of ho-mocysteine with global DNA methylation in vegetarian Indian pregnant women and neonatal birth anthropometrics.
J Matern Fetal Neonatal Med 2014; 27: 1749–1753.
49 Pawlak R, Parrott SJ, Raj S, Cullum-Dugan D, Lucus D: How prevalent is vitamin B(12) deficiency among vegetarians? Nutr Rev 2013; 71: 110–117.
50 Elorinne AL, Alfthan G, Erlund I, Kivimäki H, Paju A, Salminen I, Turpeinen U, Vouti-lainen S, Laakso J: Food and nutrient intake and nutritional status of finnish vegans and non-vegetarians. PLoS One 2016;
11: e0148235.
Truths, Myths and Needs of Special Diets Reprinted with permission from: 49
Ann Nutr Metab 2016;68(suppl 1):43–50 DOI:
10.1159/000445393
51 Goraya JS, Kaur S, Mehra B: Neurology of nutritional vitamin B12 deficiency in infants: case series from India and literature review. J Child Neurol 2015; 30:
1831–1837.
52 Kocaoglu C, Akin F, Caksen H, Böke SB, Ars lan S, Aygün S: Cerebral atrophy in a vitamin B12-deficient infant of a vegetarian mother. J Health Popul Nutr 2014; 32: 367– 371.
53 Guez S, Chiarelli G, Menni F, Salera S, Prin-cipi N, Esposito S: Severe vitamin B12 deficiency in an exclusively breastfed 5-month-old Italian infant born to a mother receiving multivitamin supplementation during pregnancy. BMC Pediatr 2012; 12: 85.
54 Gilsing A, Weijenberg M, Goldbohm A, Dagnelie P, van den Brandt P, Schouten L: The Netherlands Cohort Study – Meat Investigation Cohort; a population-based cohort over-represented with vegetarians, pescetar-ians and low meat consumers.
Nutr J 2013; 12: 156.
55 Le Louer B, Lemale J, Garcette K, Orzechows-ki C, Chalvon A, Girardet JP, Tounian P: Severe nutritional deficiencies in young infants with inappropriate plant milk consumption (in French).
Arch Pediatr 2014; 21: 483–488.
56 Tucker KL: Vegetarian diets and bone status. Am J Clin Nutr 2014; 100(suppl 1):329S– 335S.
57 Knurick JR, Johnston CS, Wherry SJ, Aguayo I: Comparison of correlates of bone mineral density in individuals adhering to lacto-ovo, vegan, or omnivore diets: a cross-sectional investigation.
Nutrients 2015; 7: 3416–3426.
58 Ho-Pham LT, Vu BQ, Lai TQ, Nguyen ND, Nguyen TV: Vegetarianism, bone loss, fracture and vitamin D: longitudinal study in Asian vegans and non- vegans. Eur J Clin Nutr 2012; 66: 75–82.
59 Mangels AR: Bone nutrients for vegetarians. Am J Clin Nutr 2014; 100(suppl 1):469S– 475S.
60 Saunders AV, Craig WJ, Baines SK, Posen JS: Iron and vegetarian diets. Med J Aust 2013; 199(suppl 4):S11–S16.
61 Gibson RS, Heath AL, Szymlek-Gay EA: Is iron and zinc nutrition a concern for vegetarian infants and young children in industrialized countries? Am J Clin Nutr 2014; 100(suppl 1):459S–468S.
62 Foster M, Samman S: Vegetarian diets across the lifecycle: impact on zinc intake and status. Adv Food Nutr Res 2015; 74: 93–131.
63 Foster M, Herulah UN, Prasad A, Petocz P, Samman S: Zinc status of vegetarians during pregnancy: a systematic review of observational studies and meta- analysis of zinc intake. Nutrients 2015; 7: 4512–
4525.
64 Frohna JG: Toward better evidence for parent training programs for autism spectrum disorder. J Pediatr 2005; 147: 283–284.
65 Reichelt KL, Ekrem J, Scott H: Gluten, milk proteins and autism: dietary intervention effects on behaviour and peptide secretion. J Appl Nutr 1990; 42: 1–1.
66 Lucarelli S, Frediani T, Zingoni A, Ferruzzi F, Giardini O, Quintieri F, Barbato M, D’Eufemia P, Cardi E: Food allergy and infantile autism.
Panminerva Med 1995; 37: 137–141.
67 Whiteley P, Rodgers J, Savery D, Shattock P: A gluten-free diet as an intervention for autism and associated spectrum disorders: preliminary findings.
Autism 1999; 3: 45–65.
68 Knivsberg AM, Reichelt KL, Høien T, Nød-land M: A randomised, controlled study of dietary intervention in autistic syndromes. Nutr Neurosci 2002; 5: 251–
261.
69 Lange KW, Hauser J, Reissmann A: Gluten-free and casein-free diets in the therapy of autism. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2015; 18: 572–575.
70 Marí-Bauset S, Llopis-González A, Zazpe I, Marí- Sanchis A, Suárez-Varela MM: Nutritional impact of a gluten-free casein-free diet in children with autism spectrum disorder. J Autism Dev Disord 2016; 46:
673–684.
71 Chiu M, Watson S: Xerophthalmia and vitamin A deficiency in an autistic child with a restricted diet.
BMJ Case Rep 2015; 2015: pii:bcr2015209413.
72 Pusponegoro HD, Ismael S, Firmansyah A, Sastroasmoro S, Vandenplas Y: Gluten and casein supplementation does not increase symptoms in children with autism spectrum disorder. Acta Paediatr 2015; 104:e500–e505.
50 Reprinted with permission from: Cruchet/Lucero/Cornejo
Ann Nutr Metab 2016;68(suppl 1):43-50 DOI: 10.1159/000445393
