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Dépister et traiter la douleur neurogène

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Academic year: 2022

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0 Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 29 janvier 2014 Revue Médicale Suisse www.revmed.ch 29 janvier 2014 273 présentation clinique

Un homme de 50 ans, peintre en bâti- ment, présente depuis plus d’un mois une douleur dans la région lombaire qui irradie par la face latérale extérieure du membre inférieur gauche jusqu’au pied. La dou- leur est constante et évaluée à 5/10 sur une échelle visuelle analogique. Elle est décrite comme une sensation de barre au niveau lombaire avec des décharges électriques dans la jambe gauche, plu- sieurs fois par jour.

Au status, on note une rectitude lom- baire avec une contracture paraverté- brale. Il n’y a pas de déficit moteur ou d’abolition des réflexes ostéo-tendineux mais une diminution de la sensibilité sur toute la jambe gauche, sans territoire clair.

Un traitement d’AINS, de myorelaxants, de paracétamol et de tramadol n’a que peu modifié la symptomatologie.

Une IRM de la région lombaire montre une hernie discale L5-S1, partiellement en contact avec la racine L5 à gauche.

Comment poursuivre l’antalgie ?

commentaire

Selon la définition de l’Association inter- nationale pour l’étude de la douleur, la dou- leur neurogène (neuropathique) est une dou- leur qui survient en réponse à une lésion ou à une maladie du système somato-sensoriel.1 La douleur neurogène est un syndrome dont le symptôme cardinal est la douleur, spontanée ou provoquée et volontiers dé- crite comme une sensation de brûlure ou de décharges électriques. On souhaiterait idéalement retrouver à l’examen clinique des signes d’atteinte du système somato- sensoriel, à savoir une hypoesthésie, une hyperalgésie (sensation désagréable dont l’intensité est peu corrélée avec l’intensité du stimulus douloureux), voire même une

allodynie (sensation douloureuse à l’appli- cation d’un stimulus douloureux).

La douleur neurogène est un défi pour le praticien, parce qu’elle est sans doute fré- quemment sous-diagnostiquée, qu’elle ré- pond mal aux antalgiques classiques et que, même lorsqu’elle est traitée adéquatement, seule la moitié des patients atteint un soula- gement partiel.

Si la présence d’une douleur neurogène est rapidement évoquée dans des affections telles que la polyneuropathie diabétique ou la névralgie post-herpétique, elle reste par- fois difficile à conceptualiser dans certaines situations cliniques où la douleur est dite

«mixte» ou «à caractère nociceptif et neuro- pathique». La lombalgie chronique en est un exemple et la littérature à ce sujet est d’ail- leurs controversée.

Différents outils d’aide au diagnostic, allant du plus simple au plus compliqué, existent et certains sont facilement utilisables au lit du patient.

Rechercher une composante ou une dou- leur neuropathique face à une douleur qui se chronicise et qui résiste aux antalgiques classiques est primordial, afin d’envisager un traitement antalgique spécifique.

Les antidépresseurs et les anticonvulsi- vants sont utilisés en première ligne et leurs effets secondaires ainsi que les comorbidi- tés des patients guident le choix thérapeuti- que.2 Les opioïdes font partie des traitements de deuxième ligne. Enfin. dans certaines situations, les traitements topiques sont une aide substantielle, permettant en outre de diminuer la survenue d’effets indésirables systémiques (tableau 1).

Dépister et traiter la douleur neurogène

Quadrimed 2014

M. Besson

Dr Marie Besson Service de pharmacologie et de toxicologie cliniques Centre multidisciplinaire d’étude et de traitement de la douleur HUG, 1211 Genève 14 marie.besson@hcuge.ch

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 273-4

Tableau 1. Antalgiques pour la douleur neuropathique : quelques éléments pratiques

(Adapté des Recommandations du groupe de travail Special Interest Group (SIG) de la Société suisse pour l’étude de la douleur (SSED)).

Dose initiale Dose Remarques

d’entretien

Amitriptyline 10-25 mg/jour 25-125 mg/jour • A administrer en une dose le soir en raison de la sédation potentielle

• Contre-indiquée en cas de troubles du rythme, d’insuffisance cardiaque sévère, de glaucome, d’hypertrophie prostatique

• Le Tryptizol n’a pas d’autorisation de mise sur le marché pour la douleur, le Saroten oui

Venlafaxine 37,5-75 mg/jour 75-225 mg/jour Déconseillé chez les patients hypertendus Duloxétine 30 mg/jour 60 mg/jour

Gabapentine 100 mg/jour 1800 mg/jour • S’administre en trois prises. Débuter par 100 mg le soir en raison de l’effet sédatif

• Profil d’absorption non linéaire, effet moins prédictible qu’avec la prégabaline Prégabaline 50-75 mg/jour 150-600 mg/jour S’administre en deux prises. Débuter par

une dose le soir en raison de l’effet sédatif Tramadol 25-50 mg 3 x/jour Titration individuelle, Le tramadol a également une activité

max. 400 mg/jour monoaminergique ; CAVE : risque de syndrome sérotoninergique en association avec d’autres sérotoninergiques

Morphine Titration individuelle Titration individuelle Médicament de deuxième intention Oxycodone Titration individuelle Titration individuelle Médicament de deuxième intention Lidocaïne 5% Un patch, Max. trois patches En cas d’allodynie

une application par jour

Capsaïcine 0,025%-0,075% 3-4 applications/jour Brûlures à l’initiation du traitement, préparation magistrale

8% Une application/ Brûlures à l’initiation du traitement, 3 mois nécessité d’un traitement antalgique

d’appoint pendant les 48 premières heures

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Implications pratiques

Une composante neuropathique doit être évoquée en présence d’une douleur qui dure et qui résiste aux antalgiques classiques

Une anamnèse de brûlures ou de décharges électriques, des signes de dysfonction somato- sensorielle et la possibilité d’une lésion nerveuse sous-jacente orientent le diagnostic Il existe des outils d’aide au diagnostic au cabinet

Le choix entre un antidépresseur et un anticonvulsivant doit se faire sur la base de leurs effets indésirables et des comorbidités du patient

Les traitements topiques permettent de diminuer les effets indésirables systémiques E

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Bibliographie

1 IASP, Taxonomy Working Group. Classification of chronic pain. In : Descriptions of chronic pain syn- dromes and definitions of pain terms, 2nd ed. IASP, Taxonomy Working Group, 2011.

2 Recommandations du groupe de travail Special Interest Group (SIG) de la Société suisse pour l’étude de la douleur (SSED). Swiss Medical Forum, 2011(Suppl.

57).

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Références

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