Troubles sexuels chez des patients atteints de cancer ou d’hyperplasie bénigne de la prostate

 J. E. Danilin  V. V. Marilov  A. E. Brukhin

maladies dela prostate

Les maladies de la prostate sont les plus fréquentes parmi les pathologies urologiques chez les patients d’âge avancé.

Selon les données de Barry et Beckley,¹ la plupart des hom mes de plus de 50 ans présentent des symptômes associés à une hyperplasie bénigne de la glande prostatique (HBP). Des in- vestigations menées en Ecosse par Garraway et Collins ² auprès d’hommes âgés de 40 à 79 ans ont montré la présence d’une hyperplasie bénigne de la prostate chez 14% des sujets dans la cinquantaine et chez 43% des sujets dans la septantaine.

Quant aux recherches de Beier-Holgersen et Bruun,³ elles ont montré qu’un tiers des hommes de 60 à 70 ans présentent des symptômes caractéristiques d’une hyperplasie bénigne de la prostate.

Actuellement, le cancer de la prostate (CP) est à l’origine de la mortalité de 3% des hommes âgés de plus de 50 ans. Les don- nées de la littérature ⁴ montrent que le développement des foyers microscopiques du cancer de la prostate, tout au long de la vie des sujets masculins, est de 30% et que la mortalité est de 3%.

Le cancer latent de la prostate est diagnostiqué à l’autopsie chez 10-15% des hommes décédés des conséquences d’autres maladies. Chez des hommes âgés de plus de 60 ans, cette proportion s’élève en effet à 30%.

L’origine et le tableau clinique des troubles psychiques chez des patients on- cologiques – parmi les lourds symptômes somatiques de la maladie principale – dépendent de divers facteurs tels que les particularités de la personnalité du pa- tient, la présence de réactions névrotiques déjà avant la maladie, l’âge, et le degré de connaissance et d’acceptation du patient concernant sa maladie, c’est-à-dire, le tableau interne de la maladie.⁵

Notre étude porte sur 120 hommes âgés de 41 à 79 ans. Parmi eux, 60 sont at- teints du cancer de la glande prostatique (66,7%), et 40 ont un diagnostic d’hyper- plasie bénigne de la prostate (33,3%).

Nous avons repéré des troubles psychiques semblables chez tous les sujets atteints d’un cancer de la prostate. Dans le groupe des sujets avec une hyperpla- sie bénigne, des troubles psychiques légers touchent 26 hommes, soit 65% des sujets.

Les troubles de la miction constituent l’un des premiers symptômes des tu- meurs de la prostate : fréquence du besoin d’uriner, miction douloureuse, jet Sexual problems in patients with prostate

cancer and those with benign prostatic hypertrophy

We use the word «tumour» both for a begnin prostatic hypertrophy and for a prostatic can- cer. The psycho-emotional reactions from a man suffering from these illnesses could be different depending on the kind of tumour, but could be similar especially concerning sexual problems connected with the specific affliction. Hence the necessity also to conci- der beneficial a psychotherapeutic and sexo- therapeutic intervention.

Rev Med Suisse 2011 ; 7 : 648-52

Dans cet article, la notion de tumeur concerne autant l’hyper- trophie bénigne de la prostate que le cancer. Les réactions psycho-émotionnelles de la personne atteinte, qu’elles soient de moindre ou de plus grande intensité, présentent des ca- ractéristiques similaires (surtout pour ce qui est des troubles sexuels concomitants), ce qui implique l’importance dans les deux situations, et aussi le bénéfice, d’une approche de type psychothérapique.

Troubles sexuels chez des patients atteints de cancer ou d’hyperplasie bénigne de la prostate

mise au point

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Pr Valery Vasilievitch Marilov  Dr Andreï Evguenievitch Brukhin  Département de psychiatrie  et de psychothérapie  de l’Université de Russie  Droujba Narodov  Rue Donskaya 43  Moscou 115419  Russie  drie@inbox.ru

Chaire de psychiatrie et psychothérapie  médicale de l’Université de Russie  Droujba Narodov 

Moscou

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d’urine plus faible, sensation de ne pas avoir vidé la ves- sie. Tandis qu’une rétention aiguë de l’urine est constatée chez 20% des patients, l’incontinence urinaire, elle, est plus rare. Au fur et à mesure que la tumeur augmente de vo- lume, surviennent l’impuissance, l’hématurie, des douleurs dans la région pelvienne et périnéale, ainsi que… des in- fections urinaires. Des réactions psycho-émotionnelles peu- vent aller d’états anxieux jusqu’à des dépressions caracté- risées.

Les troubles sexuels associés au cancer de la prostate, et surtout aux hyperplasies bénignes, ont été observés lors des changements au niveau de la prostate, mais aussi comme faisant partie du processus physiologique normal du vieillissement. On a pu constater une diminution de la qualité et de la fréquence de l’érection, une diminution du désir sexuel, ainsi que des troubles de l’éjaculation (plus rapide, plus lente, rétro-éjaculation, anéjaculation).

Malgré le fait que les troubles de la libido et de la puis- sance sexuelle soient des symptômes intrinsèques à la maladie principale, aucun trouble n’a été identifié chez onze sujets. Chez ces derniers, des troubles psycho-émotionnels associés à des troubles sexuels se sont néanmoins manifes- tés à l’annonce du diagnostic du cancer. Dans ces cas, nous avons considéré la diminution du désir sexuel et de la puis- sance sexuelle comme une manifestation des symptômes sexuels liés à une dépression nosogène (induite justement par l’annonce du diagnostic de la maladie).

Chez 30 patients atteints d’un cancer de la prostate, une orchidectomie (ablation chirurgicale des testicules) a été effectuée dans le but d’une déprivation androgénique. Tous les sujets de ce groupe ont présenté des troubles psychi- ques non psychotiques, avec un développement et une psychodynamique dépendant d’une complexité de facteurs psychogènes et somatiques. Chez les hommes qui ont subi une orchidectomie bilatérale, nous avons observé des souf- frances communes à la plupart des malades sur la base de facteurs psychogènes actuels dus à la maladie et non dé- pendants de syndromes psychopathologiques, telles que : 1. La compréhension de l’aspect mutilant de l’opération. Il est important de remarquer que, dans la plupart des cas, les malades n’ont pas partagé leurs impressions sur l’opé- ration, ni avec leurs proches, ni avec leurs médecins. Les émotions ressenties sont restées cachées ou fréquemment exprimées sous la forme d’anecdotes ou de vulgaires plai- santeries.

2. L’incertitude concernant l’avenir des relations familiales et sociales. Les patients ont présenté des doutes sur la fa- çon dont ils allaient être acceptés «ainsi», sur la réaction de leur épouse et des autres membres de la famille, ainsi que des préoccupations quant à savoir qui allait être au courant du type d’opération subie. Deviendraient-ils l’objet de risées ou de plaisanteries ? Quatre malades ont refusé l’opération pour ces raisons malgré l’indication médicale.

3. L’incertitude du développement futur de la maladie. La prise de décision concernant l’orchidectomie a été très si- gnificative. Pour les patients atteints du cancer de la pros- tate, leur accord était accompagné d’un sentiment d’impor- tance, vécu comme une «étape» du processus. Même si les patients avaient connaissance du caractère palliatif de cette intervention, ils essayaient de ne pas donner trop d’impor-

tance à cet aspect. L’intérêt des patients était focalisé sur la préparation à l’opération et aux problèmes consécutifs.

La période postopératoire apportait la conviction que l’or- chidectomie ne garantissait ni une amélioration de l’état, ni même une stabilisation du processus. Le facteur psycho- gène le plus important était la contradiction entre l’impor- tance subjective dans la prise de décision en faveur de l’opération et le constat que cette opération n’avait pas une influence majeure sur le développement de la maladie.

4. Pour de nombreux patients, l’opération a engendré aussi des inquiétudes de type symbolique, comme celui de «la fin du cycle de vie» associée à la fin de la période de re- production. Ces préoccupations étaient également présen- tes chez des patients qui n’avaient plus de vie sexuelle ac- tive et qui ne ressentaient aucun besoin sexuel. Cette po- sition a nécessité un grand courage de la part des patients, en leur donnant la possibilité d’expérimenter une position passive face à la maladie, ce qui a alors laissé place à l’ap- parition de problèmes psychopathologiques ultérieurs. Les patients traités par thérapie hormonale ont présenté à peu près les mêmes problèmes, mais à des degrés moins mar- qués. L’absence du facteur «mutilant» de l’opération n’a pas empêché que les patients traités avec un traitement hor- monal – pour diminuer la production d’hormones mascu- lines – ressentent ce traitement comme une humiliation d’être presque «transformés en femme». Leurs inquiétu- des se sont concentrées autour des relations familiales fu- tures et de la perte de la libido et de la puissance sexuelle, c’est-à-dire la perte de «la masculinité».

hyperplasiebénigne delaprostate

Chez les patients atteints d’une hyperplasie bénigne de la prostate, la base psychogène dans la formation des trou- bles psychiques se situe dans la connaissance du «cadre interne» de la maladie. Dans la majorité des cas, on a ob- servé les facteurs suivants :

1. Le statut socioculturel particulièrement important des maladies de la sphère urogénitale, les symptômes de la maladie principale appartenant à la catégorie de ceux dont il est «gênant d’en parler ou de s’en plaindre et qu’il vaut mieux cacher, en raison d’un fort sentiment de honte». Les patients atteints d’une hyperplasie bénigne de la prostate ont en outre été contraints à certaines restrictions dans leur manière de vivre qui, malgré leurs efforts pour les dissimu- ler, ont semblé évidentes pour l’entourage socio-familial.

La restriction de l’activité physique et par conséquent de la sociabilité, l’impossibilité de se déplacer à de grandes distances, la préoccupation constante de se situer à proxi- mité des toilettes, l’inconfort du désir permanent d’uriner, la crainte de se retrouver dans des situations «honteuses»

(peur de l’incontinence), ainsi que d’être l’objet de risée réelle ou dissimulée de l’entourage. Des troubles psycho- pathologiques sont apparus au cours des années comme le résultat de ces situations et de ces craintes chroniques.

2. Il est nécessaire de signaler un puissant facteur psycho- gène en relation avec l’apparition des troubles du fonction- nement sexuel, symptôme principal dans l’hyperplasie bé- nigne de la prostate, qui a pu être observé dans certains cas. Il s’agit du sentiment d’«infériorité» apparu chez cer-

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tains de nos patients, également chez ceux dont l’activité sexuelle était déjà réduite avant le début de la maladie.

Les malades ressentaient le besoin de donner des explica- tions «à leur maladie invalidante», ressentie par eux comme

«humiliante» et qui «les prive de respect et de dignité». Les patients atteints d’une hyperplasie bénigne de la prostate ont donné plus d’importance aux problèmes de la sphère sexuelle, par rapport aux patients porteurs d’un cancer, chez qui les plaintes et inquiétudes au sujet de la diminution de la libido et de la puissance sexuelle ont été plus rares, même dans la structuration des états dépressifs.

3. Il est aussi nécessaire de remarquer que pour certains des patients atteints d’une hyperplasie bénigne de la pros- tate, la maladie a pris un symbolisme particulier. Pour les malades qui avaient un bon niveau d’activité physique et psychique avant le début de la maladie, l’apparition des symptômes a signifié «le début de la vieillesse». Par ail- leurs, l’information médicale reçue sur la maladie – son ca- ractère chronique, le développement non linéaire de la maladie, qui empêchent de déterminer les contours d’une amélioration, ainsi que les perspectives de la progression des symptômes – conduisant éventuellement à des traite- ments chirurgicaux – n’offre pas des garanties d’une guéri- son définitive. De cette manière, dans la structure des souf- frances responsables de la formation des troubles psycho- gènes lors des tumeurs bénignes de la prostate, les facteurs les plus importants sont de nouveau : le statut socioculturel particulier des maladies de la sphère urogénitale, la dimi- nution de la libido et de la puissance sexuelle, la nécessité de «se reconnaître handicapé» en raison de la maladie, le danger relatif à la possible dégénérescence maligne de la tumeur, la restriction de l’activité physique et psychique et celle conséquente de la sociabilité – les inquiétudes en somme liées aux symptômes principaux de la maladie.

Chez les malades porteurs d’un cancer de la prostate, en revanche, les facteurs suivants jouent un rôle particulier : la conscience, dès le départ, de la malignité du processus avec un sentiment de risque vital, la compréhension du rôle palliatif des traitements, l’absence de pouvoir croire en une stabilisation du processus par n’importe quelle méthode de traitement, ainsi que le facteur «humiliant et mutilant»

de l’opération qui intervient chez les patients déjà soumis à une double orchidectomie.

La présence de multiples «troubles psychiques limitro- phes», en incluant les diverses dysfonctions sexuelles, chez des patients avec des tumeurs prostatiques, exige en tout cas une approche complexe dans le traitement des patients : méthodes psychopharmacologiques et psychothérapeuti- ques associées, spécialement adaptées à cette catégorie de patients, accompagnées éventuellement d’une thérapie cognitivo-comportementale spécifique concernant le trouble sexuel en question.

conclusions

Ce qui, dirait-on, unifie les malades atteints respective- ment d’une tumeur bénigne ou d’une tumeur maligne de la prostate, c’est un changement tantôt brusque, tantôt progres- sif, des rapports de ces personnes avec leur corps sexué. Il s’agirait évidemment d’une contrepartie masculine des

réactions que des femmes peuvent avoir, par exemple, lors d’une tumeur maligne des seins ou de l’utérus. Reste à considérer le fait qu’il ne semble pas y avoir chez la femme une situation pathologique correspondant à la présence chez l’homme d’une simple hypertrophie de la prostate, qui comporte, quoi qu’il en soit, une répercussion importante sur la vie sexuelle.

D’autre part, nous laissons de côté ici des confrontations de ce genre, confrontations donc entre hommes et femmes à l’égard d’autres affections graves, comme par exemple des cancers respectivement du testicule (les séminomes pouvant à l’heure actuelle être efficacement traités) et de l’ovaire. Comme nous laissons de côté la problématique liée à la confrontation entre la ménopause et l’andropause, sa- chant qu’alors que la ménopause amène inévitablement la fin de la capacité reproductrice chez la femme, ce n’est pas le cas lors d’une possible andropause.

Il est clair, de toute façon, que les atteintes prostatiques, quelles qu’elles soient, éveillent chez l’homme ce qu’on pourrait sans autre nommer un «complexe de castration»

susceptible de se répercuter à différents niveaux psycho- émotionnels, allant des modifications de l’humeur à celles du comportement de l’individu affecté. Ce qui veut dire qu’à côté de la dépression ou d’une accentuation de l’anxiété, on peut aussi constater l’apparition par exemple d’excès d’agressivité ou de jalousie.

Tout cela nous pousse à conclure avec certitude que tout problème sexuel en connexion avec des atteintes phy- siques de la sphère génitale ne peut être pris en charge tout simplement avec des interventions pharmacologiques ou chirurgicales, mais demande d’emblée l’utilisation d’une approche psychologique et psychothérapeutique associée.

Cette approche qui, en définitive, peut être qualifiée d’ap- proche globalement sexologique, tiendra compte pour cha- que cas, soit de facteurs davantage liés au groupe social d’appartenance du sujet malade, soit de facteurs strictement liés à sa propre histoire personnelle.

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Implications pratiques

Etre attentif à une possible ressemblance réactionnelle de la part de la personne atteinte soit d’une hypertrophie bénigne de la prostate, soit d’un cancer prostatique, surtout en ce qui concerne des troubles sexuels concomitants

Ainsi, ce serait plutôt le fait que les deux atteintes en ques- tion tout en étant d’une gravité différente, concerneraient également la région génitale

D’autre part, cela implique la nécessité de ne pas se borner à des interventions exclusivement physiques, mais à prendre en considération d’éventuelles interventions parallèles autant psychothérapiques que sexothérapiques

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1  Barry MG, Beckley S, et al. Importance of under- standing the epidemiology and naturel history of BPH, in Proceedings of the International Consultation of BPH.

Genève, WHO, 1997;25.

2  Garraway WM, Collins GN, Lee RJ. High prevalen- ce of benign prostatic hypertrophy in the community.

Lancet 1991;338:469-71.

3  Beier-Holgersen R, Bruun J. Voiding pattern of men 60 to 70 years old : Population study in an urban popu- lation. J Urol 1990:143:531-2.

4  Boukharkin BV, Podrogoulski KE. Oncologie clini- que. Journal russe de médecine 2001;1:67-74 [en russe].

5  Korkina MV, Tsivilko MA, Marilov VV. Quelques règles de la formation des troubles psychiques lors

d’affections somatiques chroniques : données scientifi- ques et cliniques de la conférence. Voronej, 1982;122-4 [en russe].

*  à lire

**  à lire absolument

Bibliographie

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