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Traitement des agresseurs sexuels: possibilités et limites

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L. Soldati

A. Eytan

introduction

Les agressions sexuelles constituent une préoccupation majeure de santé publique en raison de graves conséquences dont peuvent souffrir les victimes. Il s’agit également d’une problé- matique qui intéresse de façon croissante l’opinion publique en raison de la co- lère, de l’indignation et de l’incompréhension qu’elle suscite.1

Ces actes renvoient à la notion judiciaire de délit sexuel et au domaine de la justice pénale. Les agressions sexuelles ne sont pas nécessairement associées à des troubles mentaux tels que définis dans les classifications psychiatriques (ICD, DSM). Par contre, sauf à maintenir indéfiniment la personne en milieu fermé, l’in- carcération seule ne règle pas le problème de la violence sexuelle. Une prise en charge socio-médico-psychologique est indispensable dans la prévention de la récidive.2,3

définitions

Le code pénal suisse 4 définit les agressions sexuelles comme des infractions contre l’intégrité sexuelle. Il distingue les violences sexuelles avec pénétration ou tentative de pénétration comme le viol, les violences sexuelles avec contact cor- porel comme les attouchements, et les violences sexuelles n’impliquant pas de contact corporel comme l’exhibitionnisme et le voyeurisme. Il précise aussi l’illé- galité d’un acte d’ordre sexuel commis sur des personnes dont le consentement n’est pas valable, comme les enfants. Il définit l’inceste comme crime ou délit contre la famille.

fréquence

La prévalence des agressions sexuelles reste mal connue et est probablement sous-évaluée du fait que les victimes ne dénoncent pas toujours leurs agresseurs.

Treatement of sex offenders : limits and possibilities

Sexual offending is a matter of public concern and of interest to caregivers because of the consequences to the victims. Though there is a high prevalence of paraphilias among sexual aggressors, there is no strict link between aggressive sexual behavior and psychiatric disorders.

Several typologies of sex offenders, based on personality and motivation, have been des- cribed. According to several studies, recidivism risk, for all known typologies of sex offenders, is estimated to be around 15% at 5 years. The use of standardized scales improves the re- liability of the risk assessment.

Psychotherapy, with or without a pharmaco- logical treatment, forms the basis of the psy- chiatric treatment of these patients. Seroto- ninergic selective reuptake inhibitors, anti- androgens and GnRH analogues are the main drugs that are used.

Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 647-50

Les agressions sexuelles préoccupent l’opinion publique et les soignants en raison de leurs conséquences sur les victimes. On observe une prévalence élevée de paraphilies chez les agres­

seurs sexuels, mais il n’existe pas de correspondance stricte entre les troubles psychiatriques et les comportements d’agres­

sion sexuelle.

Plusieurs typologies d’agresseurs sexuels ont été décrites, en fonction de leurs motivations et de leur personnalité.

Tous types confondus, le risque de récidive se situe aux alen­

tours de 15% à cinq ans, selon plusieurs études. L’utilisation d’échelles standardisées contribue à préciser l’évaluation du risque.

Les psychothérapies, associées ou non à un traitement phar­

macologique, constituent la base du suivi psychiatrique de ces patients. Les principaux médicaments utilisés sont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine, les antiandrogènes et les analogues de la GnRH (Gonadotropin-releasing hormone).

Traitement des agresseurs

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Une méta-analyse portant sur les abus sexuels survenus dans l’enfance et rapportés à l’âge adulte dans une ving- taine de pays, y compris la Suisse, concluait à une fréquen- ce comprise entre 7 et 36% pour les femmes et entre 3 et 16% pour les hommes.5

Dans une enquête française,6 16% des femmes et 4,5%

des hommes déclaraient avoir subi des rapports forcés ou des tentatives de rapports forcés au cours de leur vie.

Les agresseurs sexuels sont en majorité des hommes.

Les femmes représenteraient environ 5% des agresseurs sexuels,7-9 tandis que 30% des agresseurs sexuels seraient des adolescents.2,10

comorbidités

Les paraphilies sont définies comme des troubles de la préférence sexuelle. Plusieurs étu des11 ont montré une prévalence importante de paraphilies chez les agresseurs sexuels, surtout chez les abuseurs d’en fants, qui remplis- sent très fréquemment les critères diag nostiques pour une paraphilie, surtout la pédophilie. Certaines paraphilies, notamment la pédophilie ou l’exhibitionnisme, tombent sous le coup de la loi si ces préférences sexuelles sont agies. Par contre, certaines paraphilies, comme par exemple le trans- vestisme, ne sont pas répréhensibles même quand elles sont agies.

L’association entre agressions sexuelles et psychopathie est complexe. S‘il est certain que la psychopathie est asso- ciée aux comportements sexuels violents, les études11 trou- vent une très faible corrélation entre la psychopathie et les agressions sexuelles de manière générale. Les taux de psy- chopathie tendent à être plus élevés chez les violeurs, sur- tout les violeurs sadiques et les agresseurs sexuels tueurs.

La psychopathie semble également plus présente chez les individus qui commettent des agressions sexuelles diver- sifiées plutôt que toujours de même nature (par exemple, contre des adultes et des enfants, ou avec des scénarios qui varient d’une fois à l’autre).11

Le taux de psychopathies n’est pas augmenté chez les abuseurs d’enfants.

Les agresseurs sexuels peuvent présenter d’autres trou- bles psychiatriques, comme la déficience intellectuelle, les troubles du développement, le trouble déficit d’attention- hyperactivité, les troubles du contrôle des impulsions, les troubles psychotiques, de l’humeur, anxieux et ceux liés à l’abus de substances. Ces cas peuvent nécessiter des ap- proches spécifiques.3

psychopathologie

L’étiologie des comportements sexuels déviants demeure mal connue, mais des facteurs psychologiques, environne- mentaux, génétiques et organiques ont été incriminés.2,12

Plusieurs auteurs 8,13-18 ont tenté de classifier les respon- sables de délits sexuels en les distinguant selon leur mo- tivation présumée. Dans les différentes classifications, on re trouve souvent des profils similaires. On peut schémati- quement distinguer :

• le sadique sexuel, qui agresse de façon planifiée, rituali- sée, les comportements sadiques étant érotisés.

• Le psychopathe, qui organise sa vie autour de la recher- che de satisfaction immédiate de ses besoins, dont les be- soins sexuels, avec impulsivité.

• L’agresseur qui agit par rage et qui agresse de façon bru- tale, en désirant nuire, voire détruire la victime ; le délit est souvent impulsif, consécutif à un événement déclencheur (dispute), sans élaboration fantasmatique suscitant l’exci- tation sexuelle.

• L’agresseur à la recherche de pouvoir : l’abus apparaît comme une manière de nier les doutes relatifs à une virilité vécue comme défaillante. Le délit est planifié et associé à une volonté de maîtrise de la victime.

Chez les pédophiles, on retrouverait soit le besoin de reproduire des abus sexuels dont ils ont été victimes dans l’enfance, soit le désir de s’identifier de façon narcissique avec un jeune enfant. Certains auteurs ont décrit une con- fusion entre intimité et sexualité chez les pédophiles.12

Plusieurs études,2 avec des pédophiles, ont montré à l’imagerie des modifications structurales et fonctionnelles dans différentes régions cérébrales.

Ces observations ont donné naissance à des hypothèses neurobiologiques, notamment celle de dysfonctionnements frontaux, qui expliqueraient l’absence d’inhibition des com- portements sexuels déviants,2 ainsi que celle de dysfonc- tionnements temporaux limbiques à l’origine d’une hyper- sexualité.2

risque derécidive

Plusieurs méta-analyses19-21 concluent à un taux de réci- dives à cinq ans d’environ 15% pour l’ensemble des agres- seurs sexuels.

Les facteurs les plus fortement corrélés au risque de ré- cidive19,20,22 sont la paraphilie, les antécédents de compor- tements sexuels déviants et une interruption prématurée du traitement. Le style de vie criminelle et les troubles de personnalité sont aussi associés au risque de récidive.

L’évaluation du risque de récidive repose sur une appro- che probabiliste répartissant les sujets dans un sous-groupe à risque à partir d’une combinatoire de facteurs. Cette dé- marche est marquée par l’incertitude, donc «penser le ris- que, c’est intégrer une part d’imprévisibilité, qui interdit de parler de risque zéro».23

Les études19 montrent que se baser uniquement sur le jugement clinique non structuré est insuffisant. L’utilisation d’échelles d’évaluation du risque de récidive améliore la précision de l’évaluation.24 Des instruments comme le SVR-20 ou l’HCR-20 sont régulièrement utilisés. Il s’agit alors d’intégrer ces échelles dans le processus d’évaluation cli- nique afin de diminuer l’écart entre les données cliniques et empiriques, plutôt que de se fier au score seul.25

cadredusuivi

Le suivi des agresseurs sexuels met le soignant dans un cadre particulier, surtout quand il s’agit d’un traitement or- donné par la justice.

Le contrat thérapeutique doit être défini en tenant compte du rapport avec le patient ainsi que du rapport avec

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l’autorité.1 Il sera ainsi nécessaire de préciser, autant avec le patient qu’avec l’autorité qui mandate, de quelle manière celle-ci sera renseignée sur ce qui se passe dans la thérapie, comment les informations vont être échangées, ce qui res- tera dans l’intimité de la relation thérapeutique 26 et quelle sera l’attitude du thérapeute lorsque les exigences formu- lées ne seront pas respectées ou que l’inquiétude surgira.

Dans ces situations, le médecin doit concilier ses principes déontologiques avec un indispensable souci de préserva- tion de la sécurité publique. Il est censé pratiquer une pesée d’intérêts entre l’aide apportée à son patient et la protec- tion de la société.

Le traitement de tels patients est toujours susceptible d’être influencé par des considérations d’ordre moral, vu la nature des actes commis. Cependant, il ne faut pas perdre de vue que derrière ces actes, il y a souvent des personnes en grande détresse, même si parfois elle est totalement niée, ce qui pourra nous faire douter de la sincérité de leur démarche thérapeutique.1 Par moments, le besoin qu’ont certains de ces patients de contrôler les échanges avec leurs interlocuteurs mettra le soignant mal à l’aise. Ce der- nier peut éprouver un sentiment d’intrusion, d’irrespect, de manipulation et de déni de sa personne.1,27 Dans ces mo- ments, le thérapeute pourra douter de la pertinence ou de l’efficacité du traitement et être tenté de mettre un terme au suivi. Il risque alors d’osciller entre la culpabilisation de son patient et la banalisation des actes criminels commis. Un espace de supervision ou d’intervision sera très utile pour prendre en compte ces vécus et retrouver son rôle théra- peutique, en tenant compte des contraintes mentionnées précédemment.

psychothérapie

Il s’agit d’un long parcours dans lequel on cherchera à aider le patient à accepter de penser l’horreur de ses actes.27 On proposera aux patients un espace de réflexion sur soi suffisamment rassurant et contenant pour permettre un travail sur le vécu de leurs victimes, le développement de l’empathie, une prise de responsabilité face à leurs délits, pour les conduire à développer des aptitudes et ressources qui les aideront à prévenir une récidive. Le traitement est plus efficace si les objectifs sont fixés conjointement avec les patients. En ce sens, il est essentiel de s’intéresser à leur point de vue sur les agressions commises et leurs cir- constances.28

La plupart des approches psychothérapeutiques se basent sur les théories d’apprentissage social, comporte- mentaliste, cognitivo-comportementaliste ou psychodyna- mique.2,3,12,29

De nouvelles approches ont vu le jour ces dernières an- nées.30 Elles incluent toujours des stratégies de prévention de la récidive, qui sont tributaires de trois principes :

• la durée et la fréquence des suivis doivent être propor- tionnelles au degré du risque de récidive (risk principle).

• Il est essentiel de s’intéresser aux facteurs associés au risque de récidive et potentiellement modifiables, comme la paraphilie, les préoccupations vis-à-vis de la sexualité, l’impulsivité, les difficultés relationnelles et sociales (need principle).

• Il faut s’adapter au patient, à sa personnalité, à son style d’apprentissage social, à sa motivation, et s’intéresser à ses préoccupations, afin de créer une bonne alliance et un réel engagement de ce dernier dans le processus psychothéra- peutique (responsivity principle).

pharmacothérapie

Les traitements pharmacologiques utilisés chez les agres- seurs sexuels visent à réduire les fantasmes sexuels dé- viants ainsi que leur activité sexuelle. La sévérité du risque de récidive ainsi que les effets secondaires conditionneront le choix du médicament.31

Pour des patients à très fort risque de récidive, on uti- lise des antiandrogènes analogues de la GnRH (Gonadotro- pin-releasing hormone), comme la triptoréline, la leuproréline ou la goséréline. Si le risque est moins important, on peut utiliser des antiandrogènes comme l’acétate de cyproté- rone ou l’acétate de médroxyprogestérone. Si le risque de récidive est très faible, on peut proposer des antidépres- seurs inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine.

La durée minimale des traitements pharmacologiques devrait être de trois à cinq ans. Cela afin d’établir une bonne relation avec le patient et surtout pour lui permettre d’ac- cepter sa paraphilie.31

Chez certains patients, un traitement au plus long cours peut s’avérer nécessaire du fait du caractère chronique de la paraphilie sous-jacente et du risque de récidive élevé.

efficacité

Dans les études sur l’efficacité des différents traite- ments,2,12,31-33 on obtient un niveau moyen de preuve d’ef- ficacité pour les antiandrogènes, un niveau faible pour les inhibiteurs de recapture de la sérotonine et pour les thé- rapies cognitivo-comportementales, et une absence d’effi- cacité démontrée empiriquement pour d’autres modèles de psychothérapie.

L’efficacité des psychothérapies dans la réduction à long terme du risque de récidive reste donc controversée. Cer- tains auteurs insistent sur l’importance d’associer les trai- tements pharmacologiques aux psychothérapies pour avoir une meilleure efficacité.2,3

conclusion

Qu’elle se déroule en ambulatoire, en prison ou à l’hôpi- tal psychiatrique, la prise en charge des agresseurs sexuels est une tâche particulièrement complexe, qui met les thé- rapeutes sous tension entre des exigences souvent contra- dictoires.34

Un travail en réseau, permettant des échanges de com- pétences entre psychiatrie forensique, sexologie et éthique médicale, nous semble indispensable pour travailler dans de bonnes conditions. Même si le thérapeute possède un savoir-faire et des traitements pour aider ces patients, il doit être conscient que les études conduites avec une bonne méthodologie sur l’efficacité des différents traitements sont peu nombreuses et montrent un effet faible à modéré sur la prévention du risque de récidive. De nouvelles études

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seront nécessaires pour préciser quelles interventions sont les plus efficaces, notamment à long terme (cinq ans ou plus).35

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Dr Lorenzo Soldati

Consultation spécialisée de sexologie Service des spécialités psychiatriques

Departement de santé mentale et de psychiatrie HUG, rue de Lausanne 20

1201 Genève

lorenzo.soldati@hcuge.ch Dr Ariel Eytan

Service de psychiatrie pénitentiaire

Departement de santé mentale et de psychiatrie HUG

Belle-Idée

Chemin Petit-Bel-Air 2 1225 Chêne-Bourg ariel.eytan@hcuge.ch

Adresses

Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.

Implications pratiques

L’incarcération seule ne règle pas le problème de la violence sexuelle ; une prise en charge socio-médico-psychologique s’avère indispensable

L’utilisation d’échelles d’évaluation du risque de récidive comme la SVR-20 ou l’HCR-20 améliore l’appréciation du risque de récidive

Le suivi des agresseurs sexuels met le soignant dans un cadre particulier, vu que ce dernier doit tenir compte du rapport avec le patient ainsi que du rapport avec l’autorité judiciaire

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* à lire

** à lire absolument

Bibliographie

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