170 Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 19 janvier 2011
actualité, info
Poliomyélite : pourquoi n’est-elle pas éradiquée ?
Hier encore on tenait l’affaire pour prati- quement acquise : tout laissait penser que la poliomyélite serait bientôt éradiquée. En 2008, soit vingt ans après le lancement de l’«Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite», le nombre de pays où le virus sévissait sur un mode endémique était ainsi passé de cent vingt-cinq à quatre : Afghanis- tan, Inde, Nigeria et Pakistan. En outre, aucun
poliovirus sauvage (PVS) de type 2 n’a plus été isolé depuis 1999. Pour autant, l’objectif initial de l’éradication, fixé pour l’an 2000, a dû être repoussé successivement à 2005, puis à 2010. Il est désormais fixé à 2012, principa- lement en raison de l’exportation de cas de- puis les pays endémiques. C’est ainsi que depuis 2003, à partir de l’Inde et du Nigeria, des PVS ont été exportés vers des pays offi- ciellement déclarés exempts de poliomyélite ; un phénomène parfois à l’origine de nou- veaux foyers épidémiques.
C’est ainsi qu’en 2009 vingt-trois pays ont déclaré des cas, et que, dans quatre d’entre eux, on a vu se rétablir la transmission du vi- rus sauvage : Angola, Tchad, République dé- mocratique du Congo et Soudan. Et depuis le début de l’année 2010, sept pays ont été
«recontaminés», dont deux avec foyers épi- démiques majeurs : le Congo-Brazzaville aux prises actuellement avec une épidémie ex- plosive et, dans la région Europe de l’OMS, le Tadjikistan, depuis lequel des cas ont été importés dans d’autres pays d’Asie centrale
mais aussi, pour la première fois depuis 1997, en Fédération de Russie. Tel est le bilan ré- sumé de la situation actuelle que dressent Denise Antona et Nicole Guérin dans le der- nier numéro 1 du Bulletin épidémiologique hebdo
madaire (BEH) de l’Institut national français de veille sanitaire.
Mais les inquiétudes tiennent aussi à un autre phénomène : la survenue de foyers épi-
démiques liés à la circulation de virus dérivés du poliovirus Sabin devenus virulents par mutation génétique ; un phénomène qui sou- ligne la nécessité de rester extrêmement vi- gilant et d’appliquer à ces foyers les mê mes recommandations internationales conçues à l’origine pour les PVS. Il faut savoir que de- puis 2000, plus de dix milliards de doses de vaccins antipoliomyélitiques oraux (VPO) ont été distribuées dans le monde. Toutefois des zones de faible couverture vaccinale persis- tent, permettant une circulation prolongée des virus vaccinaux dans la population et favorisant leur mutation.
«S’ils acquièrent un génotype neuro-inva- sif, ces poliovirus dérivés de souches vacci- nales circulantes (PVDVc) expriment alors les mêmes caractéristiques de neurovirulen ce et de transmissibilité que les PVS, provoquant des cas de poliomyélite, voire des flambées épidémiques. Au cours de ces dix dernières années, 480 cas liés à des PVDVc ont été confirmés dans seize pays,2 en très grande majorité dus à des PVDVc de type 2, préci-
sent les auteurs de la publication du BEH.
Ainsi, dans le nord du Nigeria, un PVDVc de type 2 a circulé pendant plus de quatre ans, paralysant 317 enfants. De plus, chez les sujets présentant une hypogammaglobu- linémie, en particulier les patients avec des déficits immunitaires primaires concernant les lymphocytes B, on s’est aperçu que les virus vaccinaux se répliquaient pendant des périodes prolongées, entraînant une excré- tion chronique de ces poliovirus dérivés de souches vaccinales.» Ces auteurs ajoutent qu’afin d’accélérer le processus d’éradication, des vaccins monovalents (VPOm) contre les poliovirus de type 1 et 3 ont été mis au point et introduits dans les programmes de vacci- nation en 2005.
On est ainsi dans une situation pour le moins paradoxale : vacciner (mais ne pas vac- ciner assez) peut conduire à provoquer des cas de poliomyélite et des flambées épidé- miques. Un phénomène qui conduit imman- quablement, ici ou là, à remettre en cause l’innocuité du vaccin et donc à… moins vac- ciner. Ce fut notamment le cas au Nigeria durant ces dix dernières années.
Un autre sujet d’inquiétude (comme dans le cas de la variole) concerne le devenir des stocks des PVS. En mai 1999, la 52e Assem- blée mondiale de la santé avait adopté un plan mondial de confinement en laboratoire des PVS. Ce plan prévoit trois phases de mise en place : prééradication, postéradica- tion et postvaccination. Dans la première phase, les pays pour lesquels la transmis- sion est interrompue doivent prévoir, outre une «commission nationale d’éradication de la poliomyélite», une commission spéciale, chargée de la mise en place de ce plan de confinement. Les auteurs rappellent qu’ac- tuellement, tous les laboratoires possédant du matériel infectieux ou potentiellement infectieux contenant du PVS doivent avoir avancée thérapeutique
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Revue Médicale Suisse – www.revmed.ch – 19 janvier 2011 171 été recensés et instituer des procédures de
biosécurité «niveau 2» permettant la mani- pulation sans danger du matériel potentiel- lement infectieux.
Lors de la phase de postéradication, de- vront être mises en place des mesures de confinement de «niveau 3» pour tous ces la- boratoires. Si tel n’est pas le cas, il faudra en- visager soit le transfert de ce matériel dans les dépôts désignés par l’OMS, soit sa destruc- tion dans des conditions appropriées. Quant à la phase postvaccinale, elle impliquera un confinement maximal (de «niveau 4») du matériel contenant du PVS, et un confine- ment élevé (de «niveau 3») des virus VPO comme des virus dérivés du VPO. Dans la région Europe de l’OMS sur les cinq mille huit cent soixante-seize laboratoires poten- tiellement concernés, onze détenaient encore du PVS en 2010.
«Une fois l’éradication certifiée au niveau mondial, la seule source de PVS sera consti- tuée par les laboratoires, concluent les au- teurs de la publication du BEH. Tant que l’on maintient une couverture vaccinale éle- vée, la transmission éventuelle d’un polio- virus du laboratoire à la communauté aura peu de conséquences. En revanche, si l’on arrête la vaccination, les conséquences d’une telle transmission pourraient s’avérer catas- trophiques. Il est donc essentiel de réduire le nombre de laboratoires conservant du PVS ou du matériel infectieux et de prendre les mesures de confinement prévues.»
Jean-Yves Nau jeanyves.nau@gmail.com
1 BEH du 21 décembre n°48 www.invs.sante.fr/beh/
2 PVDVc1 : Philippines, Haïti/Saint-Domingue, Chine, In- donésie, Cambodge et Birmanie ; PVDVc2 : Nigeria, Afghanistan, RDC, Ethiopie, Inde, Somalie, Guinée, Niger et Madagascar ; PVDVc3 : Cambodge et Ethiopie.
tions nosocomiales dans la liste des principales maladies, causes de morbidité, de mortalité et d’invalidité qui sont régulièrement rapportées par l’OMS et d’autres institutions».
Marina Casselyn
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