Guide pratique
des blocs nerveux
Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement dans le domaine universitaire, le développement massif du «Photocopillage».
Cette pratique qui s’est généralisée, notamment dans les éta-blissements d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd’hui menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans auto-risation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes d’autorisation de photocopier doivent être adressées à l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du droit de copie, 3, rue Hautefeuille, 75006 Paris
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© SAURAMPS MEDICAL, 2006 Dépôt légal : Janvier 2006
Guide pratique
des blocs nerveux
échoguidés
ParAnna Dabu, BScH Vincent WS Chan, MD, FRCPC
Professeur, University of Toronto, Ontario, Canada Chef de programme, Anesthésie régionale et Douleur Département d’anesthésie et du contrôle de la douleur
University Health Network
Editeurs,version française :
Stephan R. Williams, MD, PhD
Anesthésiologiste Et
Monique Ruel, R.N.
Centre hospitalier de l’Université de Montréal
Traducteurs : Sébastien Garneau, MD Sandra Lesage, MD Christian Loubert, MD Marie-Hélène Tremblay, MD Université de Montréal
Adaptation de la version française
Dr Paul J. Zetlaoui,
Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital de Bicêtre
sauramps
médical médical11, boulevard Henri IV 34000 Montpellier E.mail : sauramps.medical@wanadoo.fr.
Le support matériel a été fourni par Philips Medical Systems ATL
Ultrasound (ATL Ultrasound, Bothell, WA, USA) et SonoSite Inc. (Bothell, WA, USA).
Bien que les auteurs aient pris toute précaution raisonna-ble afin de s’assurer de la véracité et de la précision des informations contenues dans ce « Guide pratique », la maîtrise de la technique des blocs nerveux périphériques échoguidés demeure un défi. Comme pour toute techni-que nouvelle dépendant hautement de l’habileté de l’opérateur, le lecteur est invité à utiliser son jugement et ses connaissances lorsqu’il applique ces techniques dans les soins aux patients. Les auteurs n’assument aucune res-ponsabilité, implicite ou explicite, pour les médecins qui mettent en pratique l’information contenue dans ce « Guide pratique ».
A
L’anesthésie locorégionale (ALR) ne cesse d’évoluer. La recherche de paresthésies a laissé heureusement place à la neurostimulation. Cependant, malgé la neurostimulation, quelques problèmes persis-tent encore dans le repérage des nerfs (nerfs sensitifs purs, patholo-gie nerveuse périphérique, etc…). Depuis quelques années, les ultra-sons qui frappent à la porte des blocs opératoires ouvrent de nou-veaux horizons dans le champ de l’anesthésie. L’ALR n’échappe pas à ce mouvement. L’échographie-doppler en ALR apporte des avancées considérables : pour la première fois l‘anesthésiste peut voir le nerf qu’il veut bloquer ; pour la première fois l’anesthésiste peut voir l’ai-guille avancer vers le nerf ; pour la première fois il peut voir les struc-tures qu’il veut éviter et pour la première fois il voit le cathéter se placer à côté du nerf. Enfin pour la première fois, il peut voir sur l’écran en temps réel, l’anesthésique local se répandre autour du nerf. Cela est plus qu’une évolution, cela sera (peut-être) une révo-lution de nos pratiques. Ne passons pas à côté.
Le guide rédigé par Anna dabu et Vincent Chan et adapté en français par Stephan Williams et Monique Ruel est une aide considérable pour tous les anesthésistes qui veulent comprendre l’apport de l’échographie-doppler en anesthésie locorégionale. Simpe mais par-faitement réalisé, ce guide explique et précise tous les élements importants de cette révolution (choix de la sonde, technique de ponction, interprétation des images, etc, etc…). Ne passez pas à côté.
Paul J. ZETLAOUI
Département d’Anesthésie-Réanimation Hôpital de Bicêtre-Université Paris-Sud
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fa
Généralités
Introduction . . . . Avantages potentiels de l’échographie . . . . Terminologie . . . . Physique de l’échographie . . . . Équipement . . . . Sélection de la sonde et de l’aiguille . . . . Optimisation de la qualité de l’image . . . . Préparation de la sonde . . . . Manipulation de la sonde . . . . Manipulation de l’aiguille . . . . Orientation de la sonde et de l’image . . . . Abréviations . . . . Références . . . . Le plexus brachial . . . . Approche interscalénique . . . . Approche susclaviculaire . . . . Approche infraclaviculaire . . . . Approche axillaire . . . . Approches périphériques . . . . Le nerf fémoral . . . . Approche antérieure . . . . Le nerf sciatique . . . . Approche sous-glutéale . . . . Approche poplitée . . . .
T
able
des
matières
L’anesthésie régionale échoguidée (ARE) est une nouvelle technique qui connaît depuis quelques années une crois-sance fulgurante. Bien que la pratique de l’ARE ait été décrite pour la première fois en 1978, ce n’est qu’avec l’arrivée d’appareils plus performants dans les années 1990 que l’intérêt des anesthésiologistes pour ces techni-ques s’est développé. Jusqu’à présent, une grande partie des publications en ARE se sont intéressées à l’anesthésie du plexus brachial, particulièrement par les approches interscalénique, supraclaviculaire, infraclaviculaire et axil-laire. Peu d’études ont porté sur l’utilisation de l’échogra-phie pour les blocs fémoral, sciatique, du psoas ainsi que pour les blocs du plexus c?liaque ou du ganglion stellaire. L’échographie a également été utilisée pour visualiser l’espace épidural tant chez les enfants que chez les adul-tes (y compris en obstétrique).
Ce manuel décrit principalement les techniques en injec-tion unique pour le plexus brachial, le nerf fémoral et le nerf sciatique. Ces techniques sont décrites simplement, étape par étape, avec quelques références sélectionnées dans la littérature disponible sur chaque sujet. Le but de ce manuel d’enseignement est de procurer au clinicien une base pour la compréhension de l’utilisation de l’écho-graphie pour les blocs nerveux périphériques.
Les techniques conventionnelles de bloc nerveux se pra-tiquent à l’aveugle et sont fortement dépendantes des repères anatomiques de surface pour la localisation des structures nerveuses. Il n’est donc pas surprenant que les taux d’échec rapportés pour l’anesthésie régionale soient variables et parfois très élevés. Ultimement, ces échecs s’expliquent par un positionnement erroné de l’aiguille et une quantité insuffisante d’anesthésique local qui atteint les structures ciblées. Les tentatives de recherche multi-ples pour localiser le nerf frustrent l’opérateur, sont inconfortables pour le patient et retardent le programme opératoire.
Les technologies d’imagerie comme la résonance magné-tique (IRM) et la tomodensitométrie assistée par ordina-teur (TDM) peuvent être utilisées pour localiser les structures nerveuses. Cependant, l’échographie est la modalité d’imagerie la plus pratique pour la réalisation de blocs périphériques. Les appareils d’échographie des der-nières années sont portatifs, relativement peu coûteux et localisent en temps réel de façon non invasive les nerfs-cibles.
L’échographie :
1) permet de visualiser les structures nerveuses, en axe court (vue transverse), en tant que structures nodulaires rondes à ovalaires d’une échogénicité très hétérogène, plus hypoéchogènes dans les régions interscalénique et supraclaviculaire, plutôt hyperéchogènes dans la région infraclaviculaire, parfois mixtes dans d’autres régions. 2) montre la localisation exacte des nerfs et est particu-lièrement utile pour les patients avec une anatomie de surface difficile ou des variations anatomiques.
A
vantages
p
otentiels
de
l’échographie
3)guide l’aiguille grâce à ses images en temps réel, ce qui permet des ajustements immédiats dans la direction et la profondeur de la ponction.
4) permet de reconnaître les structures vitales (ex : vais-seaux sanguins, plèvre) adjacentes aux nerfs ciblés et évite ainsi vraisemblablement leur ponction accidentelle. 5) permet de visualiser la distribution de l’anesthésique local au moment de l’injection.
6) améliore la qualité du bloc sensitif, le temps d’installa-tion et les taux de succès comparativement à l’usage d’un neurostimulateur.
7) pourrait également diminuer le nombre de tentatives de ponctions pour la localisation nerveuse, avec le poten-tiel de diminuer le risque de lésions nerveuses.
A
vantages
p
otentiels
d
e
l’échographie
Impédance acoustique : résistance d’un milieu à la transmission du son.
Atténuation : perte de l’énergie d’une onde traversant des milieux ayant une impédance acoustique.
Cycle: combinaison d’une raréfaction et d’une compres-sion de l’onde sonore donne un cycle.
Effet Doppler: son + mouv ement = fréquence modi-fiée du son (l’analyse de f2 – f1 donne la vélocité d’une structure en mouvement, par exemple le flot sanguin). Échogénicité: capacité d’une structure sur le trajet d’un faisceau d’ultrasons de réfléchir l’onde ultrasonore. Fréquence: le nombre de cycles par unité de temps. La fréquence est inversement proportionnelle à la longueur d’onde.
Hyperéchogène : image échographique d’une structure qui réfléchit l’onde ultrasonore plus fortement que les structures nor-males ou environnantes ; les images sont plus brillantes sur le moniteur ; par exemple l’os et la plèvre.
Hypoéchogène : image ultrasonographique d’une struc-ture qui réfléchit plus faiblement que les strucstruc-tures qui l’entourent ; les images apparaissent plus sombres ; les vaisseaux et les kystes en sont des exemples.
Interface : frontière entre deux substances qui trans-mettent le son à des v élocités différentes.
Vélocité : vitesse à laquelle les ondes sonores voyagent à travers un milieu particulier ; vélocité = fréquence X longueur d’onde. La vélocité des ultrasons à travers les tissus mous humains = 1540 m/sec.
Longueur d’onde: distance entre les pics de compres-sions de l’onde sonore, ou d’un cycle au suivant.
Te
Quand les ondes sonores sont transmises d’un milieu à un autre, elles sont soit absorbées ou réfléchies, selon la différence d’impédance acoustique entre les deux. L’échographie dépend de ce phénomène alors que des ondes ultrasonores, bien au-dessus du seuil de l’audition (20000 Hz), sont utilisées pour imager les tissus biologi-ques. Le temps qu’une onde prend pour voyager jusqu’à une structure et en revenir est directement relié à sa pro-fondeur par rapport à la surface ; cette information est traduite en image sur le moniteur.
Les ondes ultrasonores dans un appareil d’échographie sont émises puis captées par un transducteur, qui conver-tit l’énergie électrique en onde ultrasonore vice-versa. Ceci est lié à l’effet piézoélectrique, où le matériau du transducteur est l’objet d’une déformation mécanique sous l’effet d’une variation de courant électrique, ce qui résulte en la production de vibrations et d’ondes (ultra) sonores (effet piézoélectrique indirect).
Ces ondes de haute fréquence, qui voyagent à une vitesse d’environ 1540 m/s dans le corps, passent facile-ment à travers les liquides mais difficilefacile-ment à travers l’os ou l’air. Cette information est traduite en une image 2-D d’échos blancs d’intensité variable sur un fond noir.
Physiques
d
e
Les structures hypoéchogènes sont représentées sur l’écran par des régions noires, où les ondes ultrasonores ne sont pas réfléchies, ou ont été complètement atté-nuées. Les veines et les artères sont hypo ou anéchogè-nes et peuvent être différenciées en se basant sur le fait que les artères sont pulsatiles et difficilement compressi-bles, tandis que les veines sont facilement compressibles (disparaissant ainsi de l’écran) mais moins pulsatiles. Les structures hypoéchogènes ont souvent un contenu plus élevé en eau.
Les structures hyperéchogènes réfléchissent les ondes sonores à différents degrés et sont représentées sur l’écran par des zones blanches. Par exemple, les graisses sont hyperéchogènes.
Diagramme schématique d’un effet piézoélectrique indirect et direct, où l’énergie électrique est convertie en énergie mécanique
puis sonore vice-versa.
Physiques
d
e
l’échographie
Isolant sonore piézoélectriquecristal
tissus ultrason fenêtre de plastique électrodes Source électrique (transmetteur) et Amplificateur/ moniteur (détecteur)
Les images de ce manuel ont été prises à l’aide d’un sys-tème échographique Philips ATL HDI 5000 (Bothell, WA, USA) et d’un appareil SonoSite TITAN (Bothell, WA, USA). L’appareil SonoSite TITAN est portatif et compact alors que le Philips HDI 5000 est monté sur un chariot. Ce dernier coûtait approximativement quatre fois plus que le SonoSite TITAN au moment d’écrire ce guide. Une des caractéristiques spéciales du HDI 5000 est l’ima-gerie de composition, qui recueille des échos de diffé-rents angles tout en filtrant les artéfacts, générant ainsi des images de très grande qualité.
Le Philips HDI 5000 et le SonoSite TITAN ont tous deux les caractéristiques de base suivantes : 1) doppler cou-leur, qui différencie les structures vasculaires et nerveu-ses ; 2) capacité d’enregistrement des images (images figées et vidéo) et 3)ajustement du contraste et du gain.
Philips HDI 5000
SonoSite TITAN
1=Interrupteur marche/arrêt 2=Boutons de contrôle des fonctions 3=Boutons de gain
4=Zoom (2X)
5=Ajustement de la profondeur d’image 6=Revue des images enregistrées 7=Identification du patient 8=Arrêt sur image 9=Sauvegarder image 10=Doppler couleur
Les caractéristiques de la sonde, par exemple la fré-quence, ont un impact considérable sur la qualité des images échographiques. Les fréquences habituellement utilisées pour le plexus brachial varient de 3-15 MHz. Pour les approches superficielles (interscalénique, supraclaviculaire, axillaire…), les sondes à haute fré-quence sont idéales. Les sondes de 10-15 MHz sont préférables, mais la pénétration est souvent limitée à quelques centimètres sous la surface de la peau.
Pour la visualisation des structures plus profondes (ex : approches infraclaviculaire et infraglutéale), il est préfé-rable d’utiliser des sondes de plus basse fréquence (moins de 10 MHz) parce qu’elles offrent une pénétra-tion de plus de 5 cm sous la surface de la peau.
Cependant, la définition spatiale des images est souvent moindre qu’avec une sonde à haute fréquence.
Des sondes de haute fréquence linéaires de 4 cm ou moins de largeur sont maintenant disponibles. Ces peti-tes sondes sont utiles pour balayer des zones où l’es-pace est limité (ex : région supraclaviculaire). Les sondes courbes à fréquence intermédiaire sont bien adaptées au balayage quand une pénétration profonde et un champ de vision large sont requis (ex : région infraclavi-culaire ou membre inférieur).
Sélection
d
e
la
sonde
Haute fréquence = haute résolution spatiale mais
pénétration limitée en profondeur.
Basse fréquence = plus grande pénétration en
Exemple de transducteurs de SonoSite
Sélection
d
e
la
sonde
Effet de la fréquence de la sonde sur la résolution de l’image (Nerf sciatique poplité à 3 cm de la peau)
La sonde de 12 MHz donne une image du nerf de haute qualité La sonde de 7 MHz donne aussi une image de bonne qualité. La sonde de 5 MHz donne une image de moins bonne qualité.
Sélection
d
e
la
sonde
Effet de la courbure de la sonde sur le champ de vision
Sondes de 7 MHz courbe versus linéaire pour l’imagerie du nerf sciatique
dans la fosse poplité
La sonde courbe donne un champ de vision plus large.
Sélection
d
e
la
Sélection de l’aiguille
Les aiguilles de plus gros calibre (ex : 18G) sont plus faci-lement visualisées et plus faciles à diriger sous échogui-dage. Certains les recommandent pour les blocs pro-fonds (ex : infraclaviculaire). D’autres ne les utilisent que pour l’implantation de cathéters. Les aiguilles de plus petit calibre (ex : 22G) sont plus difficiles à voir, mais tout de même bien visualisées lors de blocs superficiels (ex : axillaire).
Des aiguilles échogènes sont disponibles, mais ne sont pas conçues pour les blocs nerveux pour le moment. De plus, elles ne sont pas isolées pour la neurostimulation.
Optimisation de la qualité de l’image
La visualisation des nerfs et leur anesthésie sous guidage échographique dépend de notre capacité de :
1) tirer le maximum de l’appareil d’échographie ; 2) manipuler la sonde ;
3) manipuler l’aiguille ; 4) localiser le nerf .
La maximisation du potentiel de l’appareil d’échographie dépend de son ajustement adéquat.
Les prochaines pages décrivent les ajustements disponibles sur un appareil Titan, mais des fonctions semblables existent sur tous les appareils d’échographie.
Sélection
d
e
Effet du changement de focalisation (Focus setting)
sur la résolution de l’image du nerf radial au coude avec une sonde linéaire 5-10 MHz
sur l’appareil SonoSite
RES = résolution Ce mode est meilleur pour imager le champ superficiel GEN = général Ce mode est meilleur pour évaluer le milieu du champ PEN = pénétration Ce mode vise l’évaluation de la portion éloignée du champ mais l’image est souvent « granuleuse »
Optimisation
d
e
la
q
ualité
d
e
l’image
Acquisition d’images du plexus brachial par approche interscalénique avec une sonde linéaire
5-10 MHz à différents modes de foyer
RES = résolution Ce mode est meilleur pour imager le champ superficiel GEN = général Ce mode est meilleur pour évaluer le milieu du champ PEN = pénétration Ce mode vise l’évaluation de la portion éloignée du champ mais l’image est souvent « granuleuse »
Optimisation
d
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q
ualité
d
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l’image
Ajustement de la profondeur du champ (région interscalénique)
Optimisation
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l’image
Comparaison de la qualité de l’image selon différents modes d’application clinique
Mode vasculaire Mode mammaire Mode «petites structures »
Optimisation
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q
ualité
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l’image
Le doppler couleur Région interscalénique Rouge = artère carotide Bleu= veine jugulaire interne
Pour différencier un vaisseau (artère ou veine) d’un nerf, on peut utiliser le doppler couleur pour démontrer la présence d’un flux directionnel dans les vaisseaux (exprimé par de la couleur).
Le gain
Quand l’image apparaît foncée, il faut ajuster le bouton de gain pour éclaircir l’image dans son ensemble. Il est habituellement possible d’ajuster séparément la brillance au niveau des champs superficiel et profond.
Arrêt sur image (FREEZE) et sauvegarde (SAVE)
Utilisez ces boutons pour capturer une image et l’enre-gistrer dans la mémoire de l’appareil. Gardez vos mains et l’aiguille stables, sinon l’image risque d’apparaître floue.
Optimisation
d
e
la
q
ualité
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l’image
La fonction zoom du SonoSite TITAN
Le zoom agrandit l’image sur l’écran mais ne donne pas nécessairement une meilleure image.
Optimisation
d
e
la
q
ualité
d
e
l’image
Sans zoom Avec zoomPréparation d’une sonde stérile
• Insérez la sonde d’échographie dans une gaine stérile. • Assurez-vous qu’il y ait une bonne couche de gel entre
la sonde et l’intérieur du manchon.
• Lissez la gaine sur la sonde pour éviter tout repli ou bulle d’air, ce qui nuirait à un bon contact entre la sonde et la surface de la peau
• Entourez la sonde et la gaine d’une bande élastique afin d’éviter le mouvement de la sonde à l’intérieur de la gaine lors du balayage.
• Appliquez suffisamment de gel stérile sur la surface cutanée située au-dessus du site cible pour éviter toute bulle d’air entre la sonde et la peau.
P
réparation
d
e
la
sonde
Il existe trois types de mouvements :
Manipulation
d
e
la
sonde
1) Glissement longitudinal de la sonde
Recommandations pratiques
1)Les glissements longitudinaux de la sonde sont souvent les plus utiles pour la localisation initiale de l’aiguille et les structures cibles.
2) Anguler la sonde peut améliorer la qualité de l’image en alignant le faisceau d’ultrasons perpendiculairement à la cible (nerf ou aiguille) ou en optimisant le contraste échographique entre la cible et les tissus environnants. 3)La rotation de la sonde est utile pour aligner le faisceau d’ultrasons parallèlement à l’aiguille, de façon à ce que la totalité de l’aiguille (tige et pointe) puisse être bien visua-lisée.
Manipulation
d
e
la
sonde
3) Rotation de la sonde3 types d’alignement entre l’aiguille et la sonde 1) Aiguille et sonde parallèles
L’aiguille est insérée dans l’axe longitudinal de la sonde à l’intérieur du faisceau échographique.
Manipulation
d
e
l’aiguille
2) Aiguille et sonde partiellement alignées
L’aiguille et le faisceau émis par la sonde échographique sont partiellement alignés.
Manipulation
d
e
l’aiguille
L’aiguille est partiellement visionnée, mais sa pointe ne l’est pas. Attention : Ne méprenez pas le corps de l’ai-guille pour sa pointe. L’erreur la plus fréquente lors de l’apprentissage des blocs échoguidés est d’avancer l’ai-guille alors qu’on ne visualise qu’une partie de la tige, mais pas la pointe.
3) Aiguille et sonde perpendiculaires
L’aiguille et la sonde (faisceau échographique) sont per-pendiculaires.
Manipulation
d
e
l’aiguille
L’aiguille est visionnée en coupe transversale comme un point blanc hyperéchogène.
Attention : Cette image ne représente pas nécessaire-ment la pointe de l’aiguille.
Diverses orientations de la sonde pour obtenir une image transversale du plexus brachial
à différents niveaux.
1 = La sonde est positionnée dans un plan oblique axial pour l’approche interscalénique
2 = La sonde est positionnée dans un plan plus coronal pour l’approche supraclaviculaire
3 = La sonde est positionnée dans un plan parasagittal pour l’approche infraclaviculaire
4 = La sonde est positionnée dans un plan transverse pour l’approche axillaire
5 = La sonde est positionnée dans un plan transverse pour l’approche médio-humérale
Orientation
d
e
la
Vérification de l’orientation de la sonde
La sonde est posi-tionnée du côté gauche du cou. Les grands vaisseaux sont médians, donc à la gauche de l’opérateur. Vision escomptée du sillon interscalé-nique avec les vais-seaux à gauche de l’écran,c’est-à-dire du coté médian = bonne orienta-tion de l’image Vision inversée du sillon interscaléni-que avec les vais-seaux à droite de l’écran.
Action : Faire une
rotation de 180 degrés de la sonde pour obtenir la bonne orientation
Orientation
d
e
la
sonde
AA Artère Axillaire
ASM Muscle Scalène Antérieur (Anterior Scalene Muscle)
AXI Nerf Axillaire
BA Artère Brachiale (Brachial Artery)
BF Biceps Fémoral
BP Plexus Brachial (Brachial Plexus)
CA Artère Carotidienne (Carot id Artery)
CL Clavicule
COR Apophyse Coracoïde
F Fémur
FA Artère Fémorale (Femoral Artery)
FN Nerf Fémoral (Femoral Nerve)
FR Première Côte (First Rib)
FV Veine Fémorale (Femoral Vein)
GMM Muscle Grand Fessier (Gluteus Maximus Muscle)
GT Grand Trochantère
H Humérus
IJV Veine Jugulaire Interne (Internal Jugular Vein)
IT Tubérosité Ischiatique (Ischial Tuberosity)
L Poumon (Lung)
LA Anesthésique Local (Local Anesthetic)
MC Nerf Musculo-Cutané
MED Nerf Médian
MSM Muscle Scalène Moyen
OF Fosse Olécrânienne (Olecranon Fossa)
PA Artère Poplitée (Popliteal Artery)
PMM Muscle Grand Pectoral (Pectoralis Major Muscle)
PMiM Muscle Petit Pectoral (Pectoralis Minor Muscle)
R Racine
RA Artère Radiale (Radial Artery)
RAD Nerf Radial
SA Artère Sousclav ière (Subclavian Artery)
SCM Muscle Sterno-Cléido-Mastoïdien
SM Muscle Semi-Membraneux
ST Muscle Semi-Tendineux
SV Veine Subclav ière (Subclavian Vein)
TM Muscle Trapèze (Trapezius Muscle)
ULN Nerf Ulnaire
Articles généraux
1. Brown DL: Anatomic imaging: seeing into the future. Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 529-30
2. De Andres J, Sala-Blanch X: Ultrasound in the practice of brachial plexus anesthesia. Reg Anesth Pain Med 2002; 27: 77- 89
3. Demondion X, Herbinet P, Boutry N, Fontaine C, Francke JP, Cotten A: Sonographic mapping of the normal brachial plexus. AJNR 2003; 24: 1303-9
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9. Williams, M.K., Millar, F.A., and D.G. Sheppard: Ultrasoundguided nerve blocks. Br J Anaesth 2002; 88: 621-624
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Références
Région susclaviculaire
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Région axillaire
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Références
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Nerf fémoral
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Références
Plexus brachial
Le plexus brachial est constitué des branches antérieures des nerfs spinaux C5 à T1. Il s’étend du cou jusqu’à l’apex de la région axillaire. Ses racines se lient dans le sillon interscalénique, localisé entre le scalène antérieur et le scalène moyen, ces chefs musculaires étant postérieurs au muscle sterno-cléido-mastoïdien. Plus distalement, le plexus brachial voyage avec les artères sous-clavière et axillaire dans une gaine de tissu conjonctif.
Schéma du plexus brachial des racines aux branches ter-minales. MC = nerf musculo-cutané ; MED = nerf médian ; ULN = nerf ulnaire ; RAD = nerf radial ; AXI = nerf axillaire ; C5-8 = racines cervicales 5-8 ; T1 = pre-mière racine thoracique
Vue transversale de l’anatomie
Les racines du plexus brachial sont dans le sillon interscalénique, entre le scalène anté-rieur et le scalène moyen, au niveau du cartilage cricoïdien (C6). Le sillon inter-scalénique est généra-lement trouvé immé-diatement latéral au rebord latéral du mus-cle sterno-cléido-mastoïdien. ASM = scalène antérieur CA = artère carotidienne IJV =
veine jugulaire interne MSM =
muscle scalène moyen SCM =
sterno-cléidomastoïdien
L’approche
interscalénique
Image modifiée de Reg Anesth Pain Med 1998; 23: 77-80
Repérage échographique et ponction
1.Positionner le patient en décubitus dorsal, la tête tour-née à 45° du côté controlatéral.
2. Après la préparation de peau et de la sonde (voir la section « Préparation de la sonde »), placer une sonde linéaire à haute fréquence (10 MHz ou plus) fermement sur le cou au niveau du cartilage cricoïdie dans un plan oblique axial afin d’obtenir une vue optimale du plexus brachial en transverse.
L’approche
interscalénique
Recommandation clinique
Insérer l’aiguille sur le bord latéral de la sonde, en demeurant linéaire avec le faisceau échographique. Une ponction postéro-antérieure est démontrée sur l’image, mais une ponction antéro-postérieure est parfois plus ergonomique.
Une approche axiale est aussi possible en contrôlant bien la profondeur de l’aiguille.
3. Observer à l’écran l’image des racines nerveuses ou des troncs dans leur axe court (vue transverse). Les nerfs dans le sillon interscalénique apparaissent comme des structures hypoéchogènes, rondes à ovales, entre le sca-lène antérieur et le scasca-lène moyen. La veine jugulaire interne et l’artère carotide sont visibles médialement.
L’approche
interscalénique
Recommandation cliniqueSi les racines nerveuses de la région interscalénique sont difficiles à visualiser, déplacer la sonde inférieurement afin d’identifier les nerfs à la région susclaviculaire (c.f. pro-chaine section). Puis, déplacer la sonde supérieurement pour repérer les racines nerveuses plus proximalement.4. Après l’infiltration sous-cutanée d’anesthésique local, insérer une aiguille isolée 22G à bout mousse de 50 mm au rebord de la sonde et avancer en longeant son long axe dans le même plan que le faisceau échographique. De cette façon, l’aiguille peut être entièrement visualisée avec sa pointe en temps réel jusqu’à qu’elle atteigne les nerfs ciblés. Une approche axiale peut aussi être accepta-ble, surtout quand les structures cibles sont très superfi-cielles, et en contrôlant bien la profondeur de l’aiguille.
5. Il peut être utile de confirmer l’identité du nerf avec une stimulation électrique. La stimulation obtenue est le plus souvent une contraction du deltoïde ou du biceps dans le cas d’un bloc interscalénique.
6.Observer la façon dont l’anesthésique local se disperse en temps réel autour des nerfs ciblés. Il est possible de bouger l’aiguille à la mi-injection afin d’optimiser la dis-persion de l’anesthésique. L’anesthésique local sera vu comme une zone hypoéchogène qui entoure graduelle-ment les nerfs et ouvre l’espace interscalénique.
Sonde sur le sillon interscalénique gauche. Échographie transverse Philips HDI 5000
L’approche
interscalénique
Échographie transverse montrant des variations anatomiques
Des racines plus petites dans le sillon interscalénique.
L’approche
Image de l’aiguille dans
le sillon interscalénique
L’approche
Anesthésique local diffusant dans le sillon interscalénique
(Habituellement l’anesthésique local, s’il ne contient pas de bulles, est plutôt hypoéchogène)
L’approche
Introduction
L’approche supraclaviculaire bloque le plexus brachial au niveau des troncs nerveux. La technique originale décrite par Kulenkampf était associée à une incidence élevée de pneumothorax. Des modifications de la technique ont diminué le taux de complications. Certains réservent encore le bloc supraclaviculaire pour les patients hospita-lisés et préfèrent une autre approche pour les patients ambulatoires.
Anatomie
Les rameaux ventraux de C5 et C6 s’unissent pour for-mer le tronc supérieur au-dessus de l’artère sous-cla-vière, C7 devient le tronc moyen et C8 et T1 s’unissent pour former le tronc inférieur.
Le plexus brachial est latéral et postérieur à l’artère sous-clavière, et supérieur à la première côte.
L’approche
supraclaviculaire
Image modifiée de Introduction to regional Anesthesia par B. Scott (1989)
1 = Muscle scalène antérieur 2 = Muscle scalène moyen 3 = Artère sous-clavière
SV = Veine sous-clavière CL = Clavicule
Repérage échographique et ponction
1. Le patient est en décubitus dorsal, la tête tournée à 45° du côté controlatéral.
2. Après asepsie de la peau et préparation de la sonde échographique, placez une sonde linéaire à haute fré-quence dans la fosse supraclaviculaire en suivant un plan coronal oblique.
L’approche
supraclaviculaire
Recommandation clinique
Introduisez l’aiguille à partir de l’extrémité latérale de la sonde échographique, dans le faisceau d’ultrasons.
3. Recherchez sur le moniteur une image en coupe trans-verse de l’artère sous-clavière et du plexus brachial. Les troncs ou les divisions du plexus brachial prennent la forme de structures hypoéchogènes rondes ou ovales, souvent encerclées de tissu plus hyperéchogène, et s’ob-servent le plus souvent dans une position postérolatérale et superficielle à l’artèresous-clavière.
L’artère sous-clavière est pulsatile et hypoéchogène et se situe au-dessus de la première côte qui bloque presque complètement le passage des ultrasons.
4. Après une infiltration cutanée d’anesthésique local, une aiguille 22G isolée de 5 cm est introduite à partir de l’extrémité latérale de la sonde échographique en suivant l’axe longitudinal de la sonde, dans un même plan que le faisceau échographique. De cette manière, le corps et la pointe de l’aiguille peuvent être visualisés en direct au fur et à mesure que celle-ci se dirige vers les nerfs visés.
5. Il peut être utile de neurostimuler les troncs afin de confirmer leur identité. Pour une chirurgie proximale au coude, on recherchera une contraction du biceps ou du triceps, mais pour une chirurgie distale au coude, on visera une contraction des muscles de la main.
6. Observez en direct la diffusion de l’anesthésique local autour des nerfs ciblés. Si la diffusion semble inadéquate, repositionnez l’aiguille avant de continuer à administrer l’anesthésique local.
L’approche
supraclaviculaire
Note : Cette procédure est unique et varie
considéra-blement des techniques supraclaviculaires convention-nelles. En tenant la sonde échographique d’une main et l’aiguille de l’autre, on introduit l’aiguille à partir de l’ex-trémité latérale de la sonde en suivant une trajectoire externe à interne (Technique Chan) ou parasagittale (Technique Williams-Arcand).
Sonde au-dessus de la région supraclaviculaire gauche Sonogramme transverse Philips HDI 5000
L’approche
supraclaviculaire
SonoSite TITANL’approche
supraclaviculaire
Image de l’aiguille au sein des troncs nerveux supraclaviculaires
L’approche
supraclaviculaire
Anatomie
Au niveau infraclaviculaire, les cordons du plexus brachial sont disposés autour de la seconde portion de l’artère axillaire. Le cordon latéral du plexus est supérieur et laté-ral à l’artère ; le cordon postérieur est postérieur à l’ar-tère ; le cordon médian est inférieur et médian à l’arl’ar-tère axillaire.
Images adaptées de Anesth Analg 1998 ; 87 : 870-3
TM = muscle trapèze, CL = clavicule, BP = plexus brachial, PMM & PMiM = muscle grand pectoral et muscle petit pectoral, L = poumon
L’approche
Repérage échographique et ponction
1. Le patient est en décubitus dorsal, le bras le long du corps.
2. Après asepsie de la peau et préparation de la sonde échographique, placez une sonde linéaire de 5-10 MHz médialement contre le processus coracoïde, sous la cla-vicule, dans un plan parasagittal, afin d’obtenir la meil-leure image transverse possible.
L’approche
infraclaviculaire
Recommandation clinique
Introduisez l’aiguille en ligne avec le faisceau échographi-que, en direction postérocaudale.
3. Recherchez sur le moniteur échographique une image en coupe transverse des cordons et des vaisseaux axillai-res. Les cordons latéral et postérieur, hyperéchogènes, se situent le plus souvent, respectivement, en position supérolatérale et postérieure par rapport à l’artère axil-laire. Le cordon médian est habituellement médian à l’ar-tère. On remarque parfois des variations anatomiques dans la position des cordons à ce niveau. L’artère et la veine axillaires sont hypoéchogènes ; l’artère est pulsa-tile, alors que la veine est compressible. Les muscles grand pectoral et petit pectoral forment les plans susja-cents aux structures neuro-vasculaires.
4. Après asepsie de la peau et préparation de la sonde échographique, une aiguille 18-22 G isolée de 5 à 10 cm est introduite sous la clavicule, selon la profondeur. Avancez l’aiguille avec un angle de 45-60 degrés, en direction postérocaudale, à partir d’une extrémité de la sonde échographique, en suivant l’axe longitudinal de la sonde.
5.Observez en direct la progression de l’aiguille vers sa cible. Assurez-v ous de toujours placer l’aiguille et l’anes-thésique local contre le cordon postérieur, en position postérieure à l’artère axillaire. Une diffusion adéquate de l’anesthésique local dans ce territoire assure presque toujours le succès du bloc. Une technique à injections multiples autour de chaque cordon a aussi été décrite. Si les cordons sont mal visualisés, une série d’injections visant à entourer l’artère d’anesthésique local donne aussi un bon bloc.
6. Une diffusion de l’anesthésique local postérieure au muscle pectoral ou antérieure à l’artère axillaire est souvent associée à un échec. Une injection trop posté-rieure au cordon postérieur donne souvent un bloc incomplet.
7. Si la diffusion de l’anesthésique local semble inadé-quate, tentez de repositionner à nouveau l’aiguille avant de poursuivre l’injection d’anesthésique local.
L’approche
Sonde au-dessus de la région infraclaviculaire droite Sonogramme transverse Philips HDI 5000
L’approche
infraclaviculaire
Céphalique CéphaliqueContact de l’aiguille avec le cordon postérieur
immédiatement derrière l’artère axillaire
L’approche
infraclaviculaire
Céphalique
L’approche
infraclaviculaire
Diffusion de l’anesthésique local derrière l’artère axillaire
Céphalique
Anatomie
Le but visé par le bloc axillaire est de bloquer les bran-ches terminales du plexus brachial qui incluent les nerfs médian, ulnaire et radial. Le nerf musculocutané se divise plus proximalement du cordon latéral et n’est souvent pas bloqué par l’approche axillaire.
L‘approche
axillaire
Coupe transverse de l’aisselle H : humérus AA : artère axillaire AV : veine axillaireImage adaptée en Introduction to Regional Anesthesia by B. Scott (1989)
Repérage échographique et ponction
1.Le patient est en décubitus dorsal, le bras en abduction et presque perpendiculaire au torse.
2. Après asepsie de la peau et préparation de la sonde échographique, placez une sonde de 10-15 MHz dans un plan transverse, haut dans la fosse axillaire. Introduisez ensuite une aiguille 22 G isolée de 5 cm dans l’axe de la sonde, vis-à-vis le faisceau échographique, tel que démontré dans l’image suivante.
L’approche
3.Recherchez sur le moniteur échographique une image en coupe transverse des branches terminales. Sur cette coupe transverse, les nerfs prendront la forme de nodu-les hypoéchogènes ronds ou ovanodu-les avec une coque hyperéchogène et des échos internes.
4. Vous pourrez aussi identifier facilement l’artère axil-laire, pulsatile et hypoéchogène. Les veines axillaires ne sont souvent pas observées car elles sont facilement comprimées par la sonde échographique.
5. L’aiguille doit être introduite presque parallèle avec la surface de la peau puisque les branches terminales du plexus brachial dans l’aisselle sont superficielles. En fai-sant progresser l’aiguille en ligne avec le faisceau échogra-phique, vous pourrez facilement observer en direct son parcours au fur et à mesure qu’elle s’approche des nerfs ciblés.
6.Vous pouvez identifier la nature de chaque nerf en les stimulant électriquement. Il est bien connu que les nerfs occupent une position anatomique variable autour de l’artère axillaire.
7.Injectez 10 à 15 ml d’anesthésique local au site de cha-que nerf. Souv ent, la v isualisation de chacha-que nerf change au cours de l’injection de l’anesthésique local.
8. Si certains nerfs sont difficiles à repérer, deux injec-tions d’anesthésique local de chaque coté de l’artère axil-laire bloquent de façon fiable les nerfs médian, radial et ulnaire.
9.Procédez au bloc du nerf musculocutané séparément puisque celui-ci s’éloigne précocement de l’artère axil-laire à travers le muscle coracobrachial.
L’approche
Sonde
sur l’aisselle droite
Sonogramme transverse (Philips HDI 5000) montrant les nerfs et l’artère axillaires
L’approche
Sonogramme transverse (Philips HDI 5000)
montrant l’artère et la veine axillaires
L’approche
Approche axillaire : aiguille et nerfs
L’approche
Injection de l’anesthésique local dans l’aisselle
L’approche
Nerf
médian
périphérique
:
avant
b
ras
Nerf
médian
périphérique
:
avant
b
ras
Nerf
radial
périphérique
:
Nerf
ulnaire
périphérique
:
Nerf
musculocutané
périphérique
:
Nerf fémoral
AnatomieLe nerf fémoral est une branche du plexus lombaire, qui inclut également les nerfs ilioinguinal, iliohypogastrique, obturateur et fémoral cutané latéral. L'approche anté-rieure, qui permet de bloquer le nerf fémoral au niveau de l'aine, est la plus souvent réalisée pour la chirurgie du genou. Figure provenant de “Colour Atlas of Anatomy : A photographic study of the human body” (3eédition) Figure provenat de “Neural Blockade” par Cousins et Bridenbaugh (1998)
Repérage échographique et ponction
1.Exposez l'aine et identifiez le pli inguinal du patient en décubitus dorsal.
2. Après préparation de la peau et de la sonde, placez une sonde de 10-15 MHz le long du pli inguinal. Si l'artère fémorale et le nerf sont à une profondeur de plus de 4cm utilisez une sonde de 5-10 MHz.
L’approche
3.Insérez une aiguille 22 G isolée de 5 cm de façon per-pendiculaire à la sonde et au rayon échographique. Dans ce cas, seulement une coupe transversale de l'aiguille (un point blanc) qui représente la tige ou la pointe peut être observée pendant l'avancement de l'aiguille. Le plus fré-quemment, le mouvement des tissus et éventuellement le mouvement du nerf guident la ponction.
4.Les branches du nerf fémoral sont hyperéchogènes et sont retrouvées à l'intérieur d'un espace triangulaire immédiatement latéral à l'artère fémorale.
5.On peut aider à identifier les branches du nerf fémoral avec la neurostimulation. La réponse recherchée est la contraction du muscle droit antérieure entraînant une mobilisation patellaire.
6. Lorsque le positionnement de l'aiguille est satisfaisant, injectez 20-30 mL d'anesthésique local pour une anesthé-sie chirurgicale ou une analgéanesthé-sie postopératoire. Observez la distension de la gaine et l'anneau hypoécho-gène d'anesthésique local autour des structures nerveu-ses.
7. Balayez la sonde proximo-distalement au site d'injec-tion afin d'observer la distribud'injec-tion longitudinale de l'anes-thésique local.
L’approche
Sonde au niveau du pli inguinal droit
L’approche
Extension de l’anesthésique local à l’intérieur
de la gaine fémorale
L’approche
Nerf sciatique
Anatomie
Le nerf sciatique fait partie du plexus lombo-sacré (L4-S3). Il passe du bassin à la région fessière en passant sous le muscle pyramidal, puis au-dessus des muscles obtura-teurs et jumeaux et sous le muscle grand fessier. Il pour-suit son trajet dans le milieu de la face postérieure de la cuisse, puis se divise au niveau du creux poplité en 2 branches, les nerfs tibial et fibulaire commun. Le bloc du nerf sciatique est le plus souvent réalisé pour une chirur-gie du pied ou de la cheville.
Branches du plexus lombo-sacré
Figure provenant de "Clinical Anatomy for Medical Student" par
Snell (3eédition)
Origine du nerf sciatique,
Anatomie
Le nerf sciatique, sous le muscle grand fessier, est situé en latéral de l'origine du muscle biceps fémoral au niveau de la tubérosité ischiatique.
Cette localisation est avantageuse pour le bloc du nerf sciatique, car le nerf est facilement accessible, superficiel et dans un sillon palpable.
Figure provenant de "Colour Atlas of Anatomy: A photographic study
of the human body (3eédition)
L’approche
Repérage échographique et ponction
1.Placez le patient en décubitus latéral avec le membre à anesthésier vers le haut. Tracez une ligne entre le grand trochanter (GT) et la tubérosité ischiatique (IT). Le milieu de cette ligne localise approximativement le nerf sciati-que.
L’approche
2. Après préparation de la peau et de la sonde, placez une sonde de 5-10 MHz sur la région fessière dans un plan transverse pour identifier le nerf sciatique.
3.Le nerf sciatique est hyperéchogène et habituellement retrouvé à l'intérieur d'un espace délimité par une marge qui est elle aussi hyperéchogène.
4. Selon la profondeur, utilisez une aiguille isolée 22 G de 5 à 10 cm et avancez l'aiguille perpendiculairement à la sonde échographique. Dans ce cas, l'aiguille est perpendi-culaire aux rayons et ce sont principalement les mouve-ments des tissus qui peuvent être observés. Une appro-che en ligne est aussi possible, mais vu la profondeur du nerf, l’angle d’attaque de l’aiguille fera en sorte qu’elle sera plus difficile à visualiser.
5. Lorsque l'aiguille fait contact avec le nerf, indiqué par le mouvement du nerf, on peut si on le désire stimuler le nerf électriquement pour confirmer la position de l’ai-guille et vérifier la nature de la stimulation nerveuse (composante tibiale vs fibulaire).
6.Lorsque la stimulation nerveuse et la réponse motrice sont satisfaisantes, injectez 20-30 mL d'anesthésique local sous observation échographique. Recherchez l'extension circonférentielle de la solution anesthésique autour du nerf.
7.Si la distribution de l'anesthésique local n’est pas opti-male, ajustez la position de l’aiguille avant de compléter l'injection.
8. Balayez la sonde proximo-distalement au site d'injec-tion afin d'observer la distribud'injec-tion longitudinale de l'anes-thésique local.
L’approche
Sonde au niveau de la région sousglutéale de droite
L’approche
sousglutéale
médialSonogramme transverse (Philips HDI 5000)
GMM = muscle grand fessier, IT : tubérosité ischiatique GT = grand trochanter
L’approche
infraglutéale
Philips HDI 5000
Anatomie
Dans la fosse poplitée, le nerf sciatique est bordé en antérolatéral par le long chef du muscle biceps fémoral et en supéromédial par les muscles tendineux et semi-membraneux. Le nerf sciatique se divise en nerf fibulaire commun et nerf tibial à un niveau variable au cours de son trajet dans la cuisse. Le bloc du nerf sciatique poplité est indiqué pour les chirurgies du pied et de la cheville.
L’approche
p
olitée
NFC NT AP VPFigure provenant de "Colour At las of Anatomy: A photo-graphic study of the human
body" (3eédition)
Vue Transversale
Figure provenant de "Regional Anesthesia: An At las of Anatomy and Techniques" par Hahn, McQuillan & Sheplock (1993)
Repérage échographique et ponction
1. Technique axiale : placez le patient en décubitus ven-tral et gardez ses pieds à l'extérieur du lit de façon à visualiser plus facilement les mouvements du pied pen-dant la neurostimulation. Technique en ligne : le patient peut être en décubitus ventral ou dorsal avec la jambe fléchie de 30°.
2. Identifiez les rebords du triangle poplité: tendon des muscles semi-tendineux et semi-membraneux en supé-romédial, muscle biceps fémoral en supérolatéral et fosse poplitée en inférieur.
3. Après préparation de la peau et de la sonde, placez une sonde linéaire de 5-10 MHz dans un plan transversal au-dessus de la fosse poplitée. Balayez la région en proxi-mal et distal afin de visualiser l'anatomie du nerf et le point auquel le nerf sciatique se divise en ses composan-tes tibiale et fibulaire.
4. Bloquez le nerf sciatique avant qu'il se divise.
5.Le nerf sciatique est hyperéchogène dans cette région et se situe latéralement de l'artère poplitée.
6.Insérez une aiguille isolée 22 G de 5 cm perpendiculai-rement à la sonde et aux rayons échographiques. Une approche en ligne avec ponction latérale est aussi possi-ble.
7. On peut stimuler électriquement le nerf sciatique avant l'injection de 20-30 mL d'anesthésique local. 8. Observez la distribution de l’anesthésique local afin de juger si celle-ci est adéquate.
L’approche
p
Repérage échographique et ponction
L’approche
p
oplitée
Approche axiale : lorsque l'aiguille traverse le point central de la sonde perpen-diculairement aux rayons échographiques, le moni-teur montre seulement le mouvement des tissus le long du parcours de l'ai-guille et une possible coupe transversale de l'aiguille comme un point "blanc". Le contact de l'aiguille avec le nerf sciatique ou ses divi-sions est indiqué par le mouvement du nerf et peut être confirmé ulté-rieurement par la stimula-tion électrique ou l’injec-tion de 1-2 ml de sérum physiologique.
Approche en ligne : ponc-tionnez latéralement et visualisez bien l’aiguille pen-dant son approche. Une fois immédiatement adjacent au nerf, la neurostimulation ou l’injection de 1-2 ml de sérum physiologique confirme la position de la pointe de l’aiguille. Recommandation Clinique
Si la visualisation du nerf est difficile, demandez au patient d'effectuer une flexion plan-taire ou une dorsiflexion du pied. Il est possible de voir le “ signe du balancier ” lorsque les composantes fibulaire et tibiale glissent l'une contre l'autre pendant le mouve-ment du pied.
L’approche
p
oplitée
Philips HDI 5000 SonoSite TITAN latéral latéralL’approche
p
oplitée
Extension d’anesthésique local : distribution circonférentielle
Extension d’anesthésique local : distribution semi-circonférentielle