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Reference
Evolution et miniaturisation de la néphrolithotomie percutanée
SCHOOFS, Fabian, et al.
Abstract
La néphrolithotomie percutanée (NLPC) était initialement indiquée pour les calculs rénaux de grande taille. Les progrès technologiques ont permis une amélioration significative du matériel disponible, principalement dans le sens de la miniaturisation des instruments. Ceci ne doit cependant pas se faire au détriment de la plus grande clairance possible des calculs. Une multitude de techniques sont apparues sur le marché dans l'optique de diminuer les complications possibles des NLPC, en particulier le risque hémorragique. L'invasivité de cette intervention étant réduite, ses indications s'en trouvent considérablement élargies et un nombre croissant de patients vont en bénéficier à l'avenir. Ceci explique l'intérêt de connaître un peu mieux cette technique chirurgicale en constante évolution.
SCHOOFS, Fabian, et al . Evolution et miniaturisation de la néphrolithotomie percutanée.
Revue médicale suisse , 2019, vol. 15, no. 673, p. 2198-2201
PMID : 31778049
Available at:
http://archive-ouverte.unige.ch/unige:135447
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Évolution et miniaturisation de la néphrolithotomie percutanée
La néphrolithotomie percutanée (NLPC) était initialement indi- quée pour les calculs rénaux de grande taille. Les progrès techno- logiques ont permis une amélioration significative du matériel disponible, principalement dans le sens de la miniaturisation des instruments. Ceci ne doit cependant pas se faire au détriment de la plus grande clairance possible des calculs. Une multitude de techniques sont apparues sur le marché dans l’optique de dimi- nuer les complications possibles des NLPC, en particulier le risque hémorragique. L’invasivité de cette intervention étant réduite, ses indications s’en trouvent considérablement élargies et un nombre croissant de patients vont en bénéficier à l’avenir.
Ceci explique l’intérêt de connaître un peu mieux cette technique chirurgicale en constante évolution.
Evolution and miniaturization of percutaneous nephrolithotomy
Percutaneous nephrolithotomy (PCNL) was at first indicated for larger renal stones. Technological progress allowed a significant improvement of the available equipment, mostly to miniaturize the devices. However, this should not affect the stone clearance. Many different techniques arised aiming to reduce the complications of PCNL, in particular the risk of haemorrhage. As it becomes less invasive, the indications are greatly expanded, and a growing number of patients will benefit from it in the future. This explains the significance of knowing this procedure in continual development in greater detail.
INTRODUCTION
La lithiase urinaire est une maladie particulièrement fré
quente qui touche environ 10 % de la population en Occident et constitue donc un enjeu de santé publique important. De nombreux facteurs influencent son incidence dont certaines comorbidités (diabète, obésité, hypertension, hyperpara
thyroïdie, etc.), l’alimentation et l’hydratation.1 La sympto
matologie peut être aiguë ou chronique, sous forme de colique néphrétique, hématurie, infection urinaire, douleurs lombaires, etc.
Cette pathologie n’est pas l’apanage des urologues. Au con
traire, par essence, elle est multidisciplinaire et concerne, à
un moment ou l’autre de son histoire, les médecins généra
listes et de nombreux spécialistes (néphrologues, urgentistes, endocrinologues, etc.). Ceuxci rencontrent les patients lors des épisodes symptomatiques, pour différentes investiga
tions, la prévention ou encore le suivi régulier.
Le traitement des calculs urinaires est varié et complexe, dépendant d’une multitude de critères. La thérapie médicale expulsive est souvent possible pour des calculs urétéraux de petite taille sans facteur de gravité. Dans les autres situations, l’urologue dispose d’une palette de modalités thérapeutiques allant de la lithotripsie extracorporelle à la chirurgie ouverte ou laparoscopique, en passant par la chimiolyse, le stent urétéral, l’urétérorénoscopie (URS) semirigide ou flexible, la néphrolithotomie percutanée (NLPC) (tableau 1).2
Le plus souvent, l’indication à une NLPC est posée pour trai
ter de volumineux calculs dans les cavités pyélocalicielles, dont le traitement par URS serait trop fastidieux ou requerrait plusieurs interventions. L’Association européenne d’urologie recommande la NLPC pour les calculs de plus de 2 cm, ou de plus de 1 cm dans le pôle inférieur.3
Drs FABIAN SCHOOFS a,b, GIUSEPPE CELENTANO b, HAMID ABBOUDI b, SIMON CHOONG b, Pr CHRISTOPHE ISELIN a et Dr GREGORY WIRTH a Rev Med Suisse 2019 ; 15 : 2198-201
a Service d'urologie, Département de chirurgie, HUG, 1211 Genève 14,
b Urology, University College London Hospitals, 235 Euston Rd, Bloomsbury, London NW1 2BU
[email protected] | [email protected] [email protected] | [email protected] [email protected] | [email protected]
Technique Modalité
Chimiolyse Traitement oral dont le but est de modifier le pH urinaire en vue de dissoudre les calculs. Ceci nécessite plusieurs semaines ou mois de traitement selon la taille du calcul et surtout fonctionne seulement pour une minorité de calculs (principalement les calculs d’acide urique) Lithotripsie extra-
corporelle (ESWL : extra- corporeal shock waves lithotripsy)
Technique non invasive qui consiste à envoyer à travers la peau des ondes de choc sur un calcul dans le but de le fragmenter. Elle est principalement indiquée pour des calculs rénaux ou urétéraux de petite taille. Les résultats dépendent de la composition et de la localisation du calcul. Plusieurs séances sont parfois nécessaires Stent urétéral
(pigtail) Endoprothèse urétérale permettant le drainage rénal et donc de traiter les complications d’une obstruction urétérale (par un calcul, une tumeur ou une sténose, par exemple) Urétéroréno-
scopie (URS) Technique chirurgicale endoscopique utilisée pour le diagnostic et le traitement de pathologies urétérales et pyélocalicielles en se servant d’instruments miniatures et de fibres laser. Cette technique est limitée par le calibre des instruments et la morphologie du système excréteur Néphrolithotomie
percutanée (NLPC)
Chirurgie invasive qui débute par la ponction percutanée du rein, puis la dilatation de ce trajet jusqu’au calibre souhaité par le chirurgien selon le matériel utilisé. Un endoscope est introduit dans la gaine mise en place après la dilatation. Le chirurgien peut utiliser différents instruments pour fragmenter et éliminer les calculs, même si ceux-ci sont de grande taille
TABLEAU 1 Modalités thérapeutiques utilisées pour les calculs
Les progrès technologiques de l’industrie modifient l’arsenal thérapeutique, offrent de nouvelles possibilités et modifient les prises en charge et le choix des interventions. À titre d’exemple, les urétérorénoscopes modernes proposent, entre autres, une visibilité et une maniabilité bien meilleures, les lasers de dernière génération sont nettement plus puissants que leurs prédécesseurs.4 Dans ce paysage évolutif, les techniques percutanées ont, elles aussi, profité des avancées technologiques, en particulier grâce à la miniaturisation des instruments. Même si l’approche générale reste semblable, les NLPC « modernes » offrent des avantages et possibilités que leurs homologues de grand calibre n’offraient pas.
Les URS étant de plus en plus performantes, leurs indications sont aujourd’hui élargies. De même, les NLPC sont miniaturi
sées et moins invasives, permettant de réduire leurs risques et les rendant attractives pour un nombre croissant de patients.
Les urétérorénoscopes peuvent aussi être utilisés via la gaine d’accès lors d’une NLPC. Dans ce contexte, la préférence d’une méthode sur l’autre n’est pas toujours chose aisée et la frontière entre ces deux interventions est en constante évolu
tion, rendant ce domaine particulièrement intéressant.
PRINCIPES GÉNÉRAUX DE LA NLPC
L’intervention se déroule sous anesthésie générale. La plupart du temps, la première étape de la réalisation d’une NLPC consiste à mettre en place un cathéter urétéral par voie rétrograde en réalisant une cystoscopie. Celuici permet notamment de légèrement dilater le rein ou d’y injecter du produit de contraste. La suite de l’intervention est réalisée en décubitus dorsal ou ventral selon les habitudes de l’équipe.
Sous repérage échographique et/ou fluoroscopique, l’urologue (ou le radiologue selon les hôpitaux) ponctionne le rein dans le calice approprié. Survient alors la dilatation de ce trajet jusqu’au calibre souhaité par le chirurgien en fonction du matériel qu’il compte utiliser. Le néphroscope est introduit dans la gaine et permet l’exploration des cavités pyélocali
cielles sous contrôle de la vue. En s’aidant de pinces, d’un laser, d’un système de lithotripsie pneumatique et par ultra
sons, ainsi que d’une aspiration, le chirurgien peut fragmen
ter et évacuer les morceaux de calculs. À la fin de l’intervention, selon plusieurs paramètres, l’urologue décide de laisser un stent urétéral (aussi appelé pigtail), une néphrostomie, les deux ou aucun des deux.
Les principaux risques de cette intervention sont l’hémorra
gie, la perforation des structures avoisinantes (plèvre, intes
tin, rate, foie, etc.) et l’infection. Le séjour hospitalier est le plus souvent de plusieurs jours.
ÉVOLUTION ET MINIATURISATION
Les premières NLPC remontent aux années 1970.5 La tech
nique a évolué mais traditionnellement le trajet est dilaté jusqu’à un diamètre de 30 French (Fr) (1 French équivaut à 0,033 cm). Cela permet l’usage d’un néphroscope de grande taille et l’évacuation de volumineux fragments de calcul au travers de la gaine. Malheureusement, un accès de grand diamètre s’accompagne d’un risque hémorragique (per et
postopératoire) et de douleurs postopératoires plus impor
tants.6,7 Bien souvent, ceci implique aussi la mise en place, en fin d’intervention, d’une néphrostomie.
En 1997 a été réalisée la première miniNLPC (Fr16) pour une intervention sur un enfant de 2 ans, pour laquelle l’usage des instruments habituels était inadéquat en raison de la taille du patient.8 Depuis, de nombreuses nouvelles techniques ont été décrites au fil des années, avec une tendance à toujours plus de miniaturisation. Le parfait équilibre serait de trouver la méthode la moins invasive possible pour en diminuer la mor
bidité, sans que ceci se fasse au détriment du taux de clairance des calculs.
Actuellement, une large palette d’instruments existe, allant de la « traditionnelle » Fr30 jusqu’à la microNLPC Fr4,8 (figure 1). La microNLPC est donc particulièrement peu in
vasive mais ne permet pratiquement pas l’élimination des fragments obtenus après lasérisation. Le terme de mini
NLPC signifie un calibre de la gaine d’accès inférieur ou égal à Fr22. Cet exemple illustre la diversité des NLPC et la néces
sité d’adapter à chaque situation le type de matériel utilisé.
Une technique récente semble prometteuse, la SuperMini NLPC (SMN). Elle utilise une gaine d’accès de petite taille, Fr14 (figure 2). Son calibre interne permet l’usage des urété
rorénoscopes rigides et souples habituels. La fragmentation se fait grâce à une fibre laser. Sa spécificité est de disposer non seulement d’une aspiration passive (comme tous les autres dispositifs) mais aussi d’une aspiration active à haute pression qui permet l’élimination complète des fragments obtenus après lasérisation (figure 3). Grâce à la diminution du risque hémorragique et une bonne clairance des calculs, un nombre important de patients peut être laissé sans aucune méthode de drainage après l’opération (ni néphrostomie, ni pigtail).9 Le confort du patient s’en trouve évidemment très amélioré et, surtout, cela permet de réduire de manière importante la durée du séjour hospitalier.10,11 Certaines équipes réalisent même des SMN en ambulatoire !
FIG 1 Néphroscopes
Illustration de la diversité de calibre des endoscopes existant aujourd’hui.
Quelques éléments semblent, au contraire, en défaveur des NLPC miniatures. En effet, plusieurs études mettent en évidence un temps opératoire prolongé.7,8 La pression intra
rénale pendant l’opération peut aussi être plus importante, en particulier pour les diamètres inférieurs à Fr14, pouvant mener à des complications postopératoires. Le taux de clai
rance des calculs semble être globalement similaire.8,9 Les complications de la NLPC diminuant globalement, ses indications s’en trouvent élargies. Des calculs de taille modérée pour lesquels une URS était autrefois souvent préférée, quitte
à devoir effectuer plus d’une intervention, peuvent désormais raisonnablement faire l’objet d’une approche percutanée. Les calculs situés dans le calice inférieur sont plus difficiles à atteindre par URS en raison de l’angle entre l’uretère et la tige calicielle. Là aussi, une NLPC de petit calibre est une option de plus en plus souvent envisageable.12 Les calculs symptoma
tiques situés dans des diverticules, difficilement accessibles par URS, sont aussi une indication en augmentation. Comme expliqué plus haut, le traitement des patients pédiatriques était à la genèse de la miniaturisation des instruments et continue d’être un champ d’application important. Des situa
tions complexes dans lesquelles plusieurs ponctions et trajets doivent être réalisés, peuvent aussi profiter de la moindre morbidité de ces techniques.
Il ne s’agit pas de préconiser la réalisation exclusive de NLPC miniinvasives mais bien de les considérer comme une option intéressante dans un certain nombre de situations. Pour un calcul coralliforme très volumineux, voire même complet, une NLPC classique semble toujours être la meilleure approche. La multiplicité des techniques possibles rend ce domaine de l’urologie de plus en plus complexe et passion
nant. Aussi, comme pour toutes les opérations en général, privilégier un centre qui a une grande expérience en la matière semble essentiel.
USAGES ALTERNATIFS DES APPROCHES PERCUTANÉES MINI-INVASIVES
Audelà des NLPC, les techniques de miniaturisation trouvent aussi d’autres utilités que le traitement des calculs rénaux. La même technique de ponction rénale peut servir à biopsier ou traiter des tumeurs urothéliales rénales ou urétérales lorsqu’un accès rétrograde est impossible. Ceci peut se pro
duire, par exemple, pour les patients qui ont une néovessie cathétérisable sans accès urétral ou même un conduit iléal selon Bricker qui rend la voie rétrograde difficile. Il est aussi possible d’utiliser un urétérorénoscope flexible via la gaine de la NLPC pour atteindre des calculs urétéraux dans les mêmes circonstances. En présence de calculs intravésicaux dans des néovessies sans accès urétral, une ponction suspubienne peut être pratiquée pour fragmenter et éliminer les calculs (cystolitholapaxie percutanée).13 Ces procédures peuvent être réalisées avec les instruments de NLPC de grand calibre, mais la miniinvasivité des nouvelles techniques peut être un avantage important. Il s’agit là d’approches chirurgicales nouvelles en voie de développement qui apportent des alter
natives à certaines situations inhabituelles et qui devraient être réservées à des équipes spécialisées et expérimentées.
CONCLUSION
La NLPC traditionnelle de grand calibre reste pour l’instant la référence, mais les nouvelles techniques miniinvasives constituent de plus en plus des alternatives prometteuses. En réduisant les risques de cette opération, elles augmentent les indications possibles et un nombre croissant de NLPC devraient être réalisées à l’avenir. Dans certaines situations choisies, elles pourraient bientôt devenir le traitement stan
dard. De futures études, idéalement randomisées, permet
FIG 2 Gaine d’accès Super-Mini (ClearPetra) de calibre Fr14
L’aspiration est connectée sur le tube transparent dans le bas de la photo (suction channel) et l’endoscope est inséré dans l’autre canal lorsque l’obturateur est retiré (celui-ci est utilisé uniquement pour la ponction). Dans le canal d’aspiration se trouve un orifice (pressure vent). Lorsque celui-ci est laissé ouvert, l’aspiration est faible. Lorsque le chirurgien l’obstrue avec son pouce, la pression est nettement plus élevée et permet l’aspiration des fragments de calculs.
FIG 3 Super-Mini NLPC avec la gaine ClearPetra
NLPC (néphrolithotomie percutanée) réalisée en décubitus ventral. Introduction de l’endoscope dans la gaine d’accès. Avec son pouce, le chirurgien module l’intensité de l’aspiration.
tront probablement de confirmer leurs excellents résultats et de répandre leur pratique.
Conflit d’intérêts : Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec cet article.
L’évolution technologique des NLPC (néphrolithotomies percutanées) a permis d’offrir une large palette de procédures différentes
La miniaturisation a pour but de réduire les risques de cette intervention pour des cas bien choisis, entraînant aussi des séjours hospitaliers plus courts
Les indications sont désormais plus nombreuses et de plus en plus de patients sont éligibles pour en bénéficier
Pour cette raison, il est intéressant que tout médecin en connaisse l’existence, les principes et le développement
IMPLICATIONS PRATIQUES
1 Khan SR, Pearle MS, Robertson WG, et al. Kidney stones. Nat Rev Dis Primers 2016;2:16008.
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3 Turk C, Petrik A, Sarica K, et al. EAU Guidelines on interventional treatment for urolithiasis. Eur Urol 2016;69:475- 82.4 Rassweiler J, Rassweiler MC, Klein J.
New technology in ureteroscopy and percutaneous nephrolithotomy. Curr Opin Urol 2016;26:95-106.
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Tract sizes in percutaneous nephroli- thotomy: does miniaturization improve outcome? Curr Opin Urol 2019;29:118- 23.8 Helal M, Black T, Lockhart J, et al.
The Hickman peel-away sheath:
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10 *Cai C, Liu Y, Zhong W, et al. The clinical application of new generation super-mini percutaneous nephrolitho- tomy in the treatment of ≥20 mm renal stones. J Endourol 2019;33:634-8.
11 Liu Y, AISmadi J, zhu W, et al.
Comparison of super-mini PCNL (SMP) versus Miniperc for stones larger than 2 cm: a propensity score-matching study. World J Urol 2018;36:955-61.
12 *Mourmouris P, Skolarikos A. 1.5 cm stone in the lower calyx: flexible ureteroscopy versus percutaneous nephrolithotomy in favor of percuta- neous nephrolithotomy. Curr Opin Urol 2019;29:560-1.
13 Guangxiang L, Yongming D, Shiwei Z, et al. Minimally invasive percuta- neous suprapubic cystolithotripsy: an effective treatment for bladder stones with urethral strictures. Int J Clin Exp Med 2016;9:19907-12.
* à lire
** à lire absolument
