Douleurs chroniques chez les personnes âgées: dimensions psychologiques

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Douleurs chroniques chez les personnes âgées: dimensions psychologiques

ALLAZ, Anne-Françoise, et al.

Abstract

Chronic pain in elderly people requires to take into account somatic co-morbidities as well as its psychosocial dimensions. Chronic pain often represents a distress signal addressed to the environment and the care providers. Psychological suffering or mood disorders can be presented in the form of somatic complaints often associated with functional impairments, sometimes severe. Therapeutic care has to address functionality through an image-enhancing approach aiming to summon the patients' resources. The treatment of a concomitant depressive state necessitates a true commitment from the therapist. Its benefits are documented in elderly patients. Analgesic treatment as a whole will seek in particular to restore feelings of self-esteem and help the patient recover a good quality of life.

ALLAZ, Anne-Françoise, et al . Douleurs chroniques chez les personnes âgées: dimensions psychologiques. Revue médicale suisse , 2011, vol. 7, no. 301, p. 1407-10

PMID : 21815497

Available at:

http://archive-ouverte.unige.ch/unige:28892

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A.-F. Allaz C. Cedraschi D. Rentsch

A. Canuto

La douleur est aujourd’hui heureusement de mieux en mieux prise en compte chez les patients âgés, un progrès qui néces- site en corollaire une connaissance renforcée de ses dimen- sions psychologiques. La situation spécifique des personnes âgées justifie plus que jamais une approche intégrative de l’expérience douloureuse, incluant ses déterminants organiques autant que psychologiques et sociaux. Au premier plan de ceux-ci, on relève la présence fréquente de comorbidités médicales pouvant altérer les capacités fonctionnelles et donc l’autonomie. Les pertes et les deuils sont par ailleurs très fréquents dans cette période de la vie. Les personnes âgées doivent de plus affronter d’importants changements de rôles et des modifications de l’image d’elles-mêmes ainsi que de leur statut social et parfois financier.¹

Comme à tout âge, il est bien reconnu que l’expérience douloureuse est mo- dulée par les représentations et l’interprétation qui lui est donnée.² Or, les per- sonnes âgées semblent présenter en moyenne une meilleure acceptation de la douleur faible à modérée que les personnes jeunes. En effet, la douleur est sou- vent vécue par elles comme une norme et leur relatif «stoïcisme» a été relevé.³ Par contre, pour des raisons autant neurophysiologiques que psychologiques, les patients âgés semblent moins bien supporter les douleurs de forte intensité qui les mèneraient à consulter plus rapidement.

En dehors des situations de démence, la manière de faire face à la douleur (co- ping) serait peu modifiée chez les personnes âgées mis à part une tendance à at- tribuer leurs problèmes de santé à des facteurs externes et non contrôlables ⁴ – attributions qui ont par ailleurs été associées à un plus grand risque de dépression.⁵

la douleurcomme message

Chez les personnes âgées comme chez les plus jeunes, il arrive que la douleur soit la manifestation d’une souffrance plus globale, qu’elle représente un mes- sage, s’exprimant par le corps. C’est souvent le cas dans des contextes de deuil ou de séparations.⁶ La douleur peut également avoir une fonction d’appel et de Chronic pain in elderly people :

psychosocial dimensions

Chronic pain in elderly people requires to take into account somatic co-morbidities as well as its psychosocial dimensions. Chronic pain often represents a distress signal addressed to the environment and the care providers.

Psychological suffering or mood disorders can be presented in the form of somatic com- plaints often associated with functional im- pairments, sometimes severe.

Therapeutic care has to address functionality through an image-enhancing approach aiming to summon the patients’ resources. The treat- ment of a concomitant depressive state ne- cessitates a true commitment from the thera- pist. Its benefits are documented in elderly patients. Analgesic treatment as a whole will seek in particular to restore feelings of self- esteem and help the patient recover a good quality of life.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 1407-10

Les douleurs chroniques des personnes âgées nécessitent une prise en compte des comorbidités somatiques et des dimen- sions psychosociales. Elles représentent souvent un message de détresse adressé aux proches et aux soignants. Une souf- france personnelle ou un trouble de l’humeur peuvent se pré- senter sous la forme de plaintes douloureuses et d’une inca- pacité fonctionnelle parfois importante.

La prise en charge thérapeutique s’adressera à la fonctionna- lité par une approche valorisante visant à remobiliser les res- sources des patients. Le traitement d’un état dépressif conco- mitant nécessitera un réel engagement du thérapeute. Ses bénéfices sont documentés chez les patients âgés. L’approche thérapeutique antalgique visera à restituer au patient un sen- timent d’estime de soi et à l’aider à retrouver une meilleure qualité de vie.

Douleurs chroniques

chez les personnes âgées : dimensions psychologiques

pratique

Revue Médicale Suisse

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demande d’attention adressées à l’entourage. Comme toute plainte, la douleur est en effet non seulement une inter- pellation mais aussi une demande de reconnaissance de soi en tant qu’individu souffrant.⁷ Devenue chronique, elle peut servir d’étayage inconscient dans la réorganisation de la relation de la personne âgée à son environnement, no- tamment en lui redonnant une identité – celle de malade – qui soutient l’estime de soi. Enfin, la plainte douloureuse est fréquemment associée à des troubles affectifs que nous examinerons ci-dessous.

étatsdépressifs

La prévalence de la dépression est augmentée d’au moins deux à trois fois chez les patients souffrant de dou- leurs chroniques par rapport aux autres populations con- sultantes. L’âge ne semble pas modifier la prévalence de cette association.⁸ La dépression est connue comme le fac- teur psychopathologique le plus constamment associé à la douleur chronique.^9-11 Selon la plupart des grandes études cliniques, jusqu’à 50% des patients souffrant de douleurs chroniques présentent un épisode dépressif majeur, tan- dis que près de la moitié des patients souffrant d’un état dépressif majeur présentent des douleurs.^12,13 Pour cer- tains auteurs, la dépression précède la douleur alors que pour d’autres, la dépression est secondaire à la douleur chronique ou à ses répercussions.

L’intrication étroite entre douleurs et dépression a été observée depuis longtemps tant au plan de la symptoma- tologie clinique que des aspects neurobiologiques,^10,13,14 justifiant pour certains d’en faire une seule et même enti- té dont seul le mode d’expression varierait.

Chez les personnes âgées, quelques spécificités de l’as- sociation entre douleurs chroniques et dépression méritent d’être relevées :

• la dépression chez le patient âgé douloureux est forte- ment corrélée au handicap et à la diminution de l’autono- mie.¹ Dans cette tranche d’âges, l’absence de soutien social et la solitude sont aujourd’hui reconnues comme facteurs de risque à la fois de la dépression et de la chronicisation de la douleur.¹⁵

• La présence de comorbidités médicales est l’un des dé- terminants très importants de la dépression chez les per- sonnes âgées souffrant de douleurs.¹⁴ Elles influencent no- tamment la douleur perçue. Or, il existe une forte corrélation entre intensité de la douleur et état dépressif.¹³

• L’association de douleurs et d’atteintes fonctionnelles peut mener la personne âgée à une importante régression avec un désinvestissement de soi. La plainte douloureuse répétitive peut devenir dans ces cas l’un des seuls moyens d’expression de la subjectivité ou d’un besoin relationnel.¹⁶ De nombreuses immobilisations physiques attribuées à la douleur cachent en réalité de profonds sentiments «d’in- compétence acquise» et d’atteinte de l’estime de soi qu’il est nécessaire d’identifier.⁶ C’est dans cette même optique que doivent être décodés les déplacements de plainte où la détresse est projetée et se manifeste par des critiques répétées concernant les soins ou l’entourage ou encore prend la forme de refus de soins, de silences à connotation parfois hostile ou de demandes d’euthanasie.¹⁷

• La plainte est fréquemment présentée par un canal d’ex- pression prioritairement ou uniquement somatique. Cette particularité notable est accompagnée par l’attribution des douleurs à des causes exclusivement organiques entraî- nant des consultations répétées où la dimension anxieuse est souvent très évidente.¹⁸ Les dimensions affectives ou émotionnelles sont alors masquées par les plaintes du corps : douleurs diverses, troubles du sommeil, fatigue, trou- bles gastro-intestinaux et divers autres symptômes d’ordre neurovégétatif.¹ Cette «somatisation» de la plainte – sans doute favorisée par la haute prévalence de comorbidités somatiques – peut représenter une expression de désarroi socialement acceptable et qui protège l’estime de soi. Elle peut parfois être encouragée ou renforcée par la difficulté des soignants à s’aventurer hors du domaine strictement biomédical.^2,6

Elle peut également être liée à l’émoussement émotion- nel observable chez les personnes âgées ou représenter un mécanisme de «répression de l’affect» c’est-à-dire une tendance à privilégier l’expérience perceptive au détriment de l’affectif, modifications de l’expression émotionnelle fré- quemment rencontrées chez les personnes âgées.¹⁷

anxiété

La prévalence de l’anxiété est deux fois plus importante chez les patients souffrant de douleurs chroniques que chez les autres personnes âgées.¹⁹ Dans ces contextes, l’anxiété est fréquemment associée à un état dépressif. La présence d’un état anxieux est associée à une augmenta- tion très significative des plaintes physiques générales, notamment du registre neurovégétatif, à des troubles du sommeil, ainsi qu’à une augmentation des plaintes dou- loureuses et de la fréquence des consultations.^19,20 Comme chez les personnes plus jeunes, l’anxiété peut amener à une focalisation sur les sensations somatiques accompa- gnées d’une crainte d’être atteint d’une maladie grave pre- nant parfois des allures franchement hypocondriaques.

Dans ces cas, la difficulté à verbaliser le mal-être se con- centre en particulier sur la sphère digestive. En dehors des douleurs abdominales, l’anxiété a également été associée à tous les autres syndromes douloureux dont souffrent les personnes âgées.⁸

approchesthérapeutiques

Accueillir et décoder la plainte

Comme pour tous les patients douloureux chroniques, l’accueil de la plainte douloureuse et sa légitimation repré- sentent des actes thérapeutiques essentiels.² La douleur chronique demande en effet à être écoutée et entendue autant qu’à être traitée. Le décodage de son sens néces- site cependant de la patience et une attention aux modes de défense du patient.⁷ Chez les personnes âgées, l’atten- tion se portera en particulier sur la grande fréquence des présentations somatiques de la détresse psychique ou des troubles de l’humeur.¹⁶ C’est pourquoi, l’évaluation des répercussions de la douleur sur la qualité de vie, des capacités fonctionnelles et de l’autonomie, constitue une prio rité dans la prise en charge de ces patients, en veillant

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à ne pas attribuer les symptômes douloureux ou l’incapa- cité fonctionnelle au seul processus de vieillissement. Ceux- ci peuvent en effet avoir une origine organique à traiter aussi bien que signifier une atteinte à l’estime de soi ou être porteurs d’un message aux soignants et aux proches qu’il est important de ne pas banaliser mais de décoder avec patience.

Il s’agira de reconnaître la souffrance masquée derrière une incapacité fonctionnelle attribuée à la douleur et à y répondre activement par une attention personnalisée, une valorisation du patient et un engagement thérapeutique aussi structurant et mobilisant que possible pour tenter d’éviter – ou de dépasser – un état de régression.

Le bénéfice des thérapies corporelles (psychomotricité, physiothérapie, toucher-massage, valorisation esthétique, etc.) dans ces situations peut être de répondre aux atten- tes des patients en s’occupant des plaintes du corps, tout en permettant progressivement l’ouverture vers la prise en charge d’un trouble de l’humeur plus ou moins reconnu par le patient.⁶

Prise en charge d’un état dépressif concomitant

L’approche d’un état dépressif peut être difficile si elle sollicite trop directement la défensivité du sujet face à l’ex- ploration des domaines affectifs et émotionnels. Celle-ci peut parfois être vécue par le patient comme le signe d’un doute quant à la réalité de sa douleur et de sa souffrance.

Ce malentendu reste souvent non reconnu tout en pouvant expliquer maintes résistances aux recommandations médi- cales et est susceptible d’affecter la qualité du traitement.² La prescription de médicaments antidépresseurs se heurte par exemple souvent à une forte réticence initiale.

Une analyse partagée avec le patient des bénéfices poten- tiels d’une telle médication (sur le sommeil, sur la douleur, sur la qualité de vie) et une mise en place de rendez-vous réguliers permettant de saisir les représentations concer- nant ces traitements et/ou de s’assurer de la tolérance des médicaments prescrits permettent fréquemment de dépas- ser ces résistances.

Le choix des antidépresseurs chez les patients âgés est certes souvent limité par leurs effets secondaires (notam- ment les effets anticholinergiques des tricycliques). Cepen- dant, l’efficacité de ces traitements sur la dépression des personnes âgées est bien documentée et justifie une pres- cription à des doses suffisantes.²¹

Afin d’évaluer la tolérance des médicaments et de favo- riser l’observance, la dose initiale devrait être faible, suivie néanmoins d’une augmentation progressive jusqu’aux doses cibles pour les personnes âgées. Il est recommandé à la fois d’augmenter suffisamment les doses et de prêter at- tention aux interactions médicamenteuses.²¹ Les dosages des taux sanguins des antidépresseurs peuvent faciliter l’ajustement individualisé des prescriptions. Un traitement à long terme est aujourd’hui conseillé dans le but de pré- venir les rechutes.²²

Concernant les psychothérapies évaluées chez les pa- tients douloureux chroniques, les thérapies cognitivo-com- portementales centrées sur le symptôme douloureux ont démontré de clairs bénéfices, notamment en termes de re- mobilisation générale y compris chez les patients âgés.²³

Les psychothérapies interpersonnelles ou psychodynami- ques exploreront plus spécifiquement les pertes, les deuils, les atteintes narcissiques et la dimension relationnelle de la plainte si fréquente dans ces contextes.^6,14 Elles sem- blent avoir les mêmes bénéfices chez les personnes âgées que chez les sujets plus jeunes.²⁴

Attitudes relationnelles

Comme évoqué plus haut, l’accueil et la légitimation de la plainte sont essentiels et ceci non seulement pour le pa- tient mais aussi pour la qualité de la relation thérapeu- tique, puisque la non-reconnaissance de la douleur et de ses conséquences peut constituer une source importante de malentendus entre patient et thérapeute.

Afin d’aider les patients à retrouver des sentiments de contrôle et de dignité, une écoute empathique et «repré- sentative» est utile. La plainte douloureuse chronique de la personne âgée peut notamment être un signe de deuil insuffisamment élaboré ou représenter un appel à un tiers.

Parfois, elle constitue le «premier contact» avec la vieil- lesse, ses changements et ses représentations. Ces dimen- sions méritent d’être explorées systématiquement.

Pour le thérapeute, il s’agira de tolérer la plainte malgré sa répétitivité et parfois son agressivité sans pourtant y ré- pondre directement à tout prix. La réattribution de l’irrita- bilité ou des rejets thérapeutiques à un état dépressif peut être utile au maintien de l’empathie et de la convic- tion soignante. La marge thérapeutique est souvent étroite entre la nécessité de légitimation de la souffrance impli- quant de tolérer certains mouvements régressifs et l’indis- pensable activation des ressources, de l’engagement et de la remobilisation tant physique que psychique du patient.

La répétitivité des plaintes et les échecs thérapeuti- ques peuvent entraîner chez les thérapeutes des senti- ments de lassitude, de frustration ou d’impuissance qui le mettent à l’épreuve de ses limites, en particulier de sa ca- pacité à ne pas se décourager. Il est très important d’iden- tifier ces sentiments afin de ne pas rejeter le patient et de pouvoir l’accompagner dans la reconquête de sa qualité de vie et de ses liens.^18,25

Pr Anne-Françoise Allaz Dr Christine Cedraschi, PD

Service de médecine interne de réhabilitation Beau-Séjour (SMIR-BS)

Dr Christine Cedraschi, PD Centre de la douleur

Service de pharmacologie et toxicologie cliniques Drs Denis Rentsch et Alessandra Canuto Service de psychiatrie de liaison et d’intervention de crise

HUG, 1211 Genève 14 anne-francoise.allaz@hcuge.ch

Adresse

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

Chez les personnes âgées souffrant de douleurs chroniques, l’évaluation de l’incapacité fonctionnelle et les répercussions de la douleur sur l’autonomie sont prioritaires. Une incapa- cité fonctionnelle mal expliquée peut faire évoquer une at- teinte à l’estime de soi ou une régression

L’association de la douleur avec un état dépressif ou anxieux est fréquente. Le trouble de l’humeur se présente souvent sous forme de plaintes somatiques, parfois répétitives La prise en charge thérapeutique devra à la fois offrir un ac- cueil à la plainte et mettre une priorité sur la réappropriation d’une fonctionnalité et d’une autonomie

La prescription d’antidépresseurs est aussi efficace que chez les personnes jeunes. Elle doit se faire à doses progressives mais suffisantes, en tenant compte des interactions médica- menteuses

Une attention particulière devra être portée au risque de re- jet ou d’abandon du patient que peuvent induire des plaintes répétitives accompagnées de mises en cause des proposi- tions thérapeutiques

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