Partie 4 : RÉSULTATS ...22

UNIVERSITÉ PIERRE ET MARIE CURIE (PARIS 6) FACULTÉ DE MÉDECINE PIERRE ET MARIE CURIE

ANNÉE : 2012 N° 2012PA06G058

THÈSE POUR LE DIPLÔME D’ÉTAT DE DOCTEUR EN MÉDECINE SPÉCIALITÉ : MÉDECINE GÉNÉRALE

Par

Mme Ana FRANCO RODRIGUES Née le 3 Juin 1984 à Viana (Portugal)

Présentée et soutenue publiquement le 23 OCTOBRE 2012

REPRESENTATIONS ET CONCEPTIONS DE LA MEDECINE GENERALE : REGARDS CROISES ENTRE INTERNES ET MEDECINS GENERALISTES

Directeur de thèse: Monsieur le Docteur Francis ABRAMOVICI Président du jury: Monsieur le Professeur Jean CABANE

Remerciements

Au Docteur Francis Abramovici

Vous m’avez fait l’honneur de bien vouloir assurer la direction de ma thèse.

Je vous remercie pour votre soutien, vos bons conseils, votre disponibilité et votre patience.

Veuillez recevoir l’expression de ma sincère gratitude et de tout mon respect.

Au Professeur Jean Cabane

Vous m’avez fait l’honneur de bien vouloir assurer la présidence de cette thèse.

Veuillez trouvez ici le témoignage de mon profond respect.

Au Docteur Jean Lafortune Et

Au Docteur Isabelle De Beco

Vous avez accepté de faire partie de mon jury de thèse.

Veilliez trouvez ici le témoignage de mes remerciements sincères.

Aux médecins et internes qui ont eu la générosité de me faire partager un bout de leur histoire avec la médecine et qui m’ont permis de réaliser cette thèse.

Aux Docteurs Bodot, Dayre et Goarrin qui m’ont fait découvrir la médecine générale dans sa pratique la plus généreuse et complète.

A mes parents, pour leur amour inconditionnel, sans quoi rien n'aurait été possible.

A mon mari, pour son soutien indéfectible, son réconfort et son aide dans les moments difficiles A Mae Costa

A mes beaux parents, pour leurs encouragements et leur intérêt bienveillant.

A ma famille et belle famille

A mon amie Virginie, qui m'a accompagné dans ses longues années d'études, qui a partagé avec moi les moments les plus difficiles et les plus mémorables, pour son soutien permanent et son amitié sincère.

TABLE DES MATIÈRES

Partie 1 : INTRODUCTION ...6

Partie 2 : CONTEXTE ...8

I.REPRESENTATION DES GENERALISTES ET DE LA MEDECINE GENERALE DANS LA LITTERATURE ...9

I.D’un point de vue sociologique ... 9

II.D’un point de vue médical ... 10

II.LES DIFFERENTES DEFINITIONS OFFICIELLES ...12

III.DEMOGRAPHIE DE LA POPULATION DES MEDECINS GENERALISTES ...14

Partie 3 : MATÉRIELS ET MÉTHODES...16

I.OBJECTIFS ...17

II.SELECTION DE LA POPULATION DES INTERVIEWES ...17

III.CONCEPTION DES GUIDES D’ENTRETIENS ...18

IV.PHASE TEST DE VALIDATION ...18

V.ENTRETIENS ...19

VI.DURÉE DE L’ÉTUDE ...20

VII.MÉTHODOLOGIE D’ANALYSE ...21

Partie 4 : RÉSULTATS ...22

I.: DONNEES GENERALES ET DEMOGRAPHIQUES...23

I.Internes... 23

II.Médecins... 24

II.FORMATION ...26

I.Internes... 26

II.Médecins... 31

III.REPRESENTATIONS ET CONCEPTIONS DU METIER ...33

I.Internes... 33

II.Médecins... 41

IV.REPRESENTATION ET CONCEPTION DE LA PROFESSION ...48

I.Internes... 48

II.Médecins... 60

Partie 5 : DISCUSSION...68

I.STATISTIQUES ET DEMOGRAPHIE...69

I.Féminisation de la population des médecins généralistes... 69

II.Vieillissement de la population des médecins généralistes ... 69

III.Pénurie de médecins généralistes à venir ... 69

IV.L’installation et la nouvelle génération... 69

V.Motivations d’une génération... 70

II.UNE FORMATION PLUS ADAPTEE A LA PARTICULARITE DU METIER DE GENERALISTE...70

III.GENERALISTE : UN METIER BIEN PARTICULIER ...72

IV.LA MEDECINE GENERALE : UNE PROFESSION EN COURS DE CHANGEMENT...73

V.DES MEDECINS GENERALISTES ET DES INTERNES HEUREUX ? ...75

Partie 6 : CONCLUSION...77

BIBLIOGRAPHIE...80

SOMMAIRE DE ANNEXES

ANNEXES...84

ANNEXE 1 : GUIDE D’ENTRETIEN :...85

I.Internes... 85

II.Médecins... 87

ANNEXE 2 : ENTRETIENS :...89

INTERNES ...89

Interne 1 ... 89

Interne 2 ... 99

Interne 3 ... 108

Interne 4 ... 117

Interne 5 ... 128

MEDECINS ...136

Médecin 1... 136

Médecin 2... 143

Médecin 3... 152

Médecin 4... 161

Médecin 5... 182

Partie 1 : INTRODUCTION

Depuis 2004 la médecine générale est devenue une spécialité au même titre que les autres. Mais persiste toujours le spectre d’une filière mal aimée, choisie par dépit, pas encore considérée comme une « vraie spécialité ». C’est « l’étiquette » qui semble encore coller à la médecine générale au sein du corps médical. Et ceci se retrouve amplement dans la littérature. On parle d’une médecine générale en crise depuis près de 40 ans. En effet Norbert Bensaïd dans son livre « la consultation » au début des années 70 dit « j’écris ce livre parce que la médecine générale est en crise et risque de disparaître » (1). En 2009 Martin Winckler reprend ce thème et définit la crise sous quatre aspects (2). Il s’agirait d’une crise symbolique avec un gouffre séparant l’idéal de la médecine générale et la réalité entrainant irrémédiablement une crise des vocations ; une crise politique et sociale avec les efforts de réduction des couts par l’assurance maladie essentiellement concentrés sur les médecins généralistes, stigmatisés comme étant le maillon dépensier du système de santé ; une crise de la formation avec une absence quasi-totale de la médecine générale dans l’enseignement du second cycle et une faible représentation dans les facultés avec en 2009, 500 spécialistes enseignants pour un seul généraliste. Et enfin, Wincler parle d’une crise de l’investissement personnel secondaire à une féminisation et une diminution du nombre d’étudiants.

Dans le texte « la crise du médecin généraliste : une approche cognitive de la profession » (3), on parle également d’une crise identitaire avec un écart entre la représentation initiale et la représentation actuelle du métier.

Voilà c’est dit et écrit, depuis les années 70 la médecine générale est en crise, elle est mal aimée, désertée et ceux qui la pratique semblent être les plus malheureux du corps médical.

Nous nous sommes interrogés sur la réalité de tout ceci. Cette crise est-elle réelle ou fantasmée sachant qu’elle durerait depuis plus de 40 ans. Comment est vécue la médecine générale par ceux qui la pratiquent. Nous avons donc voulu faire une thèse centrée sur les médecins généralistes et ceux en devenir, afin de percevoir quelles étaient leurs représentations de la médecine générale.

Partie 2 : CONTEXTE

I.

Qu’est ce qu’être médecin ? Question vaste s’il en est, et multitudes de réponses épousant tout autant de domaines de pensée.

I. D’un point de vue sociologique

Merton, sociologue américain, définit, en 1957, la profession médicale « comme ayant sa propre culture normative, c’est à dire un ensemble d’idées partagées et transmises, de valeurs et critères de pratiques vers lesquels les membres d’une profession doivent orienter leur comportement. Ces valeurs et normes définissent, pour la profession, les exigences du rôle de médecin» (4).

En somme, les médecins sont une entité professionnelle partageant des valeurs, des comportements et des pratiques communes. Ceci est nommé, en 1981, par Baszanger, sociologue au CNRS, membre du laboratoire Cermes (centre de recherche médecine, sciences, santé et société), « la socialisation professionnelle » (5), et elle fait l’hypothèse dans « socialisation professionnelle et contrôle social ; le cas des étudiants en médecine futurs généralistes » que c’est la formation universitaire, autrement dit les études, qui constitue le moment clef de cette socialisation.

La socialisation est, selon Merton, « le processus par lequel les individus sont initiés à leur culture, ce qui comprend l’acquisition des attitudes, des valeurs, de l’habilité technique et des modèles de comportement constituant les rôles sociaux établis dans une structure sociale » (4).

« Il y aurait donc une culture médicale sans contact avec le monde profane et dont l’étudiant devrait découvrir et intérioriser les valeurs clef afin, à son tour, de participer à cette culture » (4).

Mais pour Baszanger, les médecins généralistes sont « un modèle de socialisation problématique » (5).

En effet les médecins généralistes constituent la catégorie médicale que l’Université ne fabrique pas pour elle-même, la médecine générale s’exerçant principalement et très majoritairement en « ville ».

Les médecins généralistes constituent, alors, un groupe peu représenté au sein de l’institution socialisante. Les étudiants, futurs généralistes, n’ont qu’un très vague aperçu de leur futur métier et rôle professionnel. Ce n’est qu’au moment du stage chez le praticien, que l’étudiant palpe du bout des doigts l’ampleur de son futur rôle, alors « le médecin-type produit en quelque sorte par les études se heurte immédiatement à la diversité des médecins réels » (5).

Alors qu’est-ce qu’un généraliste ? Ou, tout d’abord de manière moins ample, quelle est la spécificité

essentiellement dans « l’initiative individuelle » (5). Ainsi le problème principal pour le généraliste serait de mettre en adéquation ce qu’il a appris et dans la forme qu’on lui a appris avec ce qu’il voit dans son cabinet.

En effet, en 1984, Muel-Dreyfus, sociologue française, chef de travaux de l’Ecole des hautes études en sciences sociales, dans « le fantôme du médecin de famille » (6) évoque l’image du médecin généraliste dans la mémoire et la culture collective comme étant « un médecin des corps [...] et des âmes ». Il est celui « qui tient ensemble au-delà du symptôme les fils de l’histoire familiale dans sa dimension inséparablement affective et sociale ». Ces représentations ont été élaborées à une époque où la médecine, aujourd’hui « générale » était la principale figure de la médecine. Pour Muel- Dreyfus, la médecine générale se définit essentiellement par la « relation médecin-malade ». Dans son analyse, les médecins généralistes seraient dépossédés par les spécialistes de la fonction diagnostique et thérapeutique du rôle de médecin, ne leur resteraient que la relation médecin-malade comme outil diagnostique et thérapeutique.

II. D’un point de vue médical

Bensaïd, médecin psychanalyste français, définit, en 1974, cette relation comme la convergence du

« vécu du médecin et le savoir du malade » (1). Il poursuit : « le médecin qui écoute « au-delà » du symptôme un malade qui sait un « en plus » du symptôme, ne reçoit-il pas plus qu’un individu dans sa consultation ».

Alors la médecine générale se définirait par cette relation médecin-malade.

En 1975, le Dr. Mc Whinney (7), médecin enseignant canadien, reconnu comme l’un des fondateurs de la médecine familiale moderne au canada, définit la médecine générale comme un mélange de

“connaissance, engagement et expérience”. Selon lui, la connaissance s’appuie sur trois domaines du savoir : le savoir : les connaissances, le savoir-faire : les habilités et le savoir-être : les attitudes », or la formation médicale n’apprend pas ce « savoir-être », et c’est ce dernier qui est la base de la relation médecin-malade.

Pour Marleau, également médecin enseignant canadien, dans la « polyvalence de la médecine familiale » (8), en 1992, la spécificité de la médecine générale serait la polyvalence, être à l’écoute de tous les maux et de tous les mots. La richesse de la médecine générale ne se situe pas, selon lui, dans l’investigation scientifique mais dans la relation avec le patient et dans la polyvalence qu’elle engendre. Il conclue « si on ne met plus l’accent sur la dimension affective, s’il n’y a pas d’engagement véritable envers le patient, si on refuse les autres membres de la famille, si on n’assume pas assez de polyvalence pour maintenir un minimum de continuité des soins, ce n’est plus de la médecine familiale ». En somme, le suivi de la famille, la connaissance du milieu socioculturel, avoir

été témoin ou contemporain des étapes ou problèmes familiaux, sociaux, psychologiques, médicaux, font toute la richesse de la médecine générale et l’essence même de cette spécialité.

Les médecins généralistes ne sont, donc, pas des spécialistes au sens où l’entend l’institution médicale, c'est-à-dire des experts d’un organe, d’une région, d’un type de pathologie. Ils sont, en opposition aux spécialistes, détenteurs d’un savoir-être. C’est donc par le patient et autour du patient que le médecin généraliste se définirait.

Il semble que la littérature considère le médecin généraliste comme un spécialiste mais dont la spécificité se définit par le patient lui-même.

Comme évoqué dans l’introduction, la littérature est aussi très riche en ce qui concerne la supposée crise de la médecine générale.

Ainsi Winckler, qui définit la médecine générale comme une « médecine pour tous, de la naissance à la mort » (2), évoque une crise de la médecine générale sous quatre aspects. Il y aurait tout d’abord une crise symbolique, conséquence de l’image véhiculée de la médecine générale. Soit une médecine sous payée, surexploitée, incompatible avec une vie de famille et ayant un niveau de connaissance mal reconnu. Ceci entrainerait, donc irrémédiablement une crise des vocations. Ensuite il s’agirait d’une crise politique et sociale, avec d’un point de vue social une perte de la notabilité et d’un point de vue politique, une augmentation de la charge administrative et une politique de réduction des coûts centrée sur la médecine générale. Winckler parle également d’une crise de la formation due principalement au

« saucissonnage de l’enseignement en spécialité, en organe, à l’encontre de la médecine générale », à la faible proportion de médecins généralistes enseignants comparée aux spécialistes, et donc peu de possibilités de rencontre avec la médecine générale au cours de la formation universitaire. Ainsi, selon Winckler « les facultés de médecine françaises enseignent aux généralistes à penser en spécialistes alors qu’elles devraient enseigner aux spécialistes à penser en généralistes ». Pour finir, il évoque une crise de l’investissement individuel, avec une féminisation et une réduction du nombre des étudiants, sans aménagement ni anticipation par les instances. Ainsi cette question parmi tant d’autres possibles,

« comment vouloir exercer dans un milieu rural ou semi-rural quand dix ans de notre vie, pendant les années universitaires, se sont effectuées dans une ville ? » (2).

Alors, selon le texte « la crise du médecin généraliste : une approche cognitive de la profession » (3) cet « écart croissant chez le médecin entre sa représentation initiale et sa représentation actuelle du métier amène le médecin à un travail identitaire plus important que par le passé ».

II.

La santé est définie par l’OMS dans le préambule de la constitution de 1946 comme « un état complet de bien-être physique, mental et social, et ne consiste pas seulement en une absence de maladie ou infirmité » (9). Cette définition introduit une vision multiple de la santé, avec des dimensions organique ou somatique, psychologique, culturelle, émotionnelle, spirituelle, intrinsèques à la personne.

Il existe plusieurs termes pour nommer le spécialiste en médecine générale. On peut parler d’omnipraticien, peu utilisé en France contrairement au Canada, qui désigne littéralement le praticien s’occupant de « tout », sans spécialité particulière, exerçant alors la médecine générale. On peut également utiliser le terme de médecin de famille, qui désigne celui qui assure la prévention, les soins et le traitement des malades de sa collectivité dans une vision à long terme. Cela rejoint la définition de médecin généraliste, plus souvent utilisé en France, définit comme étant le médecin chargé de dispenser des soins globaux et continus à tous ceux qui le souhaitent, indépendamment de leur âge, de leur sexe et de leur maladie, soignant ainsi des personnes dans leur contexte familial, communautaire, culturel et toujours dans le respect de leur autonomie. Le terme « médecin de famille », met l’accent sur une des caractéristiques de la médecine générale, celle d’être au cœur de la santé d’une famille.

Selon le comité de l’AMA en 1966, le médecin de famille est celui qui :

- Agit comme médecin de première instance auprès du malade et lui rend accessible les services professionnels prévus dans le cadre d’un programme de santé.

- Détermine tous les besoins du malade sur le plan santé, prodigue les soins médicaux dans un ou plusieurs domaines de la médecine et le cas échéant dirige son malade à un consultant, tout en continuant à s’intéresser à la solution du problème qu’il présente.

- Accepte la responsabilité des traitements prodigués à son malade dans le contexte de son milieu familial, que l’on doit considérer comme étant l’unité de soins médicaux

- Enfin, coordonne à l’égard de son malade les activités professionnelles des autres membres de l’équipe de santé.

Le collège canadien (9) estime que le médecin de famille doit : - Prévenir la maladie

- Reconnaître et éliminer si possible les maladies de tout âges

- Diagnostiquer de manière précoce et précise et savoir à quel moment partager ses responsabilités avec un spécialiste

- Traiter la plupart des maladies se présentant à lui

- Surveiller un programme de réhabilitation, prendre en charge un programme thérapeutique à longue échéance, prodiguer les derniers soins

Enfin, selon la WONCA Europe, en 2002, la médecine générale (10) :

- Est habituellement le premier contact avec le système de soins, permettant un accès ouvert et non limité aux usagers, prenant en compte tous les problèmes de santé, indépendamment de l’âge, du sexe, ou de toutes autres caractéristiques de la personne concernée.

- Utilise de façon efficiente les ressources du système de santé par la coordination des soins, le travail avec les autres professionnels de soins primaires et la gestion du recours aux autres spécialités, se plaçant si nécessaire en défenseur du patient.

- Développe une approche centrée sur la personne dans ses dimensions individuelles, familiales, et communautaires.

- Utilise un mode de consultation spécifique qui construit dans la durée une relation médecin-patient basée sur une communication appropriée.

- A la responsabilité d’assurer des soins continus et longitudinaux, selon les besoins du patient.

- Base sa démarche décisionnelle spécifique sur la prévalence et l’incidence des maladies en soins primaires.

- Gère simultanément les problèmes de santé aigus et chroniques de chaque patient.

- Intervient à un stade précoce et indifférencié du développement des maladies, qui pourraient éventuellement requérir une intervention rapide.

- Favorise la promotion et l’éducation pour la santé par une intervention appropriée et efficace.

- A une responsabilité spécifique de santé publique dans la communauté.

- Répond aux problèmes de santé dans leurs dimensions physique, psychologique, sociale, culturelle et existentielle

III.

GENERALISTES

Selon le rapport de l’Académie Nationale de Médecine du 17 février 2009 (11), la France compte plus de 105.000 diplômés en médecine générale, mais moins de 60.000 d’entre eux exercent en médecine libérale de premier recours, compte-tenu du nombre de médecins salariés, dont l’augmentation est quatre fois plus importante que celle du nombre de généralistes libéraux, et des

« M.O.P », Médecins à Orientation Particulière exclusive (ostéopathie, médecine du sport, acupuncture etc..).

Toutefois la France dispose encore d’un nombre important de médecins généralistes, mais le nombre de nouveaux médecins demeure pratiquement stable (+0,5%) alors que les départs à la retraite sont en nette augmentation (+3,4%).

Ce phénomène ne manquera pas de s’amplifier dans les années à venir, avec la cessation d’activités des générations de médecins diplômés entre 1970 et 1980, c’est-à-dire pendant des années ànumerus clausus particulièrement élevé (plus de 8.000 places, en moyenne, entre 1971 et 1980 contre 3.500 environ entre 1990 et 2000).

De plus, pour les généralistes libéraux, la durée de vie professionnelle tend à diminuer, avec une première installation à près de 34 ans en moyenne (39 ans à Paris), après un délai pouvant atteindre 9 ans entre la fin des études médicales et l’installation et un départ à la retraite vers 65 ans.

Mais cette diminution concerne surtout le rythme des activités professionnelles. De nombreux jeunes médecins (environ 9.500) ne s’installent plus mais assurent des remplacements de façon plus ou moins intermittente. Autrefois marginal, ce phénomène présente une importance croissante puisqu’il concerne désormais plus de 15% des médecins généralistes libéraux (et même, toutes spécialités confondues près de 20% des médecins inscrits à l’ordre en 2007). Il est pour une part lié à la féminisation croissante (plus de 50%) du corps médical.

Pour les généralistes libéraux installés, surtout pour les plus jeunes d’entre eux, le « temps médical », consacré à l’activité professionnelle tend aussi à diminuer, en raison de l’augmentation des charges administratives mais aussi de toutes les tâches médicales non curatives qui leur sont confiées

voire imposées (prévention, dépistage, éducation à la santé). Les choix de vie professionnelle sont en effet de plus en plus guidés par les choix de vie personnelle et les jeunes médecins, entendent souvent privilégier ce qu’ils appellent leur « qualité de vie ». Cette évolution atteint des proportions encore difficiles à préciser et qui sont évidemment très variables. Elle est particulièrement importante chez les femmes dont, en moyenne, l’activité professionnelle est d’environ 30% inférieure à celle des hommes, compte-tenu de leurs obligations familiales.

Partie 3 : MATÉRIELS ET MÉTHODES

I.

L’objectif de ce travail est d’analyser les représentations qu’ont les médecins généralistes et ceux en passe de le devenir, de la médecine générale.

Il s’agit d’examiner les réflexions, les attentes, les difficultés, les préoccupations, les revendications et la vision du métier par ceux qui le pratiquent et le pratiqueront.

Nous avons décidé d’évaluer la représentation de la formation, du métier et de la profession auprès de médecins généralistes installés depuis au moins 15 ans, ayant donc un recul significatif sur la profession et auprès d’internes de médecine générale ayant une représentation théorique de la profession.

II.

Le choix du nombre de l’échantillon a été décidé après discussion avec un sociologue spécialiste de la médecine, Mr Schweyer¹, afin d’obtenir une richesse de résultats tout en adaptant la charge d’analyse à celle d’une thèse.

Nous avons, ainsi, convenu qu’un échantillon de 5 personnes dans chaque groupe serait suffisant pour répondre aux différentes exigences de l’analyse.

Le sujet de l’étude a été présentée initialement par téléphone aux enquêtés, qui à ce stade acceptent ou non un rendez-vous pour l’entretien lui-même.

Les médecins ont été contactés au hasard sur liste téléphonique parmi des généralistes, de la région parisienne, installés depuis 15 ans ou plus.

La demande de participation a été effectuée par téléphone au cabinet du médecin. Sur 8 médecins contactés, 5 médecins ont accepté de participer à l’étude

Les internes ont été approchés par moi-même au sein de différentes facultés de médecine en région parisienne. 5 internes ont été interrogés, 3 internes de sexe féminin et 2 internes de sexe masculin.

1 François-Xavier Schweyer : docteur en sociologie, chercheur-enseignant, expert à la HAS, président du conseil régional de la qualité et de la coordination des soins en Bretagne.

III.

Deux questionnaires ont été élaborés : un pour les médecins généralistes et un autre pour les internes, reprenant les mêmes thèmes et le plus souvent les mêmes questions, mais adaptés pour certaines questions à l’expérience universitaire et professionnelle de chaque groupe.

Nous avons mené 10 entretiens semi-dirigés, 5 auprès de médecins généralistes, installés depuis au moins 15 ans et 5 auprès d’internes de médecine générale.

Les guides d’entretien qui ont servi à mener les entretiens (annexe N°1) ont été conçus à partir de mes propres réflexions et interrogations sur mon futur métier, et sur les différentes lectures que j’ai pu faire ayant pour sujet la médecine générale et les médecins généralistes.

Le guide qui a servi à mener ces entretiens a été élaboré à partir de 3 thèmes : - La représentation de la formation en médecine générale

- La représentation du métier - La représentation de la profession

IV.

La première version des questionnaires a été revue et corrigée avec l’aide de Mr Schweyer.

Certaines questions ont été éliminées à l’issu de cette étape, concernant des thèmes mineurs, afin de concentrer le questionnaire et l’entretien sur les thèmes clé de l’enquête.

Certaines questions ont été modifiées dans leur formulation, d’autres élargies afin d’obtenir la plus grande richesse de réponse sans compromettre la compréhension.

Ce second questionnaire a été relu par deux étudiants en sociologie, et l’ordre de certaines questions a été modifié ainsi que quelques formulations.

Ensuite il a été testé auprès d’un interne de médecine générale et d’un médecin généraliste afin de vérifier la bonne compréhension des questions et leur pertinence. A l’issu de cette phase aucune modification n’a été nécessaire.

V.

Plusieurs méthodes d’entretien s’offraient à nous afin d’évaluer les représentations de la population cible.

Dans le cadre d’entretiens en face à face, les entretiens directifs ainsi que les focus groupe sont des possibilités que nous avons envisagées.

L’entretien directif est une méthode d’étude qualitative basée sur la réalisation d’entretiens individuels utilisant un guide d’entretien, ou encore questionnaire, appliqué de façon stricte et structurée. Les questions sont abordées les unes après les autres, sans laisser la possibilité à la personne interrogée de développer d’autres points. Les réponses à chaque question sont en général assez brèves. Ce type d’entretien est utile lorsqu’on veut réaliser un grand nombre d’entretiens. La limite de cette méthode est de passer éventuellement à coté d’éléments qui apparaîtraient plus naturellement ou plus spontanément dans le cadre d’un entretien non directif ou semi directif.

Le focus group, encore appelé groupe de discussion, est, également, une forme de recherche qualitative qui s’emploie au sein d'un groupe spécifique culturel, sociétal ou idéologique, afin de déterminer la réponse de ce groupe et l'attitude qu'il adopte au regard d'une problématique. Il est destiné à obtenir des informations relatives à leurs opinions, attitudes et expériences ou encore à expliciter leurs attentes vis-à-vis de la problématique abordée. Il s’agit donc d’une méthode d’enquête qualitative rapide. En effet, il engendre un gain de temps significatif puisqu’il permet de regrouper dans un même espace temps l’ensemble de la population cible, et il s’avère être un moyen de recueillir rapidement des informations et des points de vue.

Lorsqu’il regroupe des acteurs aux prises de position différentes, il permet à la fois l’expression et l’explication des différences de points de vue, et l’approfondissement de leurs opinions.

Toute fois, il s’agit d’une méthode difficile à mettre en place en termes de logistique, puisqu’elle implique que tous les participants puissent être disponibles en même temps.

L’entretien semi directif utilise aussi un guide d’entretien dans lequel l’interviewer aura déterminé un certain nombre de thèmes ou de questions à explorer. L'ensemble des points sont abordés au cours de l’entretien mais dans un ordre qui peut être différent de celui prévu initialement. Il s’agit de questions ouvertes, dont les réponses restent libres dans leur contenu ainsi que dans leur forme. L’interviewer peut ajouter des questions en cours de l’entretien afin d’éclairer ou préciser les réponses faites par l’interviewé.

L’entretien semi directif est un outil simple et rapide d’utilisation, dont les ressources nécessaires à sa réalisation restent abordables. Il est également approprié pour rencontrer un nombre limité d’interlocuteurs.

C’est aussi l’outil idéal pour développer les analyses et cerner les différentes représentations.

Nous avions également la possibilité de réaliser une étude quantitative, avec par exemple l’emploi de la méthode des sondages.

Le sondage est un outil de mesure quantitative qui vise à donner une image juste d'un phénomène social.

Le sondage consiste en une ou plusieurs questions fermées, c'est-à-dire offrant une gamme de réponses préétablies, qui sont soumises au sondé. Les réponses, font l'objet, par la suite, d’un traitement statistique.

Un sondage est, donc, une enquête ponctuelle réalisée auprès d’un échantillon représentatif de la population étudiée. Les résultats obtenus auprès de l’échantillon sont ensuite extrapolés à la population étudiée.

L’objectif de ce travail étant d’engendrer une image des différentes représentations d’une population cible sur des thèmes choisis répondant selon nous à la problématique. , il a semblé plus pertinent de réaliser des entretiens dits semi-directifs, en face-à face. Ayant l’avantage de permettre une utilisation optimale du temps alloué pour obtenir des réponses aux thèmes choisis, en n’entravant pas les réflexions et l’élaboration des réponses par les enquêtés, permettant, ainsi, d’assurer une grande richesse de réponses et donc d’analyse.

Les entretiens se sont déroulés sur une durée d’environ quarante-cinq minutes au cabinet pour les médecins, dans différents lieux pour les internes.

Afin de ne freiner en rien la spontanéité des réponses, les entretiens ont été enregistrés sur dictaphone et retranscrits ultérieurement, ainsi aucune note n’a été prise au cours des entretiens.

En préliminaire de l’entretien, un respect de l’anonymat est assuré à l’enquêté et son accord pour l’enregistrement est obtenu avant de démarrer l’entretien.

VI.

Les entretiens ont été menés auprès des internes de médecine générale du 16/02/11 au 24/03/11, puis auprès des médecins généralistes du 06/04/11 au 20/04/11.

VII.

Les entretiens ont été enregistrés sur dictaphone puis retranscrits en totalité sur ordinateur à l’aide du logiciel Microsoft Word 2007®. La communication non verbale (rire, soupirs, etc.) a été également annotée entre parenthèses dans les retranscriptions.

Ont été inclus dans cette étude tous les médecins généralistes et internes de médecine générale ayant répondu au questionnaire.

Cette étude est donc une recherche qualitative permettant de donner un aperçu du comportement, des perceptions, et des opinions d’une population cible sur un sujet particulier, en l’occurrence ici les médecins généralistes et les internes de médecine générale

La recherche qualitative ne produit pas de données statistiques et les résultats ne peuvent être extrapolés à l’ensemble de la population, étant donné que l’échantillon de recherche n’est pas représentatif. En revanche, elle génère des idées et hypothèses pouvant contribuer à comprendre comment une question est perçue par une population donnée.

Nous avons donc analysé le verbatim²de chaque entretien, et nous en avons extrait les données nous semblant les plus pertinentes pour répondre à la problématique.

2Verbatim : mot à mot d’un discours

Partie 4 : RÉSULTATS

I.

I. Internes

Cette partie concerne les questions 1.1 à 1.5 du questionnaire des internes.

SEXE AGE PROFESSION DES PARENTS RANG DE CLASSEMENT

A L’ECN

NB DE SEMESTRES

VALIDES

INTERNE 1 F 27 ans Père : informaticien

Mère : médecin 4300 4, 5eme en

cours

INTERNE 2 M 30 ans Père : météorologue

Mère : assistante sociale 2864 6, annee de

these

INTERNE 3 F 26 ans Père : statisticien

Mère : comptable 2800 4, 5eme en

cours

INTERNE 4 F 27 ans Père : maçon

Mère : gardienne d’immeuble 3524 4, 5eme en

cours

INTERNE 5 M 28 ans Père : directeur de société en informatique

Mère : institutrice 3140 4, 5eme en

cours

Représentations et conceptions de la médecine générale II. Médecins

Cette partie concerne les questions 1.1 à 1.8. du questionnaire des médecins généralistes.

SEXE AGE PROFESSION DES PARENTS ANCIENNETE DE L’INSTALLATION

MEDECIN 1 M 64 ans Père : fonctionnaire des impôts

Mère : chef d’entreprise 36 ans

MEDECIN 2 F 45 ans Père : médecin

Mère : médecin 20 ans

MEDECIN 3 F 56 ans Père : technicien

Mère : secrétaire 25 ans

MEDECIN 4 M 61 ans Père : ouvrier

Mère: ouvrière 30 ans

MEDECIN 5 F 52 ans Père : instituteur

Mère : couturière 23 ans

TYPE D’ACTIVITE

MODE

D’EXERCICE TYPE DE PATIENTELE MAITRE DE STAGE/ENSEIGNANT

MEDECIN 1

Médecine générale : de 0 à

125 ans

Cabinet libéral Besoin d’écoute Maitre de stage

MEDECIN 2 Médecine générale Cabinet libéral Enfants et personnes âgées Non

MEDECIN 3 Médecine générale Cabinet libéral Enfants et jeunes adultes Non

MEDECIN 4 Médecine générale Cabinet en centre

de sante De 45 à 90 ans en particulier Maitre de stage

MEDECIN 5 Médecine générale

et tabacologie Cabinet libéral Enfant et adultes, pas de gériatrie Non

II.

La partie du questionnaire portant sur la formation cherchait à voir comment les internes et médecins généralistes jugeaient leur formation, qu’avait-elle apportée dans leurs représentations et conceptions du métier de généraliste, et ce en évoquant l’internat mais également l’externat. Il s’agissait également de leur permettre d’évoquer leur idéal de formation dans la sous question

« quelles modifications y aurait-il à faire ». Ceci permettant également une comparaison entre leur idéal et la réalité de la formation.

Pour les médecins généralistes cette partie du questionnaire s’intéresse aussi à leurs connaissances de la formation actuelle des internes de médecine, ceci pour évaluer dans leur vision du futur de la médecine générale quelle part attribuent-ils à la nouvelle génération et sa formation.

I. Internes

1. Les stages

Pour les internes,l’internat de médecine générale est un internat dans l’ensemble adapté.

Plus précisément la maquette leur semble très adaptée notamment en ce qui concerne les stages obligatoires, spécialités dans lesquelles doit passer chaque interne. Ils trouvent utile dans leur formation d’avoir un stage en pédiatrie, médecine adulte et aux urgences : «Finalement, la maquette obligatoire me semble quand même assez adaptée, avec un stage en ville, un stage aux urgences, un stage en médecine adulte et un stage dans le pôle mère-enfant, ça semble quand même assez adapté».

La variété des spécialités rencontrées pendant cet internat est quelque chose qui est notée, et qui semble apprécié par les internes : « c’est un très bon internat parce que je trouve qu’il est très formateur, que l’on touche à tout », mais avec une contradiction, cependant, qui apparaît pour 2 des internes «l’impression de toucher à tout, sans jamais aller à fond dans rien». Toutefois lesstages de spécialité, auxquels les internes de médecine générale ont accès, ne leur semblent pas toujours adaptés, car parfois trop « spécialisés », validant néanmoins la maquette mais qui ne seraient pas nécessaires à la formation de la médecine générale, comme l’explique une des interne interrogée :

«j’ai fait un stage en hépato-gastro, c’était beaucoup trop spécialisé. Ca m’a pas apporté grand- chose parce que là j’ai pas fait cette spécialité, et c’était des choses qui étaient que hospitalières, que moi je ne verrai pas forcément en ville».

En revanche, les internes ayant pour projet de pratiquer la médecine générale en ville, quatre des internes interrogés sur cinq, regrettent tous que la plus grande partie de l’internat de médecine générale

se fasse en milieu hospitalier. Ils réclament plus de temps en extrahospitalier. En effet la plus grande partie des internes de médecine générale ne passe que 6 mois en ville lors du stage de niveau 1 chez le praticien. Une petite partie, car peu de place, réalise son dernier stage en ville dans le cadre du SASPAS, qui est un stage de niveau 2 toujours chez le praticien. Dans le stage de niveau 1, l’interne a un rôle initial d’observateur, il peut également réaliser des consultations en présence de son maitre de stage, et en fin de semestre être seul avec le patient, mais le maitre de stage devant être dans une pièce voisine. A la différence du stage de niveau 2, où l’interne est nettement plus autonome, puisqu' il remplace son maitre de stage dans son cabinet, le maître de stage pouvant être joignable à tout moment. Les places pour les stages de niveau 2 ou SAPAS sont peu nombreuses, et l’accès ne se fait qu’après la réalisation du stage de niveau 1, et en stage libre. Pour cela, la plupart des internes ne réalise qu’un seul semestre en médecine générale : «je suis en 5^èmesemestre, je suis actuellement en stage chez le prat et j’ai pas eu l’occasion de faire de SASPAS et j’en aurai pas l’occasion puisque je dois valider ma maquette», avec la remarque chez tous les internes, que 6 mois c’est trop court, au vu des 3 ans d’internat, pour apprendre la spécificité de la médecine générale : «C’est vrai que sur les 6 semestres j’aurais fait qu’un seul semestre en ville et je pense que c’est quand même court pour la formation de notre métier à vie » ou encore «c’est pas forcément facile [les semestres hospitaliers]

parce qu’on nous envoie dans des stages pour faire un métier d’interne qui n’est pas représentatif de ce que l’on veut faire dans notre vie future». Ici, pointe l’idée que l’internat de médecine générale n’est pas assez orienté médecine générale, que sa spécificité est autant enseignée que la spécificité de la pédiatrie ou autre stage obligatoire, en tout cas en terme de temps au cours de la formation. Là encore «on touche à tout, sans jamais aller au fond de rien». Deux des internes se posent la question de la nécessité d’allonger l’internat: «3 ans, c’est peut-être court si ça reste tel quel, si on a cinq stages hospitaliers et un stage en ville. Il faudrait peut-être changer ça ». Une autre modification suggérée par les internes : rendre possible l’accès en stage à des pratiques de la médecine générale différentes du cabinet, telles que les PMI , où la spécificité de la médecine générale peut y être enseignée dans un cadre autre que le cabinet libéral : «il faudrait plus de temps en libéral, que se soit chez le praticien ou en PMI, ou dans d’autres centres qui accueillent les médecins généralistes».

Notons ici la confusion chez cette interne entre libéral et médecine de ville : «plus de temps en libéral, que se soit chez le praticien ou en PMI», peut-être par méconnaissance du système d’offre de soins disponible en ville, la ville par opposition à l’hôpital. Plus de stages en extrahospitalier mais pas nécessairement de type SASPAS, comme l’explique une des internes «je pense qu’on devrait avoir moins de stages hospitaliers, et plus de stages en ville. Mais pas forcément type SASPAS, parce que le SASPAS, on a l’impression d’être plus remplaçant qu’autre chose». Cette demande d’augmenter le temps passé en ville, émane d’une découverte pour certains des internes, une confirmation pour les autres, que la médecine générale est très différente dans sa pratique de la médecine de spécialité d’organe et aussi très différente de la médecine hospitalière.

Toutefois pour la totalité des internes interrogés, les semestres hospitaliers se sont «bien passés». Les internes disent tous y avoir appris énormément en terme de prise en charge, de connaissance de pathologies compliquées, mais également ils y ont trouvé un apprentissage de l’autonomie et de la confiance en soi : «ça m’a surtout apporté de l’autonomie, en fait réussir à prendre des décisions seule, se baser sur ce qu’on sait, se dire que nos connaissances sont suffisantes pour réussir à faire les choses sans qu’on nous les ordonne». Comme résume un des internes interrogés : «j’ai appris beaucoup de choses [lors des semestres hospitaliers] sur le plan pratique et humain». Ces semestres hospitaliers sont en fait le premier contact avec le métier de médecin, autrement qu’en tant qu’observateur ; ils permettent une autonomisation progressive car l’interne y est entouré d’une équipe, médicale et paramédicale disponible lorsqu’il en a besoin, c’est l’autonomie sans solitude: «ils [les semestres hospitaliers] m’ont plutôt appris les bases de mon métier, à le mettre en pratique après avoir eu les connaissances théoriques… c’était une bonne formation». La plupart des internes interrogés évoquent également, dans cette sous question sur les semestres hospitaliers, les relations avec les internes de spécialité d’organe, alors même qu’un seul des internes a réellement réalisé un stage accueillant à la fois des internes de médecine générale et de spécialité d’organe. Les autres rapportent qu’il existerait un manque de considération des internes de médecine générale dans ces stages dit « mixtes » : «il faudrait que les internes de médecine générale soient un peu plus considérés par rapport aux internes de médecine spécialiste quand on va dans les stages où l’on côtoie des internes de spécialités, dans ce sens où il ne faudrait pas que remiser à l’état de doublon, de bouche trou… moi je ne l’ai pas connu, mais je l’ai déjà entendu», ou encore : « on est moins reconnu par les chefs, en tant qu’interne de médecine générale, que les internes de spécialité qui peuvent passer dans les mêmes stages». Mais aucun des internes interrogés n’a vécu de situations difficiles du fait de leur statut d’interne de médecine générale. Ceci semble alors relever du mythe, ou plutôt de l’exception que de la réalité quotidienne. D’ailleurs, la seule interne ayant réalisé un stage

« mixte » sur les cinq interrogés, dit : «j’étais plutôt bien intégrée en tant que médecin général. Il n’y avait pas trop de différence avec les médecins spécialistes».

Ainsi la maquette de l’internat de médecine générale est dans l’ensemble considérée par les internes comme adaptée, mais ils souhaiteraient que le temps passé en extrahospitalier soit augmenté pour obtenir un internat plus orienté médecine générale. Bien que les semestres hospitaliers se sont, pour tous, bien passés. Ils y ont acquis des connaissances, de l’autonomie, et une interprétation du rôle de médecin et de la relation médecin-malade.

2. Les cours pendant l’internat

« Les cours », l’autre versant de la formation des internes, sont également une source de remarques.

Tous les internes, sans exception, les trouvent inadaptés sur le fond. Jugéstrop théoriques, manquant de synthèse:« les cours théoriques ne sont pas toujours adaptés puisqu’il faudrait peut-

être avoir des cours plus synthétiques, avec des fiches pour l’interne dans les situations en stage, dans les situations chez le prat», etmanquant de cadre: «si le prof est comme ça dans son cabinet, bah c’est comme ça qu’il nous l’explique et pas par rapport aux reco et à l’HAS, c’est pas pareil, on se demande si c’est vraiment dans les normes quoi». Mais inadaptés également dans leur forme, étudiants en trop grand nombre: «les grands groupes, les classes de 50 personnes où on est assis sur sa chaise et on a même pas de table et où on entend rien, c’est plus possible», manquant d’interactivité «la plupart des gens qui sont là, sont là pour valider des heures de présence, dorment au fond de la classe, et même en voulant s’intéresser, certains cours sont complètement soporifiques.

En tout cas concernant la faculté dans laquelle je suis». En revanche, les cours dispensés pendant le stage de niveau 1 chez le praticien, organisés en atelier, reprenant l’apprentissage de gestes et techniques propres à la médecine générale, et en présence d’un petit groupe d’étudiants, semblent cadrer avec l’idéal de la formation théorique pour la plupart des internes interrogés : «c’est dommage, c’est que quand on est en niveau 1 qu’on a des cours pratiques ; on est moins nombreux, donc du coup on apprend plus».

Malgré les remarques et les critiques, la formation n’est pas dénigrée par les internes,

«c’est une vraie formation de médecin et pas de technicien». Aucun d’entre eux n’a remis en doute l’utilité des cours théoriques, arguant même «c’est une bonne formation, parce qu’ils sont assez exigeants avec nous quand on compare avec les internes de spécialité». Mais tous y notent des modifications à faire pour rendre ces cours théoriques «plus pratiques». Les internes interrogés semblent tous avoir le sentiment que la pratique de la médecine générale demande un savoir être et un savoir faire, et demandent donc un internat plus adapté selon eux à cette pratique future. Un rallongement du temps passé en ville, qui pourrait par exemple passer par un allongement de l’internat, sachant qu’ils trouvent leur maquette obligatoire adaptée, et descours interactifs en petits groupeenseignant les spécificités de la médecine générale : «je pense qu’il faudrait plus de cours en petits groupes, et basés sur des fiches méthodiques applicables pour l’interne en stage chez le praticien ou en stage SASPAS, quand il a à faire à des situations plus complexes auprès de son patient».

Ainsi, la formation théorique n’est pas dénigrée par les internes mais ils estiment que les cours sont inadaptés sur le fond et la forme, exception faite des cours dispensés pendant le stage de niveau 1, très appréciés. Des modifications leurs semblent donc nécessaires. Sont évoqués un allongement du temps passé en « ville », pouvant passer par un allongement de l’internat, et des cours interactifs en petits groupes leur apprenant les spécificités de la médecine générale.

3. La formation universitaire du second cycle

Afin d’être le plus complet possible sur le thème de la formation, une des questions interroge les internes sur la pertinence ou la qualité de la formation pour un futur généraliste lors du second cycle, autrement dit au cours de l’externat. A l’unanimité, ils répondent que la médecine générale n’est pas enseignée au cours du second cycle: «elle [la médecine générale] est à mon sens inexistante, tant sur le point de vue pratique que théorique», «c’est axé quasiment que sur l’hôpital et sur la pratique hospitalière… très, très peu de choses qu’on peut transférer au monde de la médecine générale, ça c’est sur et c’est un manque». Tous regrettent l’absence de la médecine générale dans la formation du second cycle, à la fois pour ce qu’elle aurait pu leur apporter sur le plan des connaissances, comme l’exprime une des internes : «on a aucun cours finalement sur la médecine générale et donc des cours de base sur les pathologies qu’on peut voir en médecine générale qui peuvent être totalement différentes de ce qu’on voit en spécialité», et à la fois pour ce qu’elle pourrait apporter lors des choix à l’ECN: «il faut effectivement être formé par des spécialistes qui connaissent leur spécialité, mais peut-être qu’un enseignement de médecine générale montrant une médecine générale telle qu’elle est, c'est-à-dire, une médecine ouverte et très variée et intéressante, serait un vrai bénéfice dès le deuxième cycle, ça il n’y a aucun doute», ou encore « nous on a pas eu l’occasion de faire des stages chez le médecin généraliste, du coup, pour le choix de l’internat, c’est difficile puisqu’on a vu toutes les spécialités, à peu près, que nous offre le monde hospitalier mais pas du tout le monde libéral», et «il faudrait, peut-être donner l’opportunité aux étudiants de savoir ce que c’est de faire de la médecine générale, peut-être que ça donnerait la vocation à plusieurs personnes, et pas faire médecine générale par dépit comme le font certains, parce qu’ils n’ont pas un classement qui leur permette de faire une spécialité ou de la chirurgie». Ce d’autant que cette absence dans l’enseignement du second cycle esten contradiction avec les possibilités de carrièrequi vont se présenter à eux. En effet comme l’exprime une des internes «je pense que c’est quand même pas normal vu que la moitié des étudiants vont faire de la médecine générale». Une des internes explique comment elle a vécu son second cycle : «pour moi, au cours du second cycle, on passe notre temps à nous faire des cas clinique, et nous rabâcher que les médecins généralistes sont absolument nuls, donc je ne suis pas sûre qu’il y ait, en soi, des vocation de médecins généralistes dès le second cycle».

Ainsi l’ensemble des internes interrogés regrettent l’absence de la médecine générale dans le second cycle. Cela leur semble une vraie contradiction sachant que la majorité des étudiants vont devenir généralistes. Ils reconnaissent à la médecine générale de vraies spécificités qu’il est profitable et préférable d’aborder le plus précocement possible.

II. Médecins

Les médecins généralistes interviewés pour cette thèse ont entre 45 et 62 ans, soit un intervalle de 17 ans. Bien évidemment, pour cela, ils n’ont pas tous bénéficiés de la même formation. Dans un souci de clarté nous avons réalisé une analyse globale, en mentionnant tout de même quand cela nous a semblé pertinent les différences entre les générations de médecins.

Un seul des médecins a tenté le concours de l’internat mais ne l’a pas réussi et a donc décidé de faire de la médecine générale.

1. Leur formation universitaire

Quatre des médecins affirment n’avoir que peu appris, voire pas du tout à la faculté. En tout cas, ne pas y avoir appris le métier de généraliste: «j’ai eu le sentiment qu’on avait aucune formation de médecine générale, à part le stage. C'est-à-dire que je connaissais les pathologies complètement rarissimes et je ne savais pas soigner un bouton quoi ; En gros c’est la caricature du système», ou encore «j’ai rien appris à la fac. Dans les stages ou les services ou j’ai été ; j’ai eu que des services de merde. Je veux dire, voilà, on ne s’occupait pas de nous». Un de ces quatre médecins concède à la faculté le mérite de lui avoir permis d’y acquérir un raisonnement, le raisonnement médical : «je ne dis pas que j’ai pas appris des choses en médecine. J’ai au moins appris une façon de penser. Et ça je pense qu’il faut 7, 8 ans pour l’acquérir ; Donc on a une façon de penser qui est vraiment bien. […] Et qui échappe aux gens qui ne sont pas médecins». La faculté de médecine semble tenir, ici, plus du parcours initiatique que l’ouverture à la connaissance médicale. Deux des médecins interviewés évoquent un stage chez le praticien au cours de leur formation. Celui-ci leur a apportés quelques connaissances nécessaires à leur pratique future de la médecine générale. Mais l’un des deux médecins souligne le fait qu’il s’agissait d’un stage court et que le stagiaire n’y participait qu’en tant qu’observateur. Ainsi, bien qu’elle ait bénéficié de ce stage, ce médecin regrette qu’au cours de sa formation, elle n’ait pas eu accès à un enseignement sur les particularités ou difficultés semblant inhérentes au métier de généraliste, la relation médecin-malade et la solitude du cabinet :

«moi, je ne me suis pas du tout rendue compte de la difficulté des décisions. C’est surtout ça.». Un autre des médecins, faisant parti des plus âgés, s’étend lui sur la liberté dont bénéficiaient les étudiants à son époque dans leur choix de stage entre autre : «j’aurais pu faire de la scintigraphie pendant 10 ans et personne ne se serait aperçu de rien. Non je plaisante quand même».

Ainsi, concernant la formation universitaire dont ils ont bénéficié, les médecins interviewés la juge insatisfaisante principalement car quasi inexistence dans la préparation au métier de généraliste.

Alors qu’est-ce qui a changé selon eux ?

2. La formation des internes de médecine générale

Tout d’abord, trois des médecins interviewés,disent ne pas connaître la formation actuelle des internes de médecine générale et ne pas pouvoir, ainsi, répondre à la question. Toutefois, ils finissent par y venir, de manière détournée, à la question suivante : « Y a-t-il des modifications à faire dans la formation des internes ? ». Ainsi quatre des cinq médecins estiment quela formation actuelle est meilleure, parfois bien meilleure, que celle dont ils ont bénéficié. Ils pensent qu’elle est plus adaptée au métier de généraliste, à sa spécificité : «je pense que maintenant au niveau de la fac, ils sont conscients que la médecine générale c’est un truc très particulier et qu’il faut arrêter de traiter tous les étudiants en médecine comme si c’étaient des futurs spécialistes». La formation actuelle leurs semble également plus complète : «vue de l’extérieur, ça parait en tout cas beaucoup plus complet qu’à notre époque», ou tout simplement meilleure car existante : «nous, de notre temps, on a essuyé les plâtres. On se lançait sans filet. Tandis que là, il y a une nette amélioration de la formation». Une des médecins espère en tout cas qu’elle est plus ouverte à l’enseignement du relationnel et la difficulté de la solitude dans la décision, comme elle le précise : «C'est la grande différence avec l'hôpital. Bon, maintenant, il y a les cabinets de groupe mais on est quand même seul dans la décision, seul dans les responsabilités, et ça il y en a quand même beaucoup qui ont du mal.

Moi j'ai deux amis qui ont arrêtés car ils ne le supportaient pas ».

Un des médecins, maître de stage, en revanche estime que la formation actuelle n’est pas meilleure qu’à son époque : «on est spécialiste en médecine générale, enfin moi pas, vous vous le serez. Je trouve que c’est un artifice, beaucoup de choses, beaucoup de vent… J’ai pas confiance en cet enseignement». Il doute de l’efficacité de l’internat de médecine générale pour la préparation au métier de généraliste et pose la question : «Est-ce que les médecins maintenant avec 2 ans de plus sont mieux préparés à la médecine générale, je suis pas sûr…». Selon lui, l’internat de médecine générale se faisant essentiellement à l’hôpitalne peut correspondre à un internat préparant au mieux les futurs médecins généralistes. Il explique : «la dernière stagiaire que j’ai, par des jeux subtiles de stages, elle n’aura que 6 mois de médecine générale. Donc est-ce vraiment intéressant ?».

A la question 2.5 « que pensez-vous de l’enseignement de la médecine au cours du deuxième cycle pour un futur médecin généraliste ? », les médecins ont été moins prolifiques.

Quatre des cinq médecins disent ne pas le connaître, et donc de ne pouvoir y répondre. Une des cinq médecins espère en tout cas qu’il est meilleur qu’à son époque, qu’elle qualifie alors de

«lamentable». Un seul des médecins, entré en faculté de médecine en 1968, pense lui que l’enseignement actuel a perdu de sa «passion». A son époque l’enseignement, même théorique se passait surtout au lit du malade, avec les « patrons » des services qui transmettait leur savoir concernant leur spécialité. Selon lui, il s’agissait d’un enseignement plus intimiste. Il l’explique ainsi :

«Eh bien, l’enseignement théorique, je ne sais pas si c’est la même passion aujourd’hui. Je me souviens, à l’époque, lire des bouquins avec mes patrons».

Ainsi, les médecins ne sont pas très bien informés de la formation actuelle des internes, mais pensent qu’elle est meilleure qu’à leur époque, sauf pour un des médecins qui estime que l’internat se déroulant toujours en majorité à l’hôpital, il y a finalement peu de changement par rapport à sa formation.

3. La formation médicale continue

A la question 2.2 sur la formation médicale continue, tous s’accordent à dire qu’elle est

«nécessaire et vitale» et doit être permanente. Tous affirment en avoir fait, en faire encore ou devant en refaire. Une des médecins, très enthousiaste concernant les formations médicales continues, dit «pendant médecine je n’ai rien appris ; et la seule chose où j’ai appris c’est la formation continue».

Toutefois deux des médecins précisent que toutes les formations ne se valent pas: «Je pense qu'elle est intéressante si vous choisissez votre formation. Je pense qu'il y en a plein qui sont nulles, plein qui sont intéressantes ».

Pour être utiles, elles doivent être adaptées à la pratique de la médecine générale: «Le but de la manœuvre étant toujours de se mettre au niveau du généraliste, et pas l'inverse. ».Mais elles doivent aussi être, pour deux des médecins, indépendantes des laboratoires pharmaceutiques.

III.

I. Internes

Cette partie du questionnaire permet d’accéder aux représentations et conceptions qu’ont les internes et les médecins généralistes du métier de généraliste.

Le métier est défini comme un savoir-faire particulier, acquis par l’expérience. Il s’agit de la spécificité de la profession.

1. Le stage chez le praticien

On constate que le stage de niveau 1 chez le praticien, est leur premier contact avec la médecine généraleet qu’il représente, pour les internes interviewés, une véritabledécouverte de la

spécialité. Pour deux d’entre eux, ce stage n’a pu se faire qu’au 5^èmesemestre, soit dans la dernière année d’internat.

On parlait de « véritable découverte », mais l’intitulé n’est pas exagéré. En effet, l’un des internes à réalisé lors de ce stage que la médecine générale n’est finalement pas ce qui lui convenait et a donc décidé de se réorienter vers la médecine d’urgence : «moi personnellement j’étais pas fait pour ça. J’ai eu un stage un peu particulier, où j’ai eu peu l’occasion de pratiquer seul […] J’étais quasiment tout le temps en train de regarder mon praticien faire. J’ai pas eu beaucoup d’échanges. […] J’avais besoin d’un rythme plus actif, donc voilà je me suis tourné vers les urgences… C’est pas que c’était mal, c’est juste pas fait pour moi. ». Egalement « véritable découverte » pour une des internes qui, à l’inverse, elle, se destinait à priori à la médecine d’urgence mais se tourna finalement vers la médecine générale: «Je ne me destinais pas à faire de la médecine générale mais plutôt de la médecine d’urgence, et le stage en cabinet de médecine générale a complètement changé ma vision de la médecine. […] Ca m’a apporté une image tout à fait positive puisque je suis tombée avec 2 praticiens qui m’ont véritablement fait aimer la médecine générale. » et elle ajoute : «je me suis aperçue que contrairement à ce qu’on m’avait inculqué, dès le 2^èmecycle, les médecins généralistes n’étaient pas du tout tous nuls, qu’ils se formaient au fur et à mesure, qu’on pouvait bien prendre en charge un patient en ville, et qu’il n’y avait pas forcément besoin d’un service de pointe, et c’est vrai que ça m’a complètement changé ma vision des choses et que ça m’a permis d’avoir envie de le faire. »

Peut-on supposer quela qualité du maitre de stage joue un rôledans le choix ou non de la médecine générale ? Probablement. Est-ce qu’un meilleur stage aurait changé l’opinion de l’interne qui se destine dorénavant à la médecine d’urgence ? Peut-être.

Ce stage est donc l’occasion de percevoir la réalité de la pratique de la médecine générale, comme le résume l’un des internes : «j’ai confronté mes espérances à la réalité et ça m’a fait dire que, voilà, je sais ce qu’est la médecine générale, et oui ça me plait.».

Ce stage est également une prise de conscience sur les différences de pratique entre l’hôpital et la ville. Comme l’exprime les internes interviewés : «ça m’a appris à gérer le temps différemment, à gérer les pathologies aussi différemment puisqu’on a plus de temps», «ça permet d’avoir une relation beaucoup plus proche au cabinet qu’à l’hôpital, parce qu’à l’hôpital on est l’interne mais il y a aussi les chefs et on n’a pas forcement une relation avec le patient très proche ; en plus les patients on les voit, finalement quelques jours, puis ils sortent et on les revoit plus jamais».

En effet, ce qui semble impressionner le plus les internes c’est la pérennité de la relation médecin- patient dans ce colloque singulier: «Déjà, c’était la première fois que j’étais en consultation avec des patients en ville. Donc j’ai pu me rendre compte que c’était pas du tout la même approche qu’à

l’hôpital, que ce n’était pas du tout le même type de patients. Que les gens n’attendaient pas la même chose qu’à l’hôpital.», et elle précise : «il y a une relation qui se fait avec les patients. Il y a une relation de confiance. Que les gens reviennent nous voir, qu’on les voit plusieurs fois. On suit leur pathologie, on suit leur vie».

La globalité de la prise en charge semble être également un apprentissage qui se fait au cabinet: «on a une relation beaucoup plus proche avec le patient, on s’implique à la fois dans sa pathologie, mais aussi dans son milieu social, dans ses difficultés avec sa famille, avec ses proches, donc on prend en charge le patient de façon beaucoup plus globale, en plus de la pathologie aigue pour laquelle il vient au cabinet».

On perçoit que par ce stage les internes ont le sentiment de toucher à l’essence de leur internat, et de faire face à ce qui va être leur métier: «moi en tout cas, dans le métier, je suis beaucoup plus proche de mon métier futur chez le praticien, en étant interne de médecine générale au cabinet, plus qu’en étant interne à l’hôpital» ou encore «ça me conforte dans mon idée du métier que je veux faire plus tard. C’est très dommage que je fasse ça en 9^èmeannée d’étude, mais bon voilà, c’est comme ça».

Se retrouve ici à nouveau la question de la nécessité de l’identification précoce au métier de généraliste pour mieux le modéliser et l’appréhender.

Ainsi ce stage chez le praticien constitue le premier contact avec la médecine générale, et une découverte de la spécialité et des spécificités du métier, bien différentes de la pratique hospitalière. La qualité du maître de stage semble alors d’une importance évidente pour l’identification et la projection dans la pratique de la médecine générale.

2. Caractéristiques de la médecine générale

Les questions suivantes 3.2, 3.3, 3.4 et 3.5 permettent de percevoir comment les internes voient et définissent la médecine générale, la spécialité qu’ils ont choisi de suivre. Alors tous s’accordent à dire que parmi les principales caractéristiques de la médecine générale on note la polyvalence et la globalité de la prise en charge: «on ne se base pas que sur la médecine. On prend le patient dans son ensemble.» ou encore : « on prend en charge un patient de A à Z, donc toutes les pathologies, que ce soit la médecine, le psychosocial, tout.». Un autre interne caractérise la médecine générale d’ «humaine, en ce sens qu’elle intègre le patient dans ce qu’il est vraiment ».

Ce qui caractérise aussi la médecine générale pour les internes interviewés c’est la relativepérennité de la relation avec le patient, et la confiance qui s’établit entre un médecin et son patient: «les médecins avec qui j’étais au cabinet sont véritablement des médecins de famille, qui connaissent leurs patients, certains depuis qu’ils avaient 4 ans alors qu’ils en avaient 35. Et pour moi, c’est ça la