R E C O M M A N D A T IO N S
Rubrique dirigée par C. Copin
Médecine
& enfance
Avec la bronchiolite, la gastroen- térite aiguë (GEA) virale s’invite régulièrement chaque hiver dans les cabinets des médecins et les services de pédiatrie. Chaque enfant européen souffrira en moyenne 0,5 à 2 fois par an de cette affection dans ses trois pre- mières années. Le premier contact avec le rotavirus est inéluctable, et il sera sui- vi d’autres infections par ce même virus, qui seront moins sévères. Des dizaines de pays ont généralisé la vaccination contre le rotavirus et ont vu décroître de façon majeure le nombre de gastroenté- rites sévères et d’hospitalisations pour ce motif. La France n’a pas encore pris cette décision, pour des raisons très dis- cutées, prenant plus en compte les com- plications rares de la vaccination que le bénéfice majeur attendu.
D’autres virus sont impliqués, ainsi que des bactéries, avec une épidémiologie différente (Campylobacter, salmo- nelles, Yersinia et shigelles).
Les médecins et les patients ont long- temps été dans le raisonnement « un problème, un médicament », puisant pour cela dans une pharmacopée
n’ayant pas toujours une légitimité as- surée. Une attitude plus nuancée est maintenant conseillée pour la fièvre et les antibiotiques par exemple. Il en est de même pour la gastroentérite, comme les actuelles recommandations nous le rappellent.
SYNTHÈSE
DES RECOMMANDATIONS
DÉFINITION
La GEA est définie par la modification de la consistance des selles, devenant molles ou liquides, ou l’augmentation de leur fréquence, avec ou sans fièvre ou vomissements. Une gastroentérite dure généralement moins de sept jours et pas plus de quatorze jours.
ÉPIDÉMIOLOGIE
Les enfants de moins de trois ans pré- senteront de 0,5 à 2 épisodes par an de gastroentérite dans leurs trois premières années. Il s’agit d’une cause majeure d’hospitalisation du nourrisson et du jeune enfant. Le rotavirus est au premier
Prise en charge de la gastroentérite en Europe : synthèse
des recommandations actuelles
novembre 2016 page 287 O. Mouterde,unité de gastroentérologie
pédiatrique, CHU de Rouen et université de Sherbrooke, Canada
Les pratiques s’amendant avec retard par rapport aux consensus en vigueur, il nous a semblé utile de revenir sur la conduite à tenir en cas de gastroentérite aiguë (GEA) de l’enfant. Cette synthèse des recommandations en cours [1]fait le point sur la prise en charge actuelle de la GEA en France, avec quelques mots clés : moins de perfusions, pas d’antiémétiques en ambulatoire, rôle de simple adjuvant des médicaments dits « antidiarrhéiques » et place clé des so- lutions de réhydratation orale. Comme l’indique la mise au point de Cohen et al. sur l’antibiothérapie des infections digestives bactériennes chez l’enfant [2], les anti-infectieux ont une place très limitée en pratique. Les données concer- nant les pays en voie de développement ne sont pas reprises dans cette syn- thèse (ces pays rendent compte de la plupart des 760 000 décès annuels par gastroentérite d’enfants de moins de cinq ans). Pour chaque item, le degré de recommandation et la qualité des preuves sont indiquées dans l’article
original[1], non reprises dans ce résumé pour ne pas alourdir le propos.
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plan, détrôné par le norovirus dans les pays où la vaccination contre le rotavi- rus est effective. D’autres virus peuvent être impliqués : sapovirus, adénovirus, astrovirus.
Les bactéries les plus impliquées sont, selon les pays, les Campylobacter et les salmonelles.
Les infections intestinales sont une des causes majeures des infections nosoco- miales (touchant par exemple 70 % des jeunes enfants hospitalisés plus de six jours).
Les GEA les plus sévères sont dues aux rotavirus. Les diarrhées d’évolution pro- longées sont dues aux rotavirus, norovi- rus, astrovirus, colibacilles, Giardia, cryptosporidies et amibes.
RELATION ENTRE LE TERRAIN, LES SYMPTÔMES ET LA GRAVITÉ DE L’ÉPISODE DIARRHÉIQUE
첸La fréquence de la déshydratation chez le nourrisson de moins de six mois est liée à la prévalence des infections à rotavirus.
첸L’allaitement maternel prédominant peut réduire le risque de GEA.
첸Les enfants avec déficit immunitaire sont exposés à des GEA plus sévères et prolongées. Clostridium difficile est un agent infectieux majeur dans les mala- dies inflammatoires du tube digestif (MICI) et chez les patients sous traite- ment anticancéreux.
첸La perte d’appétit, la fièvre, du mu- cus dans les selles sont associés à des évolutions plus prolongées. L’associa- tion fièvre, déshydratation et léthargie, commune avec le rotavirus, indique une infection systémique et laisse prévoir une diarrhée plus sévère.
첸La fréquentation d’une collectivité d’enfants augmente le risque de GEA. Il existe une relation entre la sévérité et la persistance de la diarrhée et un faible niveau socio-économique.
ÉVALUATION CLINIQUE
Eléments rendant nécessaire une consultation médicale
첸Nourrisson de moins de deux mois.
첸Terrain à risque (diabète, insuffisan- ce rénale…).
첸Vomissements persistants.
첸Diarrhée profuse (volume élevé, plus de huit selles par jour).
첸Signes de déshydratation rapportés par la famille.
Evaluation de la déshydratation
첸 La perte de poids est le meilleur signe, si le dernier poids est récent.
첸La classification de la déshydratation en minime, modérée et sévère est essen- tielle pour la prise en charge.
첸Les signes rapportés par les parents sont peu spécifiques, excepté la persis- tance de la diurèse, qui n’est pas en fa- veur d’une déshydratation.
첸Le risque de déshydratation serait plus élevé en cas de diarrhée profuse et de vomissements.
첸L’évaluation clinique de la déshydra- tation est imprécise et varie selon les examinateurs. Les trois meilleurs signes sont le temps de recoloration, le pli cu- tané et les anomalies respiratoires. Un score clinique de déshydratation (clini-
cal dehydration scale) est proposé (ta- bleau I), à tempérer par les autres consta- tations cliniques. Un score de sévérité a également été proposé (tableau II). Arguments pour l’origine virale ou bactérienne
첸Une fièvre élevée (> 40 °C), la pré- sence de sang dans les selles, des dou- leurs abdominales et des signes neuro- logiques sont évocateurs d’une origine bactérienne. Les vomissements et les signes respiratoires sont en faveur d’une cause virale.
ÉVALUATION PARACLINIQUE
첸La recherche d’une étiologie n’est en général pas nécessaire, sauf dans cer- tains cas particuliers. La recherche d’une cause bactérienne peut être utile chez les enfants à risque, dans les ta- bleaux sévères ou prolongés pour les- quels un traitement étiologique peut être envisagé.
첸Faire la différence entre une cause Médecine
& enfance
novembre 2016 page 288 Tableau I
Score clinique de déshydratation
Points 0 1 2
Etat général . . . normal . . . a soif, agité, . . . somnolent, hypotonique, léthargique mais réactif . . . froid, comateux Yeux . . . normal . . . discrètement creux . . . très creux Muqueuses . . . humides . . . collantes . . . sèches Larmes . . . présentes. . . diminuées . . . absentes Score total 0 : pas de déshydratation, 1 à 4 : déshydratation débutante,
5 à 8 : déshydratation modérée à sévère
Tableau II
Score de sévérité d’une gastroentérite (score de Vesikari modifié)
Points 0 1 2 3
Durée de la diarrhée (h) . . . 0 . . . 1-96 . . . 97-120 . . . ≥ 121 Nombre maximal de selles
liquides par 24 h . . . 0 . . . 1-3 . . . 4-5 . . . ≥ 6 Durée de la phase
de vomissements (h) . . . 0 . . . 1-24 . . . 25-48 . . . ≥ 49 Nombre maximal
de vomissements par 24 h . . . 0 . . . 1 . . . 2-4 . . . ≥ 5 Température maximale . . . < 37 . . . 37,1 à 38,4 . . . 38,5 à 38,9. . . ≥ 39 Médicalisation ultérieure . . . 0 . . . ambulatoire . . . urgences Traitement . . . aucun . . . bolus IV . . . hospitalisation
Score total 0 à 8 : bénigne, 9 à 10 : modérée, ≥ 11 : sévère
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bactérienne et une cause virale ne mo- difie généralement pas le traitement.
CRP, procalcitonine et marqueurs fé- caux (calprotectine, lactoferrine) ne sont pas recommandés en routine.
첸Les marqueurs biologiques de déshy- dratation sont imprécis et peu corrélés à la clinique. Des bicarbonates normaux rendent peu probable une déshydrata- tion supérieure à 5 %. Un ionogramme sanguin est conseillé en milieu hospita- lier en cas de déshydratation sévère, de doute diagnostique sur la responsabilité d’une diarrhée aiguë, ou chez des en- fants réhydratés par voie veineuse (pour adapter la perfusion à la natrémie en particulier).
첸Il n’y a pas d’indication à une endo- scopie digestive, sauf en cas de suspi- cion de maladie inflammatoire du tube digestif.
PRISE EN CHARGE HOSPITALIÈRE
Indications de l’hospitalisation 첸Choc.
첸Déshydratation sévère (> 9 %).
첸Anomalies de l’examen neurologique (léthargie, convulsions).
첸Vomissements incoercibles ou bilieux.
첸Echec de réhydratation orale.
첸Suspicion de pathologie chirurgicale.
첸Suivi à domicile problématique.
Hygiène à l’hôpital : isolement, précau- tion de contact, lavage des mains, gants, blouses, gestion des déchets et linges.
Indications et intérêt de la réhydratation par sonde nasogastrique
첸Méthode à préférer en cas d’échec de la voie orale.
첸Moins d’effets secondaires graves, durée d’hospitalisation plus courte.
첸Efficace chez la majorité des enfants.
첸Efficacité équivalente d’une réhydra- tation initialement rapide (40-50 ml/kg en 3 à 6 h) et d’une réhydratation sur 24 h à débit constant.
Indications d’une réhydratation intraveineuse
첸Choc.
첸Déshydratation avec altération de l’état de conscience ou acidose sévère.
첸Aggravation ou absence d’améliora- tion avec voies orale ou entérale.
첸Vomissements persistant avec voies orale ou entérale.
첸Distension abdominale sévère ou iléus.
Modalités des perfusions si indiquées Il n’existe pas de consensus étayé sur ce sujet.
첸Choc : perfusion rapide de 20 ml/kg de Ringer lactate ou de sérum salé à 0,9 % à renouveler éventuellement une ou deux fois à intervalle de 10 à 15 mn avant de chercher une autre cause de choc.
첸Déshydratation sévère et absence de choc : 20 ml/kg de sérum salé à 0,9 % en 2 à 4 h, puis, en cas de réhydratation in- traveineuse, maintenance par solution glucosée contenant au moins 0,45 % de NaCl dans les premières 24 h pour éviter l’hyponatrémie. Le chlorure de potas- sium à la concentration de 20 MEq/l est ajouté dès la reprise de la diurèse, après vérification du ionogramme sanguin.
첸Réhydratation intraveineuse en l'ab- sence de choc et de déshydratation sévè- re : une perfusion rapide de 20 ml/kg de solution salée isotonique sur 2 à 4 h, sui- vie d’une réhydratation orale ou intravei- neuse à débit continu par solution gluco- sée de maintenance convient à la majori- té des patients. Un débit plus rapide fait courir le risque de complications.
첸En cas d’hypernatrémie, les solutions de réhydratation orales sont adaptées et sûres. En cas de nécessité de perfusion, une solution salée isotonique est utili- sée en réhydratation et en maintenan- ce. Le déficit en eau doit être compensé en 48 h sous surveillance de la natré- mie, de façon à faire baisser la natrémie de moins de 0,5 mmol/l/h.
Traitements adjuvants en cas d’hospitalisation
첸 L’utilisation de probiotiques ayant fait leurs preuves peut réduire la durée de la diarrhée (Lactobacillus rhamno- sus GG, Saccharomyces boulardii).
첸Une GEA sévère à rotavirus peut être atténuée par la prise d’immunoglobu- lines orales chez l’enfant hospitalisé.
첸L’utilisation d’une préparation sans lactose est à discuter chez l’enfant de moins de cinq ans hospitalisé.
Ces traitements, comme d’autres (racé- cadotril, smectite, cf. ci-dessous), ont
prouvé qu’ils raccourcissaient la durée de la diarrhée et probablement son coût mais n’ont pas prouvé qu’ils modifiaient la durée d’hospitalisation.
Sortie de l’hôpital
첸La réhydratation est menée à bien.
첸La perfusion n’est plus nécessaire.
첸Les prises orales excèdent les pertes.
첸Le suivi médical est assuré par télé- phone ou consultation.
TRAITEMENT
DES GASTROENTÉRITES
첸Les solutions de réhydratation d’os- molarité réduite (seules commerciali- sées en Europe, par opposition aux solu- tions classiques OMS, NDLR), sont à uti- liser comme traitement de première ligne dans les GEA. Aucun additif n’a fait ses preuves de façon formelle. Les solu- tions parfumées glacées semblent avoir une meilleure tolérance. Il est conseillé à toute famille incluant un jeune enfant d’avoir à domicile de telles solutions.
첸Une alimentation précoce après ré- hydratation est recommandée, sans certitude quant à l’heure optimale d’in- troduction. Les préparations sans lacto- se ou diluées ne sont pas recomman- dées en ambulatoire. Les régimes anti- diarrhéiques et les sodas ne sont pas re- commandés.
첸Aucun antiémétique n’est recomman- dé dans les GEA, à l’exception peut-être de l’ondansétron en une prise unique per os ou IV en cas d’échec d’une réhy- dratation orale, mais l’intérêt de ce trai- tement et sa tolérance sont à confirmer.
첸Le lopéramide n’est pas recommandé chez l’enfant.
첸Le racécadotril peut être considéré comme un traitement d’appoint, ainsi que Lactobacillus rhamnosus GG (LGG) et Saccharomyces boulardii.
첸La diosmectite avec ou sans LGG peut être prescrite.
첸Les autres adsorbants ne sont pas re- commandés, ni le bismuth, le zinc, les symbiotiques, les prébiotiques, l’acide folique, le tannate de gélatine.
ANTI-INFECTIEUX ET GEA
Aucun anti-infectieux ne doit être pres- crit dans la grande majorité des cas, en Médecine
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particulier dans les diarrhées aqueuses, hors suspicion de choléra. Certains germes, certains terrains et certains ta- bleaux le justifient cependant, comme l’infection extra-intestinale sévère (bac- tériémie, septicémie, localisations se- condaires). Le tableau de diarrhée san- glante ne doit pas donner lieu à une an- tibiothérapie en l’absence de contage ou de preuve de shigellose. Les antibio- tiques doivent être administrés par voie intraveineuse en cas d’impossibilité de les ingérer, en cas de terrain fragile avec fièvre, en cas de sepsis et chez les nour- rissons fébriles de moins de trois mois.
첸En cas d’infection digestive à shigelle, une antibiothérapie par azithromycine est recommandée (20 mg/kg/j, 500 mg/j maximum, x3 j ; alternative : ciprofloxa- cine ou ceftriaxone [2]).
첸Le traitement par antibiotique d’une salmonellose digestive n’est pas efficace sur les symptômes, ne prévient pas les complications et prolonge le portage du germe. Il n’est recommandé que chez le moins de trois mois, l’immunodéprimé, l’enfant sous corticothérapie ou sous immunosuppresseur ou en cas de sepsis (ceftriaxone 50 mg/kg/j, 2 g/j maxi- mum, x3 à 5 j ; alternative en cas d’al- lergie : ciprofloxacine [2]).
첸Une antibiothérapie est recomman- dée pour les infections à Campylobacter
en cas de forme dysentérique et pour ré- duire le risque de transmission dans les collectivités d’enfants. L’azithromycine est le premier choix (en cas de diagnos- tic précoce, moins de 60 h après les pre- miers symptômes : 20 mg/kg, 500 mg/j maximum, x 3 j ; alternative : cipro- floxacine [2]).
첸Aucun antibiotique ne doit être pres- crit de principe pour une gastroentérite à colibacille. Le colibacille sécréteur de shi- gatoxine ne doit pas être traité par anti- biotiques. Les colibacilles entérotoxigé- niques et entéropathogènes échappent à cette règle et peuvent être traités.
첸Clostridium difficile est le principal responsable des diarrhées postantibio- tiques. Son rôle est douteux chez le moins de trois ans. Il est responsable de diarrhées sévères chez certains sujets fragiles comme les enfants atteints de MICI. L’arrêt de l’antibiotique en cause suffit dans les formes bénignes. Dans les formes modérées à sévères, le métroni- dazole est prescrit en première inten- tion (30 mg/kg/j, 1,5 g/j maximum, en 2 prises x 10 j [2]), la vancomycine en deuxième intention (40 mg/kg/j en 4 prises x10 j [2]).
첸Yersinia enterocolitica n’est pas citée dans les recommandations euro- péennes. Les recommandations fran- çaises proposent le cotrimoxazole ou la
ceftriaxone, avec en alternative doxycy- cline ou ciprofloxacine selon l’âge [2], cela dans les cas sévères.
첸Les giardiases sévères peuvent justi- fier un traitement (métronidazole : 30 à 40 mg/kg/j en 2 à 3 prises, 1,5 g/j maxi- mum, x 5 j ; alternatives : albendazole, tinidazole ou ornidazole[2]).
첸 Les cryptosporidiases justifient un traitement par nitazoxanide chez l’im- munodéprimé.
첸Les amibiases avec colite justifient un traitement par métronidazole (30 à 40 mg/kg/j, 1,5 g/j maximum, x 7 à 10 j [2]).
첸Les virus ne sont pas accessibles à des traitements médicamenteux, à l’excep- tion des colites sévères à cytomégalovi- rus, à traiter par ganciclovir sur terrain fragile. Des immunoglobulines orales peuvent être discutées chez l’enfant hospitalisé pour une GEA à rotavirus. Le nitazoxanide doit faire ses preuves dans cette dernière indication. 첸
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêt en rapport avec cet article.
Références
[1] GUARINO A., ASHKENAZI S., GENDREL D. et al. : « ESP- GHAN/ESPID evidence-based guidelines for the management of acute gastroenteritis in children in Europe : update 2014 », J.
Pediatr. Gastroenterol. Nutr.,2014 ; 59 :132-52.
[2] COHEN R., RAYMOND J., GENDREL D. : « Antibiothérapie des infections digestives bactériennes chez l’enfant », Arch. Pé- diatr.,2016 ; 23 (hors série 3) :S23-5.
Médecine
& enfance
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A R E P E G E
Association pour la recherche et l’enseignement en pédiatrie générale
organise en Birmanie du 29 mars au 9 avril 2017
un séminaire d’hépato-gastroentérologie et nutrition pédiatriques
5 séances de 3 heures (cas cliniques, ateliers, exposés interactifs, livre de référence) Le conférencier sera le Dr Olivier Mouterde (CHU de Rouen)
Le programme complet du séjour, le programme scientifique et le bulletin d’inscription sont téléchargeables sur le site de l’association : http://arepege.org
Renseignements :
Association pour la recherche et l’enseignement en pédiatrie générale 103, rue Gabriel-Péri, 92120 Montrouge
ou contact@arepege.org 06 nov16 m&e recos gastro 29/11/16 19:01 Page290
