La perfusion intra-‐osseuse Mise au point

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La perfusion intra-‐osseuse Mise au point

Antoine Duwat Vincent Pechin

CHU Amiens

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PLAN

•  Introduc5on – Historique

•  Physiologie de la perfusion intra-‐osseuse

•  Indica5ons

•  Eﬃcacité

•  Quel produit injecter?

•  Contre-‐indica5ons

•  Complica5ons

•  Appren5ssage

•  Les DIO disponibles sur le marché français

•  En pra5que

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PLAN

•  Introduc3on – Historique

•  Indica5ons

•  Eﬃcacité

•  Complica5ons

•  Appren5ssage

•  En pra5que

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Introduc3on -‐ Historique

•  Voie décrite en 1916 par Drincker

•  U5lisa5on large lors de la 2^ème guerre mondiale

dans les deux camps: choc hémorragique, urgences vitales

•  Dans les années 1950, diminu5on de sa popularité au proﬁt de la VVP: u5lisa5on en pédiatrie et en médecine militaire

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Introduc3on -‐ Historique

•  Dans les années 1980, u5lisa5on importante de la PIO lors d’une épidémie de choléra en Inde

(réhydrata5on des enfants): u5lisa5on bien codiﬁée en pédiatrie

•  Récemment, intérêt par5culier de la technique en alterna5ve à la pose d’une VVP

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PLAN

•  Physiologie de la perfusion intra-‐osseuse

•  Indica5ons

•  Eﬃcacité

•  Complica5ons

•  Appren5ssage

•  En pra5que

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Physiologie de la perfusion intra-‐osseuse

è Franchissement de l’os cor5cal

è Cavité médullaire et réseau veineux sinusoïdal è Veines cor5cales

è Canal veineux central et veines nouricières è Circula5on systémique

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PLAN

•  Indica3ons

•  Eﬃcacité

•  Complica5ons

•  Appren5ssage

•  En pra5que

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Indica3ons

è Accès vasculaire en urgence notamment après échec de la pose d’une VVP:

✔ ACR+++

✔ Situa3on de médecine pré-‐hospitalière ou de déchocage (choc hypovolémique, hémorragique, sep5que, EME,

brulûre…)

è Accès vasculaire avec « environnement

hos5le »: diﬃculté d’accès à la vic5me (AVP), NRBC (gants, protec5on), milieu périlleux,

médecine de guerre, agentat…

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Indica3ons

è U5lisa5on possible au bloc opératoire en urgence ou en rou5ne si diﬃculté d’abord veineux

Nb:

prélèvements possibles (groupe, NFS, coagula5on, ionogramme sanguin) mais interpréta5on prudente (plaqueges,polynucléaires)

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PLAN

•  Indica5ons

•  Eﬃcacité

•  Complica5ons

•  Appren5ssage

•  En pra5que

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Eﬃcacité

•  Alterna5ve ﬁable à la VVP avec des délais de pose plus court: temps d’inser5on entre 25 et 120 secondes

Paxton JH et al. J Trauma 2009;67:606–11.

Ngo AS-‐Y et al. Int J Emerg Med 2009;155–60.

Weiser G et al. ResuscitaMon 2012;83:20–6.

•  VVP = PIO en terme de pharmacociné5que, posologie et concentra5on sérique obtenue

Von Hoﬀ D et al. Am J Emerg Med 2008;26:31–8.

•  Débit en fonc5on de la taille du trocart et site d’inser5on: équivalent à un cathéter 18G

Ex.: Huméral= 11 à 40 ml/mn; Tibial=10 à 24 ml/mn

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PLAN

•  Indica5ons

•  Eﬃcacité

•  Quel produit injecter?

•  Complica5ons

•  Appren5ssage

•  En pra5que

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Quel produit injecter?

•  Aucune contre indica5on formelle/produits pharmaceu5ques d’urgence ou solutés

•  Possible injec5on de produits anesthésiques,

an5bio5ques, an5épilep5ques, an5arythmiques, amines vasoac5ves…

•  Une seule réserve: hyperHES®=composé hyperosmolaire: risque d’ostéonécrose évoqué (aucun cas décrit sur des injec5ons uniques conforment aux précau5ons d’emploi)

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PLAN

•  Indica5ons

•  Eﬃcacité

•  Contre-‐indica=ons

•  Complica5ons

•  Appren5ssage

•  En pra5que

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Contre-‐indica3ons

•  Infec5on au point de ponc5on

•  Fracture de membre

•  Matériel prothé5que osseux

•  Tenta5ve de pose de DIO sur le site

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PLAN

•  Indica5ons

•  Eﬃcacité

•  Complica=ons

•  Appren5ssage

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Complica3ons:

taux faible de 0,6 à 4%

•  Extravasa3on sous cutanée (la plus fréquente)

AppariMon d’œdème= ablaMon DIO, surélever les jambes, surv. Ture, évoluMon locale et pouls distaux.

! Cellulite/abcès/S^ome des loges !

•  Ostéomyélite (moins de 1%): désinfecMon/aiguille stérile/retrait les 24 premières heures

•  1% de cathéter arraché

•  1% de perfusion sans débit obtenu

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Complica5ons

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PLAN

•  Indica5ons

•  Eﬃcacité

•  Quel produit injecté?

•  Complica5ons

•   Appren=ssage

•  En pra5que

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Appren3ssage

•  Taux de réussite élevé avec appren5ssage rapide

•  Disposi5f mécanique type EZ-‐IO®: 90% de réussite ini5ale (appren5ssage par vidéo de démonstra5on)

•  Geste médical

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PLAN

•  Indica5ons

•  Eﬃcacité

•  Complica5ons

•  Appren5ssage

•  Les DIO disponibles sur le marché français

•  En pra5que

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Les disposi3fs intra-‐osseux

•  DIO manuels:

-‐ le trocart de Mallarmé®

-‐ les aiguilles de Cook®

-‐ les aiguilles d’Illinois®

-‐ le FAST-‐1®

-‐ les aiguilles EZ-‐IO®

•  DIO à ressort

-‐ Bone Injec5on Gun®

•  DIO motorisé

-‐ perceuse EZ-‐IO®

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DIO à inser3on manuelle

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DIO à inser3on manuelle

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DIO à inser3on manuelle

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DIO à inser3on manuelle

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DIO à inser3on manuelle

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DIO à inser3on manuelle

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DIO à inser3on manuelle

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DIO à ressort

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DIO motorisé

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Plan

•  Indica5ons

•  Eﬃcacité

•  Quel produit injecté?

•  Complica5ons

•  Appren5ssage

•  En pra3que

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Le cathéter intra osseux

La pose en pra5que

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•!Humérus proximal

•!Fémur distal

•!tibia proximal

•!Tibia distal

Choix:

Fonction de lâge De laccessibilité

De la présence de contre indications

Sternum (réservé aux militaires)

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Humérus Clavicule

Grosse tubérosité

Bras en rotation interne

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Angle

légèrement vers le bas Angle

45O

45^O depuis le plan antérieur

Débit:11 à 41 ml/min

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Dans le cas d’une implanta5on en site

humérus proximal, proscrire les mouvements d’extension du bras.

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Eviter le tendon

Optimale chez les enfants <6ans

Attention à la longueur de l'aiguille

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Tubérosité tibiale

>40kg

Cartilage de croissance

<40kg

8 à 24 ml/min

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Voie Tibiale distale

Tibia Péroné

Malléole interne

Astragale

8 à 24 ml/min

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Voie sternale

•  Réservée aux militaires Débit: 35 à125 ml/min

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Le matériel

Le moteur

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Choix de l'aiguille

15 mm ^{3-39 kg}

25 mm > 40 kg

45 mm > 40 kg

Le matériel

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Repère noir à 5mm visible

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Asepsie

Asepsie rigoureuse

« 4 temps »

U5lisa5on des protocoles en cours, fonc5on des allergies éventuelles Détersion/rinçage/séchage/an5sepsie

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•!Placer laiguille sur le moteur (magnétique)

•!Traverser la peau et venir en

butée sur los, le repère noir doit rester visible

•!A laide du moteur, sans forcer, traverser la corticale de los

•!Désadapter le moteur

•!En maintenant la base, désadapter le mandrin en effectuant un mouvement de rotation antihoraire

désadapter le mandrin en effectuant un mouvement de

Vérifier la présence du retour sanguin spontané ou par aspiration

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Faux chenal

Nécessité de ﬂusher pour « ouvrir » le réseau de ﬁbrine (douloureux) à l’aide d’une seringue de 10 ml +raccord

•  Pa5ent inconscient (10ml Nacl en 5sec si analgésié)

•  Pa5ent conscient (10 ml lidocaïne 2% injec5on lente puis 10ml Nacl en 5sec )

•  Maintenir le débit de perfusion à l’aide d’une contre pression (environ 1/3 de la PAS)

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Abla5on

•  Une rota5on dans le sens horaire en 5rant dans l’axe suﬃt à sor5r le cathéter.

•  Elimina5on dans container DASRI

•  Comprimer à l’aide de compresses + an5sep5que pendant 5 minutes

•  Pansement de propreté

•  Surveillance (infec5on, douleur…)

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•  prise en charge psychologique (pa5ent et entourage)

•  Prise en charge antalgique (pose et suite)

•  Explica5on du geste +++

La perfusion intra-­‐osseuse Mise au point