1 LES TRAUMATISMES DU BASSIN ET DU COTYLE
Pr Ag. BENLEBNA F.
Cours d’enseignement pour les résidents en 2ème Année en Médecine physique et réadaptation.
Volume horaire : 04 Heurs.
Maître de Conférences A en Médecine Physique et de Réadaptation Etablissement Hospitalo-universitaires EHU Oran
Objectif pédagogique
— Définir le mécanisme et les différentes classifications des fractures du bassin.
— Décrire les différents bilans en Médecine Physique et Réadaptation (des déficiences, incapacités et du handicap secondaires au traumatisme du bassin).
— Décrire les aléas et les complications survenues suite à ce type de traumatisme.
— Indiquer les modalités de la prise en charge en Médecine Physique et de Réadaptation.
Plan du cours I. Introduction II. Épidémiologie III. Rappels anatomiques
IV. Mécanisme & Classification des fractures du bassin V. Examen clinique en urgence
VI. Examens paracliniques VII. Complications
VIII. Prise en charge initiale (en urgence)
IX. Bilan en Médecine physique et de réadaptation (TDD) X. Prise en charge en Médecine physique et de réadaptation XI. Les aléas de la rééducation et prise en charge des séquelles XII. Conclusion
2 I. INTRODUCTION
Les fractures du bassin comprennent toutes les fractures de la ceinture pelvienne: os iliaque, sacrum et coccyx.
Ces traumatismes sont fréquents, de gravité variable, allant des traumatismes avec des fractures parcellaires bénignes jusqu’aux formes majeures rompant la continuité de l’anneau pelvien, pour lesquels le taux de mortalité reste encore élevé.
C’est une urgence fréquente, en relation avec des traumatismes généralement violents. Il s’agit le plus souvent d’accidents de la circulation, d’accidents de travail ou de chutes d’un lieu élevé. Elles surviennent fréquemment dans le cadre de polytraumatisme, s’accompagnent souvent de lésions viscérales nécessitant une prise en charge multidisciplinaire.
Les fractures isolées du cotyle sont fréquentes et graves sur le plan fonctionnel, car ont un caractères anatomo-radiologiques, thérapeutiques et évolutifs bien particuliers. Leurs traitement est difficile et le traitement orthopédique n’apporte pas toujours la réduction suffisante, et l’ostéosynthèse se heurte à la difficulté d’accès aux lésions et de fixation des ligaments.
La fréquence des lésions associées complique encore la prise en charge : les lésions nerveuses du nerf sciatique fréquentes aggravent le pronostic fonctionnel ; le risque de nécrose et à long terme risque de coxarthrose.
La prise en charge de ces traumatismes demande un plateau technique optimal ainsi qu’une équipe multidisciplinaire afin de prendre en charge tous les types de lésions associées, le choix du traitement chirurgical ou non, repose sur une évaluation précise des lésions associées, du type de fracture, des moyens techniques disponibles et de la maîtrise chirurgicale des gestes à effectuer.
La rééducation fonctionnelle garde une place primordiale, car elle accompagne le malade tout le long de sa prise en charge, quelque soit sont traitement initial.
II. ÉPIDEMIOLOGIE
— L’incidence annuelle des fractures du bassin est estimée à 28 pour 100 000 habitants et représente 3 à 8% de l’ensemble des fractures. Et seulement 22% de ces fractures sont isolées. Elles sont présentes chez 20% des patients polytraumatisés avec une corrélation de leur survenue et du score de gravité du traumatisme (ISS : Injury severity score, évoluant de 0 à 75, permet d’évaluer la sévérité des lésions anatomiques après un traumatisme. Un score supérieur à 15 témoigne d’un traumatisme sévère.).
— Elle est en augmentation croissante vu la fréquence élevée des accidents de la voie publique.
— Les fractures de l’anneau pelvien représentent 1,5% de l’ensemble des fractures ostéo- articulaires.
— La plupart des études rapportent une prédominance de ces fractures chez le sujet jeune actif. L’âge moyen varie selon les séries entre 30 et 36 ans. Les lésions simples, peu déplacées, concernent principalement la population âgée, essentiellement féminine, suite à un traumatisme à basse énergie : c’est des fractures souvent localisées au cadre obturateur
3 observées chez le vieillard à la suite d'une chute de sa hauteur et favorisées par l’ostéoporose.
— Les lésions sévères, déplacées, surviennent plutôt dans une population plus jeune, à prédominance masculine, dans un contexte de traumatisme à haute énergie. Le contexte est alors celui d’un traumatisme multiple (polytraumatisme) dans près de 75% des cas.
— Les causes des traumatismes les plus fréquentes sont :
1. Les accidents de voiture (50 à 60% des cas) et les chocs voitures contre piétons (14 à 18%). Les accidents de la voie publique et de la circulation sont souvent graves car ils s’accompagnent d’autres traumatismes qui menacent la vie du blessé.
2. Accidents de travail qui se voient surtout chez les ouvriers du bâtiment le plus souvent suite à une chute d’un échafaudage.
3. Accidents de sport comme chez les sauteurs alpinistes.
4. Accidents de guerre dans des explosions de mines par exemple.
III. RAPPELS ANATOMIQUES
Le bassin est un anneau composé de 3 pièces squelettiques liées par des ligaments très solides en arrière (sacro-iliaques), et plus grêle en avant (symphyse pubienne). Toute rupture antérieure de l’anneau pelvien implique une lésion postérieure: ligamentaire, osseuse.
Le même principe s’applique à l’anneau obturateur.
Rappel anatomique du bassin5
L'os iliaque est constitué de l'union de 3 centres d'ossifications nommés ilion, ischion et pubis qui fusionnent vers l'âge de 16 ans.
Le sacrum résulte de l'union des cinq vertèbres sacrées et, de cette origine vertébrale, il conserve un "trou vertébral" appelé canal sacré dans lequel passent les nerfs sacrés et coccygiens. Les rameaux antérieurs des nerfs sacrés sortent au niveau d'un alignement de trous présents à la face antérieure par paire, nommés trous (foramen) sacrés antérieurs. Il en est de même au niveau postérieur. Latéralement se trouvent de chaque côté les ailerons sacrés qui s'articulent avec les os iliaques.
Le cotyle (acetabulum) est une cavité articulaire qui reçoit la tête fémorale, elle a la forme d’une demi-sphère limité par le sourcil cotyloïdien, sa partie centrale est extra articulaire (arrière fond), seule sa partie périphérique est entouré du cartilage. Le cotyle est situé à la face externe de l’os iliaque par la réunion de 2 colonnes : postérieure (ilio-ischiatique) et antérieure (ilio-pubienne), ils s’ouvrent en bas et en avant.
4 On divise classiquement le cotyle en deux "colonnes" formant un "V" inversé; la colonne postérieure ou ilio-ischiale descend de l'angle de la grande échancrure sciatique à la tubérosité ischiatique et la colonne antérieure ou ilio-pubienne depuis la partie antérieure de l'aile iliaque à la symphyse pubienne.
Rappel anatomique du cotyle5
Si on divise la cavité cotyloïdienne par 2 lignes obliques à 45° par rapport à l’horizontale qui se croisent en son centre, on obtient 4 quadrants : 2 zones portante (supérieur= Toit, et postérieur=Paroi postérieur) gardant la stabilité et 2 zones non portante (quadrant antérieur et inférieur) ne gardant pas la stabilité.
La vascularisation du cotyle est tr-s riche assurée par un cercle péri-cotyloïdien.
La mobilité normale d’une articulation sacro-iliaque est de 1 mm, celle de la symphyse pubienne aussi. L’articulation sacro-iliaque est très stable et ne peut être luxée ou sub-luxée que si les ligaments sont rompus.
Sa luxation ou subluxation n’est possible que dans le contexte d’un traumatisme sévère impliquant les forces très importantes. Plus de 800 kg sont nécessaires pour produire une luxation ou subluxation de plus de 1 mm de l’articulation sacro-iliaque par rupture des ligaments.
La stabilité pelvienne5 : Les trois os du bassin n'ont aucune stabilité inhérente et ils doivent leur stabilité aux tissus mous environnants. Les deux os iliaques sont unis vers l'avant au niveau de la symphyse pubienne par un fibrocartilage qui est renforcé par des ligaments:
antérieur dense, supérieur et inférieur. Postérieurement, chaque os iliaque est uni au sacrum au niveau de l'articulation sacro-iliaque qui, avec l'appareil ligamentaire qui s'y rattache, forme le "complexe sacro-iliaque5 "
Les parties inférieures des surfaces articulaires sacro-iliaques sont recouvertes de cartilage hyalin; les parties supérieures sont unies par le ligament sacro-iliaque interosseux qui semble être le ligament le plus solide du corps. Les ligaments sacro-iliaques postérieurs très denses et très étendus et les ligaments sacro-iliaques antérieurs complètent cette construction qui est classiquement comparé à un pont suspendu, les ligaments postérieurs étant les câbles porteurs et le sacrum le tablier. La cinquième vertèbre lombaire est également solidarisée à ce complexe par le ligament ilio-lombaire qui s'attache au niveau de l'apophyse transverse de L5 pour rejoindre la crête iliaque et par le ligament lombo-sacré qui rejoint l'aileron sacré. Le complexe postérieur est extrêmement important pour la stabilité du bassin. La plupart des charges transmises du tronc aux membres inférieurs passent par ce complexe postérieur amenant au concept de " port de charge " (weight-bearing) 5.
5 Le concept de port de charge5
Deux ligaments contribuent également à la stabilité du bassin: le ligament sacro-épineux et le ligament sacro-tubéreux qui s'opposent aux forces de rotation dans le plan transverse (vers l'extérieur) et le plan sagittal (vers le haut) respectivement5. L'ensemble de la musculature se rattachant sur les os du bassin joue un rôle important (moyens d’unions actifs).
La gravité des lésions du bassin est aussi liée aux atteintes des structures qui sont située à l'intérieur du bassin ou qui le traversent, à savoir vessie, organes génitaux, rectum, nerfs et vaisseaux sanguins5.
DONNEES ANATOMO-RADIOLOGIQUES :
COXOMETRIE3 : Ce sont les mesures angulaires du cotyle et du col fémoral. Faite sur radiographie du bassin de face debout et faux profil de hanche (LEQUESNE).
Sur le cliché de face, on mesure l'obliquité du toit acétabulaire, l'angle cervico-diaphysaire et la couverture latérale de la tête fémorale
Bilan radiographique standard pour la mesure des angles : critères de qualité.
a. Bassin de face debout : le coccyx se projette au-dessus (25 à 55 mm) et dans l'axe de la symphyse pubienne. Les pieds sont en rotation médiale de 15–20° : les petits trochanters sont visibles mais peu saillants, barrés par la corticale médiale de la diaphyse.
b. Faux profil droit de LEQUESNE : c'est un cliché réalisé debout. Les deux têtes fémorales doivent être à peu près sur la même horizontale et distantes entre elles de l'épaisseur d'une tête environ.Sur le cliché en faux profil, on mesure la couverture antérieure de la tête fémorale.
1. Obliquité du toit acétabulaire3 : C'est l'angle HTE avec, H l'horizontale (la ligne H est parallèle au bord inférieur du cliché et n'est plus parallèle à l'horizontale du bassin en cas de bascule de celui-ci.), E et T les extrémités latérales et médiale du toit acétabulaire (la ligne dense).
- Normal : ≤ 10°.
-Hanche limite : 10–12°.
-Dysplasie : > 12° (toit acétabulaire trop oblique)
6 .
2. Angle cervico-diaphysaire3 : C'est l'angle CC´D avec C le centre de la tête fémorale, C´ le milieu du col, CC´. L’axe du col et C´D l'axe de la diaphyse fémorale.
- Normal : 120–137°.
- Hanche limite : 138–140°.
- Dysplasie : < 120° (coxa vara), > 140° (coxa valga).
Chez l'enfant, CC´D est de 145° environ entre 1–3 ans.
3. Couverture latérale de la tête fémorale3 : C’est l'angle VCE avec V la verticale (La verticale V est parallèle au bord latéral du cliché et n'est plus parallèle à la verticale du bassin en cas de bascule de celui-ci.), C le centre de la tête fémorale et E l'extrémité latérale du toit acétabulaire (ligne dense).
- Normal : ≥ 25°.
- Hanche limite : 20–25°.
- Dysplasie : < 20° (insuffisance de couverture), ≥ 40° (excès de couverture)
Angle cervico-diaphysaire Couverture latérale de la tête fémorale
4. Couverture antérieure de la tête fémorale3 : C’est l'angle VCA avec V la verticale, C le centre de la tête fémorale et A l'extrémité antérieure du toit acétabulaire (ligne dense).
- Normal : ≥ 25°.
- Hanche limite : 20–25°.
- Dysplasie : < 20° (insuffisance de couverture), ≥ 40° (excès de couverture)
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Couverture antérieure normale de la tête fémorale. Faux profil de hanche droite
IV. MECANISME & CLASSIFICATION DES FRACTURES DU BASSIN
MECANISME LESIONNEL
Les travaux historiques de PENNAL et SUTHERLAND ont identifié les vecteurs principaux conduisant à une lésion de l’anneau pelvien. Ces principes sont repris par YOUNG et BURGESS qui ont intégré une gradation correspondant à l’intensité du traumatisme.
Finalement la classification de l’AO-ASIF internationale incorpore ces notions. Trois directions principales sont retenues : la compression latérale(CL), la compression antéropostérieure (CAP), et le cisaillement vertical (CV). Les traumatismes mixtes combinant les trois types précédents, sont classés en mécanismes lésionnels combinés (MLC).
Mécanisme lésionnel 1. La compression antéropostérieure :
Les forces de compression antéropostérieure entrainent une rotation externe de l’anneau pelvien. Les impacts postérieurs sur les épines iliaques postéro-supérieures peuvent ouvrir la symphyse pubienne (diastasis ou disjonction symphysaire) et, si la force continue son action, il peut y avoir rupture des ligaments sacro-iliaques antérieurs et des structures extrinsèques, avec disjonction des articulations sacro-iliaques.
Les impacts antérieurs sur l’épine iliaque antéro-supérieure ont le même effet tendant à ouvrir la ceinture pelvienne par l’avant. Les impacts par l’intermédiaire du fémur ont les mêmes conséquences. L’exemple classique est celui du motard dont la hanche est en abduction et rotation externe et qui heurte un obstacle du genou : la force ainsi appliquée par l’intermédiaire du fémur sur le cotyle va ouvrir le bassin par l’avant, provoquant souvent une fracture concomitante de l’acétabulum, ainsi qu’une possible luxation intra-pelvienne de la tête fémorale.
8 2. Forces de compression latérale :
Le traumatisme est appliqué latéralement sur le bassin avec un risque élevé de fracture de la région sacro-iliaque, de l’aile iliaque, des branches ilio- ou ischio-pubiennes, ces traumatismes ont tendance à fermer la ceinture pelvienne. Il entraîne une compression de l’hémi-bassin correspondant avec fermeture de l’articulation sacro-iliaque postérieure et éventuelle conjonction symphysaire, voire fracture autour du cadre obturateur. On peut avoir des conséquences sur l’hémi-bassin controlatéral :
➢ Si l’hémi-bassin est fixé, on observe une compression de l’articulation sacro-iliaque controlatérale et une aggravation de la conjonction symphysaire ;
➢ Si l’hémi-bassin controlatéral est libre, on assiste à une ouverture de l’articulation sacro-iliaque controlatérale.
Ce sont les accidents de la circulation qui sont le plus fréquemment en cause dans ce mécanisme.
3. Forces de cisaillement vertical :
Elles concernent essentiellement des blessés qui chutent d’une certaine hauteur. Il y a ascension d’une partie du bassin par rapport à l’autre avec disjonction verticale des articulations sacro-iliaques et de la symphyse pubienne. Ces forces violentes rompent toutes les formations postérieures et antérieures, dilacèrent le plancher pelvien et sont finalement responsables d’une instabilité totale de l’hémi-bassin.
4. Mécanismes combinés :
Ils associent de façon plus ou moins complexe ces trois mécanismes principaux.
Pour le cotyle : le plus souvent la force fracturaire est transmise au cotyle par la diaphyse fémorale :
- Genou fléchi : accident du tableau de bord
- Genou étendu : accident du plancher (les lésions sont en postérieur)
Parfois la force fracturante est transmise au cotyle par le col fémorale (chute sur le grand trochanter), la tête enfonce le cotyle entrainant une protrusion acétabulaire et fracture trans- cotyloïdienne: les lésions siègent à la partie antérieur et inférieur du cotyle.
CLASSIFICATION DES FRACTURES DU BASSIN
La classification AO semble la plus complète puisqu’elle permet d’évaluer les lésions des tissus mous environnants .TILE distingue les fractures stables et isolées n’interrompant pas l’anneau pelvien (type A) des fractures instables doubles ou multi fragmentaires interrompant la continuité de l’anneau pelvien (type B et C).
Pour les fractures du cotyle deux classifications sont proposées : classification de JUET et LETOURNEL, et la CLASSIFICATION FONCTIONNELLE.
9 Classification de TILE des traumatismes du bassin6.
1. CLASSIFICATION DE JUET ET LETOURNEL
Repose sur les données radio confrentées aux constatations opératoires.
o FRACTURES ELEMENTAIRES
— Fracture de la paroi postérieur du cotyle : la tete fémorale est habituellement luxée en arrière.
— Fracture de la colonne postérieur ili-ischiatique allant d’un simple arrachement du sourcil cotyloidien à une fracture totale de la colonne.
— Fracture de la colonne antérieur et la paroi antérieur : sont rares.
— Fracture transversale ++++ : l’impact atteint l’arrière fond, le trait de fracture sépare en 2 la cavité cotyloidienne et les colonnes.
o FRACTURES COMPLEXES
— Fracture des deux colonnes : détache en totalité la cavité cotyloidienne et les deux colonnes, elle-même les sépare l’une de l’autre .
— Fractures transversales+ fracture de la paroi postérieur
— Fracture en T : trait transversale+ un trait de refond ischio-pubien.
— Fracture de la colonne antérieur associée à une fracture hémitransversale de la colonne postérieur.
— Fracture de la colonne postéreur+ fracture de la paroi postérieur.
2. CLASSIFICATION FONCTIONNELLE
Fondée sur la notion de zone portante, la congruance articulaire et la stabilité.
On distingue des fractures stables et des fractures instables
FRACTURES STABLES : cas où la zone portante n’est pas atteinte :
▪ Fractures transversales basses
▪ Fractures de la paroi antérieur ne détachant qu’un petit fragment.
▪ Fractures de la colonnes antérieur.
FRACTURES INSTABLES : la zone portante est atteinte :
▪ Fracture de la paroi postérieur.
▪ Fracture de la colonne postérieur.
▪ Fracture transversale haute.
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▪ Fracture de la paroi antérieur emportant une partie du toit.
V. EXAMEN CLINIQUE EN URGENCE
Généralement le patient vient dans le cadre d’un polytraumatisme, présentant :
— Une douleur de la région pelvienne, avec impotence fonctionnelle de membre inférieur.
— Déformation du bassin avec parfois asymétrie, hématomes et ecchymoses ;
— L’interrogatoire et l’anamnèse précise le type et le mécanisme de l’accident.
— Devant tout fracturé du bassin, il faut chercher les signes d’un état de choc par hémorragie interne, qui sont : la pâleur, la sueur au niveau du visage, la polypnée, la soif et l’envie impérieuse de boire si le blessé est conscient.
— Calculer l’ISS ( Injury severity score) pour évaluer la sévérité des lésions anatomiques après un traumatisme. Un score supérieur à 15 témoigne d’un traumatisme sévère.
— le bilan radiologique doit s’intégrer dans une prise en charge pluridisciplinaire et répondre à des protocoles préétablis afin d’optimiser la prise en charge.
— S’il n’y pas d’état de choc et le patient est hémodynamiquement stable ou s’il a été traité, on examine à ce moment cliniquement et de façon méthodique et complète la fracture du bassin, un bilan complet des lésions doit être réalisé.
▪ INTERROGATOIRE
Il s’agit souvent d’un sujet jeune, victime d’un accident de la voie publique. Le blessé se plaint d’une douleur intense au niveau du bassin et d’une impotence souvent partielle des membres inférieurs.
▪ EXAMEN PHYSIQUE Inspection : On recherche :
- Une asymétrie des hémi-bassins avec élévation d'une crête iliaque et raccourcissement du membre dont la crête iliaque est ascensionnée ;
- Une rotation externe exagérée des deux membres inférieurs qui se voit dans les grandes disjonctions pubiennes ;
- Un ballonnement abdominal par un hématome rétro-péritonéal.
Palpation : Si la palpation appuyée des saillies osseuses (pubis, crêtes iliaques, sacrum et le coccyx) provoque la douleur, ceci témoigne de la fracture ou lorsque la manœuvre d'écartement ou de rapprochement des crêtes iliaques provoquent une douleur du bassin, cela évoque fortement une fracture de ce bassin.
Le toucher rectal ou vaginal détecte les complications génito-urinaires et rectales et les fractures du coccyx.
Examen locorégional : Cet examen doit chercher les complications immédiates que peut provoquer une fracture du bassin.
1. Examen cutané. On recherche une ecchymose, écorchures ou plaie du périnée qui peut se compliquer d’une gangrène gazeuse du bassin.
2. Examen vasculaire. La prise de la tension artérielle et le pouls radial mettent en évidence un éventuel choc hémorragique par hémorragie interne. La palpation du pouls poplité et du pouls pédieux mettent en évidence un éventuel syndrome d'ischémie aiguë du membre inférieur.
On doit rechercher aussi d’autres complications vasculaires des fractures du bassin qui sont : - l’hématome rétro-péritonéal qui se manifeste par un ballonnement abdominal, l’hématome de l'espace de RETZIUS (espace péri-vésicale sous péritonéal, est un plan bien connu par les urologues lors des abords coelioscopiques)
Examen doit être complété par un examen neurologique qui explore, le plexus sacré en testant la sensibilité du périnée et le réflexe anal par le toucher rectal, le nerf crural en testant
11 la sensibilité cutanée de la face antérieure de la cuisse et la motricité du muscle quadriceps par l'extension de la jambe, le nerf sciatique en testant la sensibilité du pied et la flexion et l’extension de la cheville car le nerf sciatique poplité externe et interne (branches terminales du nerf sciatique qui est fréquemment lésé dans les fractures du bassin).
Examen urinaire : si le blessé arrive à uriner des urines claires non hématiques, cela prouve que l'appareil urologique bas est indemne ;
Examen ostéo-articulaire : a la recherche d’autres lésions osseuses, tel que, la luxation de la hanche, fracture du fémur, de la jambe ou d’autres.
VI. EXAMENS PARACLINIQUES RADIOGRAPHIE :
On doit demander 3 incidences radiologiques pour étudier la fracture du bassin :
— Une incidence de face du bassin est la première radiographie à réaliser dès l’admission d’un patient pour lequel on suspecte une lésion de l’anneau pelvien (RX de bassin de face)
— Une incidence oblique ascendante et une incidence oblique descendante
— En cas de fracture du cotyle associée, on doit demander une radiographie de ¾ alaire et ¾ obturateur de la hanche traumatisée.
TOMODENSITOMETRIE (TDM):
Cet examen est demandé pour évaluer avec précision les différents traits de fracture et le déplacement des différents fragments osseux.
Le CT-scan (computerized tomography) a pris une place considérable dans l’imagerie des traumatismes du bassin en raison notamment de la possibilité d’obtenir des reconstructions en 3D permettant une meilleure visualisation anatomique et facilitant la compréhension et la classification des fractures du bassin.
IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE (IRM) :
Certains travaux ont montré sa supériorité dans des circonstances particulières, telles que la détection des fragments cartilagineux ou de tissus mous intra-articulaires, l’appréciation de l’état vasculaire de la tête fémorale ou la détection de fractures occultes notamment chez le sujet âgé.
VII. COMPLICATIONS
✓ Mortalité
La mortalité globale des traumatismes du bassin est classiquement comprise entre 5 et 15%, mais peut atteindre 50%.
La cause du décès n’est directement liée à la fracture du bassin que dans 12% des cas. Ce taux de mortalité apparaît corrélé aux lésions associées, à la gravité du traumatisme et à l’âge du patient.
Les meilleurs facteurs d’amélioration du pronostic sont la prise en charge multidisciplinaire et la fixation précoce de fracture.
Toutes les lésions de l’anneau pelvien s’accompagnent d’importants saignements, surtout en cas de disjonction de l’anneau pelvien.
✓ Lésions associées
Les lésions vasculaires et viscérales associées sont fréquentes.
Des lésions cérébrales sont présentes dans 26 à 55% des cas, Des lésions abdominales dans 16 à 26% des cas.
Des lésions pulmonaires sont fréquentes avec, en particulier, une incidence de rupture de l’isthme aortique pouvant être multipliée par un facteur allant jusqu’à 6 en cas de fracture du pelvis.
12 Des lésions des voies urinaires basses sont retrouvées dans 4 à 17% des cas au niveau de l’urètre et dans 5 à 25% des cas au niveau de la vessie : contre indication formelle au sondage urinaire.
Les lésions ano-rectales ou gynécologiques sont exceptionnelles et le plus souvent secondaires à des traumatismes ouverts nécessitant alors une prise en charge commune avec des chirurgiens viscéraux.
Les lésions des nerfs périphériques ne sont pas rares (10% des cas), compliquant surtout les fractures du sacrum (40% des cas). Les luxations postérieures de la tête fémorale sont associées à des lésions du nerf sciatique dans 20% des cas.
✓ Séquelles
Les séquelles orthopédiques des fractures du bassin sont classiquement les cals vicieux et les pseudarthroses et plus spécifiquement la coxarthrose pour le cotyle.
VIII. PRISE EN CHARGE INITIALE (EN URGENCE)
La grande variété des situations cliniques explique la diversité des traitements envisageables.
On peut dégager un certain nombre de principes en sachant que les indications thérapeutiques reposent sur un bilan lésionnel précis.
Le but est de sauver la vie du blessé si elle est menacée en préservant les fonctions vitales et éviter les complications orthopédiques et viscérales provoquées par les fractures graves du bassin.
1. On commence donc par stabiliser et traiter les lésions vitales accessibles par des mesures d’urgence de réanimation et de chirurgie :
- Réparations des lésions vasculaires identifiables.
- Traitement des complications urologiques Traitement des complications digestives.
2. Traitement des lésions osseuses : A. But
- Obtenir la meilleure réduction possible de ces fractures - Prévenir et traiter les complications éventuelles
- Assurer la réinsertion socioprofessionnelle du blessé B. Moyens thérapeutiques
1- Traitement fonctionnel : C’est la mise au repos du bassin fracturé en conseillant au traumatisé le décubitus dorsal (Repos au lit), puis déambulation avec décharge avec la rééducation des articulations du membre inférieur.
Ce traitement dure pendant 6 semaines. Il est indiqué en cas de fractures stables.
2- Suspension en hamac : Le bassin est contenu dans un drap et soulevé au dessus du lit. Cette position est maintenue pendant 6 semaines. Ce traitement, qui est peu utilisé, est indiqué en cas de disjonction pubienne.
3- Traction trans-osseuse continue dans l'axe du membre : C'est une traction trans-tibiale ou trans-condylienne qu’on maintient pendant 4 à 6 semaines. Elle a pour but d'obtenir de façon progressive une réduction satisfaisante d'une fracture verticale. Cette traction sera exercée du côté de l'os iliaque fracturé, elle sera double (sur les 2 fémurs) si la lésion intéresse les 2 hémi-bassins.
4- Moyens chirurgicaux : elle a un double objectif, elle permettre la réduction anatomique et une mobilisation précoce.
Deux types d'ostéosynthèses sont utilisés pour fixer une fracture du bassin.
— Une ostéosynthèse interne qui utilise une plaque vissée, un cerclage ou des vis directes.
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— Une ostéosynthèse externe qui utilise un fixateur externe dont les fiches se fixent sur les crêtes iliaques permet de réduire une disjonction pubienne ou une fracture transversale déplacée.
— L’ostéosynthèse peut être également interne et externe par combinaison des deux méthodes.
Les fractures du cotyle ne nécessitant en général pas de traitement urgent. La luxation de hanche associée à la fracture du cotyle ou la luxation irréductible de hanche constituent une exception à cette règle.
5- Rééducation : Son but est d'assouplir les articulations du membre inférieur, c'est-à-dire la hanche, le genou, la cheville et le pied, et d'assouplir également les articulations du rachis lombaire. Mais elle vise également à éviter les complications de décubitus grâce au nursing et à la kinésithérapie.
C. Indications
Fractures stables verticalement (type A et B selon TILE):
— Si déplacement minime de la symphyse < 2,5 cm: traitement symptomatique
— Si déplacement >2,5 cm :
- Avec un ligament postérieurs intacts, unilatéral (B1) ou bilatéral (B2): réduction et maintient de la réduction par:fixateur externe antérieur - ORIF
- Avec compression latérale: réduction fermée en rotation externe et maintient de la réduction par: lit strict, fixateur externe antérieur pour les polytraumatismes ; ORIF.
Fractures instables verticalement (type C selon TILE):
- La prise en charge immédiate en urgence a peut-être déjà nécessité un fixateur externe ou « pelvic clamp » avec +/- une traction
- Symphyse atteinte : ORIF de lésions antérieures et postérieures
- Branche(s) pubienne(s) atteinte(s), évaluer la lésion postérieure: si position satisfaisante (< 1 cm) => fixateur externe et traction ; si position insatisfaisante (> 1 cm) ou polytraumatisme ou fracture ouverte : ORIF de la branche et de la lésion postérieure
(ORIF = Open Reduction and Internal Fixation = réduction ouverte et fixation interne) Les indications à la fixation interne sont:
1) Une fracture du cotyle qui nécessite une fixation interne.
2) Atteinte symphysaire :
o Dans une fracture instable verticalement (type C selon TILE) o Ouverture de la symphyse de plus de 2,5 cm
o Incarcération de la symphyse pubienne ou « locked symphyse » irréductible par réduction fermée.
o Lors d'une laparotomie pour lésions viscérales
3) Atteinte de branche: - dans une fracture instable verticalement (TILE) ; ou lors de lésions artérielle, nerveuse ou vaginale associée.
4) Atteinte postérieur : en cas de déplacement supérieur à 1cm, ou fracture ouverte postérieurement (= plaie postérieure), mais pas pour une plaie périnéale.
IX. BILAN EN MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION Type de description (TDD) : FRACTURE DU COTYLE.
CLINIQUE Interrogatoire
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— L’âge comparé à l’âge physiologique.
— Habitat.
— Antécédents médicaux chirurgicaux.
— Circonstance du traumatisme.
— Traitement initial instauré, (protocole opératoire, voie d’abord)
— Rechercher s’il y a des complications lié au traumatisme ou post thérapeutique.
Bilan trophocutané : Rechercher :
— Cicatrice et ses caractères (sa longueur, son siège, adhérente ou non, souple ou non, douloureuse ou non)
— Escarre, Œdème des deux membres inférieur, ou du membre lésé
— Troubles vasomoteurs (mal perforant plantaire en rapport avec une atteinte nerveuse périphérique du SPI).
— Atrophie musculaire (au niveau des fessiers, et de la loge antéro-externe de la jambe) : doit être chiffrée.
Bilan orthopédique
— Rechercher une attitude vicieuse de la hanche : en flexion, rotation externe avec un flexum du genou. Pied varus équin (en cas d’une atteinte nerveuse associée)
— Rechercher un raccourcissement du membre inférieur (doit être chiffré avec un mètre ruban, segment par segment).
— Le bilan articulaire doit être prudent, respectant le seuil de la douleur, en évitant de mettre en contrainte le foyer de fracture. A la recherche d’une limitation articulaire.
— bilan articulaire du membre inférieur controlatéral et du membre supérieur (polytraumatisme).
Bilan neuromusculaire
✓ Sensibilité subjective : rechercher une douleur en rapport avec le traumatisme (EVA), paresthésies (si lésion nerveuse associée), douleur neuropathique (doit être confirmé par le DN4).
✓ Sensibilité objective : à la recherche d’hypo ou d’anesthésie (en cas d’atteinte nerveuse associé : dans le territoire du SPE ou tronc sciatique c.-à-d. la loge antéro- externe du pied, le dos du pied)
✓ Testing musculaire : fait en analytique des muscles le la marche : moyen fessier, quadriceps, triceps sural, testing des muscles du membre inférieur controlatérale, et le testing des muscles de béquillage. Il cherche soit une sidération musculaire ou une atteinte nerveuse associée (SPE : Jambier antérieur, péroniers, extenseurs commun des orteils, extenseur propre du gros orteil, et les muscles pédieux) (SPI: Jambier postérieur, triceps sural, fléchisseurs commun des orteils, fléchisseur propre du gros orteil).
Bilan Fonctionnel
Apprécie la capacité fonctionnelle du patient, retournement, position assise, mode de déambulation (avec ou sans aide technique), rechercher des troubles de la marche (steppage) Pour les fractures du bassin 13 scores différents sont élaboré à partir de 17 études, 10 scores plus ou moins spécifiques du bassin et 3 de santé globale.
Le score de Majeed est le plus utilisé dans la littérature. C’est un score chiffré à 100, qui additionne des points attribués pour divers critères avec une pondération différente selon ces critères. Aucune différence entre les catégories n'est significative. Cette évaluation étudie les critères suivants :
• La douleur.
• Le travail.
15
• Les rapports sexuels.
• La marche (marche sans aide ou avec aide).
• Le périmètre de marche.
Bilan psychologique
Motivation, coopération, rechercher une anxiété, dépression,
Compléter l’examen par une échelle psychologique HAD ou Hamilton.
Bilan général
Tares associées (sujets âgés), état vasculaire (adapté les séances de kinésithérapie)
Séquelles de polytraumatisme, surtout neurologique (traumatisme crânien) qui aggrave le pronostic fonctionnel.
Bilan évolutif
L’examen sera répété en fonction de l’évolution et l’état de la fracture.
La rééducation sera adaptée en fonction des bilans.
PARACLINIQUES DE CONTROLE Les radiographies du contrôle : précisent
— La stabilité du matériel d’ostéosynthèse
— La consolidation
— La congruence
— La qualité de réduction
— La qualité du cartilage (sepsis, nécrose, pseudarthrose) Biologie standard en fonction des signes d’appels et du terrain.
EMG si lésion nerveuse associée (demandé au 21ème jour, 3ème et 6ème mois), qui a un intérêt diagnostic, thérapeutique, pronostic et pour suivre l’évolution.
X. PRISE EN CHARGE EN MEDECINE PHYSIQUE ET DE READAPTATION Le programme de rééducation doit être pluri-professionnel fondé sur des objectifs adaptés aux moyens humains et matériels disponibles ; calé sur les principes de récupération, de cicatrisation, de consolidation ; utilisant des techniques adaptées évolutives et raisonnées ; dans un contexte de vigilance permanente du positionnement7.
But :
Prévenir les complications
Prévenir l’installation de raideur, d’attitude vicieuse Récupérer la force musculaire
Apprendre au patient transfert, marche.
Réinsertion socioprofessionnelle Moyens & Indications :
- Le traitement orthopédique : s’adresse aux fractures sans déplacement ou aux blessées à contre indication opératoire.
Il consiste au repos au lit puis verticalisation progressive.
Traction continue dans l’axe du membre (1/10ème du poids du corps)
Dans tous les cas, il faut réduire la luxation si elle existe dans les meilleurs délais.
- Le traitement chirurgical : ostéosynthèse par plaque vissée, où la voie d’abord peut être postérieur (Krosher langenbeck), antérieur ilio-crurale ou ilio-inguinale.
- Rééducation :
But de la rééducation: intervient pour éviter l’enraidissement par la rétraction capsulo- ligamentaire et tendino-musculaire. Éviter la sidération et l’atrophie musculaire.
16 Objectif : indolence, mobilité et stabilité.
Elle sera guidée par 5 principes :
1. La concertation avec l’équipe chirurgicale : seule habilité à déterminer le moment de la remise en position assise et en position debout (en charge).
2. La décharge articulaire : pendant toute la phase de pré-consolidation et lors des mobilisations qui devront obligatoirement se faire en suspension et au besoin en dé- coaptation.
3. Prescription du Travail articulaire et musculaire : pour la récupération des amplitudes articulaire maximale et une marche fonctionnelle et esthétique en insistant particulièrement sur le quadriceps, les fessiers qui sont les muscles clés de la marche.
4. L’adaptation de la rééducation en fonction du type de traitement initial, et à la technique chirurgicale et particulièrement à la voie d’abord.
5. Respecter les principes : précocité, indolence et progressivité.
6. la rééducation doit être constamment vigilante quant à la possibilité de survenue de nécrose céphalique afin de préservé l’avenir de l’articulation fracturé car elle est menacé par la survenue à long terme d’une Coxarthrose.
A. FRACTURE DU COTYLE TRAITEE PAR TRACTION/ SUSPENSION On distingue 3 étapes :
— Avant la consolidation (malade alité) : 6 à 10 semaines.
— Lever sans appui : >10 semaines.
— Après la consolidation osseuse.
LA REEDUCATION AVANT LA CONSOLIDATION OSSEUSE (PATIENT SOUS TRACTION SUSPENSION) :6 A 10 SEMAINES
Au début le bilan sera limité à l’appréciation de l’état local (œdème, coloration, température) du membre inférieur lésé, par la suite en apprécie les amplitudes articulaires des articulations saines et la force musculaire, surtout les muscles les plus impliqués dans la marche.
La rééducation aura pour objectif essentiel de préparer toutes les meilleures conditions pour la prochaine étape (la remise en charge et la marche)
Elle comportera durant cette étape 4 volets :
1. Cutané : la peau doit être vérifié bi-quotidiennement au niveau des zones d’appui ; la moindre rougeur doit être massée frictionnée et déchargée.
2. Articulaire : le travail articulaire consistera au début en mobilisation active en flexion plantaire et flexion dorsale du pied, dont le but est non seulement d’entretenir la souplesse des articulations de la cheville et du pied, mais également de limiter les risques de complications cardio-vasculaires en décubitus. La mobilisation passive de la rotule pour prévenir la rétraction des ailerons rotuliens et l’adhérence du cul de sac sous quadricipital.
Par la suite vers la 3ème semaine débutera avec l’accord du chirurgien des mobilisations actives aidées de la hanche et du genou en flexion et le retour jusqu’au la position de l’extension 0°. Il s’agit d’une mobilisation prudente afin d’éviter l’enraidissement et un flexum de hanche retardant le passage à l’étape suivante.
3. Musculaire : Le travail musculaire à ce stade comprendra des contractions isométriques du quadriceps et du grand fessier ; un renforcement des membres supérieurs (muscles du béquillage) et du membre inférieur controlatéral (muscles de la marche) pour préparer le levé.
4. Reconditionnement cardio-respiratoire : On introduire trop rapidement dans le programme de rééducation du traumatisé du bassin une séance quotidienne de ventilation dirigée à fréquence lente à grand amplitude avec une inspiration nasale et expiration buccale. L’intérêt de ce travail respiratoire est considérable, il permet non seulement à la
17 mobilisation des sécrétions bronchiques, leurs évacuation par la toux avec une meilleure ventilation alvéolaire ; mais également une réduction de la fréquence réspiratoire et un bon volume courant indispensable à la reprise rapide des activités quotidiennes.
LA REPRISE FONCTIONNELLE : ETAPE DE LEVER SANS APPUI : >10 SEMAINES Débutera avec l’ablation de la traction suspension (entre la 6ème et la 10ème semaine) après autorisation du chirurgien traitant, on commence la mise en charge progressive, puis la déambulation en décharge. Elle doit être guidée par les données du bilan articulaire et musculaire prudent.
— Elle doit être progressive, on commencera par la position assise au bord du lit. chez les sujets âgés ou en mauvais état général, une période plus ou moins prolongée d’autonomie en fauteuil roulant est indispensable avant la reprise de la déambulation en position érigée.
— Une reprise de la marche en appui monopodal avec appui simulé du côte atteint, pour éviter une raideur en triple flexion, se fera au besoin d’abord entre les barres parallèles puis progressivement avec deux canne canadiennes. durant cette phase la rééducation est souvent gênée par le survenu de 2 problèmes : l’œdème et l’hypotension orthostatique.
— L’œdème peut être prévenu par la position surélevée des deux membres inférieurs lors du décubitus et le bondage élastique avant le lever, et les manœuvres de massage de drainage lymphatique.
— Il ne faut jamais laisser persister un œdème qui peut favoriser une limitation des amplitudes articulaires des petites articulations distales aux membres inférieurs.
— L’hypotension orthostatique : il s’agit d’un dérèglement neurovégétatif quasi-inévitable chez toute personne ayant subi un décubitus prolongé. Le compartiment central (cœur et vaisseaux) rempli en position érigée avec une chute brutale des pressions centrales, comme les barorécepteurs tardent à réagir pour le réajustement de ces pressions ; il se produit un certain nombre de problèmes subjectifs (vertiges, céphalées, syncopes) à la moindre tentative de remise en charge. La règle de progressivité est ici obligatoire (verticalisation progressive du tronc au lit, position assise, et l’utilisation du plan incliné).
les signes de l’hypotension orthostatique disparaissent généralement progressivement quelques jours.
— Le travail articulaire doit être progressive, la mobilisation active en suspension est indiquée par le travail de la flexion/ extension et l’abduction/adduction de la hanche. La balnéothérapie est préconiser à ce stade en absence de contres indications.
— Le travail musculaire : se poursuivra sur les muscles clés de la marche, par contraction isométrique maximale (membre atteint), et contre charges progressives ou dynamique en fonction de chaque groupe musculaire au niveau des membres sains. La tonification musculaire est la pierre angulaire de la remise debout et la marche.
ÉTAPE POST CONSOLIDATION : DEAMBULATION EN CHARGE
La remise en charge est autorisé par le chirurgien traitant, elle débutera généralement entre le 3ème et le 4ème mois de façon progressive, elle sera précédée par un bilan articulaire et musculaire complet.
La remise en charge : la progression peut être obtenue selon trois procédés qui sont d’ailleurs généralement associées.
o Le plan incliné : partant de 0° par rapport à l’horizontal, le plan est progressivement relevés par étapes jusqu’au 90°, malade en appui bipodal, dès que la tolérance est bonne la même progression est recommandée, cette fois ci en appui monopodal.
18 o Piscine de rééducation : Elle permet également une remise en charge progressive au fur et fur à mesure que le niveau d’émersion du corps est baisse.
o Les aides à la marche : Elles permettent une reprise progressive de la marche avec appui progressif.
- Marche avec deux cannes anglaises : appui à 70% du poids du corps.
- Marche avec une canne simple : appui à 85% du poids du corps
- Parallèlement la rééducation musculo-articulaire sera poursuivie avec plus d’intention.
- La récupération des amplitudes articulaires maximales : sera obtenu par les postures en extension, de hanche, et des exercices de pédalage sur bicyclette à roues libres. La hauteur de la selle sera progressivement abaissée au fur et à mesure des gains de la flexion.
- La récupération de la force musculaire : Elle intéressera tous les muscles de la marche et les muscles stabilisateurs de hanche : Triceps sural, releveurs du pied, Quadriceps, Psoas, Grand fessier, Moyen fessier. Ce dernier fera l’objet d’une atteinte particulière puisqu’il reste souvent longtemps déficitaire ce qui à pour effet la persistance d’une boiterie de TRENDELENBURG.
- Ce programme de rééducation locomotrice et musculaire devra chaque fois qu’il en sera nécessaire être couronné par des exercices de réentrainement à l’effort et de réadaptation aux gestes de la vie quotidienne et professionnelle.
B. FRACTURE DU COTYLE OSTEOSYNTHESEE
La mobilisation active en apesanteur en flexion et revenir à l’a position 0° d’extension peut être entamée dès que l’ablation de la traction suspension, ou parfois très précocement lorsque le chirurgien ayant réalisé un montage d’ostéosynthèse solide où il n’a pas jugé utile de placé le membre inférieur en traction suspension.
Les contractions statiques du quadriceps peuvent être également entreprise dans les premiers jours ayant suivi l’intervention.
La position assise peut quelques fois poser des problèmes surtout dans les fractures de la colonne postérieure, tant qu’il est vrai que l’on s’assoit d’abord sur les ischions. Dans tous les cas la prescription de la position assise est du ressort du chirurgien traitant.
L’avantage considérable de l’ostéosynthèse est la possibilité de la remise en position debout et la marche en décharge dans les délais relativement courts en évitant le survenu des complications de décubitus.
Dans certains cas de fractures ostéosynthèsée, il est possible de noter quelques problèmes particuliers :
— Paralysie des fessiers par lésion des nerfs fessiers supérieur et inférieur (dans les voies postérieurs de KROHER- LANGENBECK)
— Névralgie par lésion du nerf fémoro-cutané (dans la voie ilio-crurale et ilio-inguinale).
C. FRACTURE DU COTYLE AVEC UNE LESION NERVEUSE
Intéressent dans la majorité des cas le territoire sciatique, ces complications sont soit concomitantes de l’accident (10%), soit post opératoire (10%). Mise en évidence par l’examen clinique et confirmé par un examen EMG. Ces paralysies peuvent avoir une allure radiculaire ou tronculaire.
Les lésions radiculaires : Systématisation radiculaire du déficit son caractère est partiel associé à une douleur radiculaire exacerbée par toute hyperpression du LCR.
Les lésions tronculaires : la systématisation tronculaire (SPE/SPI) est généralement en faveur d’un déficit massif, absence de douleur (pour le SPE), ou non influencée par les variations de LCR.
▪ La topographie SPE L4 L5 est la plus fréquente que la topographie SPI S1,
19
▪ L’atteinte isolée de SPI est rare est de bon pronostic.
▪ L’atteinte associée SPE/SPI : le SPI récupère dans la majorité des cas, alors que le SPE ne récupère que dans 1/3 des cas.
La récupération de ces paralysies doit se faire en parallèle à celle de la fracture du cotyle.
Au début : Si muscles sont côtés à 0 : Indication des courants excitomoteurs
Plus tard le déficit des releveurs sera compensé par l’appareillage pour éviter le steppage et permettre le passage du pas plus ou moins correct sans accrochage de la pointe du pied avec le sol. La solution chirurgicale peut être envisagée après 2à 3 ans lorsqu’il s’agit d’un sujet jeune.
D. FRACTURE DU COTYLE ET POLYTRAUMATISE
C’est une éventualité qui n’est pas rare : association d’une fracture du cotyle à un certain nombre d’autres lésions osseuses intéressant soit le membre inférieur controlatéral, soit le plus souvent le membre homolatéral, soit l’un des deux membres supérieurs.
L’association à la fracture du cotyle d’une fracture du membre supérieur est en soi un facteur de gravité dans la mesure au béquillage et donc la remise en station érigée sont compromis jusqu'à la consolidation osseuse.
Le décubitus et la position assise avec tous leurs inconvénients doivent être observés pendant plusieurs mois. Ceci ne dispense pas cependant d’entreprendre une rééducation musculo- articulaire des quatre membres ; plus tard la remise en charge s’avère toujours plus laborieuse que dans les cas habituels.
XI. LES ALEAS DE LA REEDUCATION ET PRISE EN CHARGE DES SEQUELLES
— Raideur articulaire : programme de gain d’amplitude, si échec traitement chirurgical (mobilisation sous AG, ténotomie)
— Syndrome douloureux régional complexe post traumatique (AND) : traitement médical à base d’antalgique, biphosphonat (n’ont pas l’AMM), posture segmentaire, bains écossai.
— Boiterie soit suite à une inégalité de longueur des membres inférieurs ; soit une nécrose de la tête fémorale ou plus tard à une coxarthrose (boiterie d’esquive de pas) : semelle de compensation si l’inégalité de longueur≥2cm ; rééducation de décoaptation de l’articulation coxo-fémorale, si coxarthrose évolutive gênante sur le plan fonctionnel (Indice Algo-fonctionnel de LEQUESNE score ≥10, orientation du patient pour un remplacement prothétique (PTH).
— Steppage : paralysie du tronc sciatique ou de la sciatique poplitée externe (SPE) : électrostimulation pour les muscles coté 0 et 1, renforcement musculaire si muscles ≥ 2. Si échec : appareillage par une orthèse anti-équin, traitement chirurgical (transfert musculaire, double arthrodèse tibio-tarsienne,…)
XII. CONCLUSION
Les traumatismes du bassin rentrent souvent dans le cadre d’un polytraumatisme ; pour ces traumatismes, en plus de la fracture, c’est l’état hémodynamique qui conditionne la prise en charge diagnostique et thérapeutique.
Ils nécessitent une prise en charge multidisciplinaire par des équipes entraînées et disponibles, dès le ramassage pré-hospitalier, comprenant des urgentistes, des anesthésistes-réanimateurs, des radiologues, des chirurgiens, et des rééducateurs, afin de préserver le pronostic vital et fonctionnel.
20 XIII. BIBLIOGRAPHIE
1. Pierre Girard, octobre 2018, Prise en charge des fractures de l’anneau pelvien. Etat des lieux. A propos d’une série de 34 cas.Thèse N° 2018 – 174.
2. Hanane Abou El-Farah, Mars 2014, les traumatismes du bassin, aspects épidémiologiques, thérapeutiques, et pronostics, Faculté de Médecine et de Pharmacie Marrakech, Thèse N° 5.
3. Repères et mesures utiles en imagerie ostéo-articulaire, Hanche, Chapitre 10 © 2011 Elsevier Masson SAS. Disponible sur : http://www.radiologuesassocies.com
4. El Yazid Mouhsine et coll. Les traumatismes du bassin, Revue Médicale Suisse 2008
; 4 : 2723-30.
5. Cédric, Alain DERUAZ, 2001, Fractures du bassin et du cotyle: Résultats à long terme. Thèse n° 10181, université de Genève département de chirurgie clinique d'orthopédie et de chirurgie de l'appareil moteur
6. Anatole HARROIS, 2012, Traumatisme du bassin, Département d’Anesthésie- Réanimation, 78 rue du Général Leclerc, Hôpital de Bicêtre, 94270 Le Kremlin- Bicêtre, © 2012 Sfar.
7. Arnaud DUPEYRON et coll. janvier 2018, Module 2, Bases physiologiques et évaluation de l’appareil locomoteur et de la motricité, Moyens thérapeutique en MPR, Faculté Médecine Montpellier Nîmes, Euromov, Université Montpellier, Cofemer.
21
Annexes
Injury Severity score (ISS) Ref
: https://urgences-serveur.frLocalisation Gravité Score Total
Tête et Cou Aucune 0
Mineure 1
Modérée 2
Sérieuse 3
Sévère 4
Critique 5
Maximale 6
Face Aucune 0
Mineure 1
Modérée 2
Sérieuse 3
Sévère 4
Critique 5
Maximale 6
Thorax Aucune 0
Mineure 1
Modérée 2
Sérieuse 3
Sévère 4
Critique 5
Maximale 6
Abdomen, Pelvis Aucune 0
Mineure 1
Modérée 2
Sérieuse 3
Sévère 4
Critique 5
Maximale 6
Membres, Bassin Aucune 0
Mineure 1
Modérée 2
Sérieuse 3
Sévère 4
Critique 5
Maximale 6
Peau, tissus sous cutané
Aucune 0
Mineure 1
Modérée 2
Sérieuse 3
Sévère 4
Critique 5
Maximale 6
Total
22
23 Coxarthrose: indice Algo-fonctionnel de LEQUESNE
http://www.rhumato.info/docs/Coxarthrose.Lequesne.pdf
