Approches psychothérapeutiques du jeu pathologique

Y. Khazaal

introduction

Le jeu pathologique (JP) est classé dans le DSM-IV (tableau 1) comme un trouble du contrôle des impulsions. Considéré comme une «addiction sans substance» au vu de caractéris- tiques communes avec les addictions avec substance telles que la poursuite des conduites malgré leurs conséquences négatives et la perte de contrôle sur le comportement.

Le JP est fortement associé aux dépendances, en particulier à l’alcool et à la co- caïne, aux troubles psychiatriques et aux conduites suicidaires.¹ L’évolution au décours des traitements est affectée par l’importance de la psychopathologie persistante au terme des soins spécifiques, un faible support social et une mau- vaise qualité de vie.²

Malgré la fréquence du JP et du jeu problématique (en dessous du seuil diag- nostique de JP) et la gravité des conséquences pour les personnes touchées et leur entourage, seule une faible proportion de joueurs (moins de 10% des joueurs problématiques et selon les estimations les plus optimistes jusqu’à 29% des JP) vont accéder aux soins ou les demander.³ La demande survient le plus souvent lors de crises majeures, après plusieurs années d’évolution.

Les principaux obstacles à la demande de soins sont la honte, la stigmatisa- tion, le déni, les tentatives de se refaire ou de contrôler par soi-même le jeu, l’in- certitude par rapport au traitement et le coût du traitement. De plus, parmi les personnes faisant une démarche de soins, près d’un tiers arrêtera le traitement avant même de le commencer, en particulier, en cas de hauts niveaux d’impulsi- vité ou d’anxiété. Un dépistage systématique du JP avec le questionnaire Lie/Bet (mentir/parier en traduction littérale) (tableau 2) pourrait réduire ces difficultés.⁴

mécanismes impliquésdans lemaintien

dujeupathologique

Conditionnement classique et opérant

Des situations internes (pensées, émotions, sensations physiques) ou ex- ternes sont associées aux conduites de jeu par conditionnement classique (par exemple la vue du casino) ou opérant (jouer soulage une tension ou procure une excitation). Le conditionnement opérant participe en particulier au maintien des Psychological treatment of gambling

Pathological gambling is of serious public health concern with major implications for society and the individual. Brief intervention, motivational interviewing and cognitive and behaviour therapy are effective treatments.

Treatment could be delivered in individual or group-format. Most studies proposed abs- tinence-based treatments. It appears, how- ever, that controlled gambling is also a viable treatment goal. Although effective therapies exist, their uptake is limited to a small part of the target population. Screening procedure will be encouraged and followed by a tailo- red treatment. New interventions aiming to improve treatment accessibility have to be implemented and evaluated.

Rev Med Suisse 2010 ; 6 : 1756-9

Le jeu pathologique est un problème majeur de santé publi que.

L’intervention brève, l’entretien motivationnel et les approches cognitives et comportementales sont des options de traitement efficaces. Les traitements peuvent être offerts en groupe ou en individuel. La plupart des études ont porté sur la promo tion de l’abstinence. Il apparaît cependant que des objectifs de «jeu contrôlé» sont viables.

Bien que des traitements efficaces existent, très peu de pa- tients y ont accès. Des procédures de dépistage systématique suivies de traitements individualisés sont à encourager. De nouvelles interventions visant à améliorer l’accès au traitement sont à mettre en œuvre et à évaluer.

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mise au point

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Service d’addictologie Département de psychiatrie HUG, Rue verte 2 1205 Genève

[email protected]

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conduites de jeu d’argent comme espace d’évitement des problèmes quotidiens.

Croyances et cognitions

Il s’agit de croyances générales sur le jeu, ses méca- nismes ou ses effets pouvant entretenir les conduites de JP. Les plus courantes sont décrites ci-dessous :

• Intuitions-superstitions : «si je vois des chiffres en rêve, c’est que je dois les jouer».

• Croyances erronées sur le jeu : «en jouant souvent, je suis sûr de gagner».

• L’illusion de contrôle : «Surestimer sa probabilité de succès en comparaison avec la probabilité objective de succès (Langer, 1975)». «Choisir sa machine à sous en fonc- tion des résultats précédents».

• Attentes positives : «En jouant, je vais gagner et régler tous mes problèmes».

• Pensées permissives : «Je viens d’avoir mon salaire, je peux jouer».

• Pensées d’absence de contrôle : «Je n’ai aucun contrôle sur mes conduites de jeu». Ces croyances inhibent toute

tentative de modération tout en déresponsabilisant la personne.

• Pensées relatives au craving (très fortes envies) : «avoir un craving signifie que je n’arrive pas à résister», «je ne peux rien faire contre le craving».

traitementspsychothérapeutiques

Il n’y a pas, malgré certaines pistes prometteuses, de traitement pharmacologique indiqué pour le JP. Des psy- chothérapies d’inspiration systémique, psychodynamique, des approches centrées sur les solutions et des thérapies de couple adaptées des approches cognitives et compor- tementales ont été décrites. Ces propositions de traite- ment, malgré leur intérêt potentiel, n’ont pas encore, à notre connaissance, été soumises à des processus de validation.

Les dix dernières années ont, par contre, vu une aug- mentation importante des études portant sur les appro ches suivantes : l’intervention brève, l’entretien motivationnel et les thérapies cognitivo-comportementales (TCC).

Intervention brève

Elle vise à donner, en dix minutes, un feedback au pa- tient (son jeu par rapport au reste de la population), à le responsabiliser (changer lui appartient), à lui donner une information claire sur ce que changer lui apporterait, à lui décrire quelques options et moyens de changement (par exemple réduire la fréquence du jeu…) et à le renforcer dans sa possibilité de changer.⁵

Approches motivationnelle et cognitivo-comportementale

Les approches motivationnelles et les TCC, en groupe ou en individuel, bien que distinctes sur le plan théori que, s’associent fréquemment dans la clinique quotidienne du traitement des addictions et du JP. Les principales compo- santes sont les suivantes.

Le patient et la perspective de changement

Il s’agit d’explorer le rapport du patient à ses pratiques de jeu afin d’adapter l’attitude et l’offre de soins aux be- soins actuels de la personne et à ce qui est le plus accep- table pour elle.

Si les pratiques de jeu ne sont pas perçues comme un problème (stade de précontemplation),⁶ l’exploration d’au- tres demandes potentielles et une intervention brève sont possibles. Si la personne est ambivalente (stade de con- templation), un entretien motivationnel ⁷ peut être mené.

Si un changement est envisagé, il faudra évaluer l’impor- tance de ce changement, le niveau de confiance de la per- sonne dans sa capacité à opérer le changement (tableau 4).

Lie/Bet ⁴

1. Avez-vous déjà dû mentir à des personnes proches concernant votre comportement relatif aux jeux d’argent ? 2. Avez-vous déjà senti le besoin de miser toujours plus d’argent ?

Le test est positif (très bonnes sensibilité et spécificité), si la réponse est affirmative à au moins une des deux questions.

Tableau 2. Questionnaire de dépistage du jeu excessif

F eed-back R esponsabilité A vis pour changer M oyens

E mpathie

S entiment d’efficacité personnelle Tableau 3. Intervention brève

A. Participation de manière persistante à des «jeux d’argent», avec au moins cinq des critères suivants :

1. La personne est préoccupée par le jeu

2. Augmentation progressive des sommes engagées dans le jeu 3. Echec répété des efforts de contrôle ou d’arrêt du jeu 4. Agitation ou irritabilité lors des tentatives d’arrêt ou de réduction du jeu

5. La personne utilise le jeu pour échapper aux difficultés et préoccupations quotidiennes ou pour améliorer son humeur 6. Après une perte d’argent, la personne tente «de se refaire»

7. La personne ment ou tente de dissimuler à son entourage ses conduites de jeu

8. La personne commet des actes illégaux pour financer ses conduites de jeu

9. Conséquences relationnelles ou professionnelles en lien avec le jeu

10. Endettement ou utilisation des ressources d’autrui pour sortir des difficultés financières en lien avec le jeu et ses conséquences

B. Les «jeux d’argent» ne s’expliquent pas mieux par un épisode maniaque

Tableau 1. Critères diagnostiques du jeu pathologique Adapté de l’American Psychiatric Association. (1996) Mini DSM-IV. Critè- res diagnostiques (Washington, DC, 1994). Traduction française par JD Guelfi et al. Paris, Masson.

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Si la personne se prépare au changement, l’a décidé, le met en œuvre, ou l’a réalisé, les stratégies à développer seront celles centrées sur le changement et son maintien.

Entretien motivationnel

L’entretien motivationnel ⁷ a pour but d’aider la per- sonne à résoudre son ambivalence. Il utilise des questions ouvertes et une écoute réfléchie. Les bonnes et les moins bonnes choses du comportement cible sont explorées, ré- sumées et synthétisées. Il est fait de même avec les coûts et les gains attendus d’un éventuel changement.

Auto-observation

Une observation détaillée des contextes, des émo- tions, des pensées et des comportements précédant, ac- compagnant et suivant le jeu est faite. Les pratiques de jeu sont explorées attentivement, en revisitant une (des) séance(s) de jeu (positionnement du joueur, repérage des signes qui pourraient annoncer un gain, choix des mises, pensées ou actions réalisées dans le but de gagner…).

Une auto-observation des envies de jouer est également recueillie.

Contrôle du stimulus

Face à un stimulus environnemental (situation à risque), différentes options ou combinaisons d’options sont pos- sibles. Par exemple, se comporter autrement face à ce sti- mulus, réorganiser l’environnement ou éviter le stimulus.

Une des mesures peut consister à se mettre à l’abri du sti- mulus (par exemple l’argent), en remettant, momentané- ment, les cartes de crédit. Une autre mesure consiste à se faire volontairement interdire d’entrée en casino.

Restructuration cognitive

Les croyances sont questionnées comme des hypothè- ses. Le patient est invité à préciser les arguments en fa- veur de la croyance et ceux en défaveur de celle-ci. La re- structuration de certaines cognitions est spécifique du JP et le distingue du traitement des autres addictions. En parti- culier, la notion de hasard (ce qui n’est pas prévisible) est discutée ainsi que les différences entre «jeux de hasard»

(pas de possibilité de s’améliorer) et les «jeux d’adresse»

(possibilité d’augmenter les performances avec des stra- tégies et de l’entraînement) et les facteurs impliqués dans l’illusion de contrôle. Par exemple, lorsqu’une bille est lancée dans le jeu de la roulette, il s’agit d’un nouvel évé- nement indépendant du jeu précédent. Jouer en fonction des résultats précédents n’améliore pas les gains.

Expérimentations comportementales

Il s’agit dans ces expériences de tester une croyance

(par exemple : «si je passe devant le bar, je suis obligé d’entrer jouer au tactilo») sur le terrain selon un mode dé- fini en commun. Les obstacles éventuels sont anticipés ainsi que la manière d’y faire face.

Désensibilisation en imagination

Elle associe une relaxation à l’exposition en imagination à des contextes de jeu d’où les patients partent sans jouer.

La balance des devoirs et des plaisirs

Il s’agit de promouvoir l’équilibre entre les activités per- çues comme des corvées «je dois» et celles perçues com me épanouissantes («je veux») et/ou plaisantes (plaisir).

Prévention de rechute

Il s’agit d’identifier les situations à hauts risques (con- texte, stimuli internes et externes, pensées, consommation de substances, craving…) et à entraîner des stratégies spé- cifiques pour faire face.

L’effet de violation de l’abstinence (culpabilité, péjora- tion persistante des pratiques de jeu…) est prévenu par la déculpabilisation de ce phénomène, la valorisation des processus de contrôle précoce de l’«écart» ou de la re- chute et l’utilisation de ces phénomènes comme des op- portunités de progrès.

abstinenceou

«

»

Des travaux récents ⁸ montrent qu’un jeu contrôlé (sans conséquences négatives et/ou avec des limites fixées) après une période de JP est possible. Dans un groupe de patients ayant eu le choix de cibler l’abstinence ou le jeu contrôlé, l’évolution des deux groupes a été similaire et fa- vorable à six mois.⁹ En dehors du choix du patient, il n’y a pas, à ce jour, de critères pour préférer un objectif à un autre.

efficacité

Dans une méta-analyse récente,¹⁰ portant sur les ap- proches cognitives et comportementales, 25 études ont été analysées (majorité des études publiées après 2000), dont douze avec groupe contrôle. Ces études diffèrent par les critères d’inclusion, les procédures de traitement (uti- lisant de manière variable les parties décrites dans «appro- ches motivationnelle, cognitivo-comportementale»), les me- sures choisies, les groupes contrôles, la durée des suivis.

Un effet favorable des TCC (supérieur à la liste d’attente) a été retrouvé, sans différence entre les traitements indi- viduels ou en groupe. Cet effet persiste à distance (six mois ou plus) et est plus ou moins bon suivant l’outcome choi- si. Cet effet favorable ne semble pas spécifique aux TCC.

Ainsi un effet comparable des traitements est retrouvé pour les études utilisant l’entretien motivationnel, une TCC ou une combinaison de ces approches. Ce résultat semble encore confirmé par une étude récente comparant appro- che motivationnelle et TCC¹¹ et par une autre comparant TCC et «Joueurs anonymes».¹² Enfin, l’intérêt de l’inter- vention brève dans la réduction des conduites de jeu ⁵ doit être souligné.

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Quel serait votre niveau de confiance de pouvoir arrêter si vous décidiez d’arrêter ?

0 : pas confiant du tout ; 10 : extrêmement confiant 0--* 2---10 Questions : pourquoi 2 et pas 0 ?

Comment pourriez-vous passer de 2 à 3 ? Tableau 4. Evaluation du niveau de confiance

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Internet est un des lieux de développement majeur des pratiques de jeux d’argent et un lieu de recherche d’in- formation et de traitement par les patients.¹³ C’est aussi un des lieux de développement des traitements en ligne.

Une étude a récemment montré l’impact favorable d’un trai- tement motivationnel et TCC en ligne associé à un appel téléphonique hebdomadaire de quinze minutes.¹⁴ Une ap- proche similaire est en voie d’évaluation pour une popu- lation francophone.¹⁵

conclusion

Malgré l’importance du JP, peu de personnes concer- nées consultent. Les approches décrites ci-dessus ont mon- tré un impact favorable sur le JP. Des développements à venir pourraient cibler notamment une meilleure accessi-

1 Ibanez A, Blanco C, Donahue E, et al. Psychiatric comorbidity in pathological gamblers seeking treatment.

Am J Psychiatry 2001;158:1733-5.

2 Sander W, Peters A. Pathological gambling : Influence of quality of life and psychological distress on absti- nence after cognitive-behavioral inpatient treatment. J Gambl Stud 2009;25:253-62.

3 Suurvali H, Hodgins D, Toneatto T, Cunningham J.

Treatment seeking among Ontario problem gamblers : Results of a population survey. Psychiatr Serv 2008;59:

1343-6.

4 Johnson EE, Hamer RM, Nora RM. The Lie/Bet Ques tionnaire for screening pathological gamblers : A follow-up study. Psychol Rep 1998;83:1219-24.

5 Petry NM, Weinstock J, Morasco BJ, Ledgerwood DM. Brief motivational interventions for college stu- dent problem gamblers. Addiction 2009;104:1569-78.

6 Prochaska JO, DiClemente CC, Norcross JC. In search of how people change. Applications to addictive

behaviors. Am Psychol 1992;47:1102-14.

7 Miller WR. Motivational interviewing : Research, practice, and puzzles. Addict Behav 1996;21:835-42.

8 * Ladouceur R, Lachance S, Fournier PM. Is con trol a viable goal in the treatment of pathological gambling ? Behav Res Ther 2009;47:189-97.

9 * Dowling N, Smith D, Thomas T. A preliminary investigation of abstinence and controlled gambling as self-selected goals of treatment for female pathological gambling. J Gambl Stud 2009;25:201-14.

10 * Gooding P, Tarrier N. A systematic review and meta-analysis of cognitive-behavioural interventions to reduce problem gambling : Hedging our bets ? Behav Res Ther 2009;47:592-607.

11 Carlbring P, Jonsson J, Josephson H, Forsberg L.

Motivational interviewing versus cognitive behavioral group therapy in the treatment of problem and patho- logical gambling : A randomized controlled trial. Cogn Behav Ther 2010;39:92-103.

12 Toneatto T, Dragonetti R. Effectiveness of commu- nity-based treatment for problem gambling : A quasi- experimental evaluation of cognitive-behavioral vs.

twelve-step therapy. Am J Addict 2008;17:298-303.

13 Khazaal Y, Chatton A, Cochand S, et al. Internet use by patients with psychiatric disorders in search for general and medical informations. Psychiatr Q 2008;79:

301-9.

14 Carlbring P, Smit F. Randomized trial of internet- delivered self-help with telephone support for patho- logical gamblers. J Consult Clin Psychol 2008;76:1090-4.

15 Zermatten A, Jermann F, Khazaal Y, Bondolfi G.

Internet-based treatment of excessive gambling. Psy- chotropes 2010;16:35-44.

* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

Implications pratiques

Dépister le jeu pathologique avec le Lie/Bet Pratiquer l’intervention brève

Explorer les conduites de jeu

Recourir aux traitements spécialisés si besoin

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bilité au traitement. Au vu des données actuelles, une ap- proche d’intensité graduelle pourrait être préconisée. Dans tous les cas, le contexte social, financier et psychiatrique et l’apport éventuel de groupes de soutien doivent être attentivement considérés.

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