Angine: renoncer aux scores, au strepto-test et aux antibiotiques?

Revue Médicale Suisse

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Angine : renoncer aux scores,

au strepto-test et aux antibiotiques ?

A propos du «Lu pour vous» du 5 février 2014 (Rev Med Suisse 2014;10:364) : Un score clinique comme alternative au strepto- test ?

L’enthousiasme suscité par l’étude randomisée de PRISM doit être nuancé par le contexte dans lequel elle a été effectuée. Au Royaume­

Uni, les prescriptions d’antibio­

tiques en cas d’angines sont libé­

rales (62% dans la cohorte DESCARTE), et le strepto­test n’est pas recommandé comme examen de routine. Il convient par ailleurs de réfléchir aux objectifs du traitement antibiotique : dimi­

nuer les complications infec­

tieuses ? Prévenir les complica­

tions non infectieuses ? Diminuer la contagiosité ? Diminuer les symptômes ?

Le même auteur vient de publier plusieurs études^1­3 apportant des éléments nouveaux et remettant en question la pertinence du score clinique FeverPAIN, puis­

que sa performance, déjà modé­

rée (aire sous la courbe (AUC)

proche de 0,72) pour prédire une infection à streptocoques des groupes A, C et G, est mauvaise pour prédire les complications infec tieuses des pharyngites (AUC proche de 0,52), qui restent par ailleurs rares (entre 1 et 2%).

Un résultat intéressant de la co­

horte DESCARTE est que la pré­

sentation clinique initiale ne permet pas d’identifier les patients à ris que de complications infectieuses.

Notre pratique à la Policlinique médicale universitaire de Lau­

sanne (PMU), proposant de cibler le strepto­test en fonction du score de Centor, est comparable à celle proposée par les recom­

mandations françaises et améri­

caines. Elle permet d’essayer de limiter les prescriptions d’antibio­

tiques aux patients présentant une angine à streptocoques du groupe A, soit 5 à 15% d’entre eux. L’objectif principal n’est pas de prévenir les complications infec tieuses (otite, sinusite, esqui­

nancie, cellulite), mais d’éviter les complications non infectieuses, par exemple le RAA (rhuma tisme

articulaire aigu) et la glomérulo­

néphrite. Ces complications sont devenues tellement rares dans les pays à haut revenu (l 0,1 cas/100 000 en Suisse) que la question se pose de la per­

tinence de cette attitude en termes d’épargne d’antibiotiques et de prévention des résistances communautaires. Une réflexion devrait être menée afin de consi­

dérer l’option de ne plus prescrire d’antibiotiques en cas d’angine à streptocoques et en mettant en place une surveillance épidémio­

logique rapprochée de l’incidence de RAA durant les années qui suivent.

Dr David Barras Policlinique médicale universitaire Lausanne 1 Little P, et al. Predictors of suppurative complications for acute sore throat in primary care : Prospective clinical co­

hort study. BMJ 2013;347:f6867.

2 Little P, et al. Antibiotic prescription stra tegies for acure sore throat (DES­

CARTE). Lancet Infect Dis 2014 ; epub ahead of print.

3 Little P, et al. PRImary care Streptococ­

cal Management (PRISM) study : Iden­

tifying clinical variables associated with Lancefield group A b­haemolytic strep­

tococci and Lancefield non­Group A streptococcal throat infections from two cohorts of patients presenting with an acute sore throat. BMJ Open 2013;

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