Les effets pharmacologiques dépendent de la concentration en face des récepteurs

(1)

Anesthésie Intra Veineuse à Objectif de Concentration

Catherine Penot

Valérie Billard

(2)

Les effets pharmacologiques dépendent de la concentration en face des récepteurs

OK chirurgie Réaction

temps

? ?

Effets

concentration

temps

Fenêtre thérapeutique

temps

1,5 min

(3)

L’AIVOC ou TCI, c’est :

Une modalité d'administration des agents IV



L ’anesthésiste choisit directement la concentration



plasmatique ou au site effet



à atteindre et à maintenir (concentration CIBLE)

--> maîtrise et stabilité du niveau d'anesthésie Cette cible peut être ajustée



À la réaction du patient



Aux temps opératoires

Le logiciel prédit la concentration et calcule les doses

nécessaires <--modèle PK

(4)

DISTRIBUTION DISTRIBUTION DOSE ?

DOSE ?

ELIMINATION ELIMINATION Ce? Ce?

SANG SANG

EFFET EFFET

ORG. RICH.

VASCUL.

GRAISSE GRAISSE

OS OS

Cp ?

Modèle pharmacocinétique

Cp?

V

₁

V

₂

V

₃

CL

₁

CL

₃

CL

₂

(5)

DISTRIBUTION DISTRIBUTION DOSE ?

DOSE ?

ELIMINATION ELIMINATION Ce Ce

SANG SANG

EFFET EFFET

ORG. RICH.

VASCUL.

GRAISSE GRAISSE

OS OS

Cp ?

Principe de l' AIVOC

Cp

(6)

Patient 4 Age

Poids

Concentration Induction

JCR 40 ans 70 Kg 4.0 µg/ml Flash

Premier D.M. d’AIVOC : le

Diprifusor™ Modèle PK : Marsh, Ajusté au poids

(7)

Diprifusor : réglages et affichage

2.5 µg/ml

Plasma Effet

Dose totale Vitesse

2.5 µg/ml 2.84 µg/ml 380 mg 4 mg/kg/h

Cible plasmatique Cible plasmatique

 

(8)

Diprifusor : réglages et affichage

2.5 µg/ml

Concentration Calculée

'Réveil'

Décroissance

2.5 µg/ml 2.84 µg/ml 1.50 µg/ml 4 min. 30 modification réveil

réglage de la cible réglage de la cible

 

réglage de la concentration réglage de la concentration supposée de réveil

supposée de réveil

(9)

Open TCI :

•Base Priméa

•Propofol, sufentanil, rémifentanil

•AIVOC plasma ou site d’action

•ou débit massique + Cprédites

•2 modèles de propofol

•Pas de tag

(10)

Les différents modèles

pharmacocinétiques utilisés

poids

Âge,poids,taille-->LBM Marsh (1991)

Schnider (1998-1999) propofol

∅ Gepts (1995)

sufentanil

âge, LBM Minto (1997)

rémifentanil

ajustement modèle

pharmacocinétique

agent

(11)

Cible plasmatique ou au site d’action?

(12)

L’AIVOC optimise mais ne modifie

pas la PK de chaque agent

(13)

L’AIVOC optimise mais ne modifie

pas la pharmacocinétique des agents

(14)

AIVOC

étape pharmacodynamique

Choix de la concentration selon:

le terrain du patient la réactivité

les temps chirurgicaux

(15)

Sufentanil : dose de bolus initial

(16)

Je peux inciser ?

opiacé propofol

(17)

La stimulation peropératoire varie, la concentration cible aussi.

.

Collines l'anxiétéde

Rivère du sommeil Lac de la préparation Intubation

Incision

Traction péritoine

Monts dela chirurgie

Plaine réveildu

Haute-terre réanimation Concentration théorique nécessaire

In te ns ité d e la s tim ul at io n

d'après PSA Glass et al., Anesthesia, 3rd ed.

(18)

Quelle cible choisir ???

Rémifentanil Sufentanil

Vitesse (µg/kg/min)

Concentration cible (ng/ml) Induction / intubation 0.5-1 µg/kg

puis 0.1 - 0.3 4 - 6

Préparation 0.05 – 0.1 0 - 2

Incision 0.1 - 0.15 3 - 4

Chir. cardiaque 0.15 – 0.6 5 – 20

Chir. abdominale 0.15– 0.4 5 – 10

Chir cervicofaciale 0.05 – 0.2 2 – 5 Chir. périphérique 0.05 – 0.15 2 – 4

Reprise VS / extubation - 1

0.2 – 0.3 µgkg Stop après bolus

0.1 – 0.2 0.4 – 2 0.15 – 0.6

0.1 – 0.3 0.1 – 0.3

- Vitesse (µg/kg/h)

0.3 - 0.4 0.05 – 0.1

0.1 – 0.2 0.4 – 2 0.15 – 0.6

0.1 – 0.3 0.1 – 0.3

0.1

Concentration cible (ng/ml)

(d’après Protocoles en A.R., MAPAR 2004)

(19)

En AIVOC, l’ajustement est + précis et

+ complexe que ne peut le faire l’homme

0 0.2 0.4 0.6

0 20 40 60

temps (min) vitesse (µg/kg/h) 12 µg 6 µg

0 0.2 0.4 0.6 0.8

0 20 40 60

sufentanil (ng/ml) plasma site d'action

0 2 4 6 8

0 20 40 60

remifentanil (µg/ml) plasma

site d'action

0 0.1 0.2 0.3

0 20 40 60

temps (min)

vitesse (µg/kg/min)

(20)

AIVOC : bénéfices cliniques ?

(21)

Eto/DES Propofol AIVOC Propofol manuel

% d e la d ur ée d ’a ne sth és ie

100 - 80 - 60 - 40 - 20 - 0 -

*

PAS ± 15 % PAS ± 30%

Stabilité hémodynamique

Passot & col, Anesth Analg 2005

(22)

Alfentanil / N ₂ O en gynécologie

Bolus itératifs ou AIVOC ?

Ausems Anesthesiology 1988

(23)

Maniabilité lorsque la marge

thérapeutique est étroite (IOT fibro)

0 2 4

concentration prédite de propofol(µg/ml)

Perte de conscience Perte V.S.

Plasma Effect site

Bourgain Ann Fr Anesth Réanim, 1997,R074

(24)

Propofol + sufentanil : synchroniser

(25)

J’ai presque fini !

opiacé propofol

(26)

La cible doit toujours être la plus basse

possible pour minimiser le délai de réveil

(27)

0.1 ng/ml 28 min.

0.1 ng/ml 69 min.

0.1 ng/ml 6.5 min.

120 150 180

0 0.1 0.2 0.3

SUFENTANIL

120 150 180

0 0.1 0.2 0.3

SUFENTANIL

120 150 180

0 0.1 0.2 0.3

SUFENTANIL

L’AIVOC aide à préparer le réveil en

affichant le temps de décroissance

(28)

0 2 4

120 150 180

PROPOFOL

0.1 ng/ml 28 min.

0.1 ng/ml 69 min.

0.1 ng/ml 6.5 min.

1.5 µg/ml 23 min.

1.5 µg/ml 11.5 min.

1.5 µg/ml 6 min.

0 2 4

120 150 180

PROPOFOL

0 2 4

120 150 180

PROPOFOL

120 150 180

0 0.1 0.2 0.3

SUFENTANIL

120 150 180

0 0.1 0.2 0.3

SUFENTANIL

120 150 180

0 0.1 0.2 0.3

SUFENTANIL

L’AIVOC aide à gérer les interactions en

affichant le temps de décroissance

(29)

Contrôle de la concentration

Populations spécifiques

(30)

Pharmacocinétique du rémifentanil

5.1 – 0.0201(age - 40) + 0.072(LBM - 55) 9.82

– 0.0811(Age – 40) + 0.108(LBM - 55)

5.42 - 0.0162(Age – 40) 2.6 + 0.0191(LBM - 55) 2.05

- 0.0301(Age – 40)

0.0706

- 0.0113(Age – 40)

Minto Anesthesiology 1997

0.595 - 0.007(Age – 40)

(31)

AIVOC > perfusion manuelle pour certaines populations

0 10 20

0 5 10

20 ans, 70 kg

10 20

5 10

85 ans, 70 kg 20 ans, 150 kg

10 20

5 10

Ex. : Remifentanil, 1 µg/kg puis 0,25 µg/kg/min

(32)

Open TCI :

Comment éviter les erreurs ?????

Standardisation  protocoles préenregistrés



Mode : cible site d ’action



Dilution

 propofol 1%, remifentanil 25 µg/ml, sufentanil 1 µg/ml



Position :

 morphinique en haut

 propofol en bas



Modèle de seringues :

 ∅ ≠  volume ≠ pour un même mouvement de piston

(33)

Ligne de Perfusion

Ligne d’administration de l’agent intraveineux Dispositif

anti reflux

Robinet à trois voies

Cathéter court

Dans tous les cas :

(34)

C3 C3

zaa=(k21-alpha)*(k31-alpha)*a10;

zaa=zaa/(da*(ke0-alpha));

zaa=zaa*(exp(-alpha*t));

zab=(k21-beta)*(k31-beta)*a10;

zab=zab/(db*(ke0-beta));

zab=zab*(exp(-beta*t));

zap=(k21-py)*(k31-py)*a10;

zap=zap/(d_p*(ke0-py));

zap=zap*(exp(-py*t));

zak=(k21-ke0)*(k31-ke0)*a10;

dk=(alpha-ke0)*(beta-ke0)*(py-ke0);

zak=zak/(dk);

zak=zak*(exp(-ke0*t));

zz1=zaa+zab+zap+zak;

/******************************/

zba=q*(k21-alpha)*(k31-alpha);

zba=zba/((-alpha)*(ke0-alpha)*da);

xxa=zba;

zba=zba*(exp(-alpha*t));

zbb=q*(k21-beta)*(k31-beta);

zbb=zbb/((-beta)*(ke0-beta)*db);

xxb=zbb;

En AIVOC, c’est le logiciel qui fait les calculs..

C2

Choix de la cible

Stabilité

Maniabilité

Réversibilité

Bonne pratique

PK de chaque agent Cible

C1

(35)